FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa
NIM

: Timothy Osho
: 11.2014.013

Tanda Tangan
.......................

Dr. Pembimbing

: dr. Lies Luthariana Sp. PD

.......................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Tempat /tanggal lahir : Sidoarjo, 27 Juni

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Sunda

1947
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kalibaru Timur

Agama : Islam
Pendidikan : SD
Umur: 68 tahun

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 6 Maret 2015

Jam : 18.30

Keluhan utama : Os mengeluh demam sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari SMRS, os mengeluh buang air besar (BAB) bercampur dengan darah. Darah yang
keluar berwarna merah sedikit kehitaman dan bercampur dengan kotoran. Os mengaku darah
yang keluar selama 3 hari ini cukup banyak. Os juga mengeluh adanya nyeri pada uluhati. Os
mengeluh lemas dan sakit kepala. Sakit kepala yang dirasakan berdenyut pada kedua sisi
kepala. Os mengeluh mual tetapi tidak sampai muntah. Os mengeluh adanya penurunan nafsu
makan. Os mengatakan tidak ada rasa panas yang menjalar dari uluhati ke dada, dan tidak
ada rasa pahit di mulut.
Page 1

1 hari SMRS, os mengeluh adanya demam. Demam dirasakan sepanjang hari dan os tidak
mengukur berapa suhu badan os saat panas. Os mengeluh adanya batuk yang hilang timbul.
Os tidak mengeluh adanya, pilek, sakit tenggorokan. Os mengatakan selama sakit ini belom
minum obat. Os biasa makan makanan rumah, tidak ada makan diluar selama 1 minggu
terakhir ini.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat operasi benjolan di leher pada tahun 2014

Riwayat operasi hernia pada tahun 2013

Riwayat sakit jantung (+) tidak control, obat sudah habis sejak 1 bulan SMRS

Riwayat penggunaan obat-obat sakit sendi dalam waktu yang lama (-)

Riwayat sakit maag (+)

Riwayat merokok (-)

Asma (-)

Kolestrol (+)

Kencing Manis (-)

Asam urat (-)

Darah tinggi (-)

TBC (-)

Alergi (-)

Riwayat Keluarga
Hubungan

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara

Anak

Umur (Tahun)

Jenis

Keadaan

Penyebab

Kelamin

Kesehatan

Meninggal

Tidak diketahui
Tidak diketahui
70
65
72

L
P
L
P
L

Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Sehat

Tidak diketahui
Tidak diketahui
Tidak diketahui
Tidak diketahui
-

65

Sehat

58
38

P
L

Sehat
Sehat

Page 2

29

Sehat

23

Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita :

ANAMNESIS SISTEM
Penyakit

Ya

Tidak

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
Kulit

+
-

+
+
+
+
+
+
+
+

(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

Hubungan

Ayah, Saudara

(-) Petechie

Kepala
(-) Trauma

(+) Sakit Kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada Sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-) Ketajaman Penglihatan menurun

Mata
(+) Conjungtiva Anemis

Telinga
(-) Nyeri

(-) Tinitus

(-) Sekret

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

Page 3

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

( ) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering

(-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan

(-) Gusi berdarah

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

(-) Nyeri dada

(-) Sesak Napas

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung

(-) Perut Membesar

(+) Mual

(-) Wasir

(-) Muntah

(-) Mencret

(-) Muntah Darah

(+) Tinja Darah Merah Hitam

(-) Sukar Menelan

(-) Tinja Berwarna Dempul

(+) Nyeri Ulu hati

(-) Tinja Berwarna Ter

(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu

(-) Kencing Menetes

(-) Ngompol
Katamenia
Page 4

(-) Leukore

(-) Pendarahan

(-) lain lain

Haid
Sudah menopause
Saraf dan Otot
(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi

(-)Ataksia

(-) Otot Lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan

(-) Amnesia

(-) Pusing

(-) lain lain

(-) Gangguan bicara

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)

: tidak dilakukan

Berat tertinggi kapan (kg)

: tidak tahu

Berat badan sekarang

: 48

Tinggi badan

: 154 cm

IMT

: (48/1,542)=20,23

Page 5

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) di rumah
Ditolong oleh : ( ) Dokter

(-) Rumah Bersalin

(-) Bidan

(- ) RS Bersalin

() Dukun

( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
OS mengaku tidak tahu mengenai riwayat imunisasinya.
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3x/ hari

