UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

ESCOLA DE EDUCAO FSICA

Rodrigo Gonzalez Alves

Ponto- gatilho miofacial: histrico e mtodos de identificao

Porto Alegre,
2011

Rodrigo Gonzalez Alves

Ponto- gatilho miofacial: histrico e mtodos de identificao

Monografia de concluso de curso,

apresentado na disciplina Trabalho
de Concluso de Curso II, da
Escola de Educao Fsica, da
Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, como requisito para
a obteno do diploma de
Bacharelado em Educao Fsica.

Orientador: Prof. Dr. Marco Vaz

Rodrigo Gonzalez Alves

Ponto- gatilho miofacial: histrico e mtodos de identificao

Conceito Final: B

Aprovado em 14 de _Dezembro___de_2011__

Banca Examinadora
Professor Dr. Luiz Fernando Martins Kruel

Orientador professor Dr. Marco Vaz

Agradecimentos

Gostaria de agradecer a minha famlia, especialmente a minha namorada

Rafaela Bleil, que me deu suporte e incentivo para a realizao deste curso. Aos
meus amigos que sempre estiveram do meu lado em todos os momentos.
Agradeo ao professor Marco Vaz pela orientao neste trabalho e apoio na
minha vida acadmica.
Aos meus colegas de faculdade que sempre se mostraram dispostos a me
ajudar na realizao deste estudo.
Por fim, agradeo a minha famlia, pais e irmo, por sempre me auxiliarem
nos momentos difceis.

RESUMO

Neste trabalho realizamos uma reviso da literatura especfica

sobre o

histrico dos pontos-gatilho miofasciais e a metodologia utilizada na identificao

dos mesmos. A presena destes pontos-gatilho (trigger points na lngua Inglesa)
tem caracterizado uma sndrome conhecida como Sndrome Dolorosa Miofascial,
prevalente na populao adulta ativa, e que historicamente sub-diagnosticada por
requerer profissional especializado e treinado para estabelecer seu diagnstico, o
qual realizado atravs de exame fsico. Portanto, este trabalho tem como objetivo
geral aprofundar os conhecimentos sobre a eficincia da utilizao de diferentes
mtodos de identificao de pontos-gatilho miofasciais. Alm disso, tambm se
procurou revisar as teorias de formao dos pontos-gatilho. A metodologia utilizada
de reviso de literatura envolveu as seguintes etapas: caracterizao da
investigao, identificao das fontes, localizao das fontes, organizao do
material, fichamento dos dados, anlise e interpretao e redao. Os seguintes
tpicos sero abordados na reviso de literatura: processo de formao de pontosgatilho (primeira descrio na literatura), principais correntes, evoluo dos pontosgatilho, propriedades fisiolgicas e subdiviso dos mtodos de identificao. Este
trabalho conclui que dentre os mtodos diagnsticos analisados (algometria de
presso, termografia, ultrasonografia e eletromiografia) a eletromiografia apresenta
resultados mais precisos fazendo a distino entre pontos-gatilho ativos e latentes.
Porm, mais estudos so necessrios para a identificao precisa dos mecanismos
desencadeadores dos pontos-gatilho, assim como novas formas de avaliao.

Palavras-chave: Trigger Points, Pontos-Gatilho, Sndrome dolorosa miofascial.

SUMRIO
1 Introduo............................................................................................................8
2 Metodologia.........................................................................................................9
2.1 Caracterizao da investigao.........................................................................9
2.2 Identificao das fontes.....................................................................................9
2.3 Localizao das fontes......................................................................................9
2.4 Organizao do material....................................................................................9
2.5 Fichamento dos dados......................................................................................9
2.6 Anlise e interpretao...................................................................................10
2.7 Redao.........................................................................................................10
3 Histrico...........................................................................................................11
3.1 Primeira descrio na literatura......................................................................12
3.2 Conceito de dor referida.................................................................................13
3.3 Fisiopatologia.................................................................................................14
3.4 Teoria da crise energtica.............................................................................15
3.5 Hiptese das terminaes motoras...............................................................15
3.6 Hiptese neurognica...................................................................................15
4 Tipos de pontos-gatilho.................................................................................17
4.1Pontos-gatilho miofasciais.............................................................................17
4.2 Caractersticas..............................................................................................17
4.3 Eletromiografia de superfcie........................................................................18
4.4 Ponto-gatilho no miofascial.........................................................................18
5 Sndrome dolorosa miofascial....................................................................20

6 Mtodos de identificao............................................................................22
6.1 Algometria de Presso...............................................................................22
6.2 Termografia................................................................................................23
6.3 Ultrasonografia...........................................................................................24
6.4 Eletromiografia...........................................................................................26
7 Consideraes finais..................................................................................29
8 Referncias................................................................................................31

1 INTRODUO
Este estudo visa identificar a metodologia utilizada na identificao de pontosgatilho (PG - trigger points). A sndrome dolorosa miofascial (SDM) uma das
causas mais comuns de dor musculoesqueltica. uma condio dolorosa muscular
regional, caracterizada pela ocorrncia de bandas musculares tensas palpveis, nas
quais se identificam reas hipersensveis, os PG. Estes, quando estimulados por
palpao digital, geram dor localmente, distncia ou referida (TRAVEL e SIMONS
1992). Acomete msculos, tecidos conjuntivos e fscias, principalmente na regio
cervical, cintura escapular e lombar. A dor e a incapacidade gerada pela SDM
podem

ser

bastante

significativas

(TEIXEIRA

2001,

2003;

LIN

2003).

