FUNDAMENTOS TERICOS

PARA TREINAMENTO DE
HABILIDADES PSICOSSOCIAIS
1
COM CLIENTES BORDERLINE

tualmente, indivduos que preencham critrios para o transtorno da personalidade borderline (TPB) tm lotado
consultrios de profissionais clnicos e da
sade mental. Mesmo quando se institui
uma farmacoterapia potencialmente eficaz, costuma-se supor que seja necessria
alguma forma de tratamento psicossocial
para clientes borderline. O treinamento de
habilidades psicossociais apresentado neste manual baseia-se em um modelo de tratamento chamado terapia comportamental
dialtica (TCD). A TCD um tratamento
cognitivo-comportamental amplo, desenvolvido especificamente para o TPB. Foi a
primeira psicoterapia a se mostrar eficaz,
por meio de ensaios clnicos controlados,
para esse transtorno (Linehan, Armstrong,
Suarez, Allmon e Heard, 1991; Linehan e
Heard, 1993; Linehan, Heard e Armstrong,
no prelo). O treinamento de habilidades
psicossociais uma das partes do tratamento, e a forma de TCD que se mostrou
eficaz com clientes borderline uma combinao de psicoterapia individual com o
treinamento de habilidades.

A TCD, incluindo o treinamento de habilidades, baseia-se em uma teoria dialtica

e biossocial do TPB. Este captulo comea
com uma breve sntese da viso de mundo
dialtica e das regras inerentes a essa viso.
Em seguida, apresenta a teoria biossocial
do TPB e seu desenvolvimento, bem como
as caractersticas comportamentais e dilemas dialticos que so previstos a partir
dessa teoria.
Entender a filosofia de tratamento e
as bases tericas da TCD como um todo
crucial para o uso eficaz deste manual. A
filosofia e a teoria so importantes porque
determinam a postura dos terapeutas para
com o tratamento e seus clientes. Essa postura, por sua vez, um componente importante da relao dos terapeutas com seus
clientes. A relao teraputica central
para o tratamento eficaz com indivduos
suicidas e borderline. Este manual acompanha meu texto mais completo sobre a
TCD, Terapia cognitivo-comportamental
para transtorno da personalidade borderline, no qual os princpios so discutidos
detalhadamente. (Como me refiro ao livro

18 Marsha M. Linehan

com frequncia neste manual, a partir daqui, irei cham-lo simplesmente de texto.) Fundamentos cientficos e referncias
para muitas de minhas afirmaes e posies esto plenamente documentados do
Captulo 1 ao 3 do texto. Portanto, no os
revisarei ou citarei novamente aqui.

Viso de mundo e regras bsicas

Conforme sugere o seu nome, a TCD baseia-se em uma viso de mundo dialtica.
A dialtica, conforme aplicada terapia
comportamental, tem dois significados: o
da natureza fundamental da realidade e o
do dilogo e relacionamento persuasivos.
Como viso de mundo ou posio filosfica, a dialtica configura-se na base da
TCD. De maneira alternativa, como dilogo e relacionamento, a dialtica refere-se
abordagem ou a estratgias de tratamento que o terapeuta usa para levar mudana. Essas estratgias so descritas no Captulo 7 do texto e resumidas no Captulo 5
deste manual.
As perspectivas dialticas sobre a natureza da realidade e do comportamento
humano compartilham de trs caractersticas principais, cada uma com sua importncia prpria para se entender a TCD. Em
primeiro lugar, assim como as perspectivas
dos sistemas dinmicos, a dialtica enfatiza a interconexo ou integralidade fundamental da realidade. Isso significa que
a abordagem dialtica considera que as
anlises de partes individuais de um sistema tm valor limitado em si, a menos
que a anlise relacione claramente a parte
com o todo. Desse modo, a dialtica direciona nossa ateno para os contextos
imediatos e maiores do comportamento,
bem como para a interconexo entre padres individuais de comportamento. Com
relao ao treinamento de habilidades, o
terapeuta deve primeiro levar em conta a
interconexo entre dficits em habilidades.
extremamente difcil aprender um novo