Jumlah / hari

: Cukup

Variasi / hari

: Nasi, sayur (Bayam, kangkung), tempe

Nafsu makan

: baik

Pendidikan
() SD

( ) SLTP

( ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: Ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

Lain lain

:-

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 154

Berat Badan

: 48

Kesadaran

: Compos Mentis (GCS: 15)

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tekanan Darah

: 130/60 mmHg
Page 6

Nadi

: 80 x/ menit

Suhu

: 38,20C

Pernafasaan

: 26x/menit

Keadaan gizi

: Baik

Sianosis

: Tidak ada

Udema umum

: Tidak ada

Habitus

: Atletikus

Cara berjalan

: Agak membungkung

Mobilitas ( aktif / pasif )

: Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: Wajar

Alam Perasaan

: Biasa

Proses Pikir

: Wajar

Kulit
Warna

: Sawo matang

Effloresensi

: Tidak dilakukan

Jaringan Parut

: Tidak ada

Pigmentasi

: Normal

Pertumbuhan rambut

: Distribusi merata

Lembab/Kering

: Normal

Suhu Raba

: Febris

Pembuluh darah

: Tidak tampak pelebaran

Keringat

: Umum (+)

Turgor

: Baik

Ikterus

: Tidak ada

Lapisan Lemak

: Normal

Oedem

:Tidak ada

Petechie

: (-)

Rumple leed test

: (-)
Page 7

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: Tidak teraba membesar

Leher : Tidak teraba membesar

Supraklavikula

: Tidak teraba membesar

Ketiak : Tidak teraba membesar

Lipat paha

: Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: Tenang

Simetri muka

: Simetris

Rambut

: Beruban, distribusi merata

Pembuluh darah temporal

: Teraba pulsasi

Turgor kulit

: Normal

Mata
Exophthalamus

: Tidak ada

Enopthalamus

: Tidak ada

Kelopak

: Oedem (-)

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Anemis (+)

Visus

: Normal

Sklera

: Ikterik (-)

Gerakan Mata

: Aktif

Lapangan penglihatan

: Normal

Tekanan bola mata

: Normal

Nistagmus

: tidak ada

Telinga
Tuli

: Tidak tuli

Selaput pendengaran

: Utuh, intak (+)

Lubang

: Lapang
Page 8

Penyumbatan

: Tidak ada

Serumen

: Tidak ada

Pendarahan

: Tidak ada

Cairan

: Tidak ada

Mulut
Bibir

: Lembab, tidak tampak pucat

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit

: tidak ada kelainan

Bau pernapasan

: tidak ada

Gigi geligi

: Tidak utuh, caries dentis (-)

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

Selaput lendir

: Kemerahan

Lidah

: Tidak Kotor

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 + 1 cmH2O

Kelenjar Tiroid

: Tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: Tidak teraba membesar

Deviasi trachea

: Tidak ada

Dada
Bentuk

: Simetris, selaiga tidak melebar maupun penyempit

Pembuluh darah : Spider nevi (-)

Buah dada

: Simetris, tidak ada ginekomastia

Paru Paru
Depan
Inspeksi
Kiri

: bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak

membesar
Page 9

Kanan : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak
membesar
Palapasi

Kanan: tidak ada benjolan, sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris,
fremitus taktil simetris, nyeri tekan (-)
Kiri : tidak ada benjolan, sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris,
fremitus taktil simetris, nyeri tekan (-)
Perkusi

Kanan: sonor di seluruh lapang paru

Kiri : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi :
Kanan : vesikuler, wheezing (+), Rhonki (+),
Kiri
Belakang

: vesikuler, Wheezing (+), Rhonki (+)

:

Inspeksi
Kiri

: bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak
membesar

Kanan : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak
membesar
Palapasi

Kanan: tidak ada benjolan, sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris,
fremitus taktil simetris, nyeri tekan (-)
Kiri : tidak ada benjolan, sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris,
fremitus taktil simetris, nyeri tekan (-)
Perkusi

Kanan: sonor di seluruh lapang paru

Kiri : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi :
Kanan : vesikuler, wheezing (-), Rhonki (-),
Page 10

Kiri

: vesikuler, Wheezing (-), Rhonki (-)

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis terlihat pada ICS VI, di garis midklavikula kiri