Frequentemente, os pacientes com SDM fazem uso de numerosos medicamentos e

podem apresentar recorrncia da dor aps tratamento mal idealizado. Um programa
teraputico adequado deve obedecer a um modelo interdisciplinar para controle da
dor e reabilitao fsica, psquica e social do paciente.
Basicamente, o tratamento da SDM consiste na inativao dos PG e
interrupo do ciclo vicioso dor-espasmo-dor. Porm, imprescindvel o diagnstico
correto da localizao de todos os PG implicados, uma vez que, a perpetuao
destes pontos, se no tratados, podem recidivar a doena e ser causa de diversos
retornos ao consultrio mdico (TRAVEL e SIMONS 1992).

2 METODOLOGIA

2.1 Caracterizao da investigao

Este estudo caracterizado por ser uma reviso bibliogrfica. Visa
aprofundar os conhecimentos sobre a eficincia da utilizao de diferentes mtodos
de identificao de PG miofasciais, alm de revisar as teorias de formao de PG,
principais correntes, propriedades fisiolgicas e evoluo dos mesmos.
2.2 Identificao das Fontes
Para a realizao desta reviso foram coletados dados em livros referentes
ao assunto, trabalhos de concluso de curso, teses de dissertao de mestrado,
artigos cientficos e consulta a pginas da Internet.
2.3 Localizao das Fontes
A literatura impressa foi pesquisada nas bibliotecas da Escola de Educao
Fsica da Universidade Federal do Rio grande do Sul e da Pontifcia Universidade
Catlica do Rio Grande do Sul e atravs de pginas da internet como Google
acadmico, Lume, Scopus e Scielo.
2.4 Organizao do material
Leitura do material foi realizada de maneira sistemtica a fim de identificar as
informaes importantes para a organizao da reviso dos contedos relacionados
com os PG.
2.5 Fichamento dos dados
O procedimento foi realizado aps a leitura do material, fazendo-se a
confeco das fichas atravs da identificao das obras consultadas, do registro do
contedo da obra, do registro dos comentrios em relao obra. Todos os
registros foram ento separados em dados referentes fisiopatologia dos PG e aos
mtodos diagnsticos dos PG.

2.6 Anlise e interpretao dos dados

Foi realizada uma anlise do material bibliogrfico consultado, e considerado
um juzo de valor sobre o determinado material cientfico, buscando identificar
convergncias e divergncias nas diferentes obras da rea especfica. Alm disso,
se procurou identificar possveis lacunas na literatura especfica dos PG.
2.7 Redao
Na etapa final da pesquisa, o estudo foi redigido dentro das normas exigidas
pela comisso de graduao do curso de Educao Fsica-Bacharelado da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul para o trabalho de concluso de curso.

3 HISTRICO
A histria dos PG e da SDM tem mais de um sculo, tendo sido primeiramente
proposta antes de 1900. Aps esses primeiros relatos, diversos cientistas
apresentaram diferentes definies e/ou descries de doenas com diferentes
nomes, mas cujo diagnstico apresentava a presena desses pontos dolorosos.
Abaixo procuramos listar algumas dessas obras em ordem cronolgica, iniciando
pelos livros e depois passando a identificar os principais autores de artigos
cientficos na rea de PG e SDM.