grupo de habilidades sem aprender outras

habilidades afins simultaneamente uma
tarefa que, por si s, ainda mais difcil.
A viso dialtica tambm compatvel
com as vises contextuais e feministas da
psicopatologia. particularmente difcil
aprender habilidades psicossociais quando
o ambiente imediato da pessoa ou a cultura mais ampla no sustentam tal aprendizagem. Assim, o indivduo no apenas deve
aprender habilidades de autorregulao,
como novas habilidades para influenciar
seu ambiente. (Como a maioria dos clientes borderline formada por mulheres, e
como os ensaios clnicos que demonstram
a eficcia da TCD foram realizados apenas
com clientes do sexo feminino, uso o pronome ela neste manual para me referir
cliente tpica. Todavia, no existe razo
para crer que o tratamento no seria eficaz
com homens.)
Em segundo lugar, a realidade no
considerada esttica, mas compreende foras internas opostas (tese e anttese), de
cuja sntese evolui um novo conjunto de
foras opostas. Uma ideia dialtica muito
importante que todas as hipteses contm em si seus prprios opostos. Conforme observa Goldberg (1980, p. 295-296),
creio que a verdade paradoxal, que cada
fragmento de sabedoria contm em si suas
prprias contradies, que verdades andam lado a lado (nfase de Goldberg). A
dialtica, nesse sentido, compatvel com
os modelos de conflitos psicodinmicos da
psicopatologia. Pensamentos, emoes e
comportamentos dicotmicos e extremados, que so caractersticos do TPB, so
considerados fracassos dialticos. O indivduo se prende a polaridades, incapaz de
avanar para a sntese. Com relao ao
treinamento de habilidades psicossociais,
trs dessas polaridades tornam o progresso extremamente difcil. O terapeuta deve
prestar ateno a cada uma e ajudar cada
cliente a avanar rumo a uma sntese que
seja atingvel.

Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 19

A primeira dessas polaridades a dialtica entre a necessidade de que o cliente

se aceite como no momento e a necessidade de mudar. Essa dialtica especfica a
tenso mais fundamental em qualquer psicoterapia, e deve ser negociada com habilidade pelo terapeuta para que a mudana
ocorra. A segunda a tenso entre os clientes conseguirem o que precisam e perderem
o que precisam ao se tornarem mais competentes. Uma vez, tive uma cliente no treinamento de habilidades que, a cada semana, dizia que no tinha feito nenhuma das
tarefas comportamentais prescritas para
casa e insistia que o tratamento no estava
funcionando. Quando, depois de seis meses, sugeri que talvez no fosse o tratamento adequado para ela, ela disse que vinha
experimentando as novas habilidades o
tempo todo e que elas haviam ajudado. No
entanto, ela no havia me contado porque
tinha medo de que, se demonstrasse qualquer melhora, eu a liberaria do treinamento de habilidades. Uma terceira polaridade
muito importante tem a ver com o cliente
manter sua integridade pessoal e validar
suas vises de suas dificuldades ou aprender novas habilidades que o ajudem a sair
de seu sofrimento. Se o cliente melhora por
aprender novas habilidades, ele valida sua
explicao de que o problema sempre foi
que ele no conseguia se ajudar. Ele no
estava tentando manipular ningum, como
o haviam acusado. Ele no est motivada para machucar ningum, ou no tem
nenhuma motivao. Porm, o fato de o
cliente aprender novas habilidades tambm pode validar as opinies dos outros:
pode provar que todos estavam certos (e
o cliente estava errado) que o problema
era o cliente, no o ambiente. A dialtica
no apenas concentra a ateno do cliente
nessas polaridades, como tambm sugere
sadas. (As sadas so discutidas no Captulo 7 do texto.)
A terceira caracterstica da dialtica
uma suposio, baseada nas duas ante-

riores, de que a natureza fundamental da

realidade mudana e processo, em vez de
contedo ou estrutura. A implicao mais
importante nesse sentido que tanto o indivduo quanto o ambiente esto em constante transio. Assim, a terapia no se
concentra em manter um ambiente estvel
e consistente, mas visa ajudar o cliente a se
tornar confortvel com a mudana. Dentro do prprio treinamento de habilidades,
os terapeutas devem se manter cientes no
apenas de como seus clientes esto mudando, mas de como eles mesmos e o tratamento que esto aplicando esto mudando
ao longo do tempo.

Teoria biossocial do transtorno

2
da personalidade borderline
O princpio bsico da teoria biossocial
que o transtorno nuclear no TPB a desregulao emocional. A desregulao emocional considerada o resultado da funo
da disposio biolgica, do contexto ambiental e da transao entre os dois durante
o desenvolvimento. A teoria estabelece que
os indivduos borderline tm dificuldades
para regular vrias, seno todas as emoes. Essa desregulao sistmica produzida pela vulnerabilidade emocional e por
estratgias desadaptativas e inadequadas
de modulao das emoes.
Vulnerabilidade emocional definida
pelas seguintes caractersticas: (1) sensibilidade muito elevada a estmulos emocionais, (2) resposta muito intensa a estmulos
emocionais, e (3) um retorno lento ao nvel
basal emocional depois que ocorreu excitao emocional. Modulao das emoes a
capacidade de: (1) inibir o comportamento
inapropriado relacionado com emoes negativas ou positivas fortes, (2) organizar-se
para a ao coordenada a servio de um
objetivo eterno (i.e., agir de um modo que
no seja dependente do humor quando
necessrio), (3) acalmar qualquer excitao fisiolgica que a emoo forte tenha