Palpasi

: iktus cordis teraba di ICS VI, di garis midkalvikula kiri

Perkusi

:
Batas atas

: ICS II linea sternalis kiri

Batas kiri

: ICS IV linea axilaris anterior kiri

Batas kanan

: ICS III linea parasternal kanan

Auskultasi : BJ I-II murni reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: pulsasi teraba

Arteri Karotis

: pulsasi teraba

Arteri Brakhialis

: pulsasi teraba

Arteri Radialis

: pulsasi teraba

Arteri Femoralis

: pulsasi teraba

Arteri Poplitea

: pulsasi teraba

Arteri Tibialis Posterior

: pulsasi teraba

Arteri Dorsalis Pedis

: pulsasi teraba

Perut
Inspeksi

: tidak membuncit, bekas operasi (-), penonjolan massa (-), dilatasi vena (-)

Palpasi
Dinding perut

: Supel, tidak ada distensi, nyeri tekan epigastrium (+)

Hati

: Tidak teraba, nyeri tekan (-)

Limpa

: Tidak teraba, nyeri tekan(-)

Ginjal

: Tidak teraba, ballottement (-), nyeri ketok CVA (-)

Perkusi

: Timpani pada abdomen, shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi

: Bising usus normal

Refleks dinding perut

: Baik
Page 11

Turgor kulit

: Normal

Anal
Colok dubur : Tidak teraba adanya massa, darah (-)

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot

tidak atrofi

Tidak atrofi

Tonus

normotonus

Normotonus

Massa

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

Oedem

Tidak ada

Tidak ada

Petechie

Tidak ada

Tidak ada

Kanan

Kiri

Tungkai dan Kaki

Luka

Tidak ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Otot

Tidak atrofi

Tidak atrofi

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Sendi

Pergerakan kurang

Pergerakan kurang

Gerakan

Aktif

Pasif

Kekuatan

Petechie

Tidak ada

Tidak ada

Refleks

Page 12

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Laboratorium tanggal 06-04-2015
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hb

: 7,7 g/dL

Leukosit

: 18,62 103/L

Ht

: 23,1 %

Trombosit

: 496 103 /L

Kimia Klinik
Gas darah + Elektrolit
Analisa gas darah
pH

: 7,571

p. CO2

: 22,0

p. O2

:75,2

HCO3

:20,4

Base Excess

:-1,8

O2 Saturation

: 96,8

Elektrolit
Natrium

: 124 mEq/L

Kalium

: 3,66 mEq/L

Klorida

: 98 mEq/L

Troponin I kuantitaf : 0,036

Page 13

GDS

: 159 mg/dL

Ureum

: 46,0 mg/dL

Kreatinin

: 0,85 mg/dL

Page 14

X-foto thorax

Kesan: Susp TB paru dengan efusi pleura duplex

RINGKASAN
Wanita 68 tahun, datang dengan BAB bercampur dengan darah merah kehitaman dan
bercampur dengan kotoran sejak 3 hari SMRS Os juga mengeluh adanya nyeri uluhati disertai
mual. 1 hari SMRS os mengeluh adanya demam disertai BAB cair sebanyak 4x, konsistensi
cair dengan ampas sedikit, masi ada darah merah kehitaman, tidak ada lendir. Os memiliki
riwayat sakit jantung (+) tidak control dan obat sudah habis sejak 1 bulan SMRS, tidak ada
riwayat penggunaan obat-obat sakit sendi dalam waktu yang lama, ada riwayat sakit maag.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/60 mmHg, nadi 80x, RR, 26x, suhu 38,2 0C
konjungtiva anemis, terdapat nyeri tekan epigastrium, turgor kulit normal, pada pemeriksaan
RT tidak ditemukan massa. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 7,7, leukosit 18,62,
trombosit 496,
Page 15

MASALAH
1. Diare
2. Hematokezia
3. Anemia
4. Dispepsia
PENGKAJIAN MASALAH
1. Diare
Dipikirkan diare pada os dikarenakan infeksi pada saluran cerna. Hal ini terjadi karenap
ada anamnesis ditemukan os ada BAB darah sejak 3 hari SMRS, lalu pada 1 hari SMRS
os mulai BAB cair dan ada febris. Darah yang ada pada saluran cerna os merupakan
nutrisi yang baik untuk pertumbuhan bakteri pada usus, yang menyebabkan kesimbangan
pertumbuhan bakteri pada usus menjadi tidak seimbang. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan suhu 38,20C dan pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan
leukosit 18.620. Diare pada os juga bisa disebabkan karena virus, dan amuba. Tidak
ditemukan tanda-tanda dehidrasi pada os karena pada pemeriksaan fisik turgor kulit
normal, nadi 80x.
Rencana diagnostik:

Feses lengkap

Rencana pengobatan :

IVFD Ringer Asering 18 tpm

O2 2 liter lpm

Siprofloksasin 2x 500mg IV

Metronidazole 3x 500mg IV

Paracetamol 3x500 mg oral

Oralit oral
Page 16

Edukasi

Minum oralit setiap kali diare

Makan rendah serat

2. Hematokezia
Dipikirkan hematokezia karena os mengeluh BAB merah kehitaman. BAB merah
kehitaman (maroon stool) ini bisa dikarenakan pendarahan saluran cerna bagian bawah
(daerah kolon asenden) atau pendarahan saluran cerna bagian atas yang massif. Pada
laboratorium ditemukan hasil Hb 7,7. Kita tidak mengetahui riwayat sebelumnya apakah
os sudah dalam keadaan anemia atau tidak, tetapi apabila diasumsikan normal dan dalam
3 hari os mengalami BAB darah berarti pendarahan disaluran cerna terjadi cukup hebat
yang mengakibatkan os anemia. Maka dari itu kemungkinan pendarahan saluran cerna
atas massif masi belum dapat disingkirkan. Pada anamnesis os mengatakan darah merah
kehitaman bercampur dengan kotoran dan pada pemeriksaan RT tidak ditemukan massa,
kemungkinan hemorrhoid dapat disingkirkan.
Rencana diagnostic:

Endoskopi

Kolonoskpi

Rencana pengobatan:

Vit K 3x1 IV

Asam traneksamat 3x 500mg oral

Transfusi PRC 250 cc

Premedikasi furosemide 1x20mg IV

Page 17

3. Anemia
Dipikirkan anemia karena pada anamnesis os mengelu lemas dan sakit kepala. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, pada pemeriksaan laboratorium
ditemukan Hb 7,7. Penyebab anemia ini dipikirkan karena hematokezia yang diderita os.
Penyebab anemia os bisa saja karena penyabab lain seperti anemia defisiensi atau anemia
aplastik.
Rencana diagnostik

Darah lengkap

Hapusan sel darah tepi

Ferritin, TIBC

Rencana terapi

Transfusi PRC 250 cc

Premedikasi furosemide 1x20 mg

4. Dispepsia
Dipikirkan dyspepsia karena pada anamnesis os mengeluh nyeri uluhati, dan mual, pada
pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan uluhati. Terdapat tanda alarm pada os. Os belom
menerima terapi empirik, os ada anemia. BAB berdarah, penurunan berat badan tidak
diketahui.
Rencana diagnostik:

Sama dengan rencana diagostik hematokezia

Rencana Pengobatan

Omeprazole 1x20mg IV

Domperidone 4x 10mg IV
Page 18

Rencana edukasi

Hindarin makanan yang asam dan pedas

KESIMPULAN
Perempuan 68 tahun dengan mengalami pendarahan saluran cerna yang mengakibatkan os
mengalami anemia dan infeksi saluran cerna.
PROGNOSIS
1. Ad vitam