Adler (1900) Reumatismo muscular

Gowers (1904) Fibrosite

Schade (1919) Miogelose

Travell (1952) Ponto-gatilho Miofascial, dor referida de 32 padres

Travell e Simons (1983) Vol. 1 Manual dos Pontos-gatilho

Travell e Simons (1992) Vol. 2 Manual dos Pontos-gatilho

Michael Gutstein (Good) Polnia

12 artigos entre 1938 e 1957

Pontos milgicos

Constrio vascular local pela superatividade das fibras simpticas dos

mesmos

Michael Kelly Austrlia

12 artigos entre 1941 e 1963

Fibrosite

Distrbio funcional neurolgico de origem milgica, causador de dor referida

Janet Travell (1901-1997) EUA

40 artigos entre 1942 e 1990

Ponto-gatilho miofascial

Mecanismo de retroalimentao entre os PG e o SNC

1952 definiu padro de dor para 32 msculos, o que foi considerado a

gnese miofascial da dor

1983 Vol. 1 do Manual dos Pontos-gatilho

1992 Vol. 2 do Manual dos Pontos-gatilho

3.1Primeira descrio na literatura

Froriep (1843) foi o primeiro autor a descrever a existncia de pontos
dolorosos (PDs) no tecido subcutneo, msculo e peristeo, que resultam em alvio
da sintomatologia dolorosa quando tratados. Mais tarde, Strauss (1898) sugere que
estes PDs seriam causados pelo aumento de tecido conectivo nos msculos e no
tecido subcutneo adjacente e enfatiza a necessidade do desenvolvimento de
tcnicas de palpao para localizar tais pontos. Em 1900, Adler (1900) define o
conceito de dor irradiada a partir dos PDs e, em 1921, Lange e Eversbusch (1921)
descrevem que estes pontos estariam associados a regies de endurecimento
muscular palpvel, denominados enduraes musculares. Passados quatro anos,
Lange (1925) descreve uma resposta contrtil localizada (twitch response) do ponto
doloroso como reflexo a um estmulo mecnico.
A partir de 1938 inicia-se um processo de importantes descobertas que a
posteriori trariam tona o conceito dos Pontos-Gatilho (PGs). Kellgren (1938) foi o
primeiro autor a estabelecer que cada msculo e sua fscia tm caractersticas
padronizadas de dor referida, ao injetar pequena quantidade de soluo salina
hipertnica. Este autor tambm observa que um estmulo no ponto doloroso provoca
uma reao que ficou conhecida como sinal do pulo. Em seguida, pesquisadores
de diferentes localidades realizam uma srie de estudos em populaes
heterogneas e ressaltam quatro achados cardinais: (1) ponto hipersensvel, (2)
banda tensa muscular palpvel (3) reproduo da queixa dolorosa do paciente
durante a palpao e (4) alvio da dor pela massagem ou injeo dos PDs
(GUTSTEIN 1938. KELLY, 1944. TRAVELL,1942). Assim, em 1959 Steindler (1959)
denominou estes achados como sendo as caractersticas de um PG. Nos anos de
1983 e 1992, Travell & Simons publicam um manual completo dos msculos e seus
respectivos PG, que se tornou uma referncia clssica na rea especfica.

3.2 Conceito de dor referida

O conceito de dor referida comea a surgir atravs das observaes clnicas
de Kellgren (1939), que encontrou reas dolorosas distantes dos pontos sensveis.
Outros autores (Gutstein, 1938 e Kelly, 1946) conceituaram e descreveram os PG,
assim como a reao do paciente palpao e a dor referida.

O ponto gatilho um lugar irritvel, localizado em

uma

estrutura

de

tecido

mole,

mais

frequentemente no msculo, caracterizado por

baixa resistncia e pela alta sensibilidade em
relao a outras reas. Quando se estimula esse
ponto por 30 segundos com uma presso
moderada, surge uma dor referida.
(FISHER, 1995).

Os PG podem ser classificados em ATIVOS e INATIVOS (ou LATENTES),

significando que os ativos provocam dor localizada espontnea e referida e
apresentam limiar inferior de tolerncia presso, e os inativos ou latentes no
provocam dor espontnea e apresentam limiar de dor maior presso (GERWIN,
1995; FISCHER, 1997; 1998).
Gerwin (1995), em sua crtica a esta classificao, comenta que os estados
ativo e latente so dinmicos e variveis de acordo com a dinmica muscular e a
demanda postural, sendo que os pontos ativos diferem apenas por apresentarem
menor limiar de dor presso pontual no momento do exame previamente descrito
de forma reversvel.

3.3 Fisiopatologia
Na dcada de 70 os estudos sobre a fisiopatologia dos PG contriburam no
esclarecimento de sua definio. O PG foi, portanto, definido como uma rea
circular, em torno de 1cm de dimetro, com hiperirritabilidade, inserido em uma
banda tensa de um msculo esqueltico ou em sua fscia, que doloroso a
compresso e pode ter caractersticas de irradiar dor (FISCHER 1986, 1987, 1990,
1994).
Segundo Mense (1997), obrigatoriamente a presena de PG inclui a formao
da banda tensa, que um grupo contrado de fibras musculares localizado ao longo
do msculo, e no ativado pelo motoneurnio ; portanto, no um espasmo
muscular, tampouco apresenta atividade eltrica capaz de justificar a continuao
da contratura.
O mecanismo ativado e sustentado pelo
prprio mecanismo contrtil da fibra
muscular (FISCHER, 1990; GERWIN, 1995;
MUSSE, 2001).

O mecanismo de contrao muscular dependente do clcio, e ocorre com o

deslizamento entre os filamentos de actina-miosina dentro do sarcmero. Ao alongar
a fibra muscular, o que ocorre a separao desta ligao molecular dos filamentos.
A presena de sarcmeros densamente contrados no caso das bandas tensas, cuja
primeira imagem foi apresentada com o auxlio da ultrassonografia (GERWIN e
DURANLEAU, 1997), sugerem que os PG tem origem no mecanismo contrtil.
Segundo Balbinot (2006), h vrias teorias para a fisiopatologia dos PG:
liberao de Ca+2, inflamao neurognica, abertura das comportas de dor,
desfacilitao do fuso muscular, modificao no SNC, reflexos viscerossomticos e
somatoviscerais e dor referida, e sinais de SNA e memria. Das teorias referidas, a
mais aceita a liberao de Ca+2, e afirma que os PG ativos podem ser iniciados por
um trauma que localmente abre o retculo sarcoplasmtico, liberando Ca +2. Este
Ca+2 combina-se com o ATP para continuamente ativar os mecanismos locais de
contrao, gerando deslizamento e interao de actina e miosina com encurtamento

do feixe muscular afetado. Isto causa uma contratura local (banda tensa), ou seja, a
ativao de miofilamentos sem atividade eltrica e controle neurognico. Esta
atividade gera alto gasto energtico e colapso da microcirculao local. O consumo
energtico sob condies de isquemia leva depleo de ATP, o que impede a
recaptao do Ca+2 pelo retculo, criando um ciclo vicioso auto-sustentado (Musse,
1995).