20 Marsha M. Linehan

induzido, e (4) retomar o foco da ateno

na presena de emoes fortes. A desregulao emocional em indivduos borderline,
ento, a combinao entre um sistema
de resposta emocional que hipersensvel
e hiper-reativo e a incapacidade de modular as emoes fortes resultantes e as aes
associadas a elas. Como um todo, a disposio para a desregulao emocional tem
base biolgica (embora no necessariamente pela hereditariedade). Uma disfuno em
qualquer parte do extremamente complexo
sistema humano de regulao emocional
pode proporcionar a base biolgica para a
vulnerabilidade emocional inicial e as dificuldades subsequentes na modulao das
emoes. Desse modo, a disposio biolgica pode ser diferente em pessoas diferentes,
e improvvel que se encontre uma nica
anormalidade biolgica que esteja por trs
de todos os casos de TPB.

Papel do ambiente invalidante

na desregulao emocional
A circunstncia evolutiva crucial que produz a desregulao emocional descrita
o ambiente invalidante. Tal ambiente
particularmente prejudicial para a criana
que comea a vida com alta vulnerabilidade emocional. Por outro lado, o indivduo
emocionalmente vulnervel e reativo elucida invalidao de um ambiente que, por
sua vez, poderia ter sido solidrio.
Uma caracterstica que define o ambiente invalidante a tendncia de responder de maneira errtica e inapropriada
experincia privada (p.ex., opinies, pensamentos, sentimentos, sensaes) e, particularmente, ser insensvel experincia
privada que no tenha exposio pblica.
Ambientes invalidantes tambm tendem a
responder de maneira extrema (i.e., a reagir demais ou reagir de forma insuficiente)
experincia privada que no tenha exposio pblica. Componentes fenomenolgicos, fisiolgicos e cognitivos das emo-

es so experincias privadas prototpicas

que levam invalidao nesses ambientes.
Para esclarecer a contribuio do ambiente
invalidante para os padres de comportamento borderline, iremos compar-lo com
ambientes que promovem habilidades mais
adaptativas de regulao emocional.
Na famlia ideal, a validao pblica
da experincia privada ocorre com frequncia. Por exemplo, quando uma criana
diz que est com sede, seus pais lhe do de
beber (no lugar de dizer: No, no est.
Voc acabou de tomar gua). Quando
uma criana chora, os pais a tranquilizam
ou tentam descobrir o que est errado (no
lugar de dizer: Deixe de ser choro!).
Quando uma criana expressa raiva ou
frustrao, familiares a levam a srio (no
lugar de dizer que no importante).
Quando uma criana diz: Fiz o melhor
que pude, os pais concordam (no lugar de
dizer: No, no fez). E assim por diante.
Na famlia ideal, as preferncias da criana
(p.ex., para a cor do quarto, atividades ou
roupas) so levadas em conta; as crenas e
os pensamentos da criana so elucidados
e respondidos com seriedade; e as emoes
da criana so consideradas comunicaes
importantes. A comunicao bem-sucedida
da experincia privada nessa famlia seguida por mudanas no comportamento
dos outros familiares, que aumentam a
probabilidade de que as necessidades da
criana sejam atendidas e que reduzem a
probabilidade de consequncias negativas.
A resposta de sintonia e solidariedade dos
pais resulta em filhos mais capazes de discriminar suas emoes das dos outros.
Em comparao, uma famlia invalidante problemtica porque as pessoas
que a compem respondem comunicao
de preferncias, pensamentos e emoes
sem demonstrar sintonia especificamente, com falta de sensibilidade ou consequncias mais extremas do que ambientes
sociais mais sensveis e validantes. Isso leva
a uma intensificao das diferenas en-

Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 21

tre a experincia privada de uma criana

emocionalmente vulnervel e a experincia
que o ambiente social realmente proporciona e qual responde. As discrepncias
persistentes entre a experincia privada
da criana e o que as pessoas do ambiente
descrevem ou a que respondem como sua
experincia proporcionam o ambiente fundamental de aprendizagem necessrio para
muitos dos problemas comportamentais
associados ao TPB.
Alm de falha precoce de responder de
forma adequada, um ambiente invalidante
costuma enfatizar o controle de expresso
emocional, especialmente da expresso
de afeto negativo. Experincias dolorosas
so banalizadas e atribudas a traos negativos como falta de motivao, falta de
disciplina e ausncia de uma atitude positiva. Emoes positivas fortes e preferncias associadas a elas podem ser atribudas
a traos como falta de juzo e reflexo ou
impulsividade. Outras caractersticas do
ambiente invalidante so restringir demandas que a criana pode fazer ao ambiente,
discriminar a criana com base no gnero
ou outras caractersticas arbitrrias, e usar
punio (desde crtica at abuso fsico e sexual) para controlar o comportamento.
O ambiente invalidante contribui para
a desregulao emocional deixando de ensinar a criana a rotular e a modular a excitao, a tolerar estresses ou a confiar em
suas prprias respostas emocionais como
interpretaes vlidas dos fatos. Tambm
ensina ativamente a criana a invalidar
suas experincias, tornando necessrio que
ela procure sinais no ambiente que lhe indiquem como deve agir e sentir e, desconsiderando a dificuldade para resolver os
problemas da vida, ele no ensina criana como definir objetivos realistas. Alm
disso, ao punir a expresso de emoes
negativas e reforar erraticamente a comunicao emocional somente depois de exageros da criana, a famlia molda um estilo
de expresso emocional que oscila entre a

inibio extrema e a desinibio extrema.

Em outras palavras, a resposta usual da
famlia s emoes impede a funo de comunicao das emoes comuns.
Invalidao emocional, particularmente de emoes negativas, um estilo
de interao caracterstico de sociedades
que valorizam o individualismo, incluindo
o autocontrole individual e as realizaes
individuais. Assim, ela bastante caracterstica da cultura ocidental em geral. Uma
certa quantidade de invalidao necessria, claro, para criar um filho e ensinar
autocontrole. No se pode responder a
todas as comunicaes de emoes, preferncias ou crenas de maneira positiva.
A criana que muito emotiva e que tem
dificuldade para controlar o comportamento emocional evoca grandes esforos
do ambiente (especialmente dos pais, mas
tambm dos amigos e professores) para
controlar a emotividade externada. A invalidao pode ser bastante eficaz para
inibir a expresso emocional temporariamente. No entanto, ambientes invalidantes tm efeitos diferentes sobre crianas diferentes. Estratgias de controle emocional
utilizadas em famlias invalidantes podem
ter pouco impacto negativo, ou mesmo ser
teis para certas crianas que so fisiologicamente bem-equipadas para regular suas
emoes. Entretanto, acredita-se que essas
estratgias tenham um impacto devastador
em crianas emocionalmente vulnerveis.
essa interao entre biologia e ambiente
que se acredita resultar em TPB.
Essa viso transacional do desenvolvimento borderline no deve ser utilizado
para diminuir a importncia de ambientes
abusivos na etiologia do TPB. Uma das experincias invalidantes mais traumticas
o abuso sexual na infncia. Pesquisadores
estimam que at 75% dos indivduos com
TPB sofreram algum tipo de abuso sexual
na infncia. Histricos desse abuso parecem distinguir indivduos borderline de
outros grupos diagnsticos de pacientes

22 Marsha M. Linehan

externos. Essa pesquisa indica fortemente

que o abuso sexual na infncia um fator
importante no desenvolvimento do TPB.
Porm, no est claro se o abuso em si facilita o desenvolvimento de padres borderline, ou se o abuso e o desenvolvimento
do transtorno resultam ambos do nvel de
disfuno e invalidao da famlia. Em outras palavras, o histrico de vitimizao e
os problemas com a regulao emocional
observados em indivduos borderline podem surgir do mesmo conjunto de circunstncias evolutivas. No entanto, a elevada
incidncia de abuso sexual em indivduos
com TPB aponta para a possibilidade de
que isso seja um precursor importante para
o transtorno.

Patognese da
desregulao emocional
Maccoby (1980) afirma que a inibio da
ao a base para a organizao de todo
comportamento. O desenvolvimento de repertrios autorregulatrios, especialmente
a capacidade de inibir e controlar o afeto
um dos aspectos mais importantes do desenvolvimento de uma criana. A capacidade de regular a experincia e a expresso
das emoes fundamental, pois sua ausncia leva distoro do comportamento,
especialmente o comportamento voltado
para objetivos e outros comportamentos
pr-sociais. De maneira alternativa, a emoo forte reorganiza ou redireciona o comportamento, preparando o indivduo para
aes que competem com o repertrio
comportamental de base no emocional ou
menos emocional.
Caractersticas comportamentais dos
indivduos borderline podem ser conceituadas como efeitos da desregulao emocional e de estratgias desadaptativas de
regulao emocional. Pode-se considerar
o comportamento impulsivo e, principalmente, o parassuicdio como estratgias
desadaptativas, mas altamente eficazes, de