: Dubia ad bonam

2. Ad fungsionam

: Dubia ad bonam

3. Ad sanationam

: Dubia ad bonam

Page 19

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 7 Maret 2015 pk 06.15
1. Diare
S
: Os mengeluh masih diare sebanyak 4x. ampas masih sedikit. Masih ada
darah, tidak ada lendir
O
: KU: TSS, TD: 120/70, Nadi: 86x, RR: 16x, S: 37,10C, turgor kulit normal
A
: Diare cair akut tanpa dehidrasi belom ada perbaikan
P
: Terapi dilanjutkan
2. Hematokezia
S
: Os mengeluh masih ada BAB darah merah kehitaman. Os mengaku belom
membaik
O
: (-)
A
: Hematokezia belom ada perbaikan
P
: Terapi dilanjutkan
3. Anemia
S
: Os masih mengeluh lemas dan sakit kepala.
O
: konjungtiva anemis +/+
A
: Anemia e.c hematokezia belom ada perbaikan
P
: H2TL ulang
4. Dispepsia
S
: Os masih mengeluh mual, tidak ada muntah, nafsu makan mulai membaik.
Nyeri ulu hati (+)
O
: Nyeri tekan epigastrium (+)
A
: Dispepsia dalam perbaikan
P
: Terapi lanjutkan
Tanggal 8 Maret 2015 pk 07.00
1. Diare
S
: Os mengeluh masih diare sebanyak 2x. ampas masih sedikit. Masih ada
darah, tidak ada lendir
O
: KU: TSS, TD: 120/80, Nadi: 80x, RR: 18x, S: 36,80C, turgor kulit normal
A
: Diare cair akut tanpa dehidrasi dalam perbaikan
P
: Terapi dilanjutkan
2. Hematokezia
S
: Os mengeluh masih ada BAB darah merah kehitaman. Os mengaku warna
BAB sudah tidak begitu merah kehitaman seperti awal masuk.
O
: (-)
A
: Hematokezia dalam perbaikan
P
: Terapi dilanjutkan
3. Anemia
S
: Os masih mengeluh lemas dan sakit kepala.
O
: konjungtiva anemis +/+, Hb 8,2 Leukosti 19,53, HT 24,5 Trombosit 404
Page 20

A
P

: Anemia e.c hematokezia dalam perbaikan

: Transfusi PRC 250 cc, premedikasi furosemide 1x20 mg, H2TL ulang post
transfuse

4. Dispepsia
S
: Os mengatakan sudah tidak ada mual, tidak ada muntah, nafsu makan mulai
membaik, nyeri ulu hati (-)
O
: Nyeri tekan epigastrium (+)
A
: Dispepsia dalam perbaikan
P
: Terapi lanjutkan

Tanggal 9 Maret 2015 pk 09.00

1. Diare
S
: Os mengeluh masih diare sebanyak 2x. ampas lebih banyak. Masih ada darah,
tidak ada lendir
O
: KU: TSS, TD: 120/80, Nadi: 86x, RR: 20x, S: 37,00C, turgor kulit normal
A
: Diare cair akut tanpa dehidrasi dalam perbaikan
P
: Terapi dilanjutkan
2. Hematokezia
S
: Os mengeluh masih ada BAB darah merah kehitaman tetapi sudah lebih baik
lagi.
O
: (-)
A
: Hematokezia dalam perbaikan perbaikan
P
: Terapi dilanjutkan
3. Anemia
S
: Keluhan lemas tetap, keluhan sakit kepala berkurang
O
: konjungtiva anemis +/+, Hb 9,4 Leukosit 18,02 Hematokrit 27,4 Trombosit
389
A
: Anemia e.c hematokezia dalam perbaikan
P
: Transfusi PRC 250 cc, premedikasi furosemide 1x20 mg, H2TL ulang post
transfuse
4. Dispepsia
S
: Os mengatakan sudah tidak ada mual, tidak ada muntah, nafsu makan mulai
membaik. Nyeri uluhati membaik
O
: Nyeri tekan epigastrium (-)
A
: Dispepsia sudah tidak ada keluhan lagi, maka masalah dyspepsia sudah
teratasi
P
: (-)

Page 21

Tanggal 10 Maret 2015 pk 09.00

1. Diare
S
: Os mengeluh sudah ada diare lagi.. Os belom BAB.
O
: KU: TSS, TD: 130/70, Nadi: 90x, RR: 20x, S: 36,70C, turgor kulit normal
A
: Diare cair akut tanpa dehidrasi sudah tidak ada keluhan lagi, maka masalah
ini sudah teratasi
P
: (-)
2. Hematokezia
S
: Os mengeluh masih belom BAB hari ini.
O
: (-)
A
: Hematokezia dalam perbaikan perbaikan
P
: Terapi dilanjutkan
3. Anemia
S
: Keluhan lemas tetap, tetapi os tidak mengeluh sakit kepala lagi.
O
: konjungtiva anemis +/+, Hb 10,0 Leukosit 14,02 Hematokrit 31,0 Trombosit
382
A
: Anemia e.c hematokezia sudah teratasi karnena os sudah mencapai target Hb
yaitu 10.
P
: (-)
Tanggal 11 Maret 2015 pk 09.00
1. Hematokezia
S
: Os mengatakan hari ini sudah BAB dan BAB sudah tidak merah kehitaman
lagi.
O
: (-)
A
: Hematokezia sudah teratasi karena sudah tidak ada keluhan lagi
P
: Rencana pulang

Page 22