Repblica Bolivariana de Venezuela

Universidad de Carabobo
Facultad de ciencias de la salud
Escuela de medicina
Ctedra de ciruga: Clnica y teraputica quirrgica I

Bachilleres: Snchez Q. Isabel C. C.I. 21.178.982

Sevilla P. Mara A. C.I.24.293.603
Urbina Leonyelis V. C.I. 22.001.701
Profesor: Luis Aranguren
Valencia, Junio de 2015

CASO CLINICO N 1
PACIENTE MASCULINO DE 23 AOS QUIEN INGRESA A EMERGENCIA
CON TRAUMATISMO TORCICO PENETRANTE A NIVEL DEL 4 ESPACIO
INTERCOSTAL CON LNEA MEDIO CLAVICULAR DERECHA POR PROYECTIL
PERCUTIDO POR ARMA DE FUEGO QUE SE ENCUENTRA ABOTONADO EN
REGIN SUPRAESCAPULAR IZQUIERDA.
1. CULES SON LOS PARMETROS QUE DEBEMOS EVALUAR EN
ESTE PACIENTE?
Los pasos a tomar seran:
A Va area con control de la columna cervical

Mantener columna cervical inmovilizada manualmente.

Permeabilizar va area con maniobras bsicas, o especficas en caso de
obstruccin.

B Respiracin oxigenacin
Existen dos escenarios clnicos principales a considerar en el manejo de la
ventilacin:

Paciente mantiene ventilacin espontnea efectiva: oxigenar.

Paciente sin ventilacin espontnea efectiva, con va area avanzada.

C Circulacin

Evaluar y reponer prdidas de volumen.

Controlar hemorragias externas con compresin directa.
Dficit neurolgico

Determinar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow.

Evaluar tamao y respuesta pupilar.
Prevencin de isquemia.
Prevencin de aumento de presin intracraneala.

E Exposicin y examen

Exponer trax, abdomen y extremidades.

Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes,
ropa mojada o que contenga potenciales contaminantes.
Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefaccin ambiental, abrigo).
2. DIGA QUE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS SON NECESARIOS PARA
EVALUAR AL PACIENTE

a) Radiografa de trax: permite diagnosticar lesiones seas torcicas

(fracturas costales, escapulares, etc.), lesiones pleuro parenquimatosas
(neumotrax, hemotrax, contusiones pulmonares, etc.) lesiones
mediastnicas (neumomediastino, ensanchamiento mediastnico) lesiones
diafragmticas.
b) TC de trax (en pacientes hemodinmicamente estables): sensibilidad
diagnstica, 75%; muy til en "mediastinos dudosos", neumotrax anterior,
contusiones pulmonares, lesiones vertebrales, etc.
c) Ecografa: para el diagnstico de derrame pleural sensibilidad diagnstica,
97%.
d) Ecocardiograma bidimensional: muy til en el diagnstico de lesin
penetrante cardaca y taponamiento cardaco (sensibilidad, 90%,
especificidad, 97%; esos valores disminuyen en grado significativo en
presencia de hemotrax asociado).
e) Angiografa: estndar de oro para el diagnstico de lesiones de grandes
vasos.
f) Esofagograma:
Descarta
diafragmticas, etc.
g) Esofagoscopia: para
(sensibilidad, 95%).

el

perforaciones

diagnstico

de

esofgicas,

lesiones

perforaciones

esofgicas

h) Fibrobroncoscopia: descarta lesiones del rbol traqueo bronquial.

i) Ventana pericrdica subxifoidea: Sensibilidad, 100%, especificidad, 92%
en el diagnstico de lesiones penetrantes cardacas en pacientes con
estabilidad hemodinmica. Procedimiento invasivo que puede realizarse
bajo anestesia local o general.

3. DEFINA TRIADA DE BECK, HEMOTRAX, QUILOTRAX.

Triada de Beck: Consiste en presin arterial baja, ingurgitacin

yugular por la elevacin de la presin venosa central y ruidos
cardiacos apagados o hipofonticos describe la presentacin clsica
de taponamiento cardiaco.

Hemotrax: Presencia de sangre en el espacio pleural. El trmino

hemotrax est reservado para los casos en los cuales el
hematocrito del lquido pleural es al menos un 50% del hematocrito
de la sangre perifrica.