regulao emocional. Por exemplo, tomar

overdoses geralmente causa longos perodos de sono, que reduzem a susceptibilidade desregulao emocional. Embora
o mecanismo pelo qual a automutilao
exerce suas propriedades de regulao
do afeto no seja claro, bastante comum indivduos borderline relatarem alvio substancial da ansiedade e de outros
estados emocionais negativos e intensos
depois desses atos. O comportamento suicida tambm bastante eficaz para evocar
comportamentos solidrios do ambiente,
que podem ajudar a evitar ou mudar situaes que evoquem sofrimento emocional.
Por exemplo, o comportamento suicida
geralmente a maneira mais eficaz para
um indivduo que no seja psictico ser
admitido a uma unidade de internao
psiquitrica. Finalmente, cometer um ato
parassuicida (bem como seus efeitos, se ele
se tornar pblico) pode reduzir emoes
dolorosas, proporcionando uma distrao
interessante.
A incapacidade de regular a excitao
emocional tambm interfere no desenvolvimento e na manuteno do senso de self.
De um modo geral, o senso de self do indivduo se configura por observaes de
si mesmo e das reaes dos outros s suas
aes. A consistncia e previsibilidade emocionais, ao longo do tempo e em situaes
semelhantes, so prerrequisitos do desenvolvimento da identidade. A instabilidade
emocional imprevisvel leva ao comportamento imprevisvel e inconsistncia cognitiva e, consequentemente, interfere no
desenvolvimento da identidade. A tendncia dos indivduos borderline de inibir ou
tentar inibir respostas emocionais tambm
pode contribuir para a ausncia de um sentido forte de identidade. O indivduo sente
a insensibilidade associada inibio do
afeto como um vazio, contribuindo ainda
mais para um senso de self inadequado e s
vezes completamente ausente. De maneira
semelhante, se a percepo que o indiv-

Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 23

duo tem dos fatos nunca est correta ou

impossvel prever quando est correta
a situao encontrada em um ambiente
invalidante pode-se esperar que o indivduo desenvolva uma dependncia excessiva dos outros.
Relacionamentos interpessoais eficazes dependem de o indivduo ter um senso
de self estvel e capacidade de demonstrar
espontaneidade na expresso emocional.
Os relacionamentos bem-sucedidos tambm exigem a capacidade de autorregular
as emoes de maneiras apropriadas e de
tolerar certos estmulos emocionalmente
dolorosos. As dificuldades com a regulao
emocional prejudicam o senso de self estvel e a expresso emocional normal. Sem
essas capacidades, compreensvel que os
indivduos borderline desenvolvam relacionamentos caticos. As dificuldades que
esses indivduos tm para controlar comportamentos impulsivos e expresses de
emoes negativas extremas destroem os
relacionamentos de muitas maneiras. Em
particular, dificuldades com a expresso da
raiva impedem a manuteno de relacionamentos estveis.

Programa de tratamento
A TCD aplica uma ampla variedade de
estratgias da terapia cognitiva e comportamental ao problema do TPB, inclusive
comportamentos suicidas. Como os programas de terapia cognitivo-comportamental comuns, a TCD enfatiza a avaliao e coleta de dados contnuas sobre os
comportamentos atuais; uma definio
clara e precisa das metas do tratamento;
e uma relao de trabalho entre terapeuta
e cliente, incluindo ateno para orientar
o cliente para o programa de terapia e o
comprometimento mtuo com os objetivos do tratamento. Muitos componentes
da TCD soluo de problemas, exposio, treinamento de habilidades, controle
das contingncias e modificao cognitiva

so proeminentes nas terapias cognitivas

e comportamentais h anos.
Do ponto de vista estilstico, a TCD
mescla uma atitude prosaica, um tanto irreverente e s vezes ultrajante em relao
ao parassuicdio e outros comportamentos
disfuncionais atuais e prvios com afeto,
flexibilidade, sensibilidade ao cliente e autorrevelao estratgica por parte do terapeuta. Os esforos contnuos na TCD para
reformular os comportamentos suicidas
e outros comportamentos disfuncionais
como parte do repertrio aprendido de soluo de problemas do cliente, e para voltar a terapia para uma soluo de problemas ativa, so equilibrados por uma nfase
correspondente em validar as respostas
emocionais, cognitivas e comportamentais
do cliente exatamente da maneira como se
apresentam. O foco na soluo de problemas exige que o terapeuta aborde todos os
comportamentos problemticos do cliente
(dentro e fora das sesses) e problemas na
terapia de maneira sistemtica, fazendo
uma anlise comportamental colaborativa,
formulando hipteses sobre as variveis
possveis que influenciam o problema, gerando mudanas possveis (solues comportamentais) e experimentando e avaliando solues.
A ateno s contingncias que atuam
dentro do ambiente teraputico exige que o
terapeuta preste muita ateno na influncia recproca que o terapeuta e o cliente tm
um sobre o outro. Embora as contingncias
naturais sejam enfatizadas como um meio
de influenciar o comportamento do cliente,
o terapeuta no est proibido de usar reforos arbitrrios, bem como contingncias
aversivas, quando o comportamento em
questo for letal ou o comportamento que
se exige do cliente no ocorrer facilmente
em condies teraputicas normais. A tendncia dos indivduos borderline de evitar
ativamente situaes ameaadoras um
foco contnuo na TCD. Prepara-se e estimula-se a exposio a estmulos que evoquem