3.4 TEORIA DA CRISE ENERGTICA

A primeira teoria formulada para explicar o fenmeno da formao dos PG
conhecida como teoria da crise energtica. Baseia-se na premissa de que alteraes
locais do metabolismo muscular agem como fatores formadores dos PG (Travell &
Simons, 1999). Esta teoria afirma que o aumento da demanda muscular (aumento
do input neural), macrotrauma, ou microtrauma recorrente podem levar a um
aumento da liberao de Ca+2 a partir do sarcolema e gerar um encurtamento
prolongado dos sarcmeros. Este encurtamento sustentado compromete a
circulao, e a consequente reduo do aporte de oxignio prejudica a produo de
ATP necessria para iniciar o processo ativo de relaxamento muscular (HUGUENIN,
2004).

3.5 HIPTESE DAS TERMINAES MOTORAS

Uma segunda explicao conhecida como hiptese das terminaes
motoras, e est focada nas fibras musculares e nas terminaes motoras como os
fatores primrios no desenvolvimento dos PG. Travell & Simons (1999) afirmam que
o aumento patolgico da liberao de acetilcolina pela terminao nervosa na placa
motora gera uma contrao muscular prolongada, a qual acarreta as alteraes
metablicas locais previamente citadas. A teoria da crise energtica e a hiptese das
terminaes motoras so consideradas compatveis e complementares (HUGUENIN,
2004).
3.6HIPTESE-NEUROGNICA
A terceira explicao defende uma causa neurolgica como fator primrio
desencadeante, sendo a formao dos PG um fenmeno secundrio (HUGUENIN,
2004). GUNN (1997) sugere um modelo radiculoptico para a dor muscular e afirma

que a dor miofascial a manifestao de uma dor neuroptica, a qual se apresenta

predominantemente no sistema musculoesqueltico. Neste modelo, a dor miofascial
relaciona-se compresso ou angulao de uma raiz nervosa devido a um espao
intervertebral reduzido e resultante espasmo dos msculos paraespinhais. Este
mecanismo pode ser descrito como uma forma de neuropatia, a qual sensibiliza as
estruturas na distribuio da raiz nervosa causando espasmo muscular distal e
contribuindo para alteraes degenerativas em tendes e ligamentos na distribuio
da raiz nervosa afetada.

4 TIPOS DE PONTOS-GATILHO
4.1 PONTO-GATILHO MIOFASCIAL

PG central: localizado no centro das fibras musculares; associado s placas

terminais disfuncionais.

PG de insero: localizado na juno musculotendnea e/ou na entese

muscular.

PG ativo: provoca dor espontnea e sensao de fraqueza, limita o

alongamento do msculo e, ao ser pressionado, produz dor na sua zona de
referncia.

PG latente: no provoca dor espontnea, mas sendo pressionado pode

produzir dor na sua zona de referncia e/ou local, ou no.

PG primrio ou principal: geralmente ativado de forma direta por sobrecarga

aguda ou crnica ou por uso excessivo e/ou repetitivo. o responsvel pela
ativao dos PG satlites.

PG satlite: ativado pela ao do PG primrio por uma ligao neurognica,

antagonismo

um

msculo

com

tenso

aumentada

sobrecarregado.

4.2 CARACTERSTICAS DE UM PONTO GATILHO

Presena de banda tensa (Figura 1)

Ndulo sensvel ao toque

ou

sinrgico

Resposta contrtil local

Aumento da temperatura local

Sinais sensoriais referidos

ADM diminuda

Contrao dolorosa

Sensao de fraqueza

85% destes tem referncia de dor ao menos parcial para regio distal

48% tem referncia somente para regio distal

20% tem referncias tanto mediais como distais

10% tem referncias no prprio local

Apenas 5% tem referncia medial

Figura 1.

Desenho esquemtico de um ponto gatilho apresentando a banda

tensa e o ndulo formado por ns de contrao de fibras musculares individuais.

4.3 ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFCIE E PG

Resposta aumentada

Fadiga aumentada

Recuperao retardada

Relaxamento retardado

4.4 PONTO-GATILHO NO MIOFASCIAL

Fasciais

Tendneos

Ligamentares

Capsulares

Cicatriciais

Cutneos

Periosteais

Segundo o Vol. 1 do Manual de Pontos-gatilho de SIMONS, TRAVELL &

SIMONS (2 edio, pgina 52), A razo para a sensibilizao dos nociceptores
nesses pontos (no-miofasciais) precisa ser esclarecida...

5 SNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL (SDM)

A SDM definida como uma disfuno neuromuscular regional que tem como
caracterstica

presena

de

regies

sensveis

em

bandas

musculares

contraturadas/tensas que produzem dor referida em reas distantes ou adjacentes.