El Quilotrax: Presencia de lquido quiloso en la cavidad pleural

puede ser provocado por lesiones en el cuello o en el trax, debidas
a heridas o desgarros por hiperextensin de la columna vertebral o a
lesin directa del conducto torcico. La presencia de quilo en la
cavidad torcica se debe, casi siempre, a un traumatismo o a un
tumor.

4. DE ACUERDO AL TRAYECTO Y CAPACIDAD EXPANSIVA O DE ONDA

DE BLAS DE UN PROYECTIL 9MM, DIGA CUALES SON LOS
RGANOS
POSIBLEMENTE
AFECTADOS
DIRECTA
O
INDIRECTAMENTE
Las especificaciones de la OTAN para el cartucho 9 milmetros NATO
PARABELLUM estn contenidas en un documento llamado STANAG
(StandarAgreement) nmero 2.319 y desarrollado en el Manual ACI116-D/148.
En ellos se recoge que el proyectil o bala debe tener un peso entre 6,99 y 8,29
gramos; una precisin a 50 metros que d un radio menos de 76 milmetros; que
la fuerza de engarce sea superior a 20 kp; la presin en recmara menor de 3.000
kp/cm2; una energa de boca no inferior a 55,3 kpm, ni superior a 82,95 kpm y en
consecuencia perforar el casco de acero de un combatiente a 23 metros de
distancia.
El dao que produce el proyectil depender en gran medida de la distancia a la
cual haya sido efectuado el disparo, as a mayor distancia menor ser la injuria.
En este caso estaramos en presencia de "blast slido" (sndrome por
explosin) que es el producido por el desplazamiento de cualquier objeto slido
(en este caso un proyectil 9mm) a consecuencia de la explosin, predominando en
este caso las lesiones seas y las vasculares.

Los rganos afectados por el proyectil serian principalmente:

Afectacin de lbulos superior y medio derecho y superior izquierdo que

a consecuencia de la rotura de alvolos producirn neumotrax,
hemotrax y hemorragias.

Trquea, y bronquios que comprometern la respiracin del paciente.

Esfago que podra ser perforado por el proyectil y formar un orificio a

travs del cual los contenidos del esfago pasen al mediastino provocando
a nivel del mediastino.

Grandes vasos: aorta, vena cava superior, arteria cartida, subclavia,

vena yugular, vena cigos, y otras que ocasionaran hemorragias,
hipovolemia, hemotrax.

Perforacin de conducto torcico que provocara un quilotrax.

Fracturas costales, esternal y clavicular

5. DIGA QUE DIFERENCIA EXISTE ENTRE LOS PROYECTILES DE ALTO

IMPACTO Y LOS DE ALTA VELOCIDAD

Alto Impacto
Generalmente son balas
aerodinmicas con envuelta
completa. Combinan varias
caractersticas
(perforanteincendiaria,
trazadoraperforante, etc.) y aumentan
su complejidad a medida que
aumenta el calibre.
Los denominados obs que
son proyectiles para piezas
de
artillera
contiene
un explosivo u otro relleno
tambin pertenecen a este
grupo

Alta Velocidad
Para
los
autores
norteamericanos,
alta
velocidad implica que el
disparo supere 2.000 (61
O m/s), 2.500 (762,5 m/s)
y hasta 3.000 pies/s (9 15
m/s).

Proyectiles disparados por

armas de artillera, para uso
militar, armamento pesado,
ametralladoras, entre otras

Las armas largas son las

que disparan proyectiles
de
alta
velocidad
(escopeta,
fusil,
rifle
militar)
Por lo general el orificio de
entrada es de menor
tamao que el orificio de
salida

El orificio de entrada y de

salida
dependern
el
armamento empleado y de
las caractersticas fsicas del
proyectil.
Durante el tratamiento inmediato:
Durante el tratamiento inmediato:
Limitarse a explorar la herida
Explorar todo el trayecto
y el trayecto
Irrigacin agresiva
Si lleva menos de 6 hrs,
Desbridamiento
cierre primario con drenaje
NO cerrar la herida
Si lleva ms de 6 hrs, se
Antibioticoterapia ev. 48-72
dejar abierta y se suturar al
hrs
5to da

CASO CLINICO N 2
PACIENTE FEMENINO DE 19 AOS DE EDAD, QUIEN ACUDE A LA
EMERGENCIA, PRESENTANDO DOLOR EN HEMIABDOMEN INFERIOR
DERECHO, FRECUENCIA CARDIACA 105LPM, FRECUENCIA RESPIRATORIA
21RPM. AL EXAMEN FISICO PRESENTA: SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY
(+), SIGNO DE INFANTE GARCA (+), SIGNO DE BLUMBERG (+), GRITO DE
DOUGLAS (+). REINTERROGANDO LA PACIENTE REFIERE VMITO EN DOS
OPORTUNIDADES Y TEMPERATURA 38.3 C EN HORAS DE LA
MADRUGADA.

