Professional Documents
Culture Documents
STP
WL41F3
MWEBOWN-171214-9
Isi formulir permohonan ini dengan lengkap. Berilah tanda [ X ] pada kotak yang sesuai dan tulis 'N/A' bila tidak ada jawaban.
X
PDBS9CAPMO
Gold
Platinum
Jabodetabek
Diluar Jabodetabek
Rp. 54 Juta
Rp. 156 Juta
Rp. 45Juta
Rp. 156Juta
1.
2.
Karyawan
Pengusaha
Profesional
Fotokopi KTP
Bukti penghasilan *
Fotokopi NPWP
WNA
(Warga Negara Asing)
Fotokopi Paspor dan KITAS/KIMS
Bukti pernghasilan *
Fotokopi NPWP
WNI
(Warga Negara Indonesia)
Data Pribadi
WILLY
Nama yang dikehendaki dalam kartu (sesuai dengan KTP/paspor) maks. 19 karakter.
WILLY
Nama Sebelumnya/Nama Lain
Kebangsaan
Lainnya
X Indonesia
Kawin
Rumah :
Lama
Menempati
10
Status
Pekerjaan
Cerai
Milik Sendiri
Milik Kantor
Sewa
Hipotik
Tahun
Pendidikan :
00
SMA
X
Jumlah Tanggungan
00 Orang
X Milik Keluarga
Kode Pos Alamat KTP
Kos
Bulan
Akademi
Karyawan Tetap
Universitas
Karyawan Kontrak
Lainnya:
S2
(Mohon disebutkan)
Wiraswasta
Profesional
Lama Bekerja
Rp
.
Perbankan
Kesehatan
Keuangan (non-perbankan)
Property
Komunikasi
Teknologi Informasi
* 12/17/2014 5:10:19PM
Thn
Bln
Lainnya
(Mohon disebutkan)
Page 1 of 6
Rumah
Kantor
RT
RW
Kode Pos
Kecamatan
Kelurahan
Kota
BANDUNG
Alamat Kantor
Nama Perusahaan
Departemen/Bagian
Lama Perusahaan berdiri
tahun
Lantai
Gedung
Alamat lengkap
(jalan/kav)
Kelurahan
Kecamatan
Kota
BANDUNG
Kode Pos
Telpon dan E-mail yang Dapat Dihubungi
No Telepon Rumah
(Jika tidak ada wajib tulis No. ponsel)
/
(kode area)
(no telepon)
No Telepon Kantor
/
(Kode area)
(No Telepon)
Ext
.
No Ponsel
085722044154
willy_zhen@yahoo.com
Dengan mengisi nomor ponsel/email ini, Saya/Kami memberi wewenang kepada Bank untuk mengirimkan melalui ponsel/email Saya/Kami seperti yang tercantum di atas
dengan menggunakan layanan Short message Service(SMS)Email, Informasi mengenai Kartu Kredit Saya/Kami termasuk tetapi tidak terbatas pada jumlah pemakaian, sisa
pagu kredit, tanggal jatuh tempo pembayaran, dan pembayaran minimum.
Apakah Anda bersedia untuk menerima tagihan Kartu Kredit melalui email dan Internet Banking?
Dengan menerima tagihan melalui email dan internet banking, Anda tidak akan mendapat tagihan bulanan dalam bentuk kertas.
Ya
Tidak
Nama
Hubungan Keluarga
Mohon disebutkan
No Telepon/Ponsel
Alamat
Kota
RT/RW
12/17/2014 5:10:19PM
Page 2 of 6
Tidak
Lama menjadi
Nasabah
No Kartu
Anggota Sejak
Bln/Thn
Bpk
Ibu
Nama yang dikehendaki dalam kartu (sesuai dengan
KTP/paspor-maks. 19 karakter)
Hubungan :
Suami/
Istri
Orang
tua/Anak
Kakak/Adik
Lainnya
No Ponsel :
Tanggal
Apakah Anda bersedia diberikan Kartu Kredit Platinum HSBC meskipun Anda mengajukan aplikasi Kartu Kredit Gold HSBC?