Esta dor miofascial pode se originar em um nico msculo ou pode envolver vrios
msculos, gerando padres complexos e variveis de dor (WOLENS, 1998).
Vrios fatores so precipitantes: traumas (macro
e micro traumas), infeco ou inflamao devido
a

uma

patologia

de

base,

alteraes

biomecnicas apendiculares (discrepncia de

membros, aumento acentuado dos seios) e
axiais

posturais,

esfriamento de

distenses

crnicas,

msculos fatigados, miosite

aguda, isquemia visceral (ZOHN, 1988).

Segundo Zohn (1988), estes fatores no corrigidos podem perpetuar a dor

miofascial. J a sndrome miofascial tem componentes essenciais: PG, espasmo
muscular segmentar, dor referida e o envolvimento de partes moles.
SIMONS (1990 apud MUSSE 1995) estabeleceu cinco componentes que
podem ser usados como critrio diagnstico:
1. Queixa de dor regional
2. Queixa dolorosa ou alterao sensorial na distribuio de dor referida
esperada
3. Banda muscular tensa palpvel
4. Ponto dolorido na banda muscular
5. Restrio de alguns graus de amplitude de movimento
H trs critrios menores:
1. Reproduo de queixa durante presso no ponto
2. Contrao durante insero de agulha ou palpao transversal do ponto na
banda
3. Alvio da dor pelo estiramento do msculo.

6 MTODOS DE IDENTIFICAO
O diagnstico da SDM depende, sobretudo, da histria e do exame fsico. No
entanto, devido subjetividade que cada paciente refere de seus sintomas, nem
sempre se identificam todos os pontos na avaliao clnica. O no reconhecimento
desta sndrome responsvel por numerosos diagnsticos errneos e insucessos
teraputicos, de sintomas dolorosos crnicos, perda da produtividade e consequente
incapacidade biopsicosocial. Em virtude disso, muitos doentes com SDM so
considerados

simuladores,

neurticos,

apresentando

anormalidades

psicossomticas ou transtornos psquicos (BONICA 1953; FISHBAIN 1986).

Outro fato importante que o examinador seja treinado e experiente na
avaliao destes pacientes, pois mesmo assim, a confiabilidade inter-examinadores
varia de 35 a 74%, o que torna imprescindvel a associao de mtodos que
aumentem a sensibilidade clnica (WOLF, 1992; NICE, 1992; NIJOO, 1994;
GERWIN, 1997).

Diferentes mtodos tm sido apresentados para a identificao da presena

de PG.
6.1Algometria de presso:
A algometria de presso uma tcnica semi-quantitativa que utiliza um
dinammetro especial para localizar pontos dolorosos por meio da mensurao da
intensidade da dor a presso (dolorimetria, Figura 2). empregada para propsitos
diagnsticos, experimentais e mdico-legais (FISHER, 1986). Apesar de ser uma
tcnica simples e superior palpao manual, ela apresenta grandes limitaes
como: resposta do paciente, localizao e magnitude da dor, nvel de contrao
muscular e taxa de aplicao da presso, alm de no diferenciar pacientes com
SDM dos com fibromialgia, atingindo confiabilidade intra- e inter-examinador de 59 a
78% (FISHER, 1986; JANSSEANS, 1992).

A calibrao do algmetro possvel

atravs da colocao de carga acoplada a um
pequeno orifcio em local oposto ao disco de
borracha. H um boto de zerar que deve ser
pressionado antes e depois de cada teste; h
necessidade de ajuste de calibrao sempre que,
ao zerar o marcador do dinammetro, este no
marque zero.

Figura 2.

Algmetro de presso

(fonte:http://www.google.com.br/search?q=algmetro+de+presso)

6.2 Termografia
Fisher (1986) usou a termografia para demonstrar a presena de PG em
estudos individuais e com colaboradores (FISCHER; CHAN, 1986; FISCHER, 1990;
1998). Dentre estas publicaes salientamos a documentao termogrfica de PG
miofasciais, corroborada pela algometria de presso em 150 sujeitos. Neste estudo
os autores definem que um PG corresponde a uma zona quente (hot spot) de 0,5 a
1,0C mais quente que o lado oposto correspondente ou rea circundante. Esta zona
usualmente em formato discide e com 5mm a 10mm de rea. Esses autores
encontraram boa correlao entre as zonas quentes e a confirmao de PG ativos
pela algometria de presso (91%).
Os casos onde a termografia no identificou os PG foram discutidos. Os
autores relataram que alguns PG latentes, confirmados pela algometria, foram
identificados como zonas quentes e alguns no, provavelmente por no
apresentarem assimetria trmica passvel de deteco pelo termgrafo, ou a rea
hipertrmica seria pequena demais para a resoluo das cmaras utilizadas. Alguns
PG ativos no apareceram como zonas quentes, e os autores comentaram que,
provavelmente, houve falha tcnica no protocolo de coleta. Tambm houve falha
quando utilizada a termografia de contato. Conclui-se que o equipamento utilizado
para o diagnstico da Sndrome Miofascial, entre outras, seja capaz de detectar
assimetrias trmicas de 0,5C, visto que Uematsu (1986; 1998), como outros autores
(HOOSHMAN, 1986; HONORIO, 2004), salientaram que a variao normal de
temperatura entre pontos simtricos no corpo pode variar fisiologicamente at 0,5C.
Em estudo utilizando a termografia na avaliao de PG (BALBINOT, 2005)
mostra a comparao de imagens entre indivduo normal (sem PG) e, logo abaixo
apresenta outro paciente com queixa de dor na regio do trapzio direito e limitao
de amplitude cervical no mesmo lado (Figura 3).