24 Marsha M. Linehan

medo durante a sesso e in vivo. A nfase

na modificao cognitiva menos sistemtica do que na terapia cognitiva pura, mas,
mesmo assim, considerada um componente importante da anlise comportamental e
da promoo da mudana.
O foco em validar os pensamentos, os
sentimentos e as aes do cliente exige que
o terapeuta procure o gro de sabedoria
ou verdade inerente a cada resposta do
cliente e comunique essa sabedoria a ele.
A crena no desejo essencial do cliente de
crescer e progredir, bem como uma crena em sua capacidade inerente de mudar,
forma a base do tratamento. A validao
tambm envolve o reconhecimento solidrio e frequente da sensao de desespero
emocional do cliente. O tratamento, como
um todo, enfatiza construir e manter uma
relao colaborativa positiva e interpessoal
entre cliente e terapeuta. Uma caracterstica importante da relao teraputica
que o principal papel do terapeuta o de
conselheiro do cliente, e no conselheiro de
outros indivduos. O terapeuta est sempre
do lado do cliente.

Modificaes de terapias
cognitivas e comportamentais
para indivduos borderline
Terapias cognitivas e comportamentais foram desenvolvidas originalmente para indivduos sem problemas srios de personalidade. No entanto, com o passar dos anos,
elas passaram a ser cada vez mais aplicadas
a indivduos que tambm tm transtornos
da personalidade, incluindo o TPB. As aplicaes da terapia cognitivo-comportamental a indivduos com TPB exigiram certas
mudanas na nfase e a expanso dos princpios tericos. Na TCD, so enfatizadas
quatro reas que, embora no sejam novas,
no recebem tanta ateno nas aplicaes
cognitivo-comportamentais tradicionais:
(1) nfase na aceitao e validao do comportamento, tal qual ocorre no momento;

(2) nfase em tratar os comportamentos

que interferem na terapia, tanto do cliente
quanto do terapeuta; (3) nfase na relao
teraputica, como um fator essencial ao
tratamento; e (4) nfase em processos dialticos. Em primeiro lugar, a TCD enfatiza
a aceitao do comportamento e realidade
atuais mais do que a maioria das terapias
cognitivas e comportamentais. De fato, em
uma ampla medida, pode-se pensar na terapia cognitivo-comportamental como uma
tecnologia de mudana. Ela deriva grande
parte de suas tcnicas do campo da aprendizagem, que o estudo da mudana comportamental por meio da experincia. Em comparao, a TCD enfatiza a importncia de
equilibrar a tecnologia de mudana e uma
tecnologia de aceitao. Embora aceitar os
clientes como so seja crucial para qualquer
boa terapia, a TCD vai um passo alm da
terapia cognitivo-comportamental padro,
enfatizando a necessidade de ensinar aos
clientes a aceitarem plenamente a si mesmos e o mundo como esto no momento. A
aceitao defendida bastante radical ela
no aceitao apenas para criar mudana.
O foco na aceitao na TCD uma integrao de prticas psicolgicas e espirituais
orientais (principalmente a prtica Zen) em
abordagens ocidentais de tratamento.
A nfase da TCD nos comportamentos que interferem na terapia assemelha-se
mais semelhante nfase psicodinmica
em comportamentos de transferncia e
comportamentos de contratransferncia
do que a qualquer outra coisa nas terapias
cognitivo-comportamentais comuns. De
um modo geral, os terapeutas comportamentais tm dedicado pouca ateno emprica ao tratamento dos comportamentos
dos clientes que interferem no tratamento.
(As excees nesse caso so a grande literatura sobre os comportamentos de adeso
ao tratamento e as diversas abordagens
que costumam ser descritas sob a rubrica
da moldagem, que recebem uma quantidade razovel de ateno no tratamento de

Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 25

crianas, pacientes crnicos em internao

psiquitrica e com retardo mental.) Isso
no significa dizer que o problema foi totalmente ignorado. Patterson e colaboradores
desenvolveram uma medida da resistncia
ao tratamento para usar com famlias submetidas a suas intervenes comportamentais familiares (Chamberlain, Patterson,
Reid, Kavanagh e Forgatch, 1984; Patterson e Forgatch, 1985). Embora a situao
esteja comeando a mudar, quase nada foi
feito para entender os comportamentos do
terapeuta que interferem em tratamentos
cognitivo-comportamentais eficazes.
Minha nfase na relao teraputica
como um fator crucial para o progresso
teraputico na TCD advm principalmente de meu trabalho em intervenes com
indivduos suicidas. s vezes, a relao a
nica coisa que mantm a pessoa viva. No
treinamento de habilidades psicossociais, a
relao entre cliente e terapeuta (e, em ambientes de grupo, a relao entre clientes)
tambm uma fora poderosa para manter
o paciente em terapia. Indivduos borderline so notrios por abandonarem a terapia precocemente. Assim, deve-se prestar
ateno em fatores que possam aumentar
o seu vnculo com a terapia e com a prpria vida. Finalmente, o foco nos processos
dialticos diferencia a TCD da terapia cognitivo-comportamental padro, mas no
tanto quanto parece primeira vista. Por
exemplo, as teorias contextuais so bastante prximas do pensamento dialtico. A nfase da terapia cognitiva nas inter-relaes
entre diferentes tipos de comportamento
em uma mesma pessoa (p.ex., a influncia
do comportamento cognitivo sobre o comportamento emocional) tambm compatvel com a perspectiva dialtica.
Se essas diferenas entre a TCD e terapias cognitivas e comportamentais so
fundamentalmente importantes ou no,
claro, isso uma questo emprica. Certamente, depois que tudo est dito e feito, os
componentes cognitivo-comportamentais

talvez sejam os principais responsveis

pela eficcia da TCD. Ou, medida que as
terapias cognitivas e comportamentais expandirem seu alcance, possamos observar
que as diferenas entre elas e a TCD no
so to claras quanto sugiro.

Relao entre psicoterapia

individual e treinamento de
habilidades
A TCD foi desenvolvida a partir de um
modelo do TPB como uma combinao de
problemas motivacionais e dficits em capacidades. Primeiramente, segundo o argumento apresentado, indivduos borderline
carecem de habilidades importantes de autorregulao, interpessoais e de tolerncia a
estresse. Em particular, no conseguem inibir os comportamentos desadaptativos dependentes do humor ou ter iniciativa para
comportamentos que sejam independentes
do humor atual e necessrios para alcanar objetivos a longo prazo. Em segundo
lugar, as emoes fortes e os pressupostos
e as crenas disfuncionais aprendidos no
ambiente invalidante original, juntamente
com outros ambientes invalidantes, configuram um contexto motivacional que inibe o uso das habilidades comportamentais
que a pessoa tem e muitas vezes reforam
comportamentos borderline inadequados.
No entanto, quando meus colegas e eu desenvolvemos esta abordagem de tratamento, logo ficou claro que: (1) o treinamento
de habilidades psicossociais, no nvel que
consideramos necessrio, extraordinariamente difcil ou impossvel no contexto
de uma terapia orientada para reduzir motivao para morrer e/ou agir de maneira
borderline; e (2) no se pode dedicar suficiente ateno para questes motivacionais
em um tratamento com o rigoroso controle da agenda da terapia que necessrio
para o treinamento de habilidades. A partir da, nasceu a ideia de dividir a terapia
em dois componentes: um concentrado

26 Marsha M. Linehan

principalmente no treinamento de habilidades psicossociais e outro concentrado

principalmente em questes motivacionais,
incluindo a motivao para permanecer
vivo, para substituir comportamentos borderline por comportamentos hbeis, e para
construir uma vida que valha a pena viver.