Ya (Mohon di tandatangani)
Persetujuan aplikasi Kartu Kredit Utama dan Tambahan HSBC dan besarnya pagu kredit yang diberikan sesuai
dengan Syarat dan Ketentuan yang berlaku di HSBC. Dalam hal Saya mengajukan Kartu Kredit HSBC jenis tertentu,
Saya setuju bahwa HSBC berdasarkan kebijakannya sendiri dapat memutuskan untuk menyetujui dan memberikan Kartu
Kredit HSBC jenis lainnya dan Saya setuju untuk menerima Kartu Kredit HSBC jenis lain tersebut.
Dengan menandatangani formulir ini, Saya selaku pemohon Kartu Kredit HSBC menyatakan dan setuju bahwa
informasi di formulir ini adalah lengkap dan benar. Saya telah membaca dan memahami Syarat dan Ketentuan
Permohonan Kartu Kredit HSBC seperti yang telah tertera dibalik lembar ini.
12/17/2014 5:10:19PM
Page 3 of 6
Catatan : Tidak ada biaya untuk proses aplikasi Anda. Sehubungan dengan permohonan Kartu Kredit Anda, kami meminta
pengertian Anda apabila sewaktu-waktu pihak HSBC melakukan kunjungan ke alamat Anda.
Harap Membaca klausal persetujuan sebelum menandatangani formulir ini
Tanggal
3.Saya memberi kuasa kepada HSBC untuk memeriksa semua kebenaran informasi yang telah Saya berikan dengan
cara bagaimanapun dan menghubungi sumber manapun yang layak menurut HSBC dan/atau merubah informasi dari
waktu ke waktu sesuai dengan hasil pemeriksaan dan/atau keadaan sebenarnya.
4.Saya mengerti bahwa HSBC berhak menolak permohonan ini tanpa harus memberikan alasan apapun kepada Saya dan
semua dokumen dan informasi yang telah diberikan oleh Saya dan/atau yang didapatkan oleh HSBC dari pihak ketiga
sehubungan dengan permohonan ini adalah menjadi milik HSBC dan tidak akan dikembalikan kepada Saya.
5.Apabila aplikasi Kartu Kredit HSBC Saya disetujui dan Saya berhalangan untuk menerima Kartu Kredit HSBC (Kartu
Utama dan/atau Kartu Tambahan), maka HSBC berhak memberikan Kartu Kredit HSBC Saya kepada penerima yang
telah ditentukan sebelumnya oleh Saya atau kepada penerima lainnya sesuai kebijakan dari HSBC. Untuk informasi lebih
lanjut, kunjungi situs kami di www.hsbc.co.id. Saya setuju bahwa HSBC tidak bertanggung jawab atas kerugian yang
timbul dan diderita oleh Saya yang disebabkan oleh penggunaan yang tidak bertanggung jawab oleh penerima Kartu
Kredit HSBC yang telah ditentukan oleh Saya.
6.Dengan tidak mengurangi ketentuan dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit HSBC, Saya dengan ini menyatakan
setuju dan memberi kuasa kepada HSBC untuk :
mengungkapkan data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir aplikasi ini kepada pihak ketiga yang
merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan HSBC dan membebaskan HSBC dari segala
tuntutan dan/atau klaim atas segala risiko yang timbul karenanya;
menggunakan semua data dan informasi tersebut untuk segala keperluan lainnya termasuk tetapi tidak terbatas untuk
tujuan pemasaran atau sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku ,
dimana apabila diperlukan persetujuan dari pihak ketiga manapun untuk menggunakan data dan informasi tersebut,
Saya menyatakan dan menjamin bahwa persetujuan tersebut telah didapatkan dan untuk itu Saya dengan ini
menjamin dan membebaskan HSBC dari segala tanggung jawab yang timbul dari kegagalan Saya untuk memenuhi
ketentuan tersebut.