Figura 3.

Imagens de termografia de um sujeito saudvel (Figura 6) e de um

paciente com dor miofascial (Balbinot e Vieira, 2005).

6.3 Ultrassonografia
Em estudo comparativo, SIKDAR et al. (2009) avaliaram os PG utilizando: 1)
exame fsico ; 2) algometria de presso e 3) trs tipos de ultrassom de imagem
incluindo tons de cinza e imagens em 2D, sonoelastografia e doppler (Figura 4). O
objetivo do presente estudo era utilizar a ultrassonografia como mtodo diagnstico
na identificao de trigger points do msculo trapzio. Os indivduos foram
submetidos a um exame fsico por um fisiatra experiente, que determinaria a
presena ou ausncia de PGM no msculo trapzio superior de acordo com padro
de critrios clnicos definidos por Travell e Simons. Na apresentao dos resultados
os PG apareceram com ndulos hipoecides (sem distino entre slido ou lquido).
As imagens em 2D (Figura 5) indicavam alteraes locais no tecido. No houve
diferena significativa quando comparado o tamanho dos PG-A dos PG-L,
demonstrando, portanto, que os diferentes tipos de PG no podem ser diferenciados
pelo ultrassom. A principal concluso desta investigao que os PG podem ser
diagnosticados atravs da ultrassonografia, porm sem a possibilidade de
detalhamento em relao ao tipo de PG.

Sikdar et al. Page 11

Figura 4.
Ilustrao do posicionamento da sonda de ultrassom no msculo
trapzio dos pacientes.

Figura 5.
Imagens de ultrassom identificando a presena de pontos gatilho na
poro superior do msculo trapzio.

Figura 6.
Desenho esquemtico anatmico da regio do msculo trapzio
superior e dos vasos sanguneos da regio cervical (A). As imagens de ultrassom
possibilitam tambm identificar o fluxo sanguneo em regies prximas de PG (B e
C).

6.4 Eletromiografia (EMG)

Durette et al. (1991) avaliaram os PG por meio da eletromiografia (EMG) de
profundidade por meio de agulhas, aps a localizao palpatria prvia, e no
encontraram atividade eltrica anormal nos msculos estudados, nem sobre o PG,
nem longe dele, sugerindo a ausncia de anormalidade nos PG. Por outro lado,
Hubbard e Berkoff (1993), utilizando a mesma tcnica EMG no msculo trapzio,
mostraram atividade espontnea vinda do eletrodo localizado no PG, por um perodo
maior que 50 minutos. O contrrio ocorreu com o eletrodo que no estava sobre o
PG, onde no foi registrada atividade. Assim, os autores concluram que a atividade
eltrica espontnea encontrada no PG se deve estimulao simptica, causando
contrao com baixo grau de tenso muscular involuntria. A atividade simptica
explicaria os sintomas autonmicos associados aos PG.
Em estudo sobre a anlise da atividade eletromiogrfica de superfcie de PG
miofasciais, BIGONGIARI et al. (2008) avaliaram as alteraes da atividade
neuromuscular no PG, em situaes de repouso e de contrao isomtrica
voluntria mxima. Participaram do estudo 56 indivduos distribudos em dois
grupos: grupo saudvel com 28 indivduos, que necessariamente no possuam PG,
e o grupo dor, constitudo de 28 indivduos que possuam necessariamente PG no
msculo escolhido. O grupo dor apresentava indivduos com PG latente e ativo, e
com e sem fenmenos autonmicos (FA). Nos resultados o sinal EMG da poro
muscular com PG mostrou-se significativamente maior quando comparado com a
poro muscular sadia do grupo dor, e do grupo saudvel durante o repouso (26,56
44,54, 5,39 6,29 e 1,56 0,76, respectivamente, p = 0,0001).
Os PG podem ser classificados, de acordo com seu grau de irritabilidade,
como ativos e latentes. O PG ativo causa dor constante, chegando a incapacitar o
msculo acometido. Um PG latente est clinicamente em silncio com respeito a
dor, mas pode causar restries de movimentos e fraqueza no msculo afetado.
Com repouso adequado e a ausncia de fatores que acarretaram o aparecimento do
PG ativo, este pode se reverter espontaneamente para o estado latente. Um PG
latente pode persistir por anos, como aps o restabelecimento aparente de alguma
leso, existindo a predisposio a ataques agudos de dor, desde o menor trabalho
ou alongamento excessivo ate uma leso muscular reincidente. Mas os PG latentes

podem ser ativados por uma leso muscular direta, como queda ou toro, por
fadiga por causa de esforo excessivo e/ou repetitivo e por estresse emocional
(Wolens D 1998, Travell JG, Simons 1983, Ensenyel M, Caglar N, Tayfun 2000).
Os indivduos com PG ativo obtiveram maior intensidade do sinal EMG do que
aqueles que apresentaram PG latente (17,85 30,25 versus 3,74 1,52, p = 0,04).
Alm

disso,

os

indivduos

que

apresentaram

fenmenos

autonmicos

(lacrimejamento, olho vermelho, queda palpebral, sudorese facial, inchao ocular,

congesto nasal e coriza, todos do mesmo lado da dor ) tiveram maior intensidade
do sinal EMG do que aqueles que no os apresentaram (16,78 28,44 versus 3,51
3,65), na condio de repouso. Pode-se concluir que a EMG de superfcie capaz
de mensurar a atividade do PG, principalmente na condio de repouso. Alm disso,
atravs da intensidade do sinal tambm possvel diferenciar os PG ativos dos
latentes.