Relao entre padres de

comportamento borderline e
treinamento de habilidades
Os critrios para o TPB, conforme a definio atual (ver o Captulo 1 do texto para
uma discusso detalhada), refletem um padro de instabilidade e desregulao comportamentais, emocionais e cognitivas. Essas dificuldades podem ser sintetizadas em
cinco categorias. Na TCD, quatro mdulos
especficos de treinamento de habilidades
so voltados diretamente para essas cinco
categorias. Primeiramente, conforme vinha
discutindo, indivduos borderline geralmente experimentam desregulao e instabilidade das emoes. As respostas emocionais
so reativas, e os indivduos geralmente tm
problemas com a raiva e a sua expresso,
bem como com depresso episdica, ansiedade e irritabilidade. Um mdulo de treinamento de habilidades da TCD visa ensinar
habilidades de regulao emocional.
Em segundo lugar, os indivduos borderline muitas vezes experimentam desregulao interpessoal. Seus relacionamentos
geralmente so caticos, intensos e marcados por dificuldades. Apesar disso, os indivduos borderline consideram extremamente
difcil abrir mo de suas relaes, podendo
apresentar esforos intensos e frenticos
para impedir que pessoas significativas os
abandonem. Mais do que a maioria das
pessoas, indivduos borderline parecem ficar bem quando esto em relaes positivas
e estveis e pioram quando no esto em
relacionamentos estveis. Por isso, outro
mdulo do treinamento de habilidades visa
ensinar habilidades de eficcia interpessoal.

Em terceiro, indivduos borderline tm

padres de desregulao comportamental,
conforme evidenciado por seus comportamentos impulsivos extremos e problemticos, bem como por tentativas de se ferir,
mutilar ou matar. Na TCD, os comportamentos impulsivos e suicidas so vistos
como comportamentos de soluo de problemas desadaptativos, que resultam da incapacidade do indivduo de tolerar estresse
emocional por tempo suficiente para procurar solues potencialmente mais eficazes. Portanto, um mdulo do treinamento
de habilidades da TCD visa ensinar habilidades de tolerncia a estresse.
Em quarto lugar, a desregulao do
senso de self comum. No raro um
indivduo borderline relatar que no tem
nenhum senso de self, que se sente vazio e
que no sabe quem . E, em quinto lugar,
as perturbaes cognitivas no psicticas e
breves (incluindo despersonalizao, dissociao e delrios) s vezes so causadas por
situaes estressantes e geralmente passam
quando o estresse diminui. Para lidar com
ambos os tipos de desregulao, um mdulo do treinamento de habilidades da TCD
visa ensinar um conjunto bsico de habilidades de ateno plena ou seja, habilidades que tm a ver com a capacidade de
experimentar e observar conscientemente a
si mesmo e os acontecimentos do entorno.

Olhar para frente

Nos prximos quatro captulos, discuto
aspectos prticos do treinamento de habilidades; formato de sesso e o incio de
treinamento de habilidades; aplicaes de
estratgias estruturais da TCD e procedimentos de treinamento de habilidades ao
treinamento formal de habilidades; e aplicao de outras estratgias e procedimentos da TCD ao treinamento de habilidades.
Juntos, esses captulos preparam o caminho
para decidir como conduzir treinamento
de habilidades em uma clnica ou consul-

Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo-Comportamental 27

trio. Os cinco captulos seguintes trazem

diretrizes especficas sobre como ensinar
habilidades comportamentais que formam
o componente formal do treinamento de
habilidades da TCD. Devo observar aqui
que, embora faamos treinamento de habilidades individual em minha clnica, em
nossos ensaios clnicos, esse treinamento
foi todo realizado em grupos. Muitas das
diretrizes de tratamento contidas neste manual pressupem que o treinamento de habilidades est sendo conduzido em grupos,
principalmente porque mais fcil adaptar
tcnicas de treinamento de habilidades em
grupo ao trabalho com clientes individuais
do que o contrrio. (A questo do treinamento de habilidades ser individual ou em
grupo ser discutida em mais detalhe no
prximo captulo.)

Notas
1 Os psicoterapeutas geralmente usam a palavra paciente ou a palavra cliente em
referncia a um indivduo que faz psicoterapia. Neste manual, uso o termo cliente.

No texto que o acompanha, uso paciente.

Pode-se fazer um argumento razovel para
o uso dos dois. A razo para usar o termo
cliente pode ser encontrada na definio
do termo dada pelo Original Oxford English Dictionay on Compact Disc 1987:
uma pessoa que emprega servios profissionais ou comerciais de um homem ou
mulher em qualquer linha de trabalho, ou
para a qual este age em uma qualidade profissional; um fregus. A nfase aqui est na
natureza profissional da relao e dos servios prestados (treinamento de habilidades),
no lugar de suposta doena da pessoa
que recebe os servios. Outros usos menos
comuns do termo como aquele que est
sob proteo ou apoio de outra pessoa, um
dependente (como em estado cliente) ou
um partidrio ou seguidor de um mestre
so menos aplicveis, pois no transmitem plenamente o carter independente
atribudo ao cliente no treinamento de habilidades da TCD.
2 As ideias apresentadas nesta seo foram
tiradas no apenas do texto, como tambm
de Linehan e Koerner (1992), que traz uma
discusso condensada da teoria biossocial
do TPB.