7.Saya menerima dan mengikatkan diri untuk membaca, mengerti, tunduk dan mematuhi setiap dan semua
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan (termasuk yang tercantum dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit HSBC)
yang berlaku di HSBC sehubungan dengan setiap dan/atau semua jenis kartu kredit yang Saya pergunakan dari waktu ke
8.Saya dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa Saya telah memperoleh persetujuan yang diperlukan dari
istri/suami Saya untuk pengajuan kartu kredit seperti yang disebutkan dalam formulir ini.
9.Saya dengan ini memberi kuasa kepada HSBC untuk mendebet dan/atau menutup dan/atau memblokir kartu kredit,
rekening koran, rekening tabungan, deposito dan/atau rekening-rekening lainnya milik Saya yang ada di HSBC baik
yang telah ada dan/atau yang akan ada di kemudian hari guna pembayaran seluruh kewajiban Saya sehubungan
dengan penggunaan Kartu Kredit HSBC.
10.Saya dengan ini membebaskan HSBC dari segala tuntutan dan/atau gugatan dari pihak ketiga mana pun termasuk
suami/istri/ahli waris Saya sehubungan dengan pendebetan dan/atau penutupan dan/atau pemblokiran tersebut di
atas. Kuasa tersebut hanya akan berakhir apabila fasilitas Kartu Kredit HSBC Saya telah ditutup dan tidak ada lagi
kewajiban-kewajiban Saya kepada HSBC yang harus saya penuhi.
11.Persyaratan dan ketentuan ini tunduk pada hukum Negara Republik Indonesia. Perselisihan yang mungkin timbul
berkenaan dengan hal-hal yang dinyatakan dalam persyaratan dan ketentuan ini akan diselesaikan di Pengadilan
Negeri Jakarta Selatan.
12. Saya mengakui bahwa HSBC tidak memberikan wewenang kepada pihak manapun untuk datang mengambil Kartu
Kredit HSBC Saya dengan alasan apapun juga. Segala kerugian yang timbul akibat diberikannya Kartu Kredit HSBC
Saya ke pihak lain menjadi tanggung jawab Saya sepenuhnya.
Syarat & Ketentuan Program Free Annual Fee 1 Tahun :
1.Program "Free Annual Fee 1 Tahun" ("Program Fee Annual Fee") berlaku bagi pengajuan aplikasi Kartu Kredit
HSBC Platinum/ HSBC gold/ HSBC Airasia Gold yang secara lengkap telah diterima oleh HSBC selambat-lambatnya
sampai dengan tanggal 28 Februari 2015
2.Program Free Annual Fee berlaku bagi Kartu Utama dan Kartu Tambahan yang disetujui
12/17/2014 5:10:19PM
Page 4 of 6
(Kupon KIRBAL di bawah ini hanya digunakan untuk aplikasi dari Non-Jabotabek area)
Kepada Yth
Kepala Kantor Pos Jakarta Selatan
Jakarta 12017
P.O.Box 1750/JKS/12017
Untuk diserahkan kepada
Admin Kurir Telesales NTB
Gedung Tempo Pavilion 1, Lantai 7 Jl. Rasuna Said Kav 10-11
Jakarta 12950
12/17/2014 5:10:19PM
Page 5 of 6
Check
Copy KTP
Copy of Passport
Copy of KITAS / KIMS
Salary Slip
Surat Keterangan Penghasilan
SPT
Copy NPWP
Copy Kartu Kredit
Others
Signature,
(Pemohon)
(Kurir)
Check
Copy KTP
Copy of Passport
Copy of KITAS / KIMS
Salary Slip
Surat Keterangan Penghasilan
SPT
Copy NPWP
Copy Kartu Kredit
Others
Signature,
(Pemohon)
12/17/2014 5:10:19PM
(Kurir)
Page 6 of 6