7 Consideraes Finais
Este estudo buscou na literatura atual, fundamentos para que o profissional
de Educao Fsica possa identificar possveis casos de alunos com a presena de
PG que ocorram na sua atuao profissional na rea da sade publica, a partir da
busca de informaes de cunho prtico na rea de biomedicina. O objetivo geral
dessa reviso era aprofundar os conhecimentos sobre a eficincia da utilizao de
diferentes mtodos de identificao de PG miofasciais, para ampliar o espectro de
atuao do profissional. Procuramos apresentar os diferentes mtodos utilizados
para a anlise dos PG, identificando as vantagens e desvantagens de cada mtodo.
Alm disso, tambm foi identificada a fisiopatologia dos PG.
A algometria de presso, apesar de ser uma tcnica simples e superior a
palpao manual, apresenta grandes limitaes como: resposta do paciente,
localizao e magnitude da dor, nvel de contrao muscular e taxa de aplicao da
presso, alm de no diferenciar pacientes com SDM dos com fibromialgia,
apresentando confiabilidade intra- e inter-examinador de 59 a 78% (FISHER, 1986;
JANSSEANS, 1992).

J a termografia apresentou casos onde se no identificou os PG. Os autores

relataram que alguns PG latentes, confirmados pela algometria, foram identificados
como pontos quentes e alguns no, provavelmente por no apresentarem assimetria
trmica passvel de deteco pelo termgrafo. Outra possibilidade para explicar a
limitao da tcnica foi a de que a rea hipertrmica seria pequena demais para a
resoluo das cmaras utilizadas. Alguns PG ativos no apareceram como regies
quentes, e os autores comentaram que, provavelmente, houve falha tcnica no
protocolo de coleta. Tambm houve falha quando utilizada a termografia de contato.
Conclui-se que o equipamento utilizado para o diagnstico da SDM, entre outras,
seja capaz de detectar assimetrias trmicas de 0,5C, visto que Uematsu (1986;
1998), como outros autores (HOOSHMAN, 1986; HONORIO, 2004), salientaram que
a variao normal de temperatura entre pontos simtricos no corpo pode variar
fisiologicamente at 0,5C. Porm, a termografia possibilita ao paciente acompanhar
a sua evoluo no tratamento e no causa desconforto, pois no necessrio o
contato fsico no diagnstico.
A ultrassonografia apresentou resultados distintos: os PG apareceram com
ndolos hipoecides (sem distio entre slido ou lquido). As imagens em 2D
indicavam alteraes locais no tecido. No houve diferena significativa quando
comparado o tamanho dos PG ativos dos PG latentes, sugerindo, portanto, que no
podem ser diferenciados pelo ultrassom os diferentes tipos de PG.
Na anlise eletromigrfica de superfcie os indivduos com PG ativo obtiveram
maior intensidade do sinal EMG do que aqueles que apresentaram PG latente
(17,85 30,25 versus 3,74 1,52, p = 0,04). Alm disso, os indivduos que
apresentaram fenmenos autonmicos (lacrimejamento, olho vermelho, queda
palpebral, sudorese facial, inchao ocular, congesto nasal e coriza, todos do
mesmo lado da dor) tiveram maior intensidade do sinal EMG do que aqueles que
no os apresentaram (16,78 28,44 versus 3,51 3,65), na condio de repouso.
Conclui-se, portanto, que a EMG de superfcie capaz de mensurar a
atividade do PG, principalmente na condio de repouso. e que atravs da
intensidade do sinal possvel diferenciar os PG ativos dos latentes. Isso sugere
que essa tcnica superior s demais na identificao no apenas da presena dos
PG, mas tambm dos tipos de PG.

Portanto dentre os mtodos diagnostico apresentados no presente estudo de

reviso, a eletromiografia de superfcie apresenta os melhores resultados quando
comparados aos outros mtodos aqui citados. Porm, mais estudos so necessrios
para os tpicos apresentados a fim de que os mecanismos desencadeadores dos
PG e da SDM sejam elucidados. Alm disso, o nmero de estudos que utilizou cada
uma das tcnicas ainda pequeno, o que sugere que estudos comparativos entre as
diferentes tcnicas deveriam ser realizados a fim de identificar a acurcia e o erro de
medio de cada uma das tcnicas de avaliao de PG e SDM. Por fim, esperamos
que os conhecimentos apresentados na presente reviso possibilitem aos futuros
educadores fsicos uma ao adequada quando do trabalho profissional com
indivduos que apresentem caractersticas de presena de PG e/ou de SDM. Nesses
casos,

sugere-se

que

os

mesmos

sejam

encaminhados

profissionais

especializados (mdicos e fisioterapeutas) com o objetivo de identificar as possveis

causas dos PG, identificao da localizao e do tipo dos mesmos e tratamento
inicial antes do engajamento em atividade fsica sistemtica.

8.REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ADLER L. Muscular rheumatism. Med Rec. 1900;57:529-35.

BALBINOT, L.F. Termografia computadorizada na identificao de trigger points
miofasciais. 2006. Tese de dissertao de mestrado . UDESC.
BIGONGIARI, Aline et al. Anlise da atividade eletromiogrfica de superfcie de
pontos gatilhos miofasciais. Rev. Bras. Reumatol. [online]. 2008, vol.48, n.6, pp. 319324. ISSN 0482-5004.
BONICA JJ. Myofascial syndromes with trigger mechanism. In: Bonica JJ, editor. The
management of pain. Philadelphia: Lea & Febiger; 1953. p.1150-1.
BONICA JJ. Management of myofascial pain syndromes in general practice. J Am
Med Assoc. 1957;164(7):732-8.
DURETTE MR, Rodriquez AA, Agre JC, Silverman JL: Needle electromyographic
evaluation of patients with myofascial or fibromyalgic pain. Am J Phys Med Rehabil
70(3): 154-6, 1991.
Ensenyel M, Caglar N, Tayfun A: Treatment of miofascial pain. Am J Phys Med
Rehabil 79(1): 48-52, 2000.
FISCHER A.A., CHAN C.H. Temperature and pressure threshold measurements in
trigger points.1986.Thermology, 1:p.212-215.
FISHBAIN, DA, Goldberg M, Meagher BR, Steele R, Rosomoff H. Male and female
chronic pain patients categorized by DSM-III psychiatric diagnostic criteria. Pain.
1986;26(2):181-97.
FRORIEP. Ein Beitrag zur Pathologie und therapie des Rheumatismus.Weimar.
1843.
GUTSTEIN M. Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med.
1938;1:302-21.

HOOSHMAND, H. Chronic Pain: reflex sympathetic dystrophy. Prevention and

management.1993. Chapter 2:The Role of Sympathetic Nervous System in
Temperature Regulation. Chapter 8: Referred Pain and Trigger Point. CRC Press,
Florida, USA.
HONORIO, G. J. S. Mapeamento da temperatura corporal em diferentes situaes.
2004. Dissertao de mestrado com orientao do Prof. Aluisio Otavio vila. UDESC.
HUBBARD DR, Berkoff GM: Myofascial trigger point show spontaneous needle EMG
activity. Spine 18(13): 1803-7, 1993.
KELLGREN, JH. Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci.
1938;3:175-90.
KELLY, M. The treatment of fibrositis and allied disorders by local anesthesia. Med J
Aust. 1941;1:294-98.
KELLY, M. The nature of fibrositis. Ann. Rheum. Dis., 5:69,1946.
LANGE, F, Eversbusc h G. Die bedeutung der muskelhrten fr die allgemeine
praxis. Mnch Med Wochenschr. 1921;68:418-20.
LANGE,

F.

Die

muskelhrten

der

beinmuskein.

Mnch

Med

Wochenschr.1925;72:1626-29
LIN, TY, Kaziyama HHS, Teixeira MJ. Sndrome dolorosa miofascial. In: Teixeira MJ.
Dor: contexto interdisciplinar. Curitiba: Maio; 2003. p.271-88.
Nice DA, Riddle DL, Lamb RL, Mayhew TP, Rucker K. Intertester reliability of
judgments of the presence of trigger points in patients with low back pain. Arch Phys
Med Rehabil. 1992;73(10):893-8.
NJOO, KH, Van der Does E. The occurrence and inter-rater reliability of myofascial
trigger points in the quadratus lumborum and gluteus medius: a prospective study in
non-specific low back pain patients and controls in general practice. Pain.
1994;58(3):317-23.

STEINDLER, A. Lectures on the interpretation of pain in orthopedic practice.

Springfield: Charles C Thomas;1959. p.733.
STRAUSS

,H.

ber

die

sogenannte

rheumatische

Muskelschwiele.

Klin

Wochenschr. 1898;35:89-91.
TEIXEIRA, MJ, Barros Filho T, Lin TY, Hamani C, Teixeira WGJ. Cervicalgias. Rev
Med. 2001;80(Pt2):307-16.
TRAVELL, J, Rinzler S, Herman M. Pain and disability of the shoulder and arm:
treatment

by

intramuscular

infiltration

with

procaine

hydrochloride.

JAMA.

1942;120:417-22.
TRAVELL, J, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: The trigger

point

manual, the lower extremities. Baltimore: Williams & Wilkins; 1992. v.2, p.1-589.
Travell JG, Simons D: Background and principles. Myofascial pain and dysfunction.
the trigger point manual. Baltimore, Williams & Wilkins; 1983.
WOLFE, F, Simons DG, Fricton J, Bennett RM, Goldenberg DL, Gerwin R, et al. The
fibromyalgia and myofascial pain syndromes: a preliminary study of tender points and
trigger points in persons with fibromyalgia, myofascial pain syndrome and no
disease. J Rheumatol. 1992;19(6):944-51.
Wolens D: The miofascial pain syndrome: a critical appraisal. AmPhys Med Rehabil
12(2): 299-316, 1998.