MENCIONE 20 SIGNOS PARA EVALUAR EL SNDROME DE FOSA

ILIACA DERECHA Y DESCRIBA 10

Las variaciones en la posicin del apndice inflamado modifican los datos

clnicos habituales y en el apndice retrocecal pueden ser menos evidentes. Sin
embargo, debe continuarse con una palpacin cuidadosa del abdomen buscando
en especial los siguientes signos:
1 Signo de McBurney: dolor localizado sobre una lnea imaginaria trazada de
la espina iliaca anterosuperior derecha al ombligo, entre el tercio medio y el
tercio externo (punto de McBurney).
2 Signo de Lanz: dolor localizado sobre una lnea imaginaria trazada de la
espina iliaca anterosuperior derecha a la izquierda en la unin del tercio
derecho con los dos tercios izquierdos (punto de Lanz).
3 Signo de von Blumberg: dolor a la descompresin brusca en el punto de
McBurney.
4 Signo de psoas: con el paciente en decbito dorsal, la elevacin del
miembro plvico derecho en extensin total despierta dolor en el cuadrante
inferior derecho. Este signo se complementa realizando la misma maniobra
pero comprimiendo el cuadrante inferior derecho con la mano, lo que
sugiere apendicitis aguda.
5 Signo de Rovsing: se produce dolor en el punto de McBurney al presionar y
tratar de desplazar el aire del colon izquierdo.
6 Signo de Capurro: consiste en hacer presin con la punta de los dedos en
la cara interna de la cresta iliaca derecha, lo que ocasiona dolor importante.
Este signo sugiere irritacin peritoneal.

7 Signo de la talo-percusin: se desencadena dolor en el cuadrante inferior

derecho al percutir el taln derecho con el miembro inferior extendido. Este
signo sugiere irritacin peritoneal.
8 Signo del obturador: el dolor ocurre al estirar el msculo obturador interno;
la prueba consiste en efectuar la rotacin interna y pasiva del muslo
derecho flexionado con el paciente en posicin supina. Sugiere apendicitis
con posicin en hueco plvico.
9 Signo de Dunphy: Cualquier movimiento como la tos puede acentuar el
dolor.
10 Signo de Mathieu (o del lazo de zapato): Es cuando se provoca dolor en la
fosa iliaca derecha cuando el paciente sube el pie a una silla y simula
amarrarse el zapato.
11 Signo de Ten Horn.
12 Signo de Donnelly.
13 Signo de Dubard.
14 Signo de Aarn.
15 Signo de Brittain.
16 Signo de Head.
17 Signo de Meltzer.
18 Signo de Sattler.
19 Signo de Wachenheim-Reder.
20 Signo de Wynter.

MENCIONE 15 INCISIONES O ABORDAJE

APENDICETOMA Y DESCRIBA 7 DE ELLAS

PARA

REALIZAR

Apendiceptoma abierta
En la ciruga abierta la eleccin de la incisin se basa en el cuadro clnico del
paciente; su tamao y tipo dependen del grosor de la pared, la preferencia del
cirujano y el objetivo de la operacin. La incisin debe permitir una exposicin

adecuada y, en caso necesario, prolongarse con facilidad. Estas pueden ser:

oblicuas, transversales o longitudinales.
Incisiones oblicuas
1 McBurney: Es una incisin oblicua sobre el punto de McBurney. La
Aponeurosis del msculo oblicuo mayor se incide en el mismo sentido de la
herida quirrgica. Ya que los msculos de la pared abdominal se disocian
en el sentido de sus fibras, no lacera los msculos ni los vasos, ni destruye
la inervacin para despus penetrar el peritoneo. Dificulta el acceso a otros
rganos o en apndices retrocecales; la exposicin es limitada y resulta
difcil prolongarla.
2 Supracrestal: En esta incisin la piel se desplaza en direccin ceflica y
hacia la lnea media, lo que permite un resultado final esttico excelente. Su
eleccin depende del juicio del cirujano y de las condiciones de la pared
abdominal.
Incisiones transversas
3 Rockey-Davis: Tiene como centro el punto de McBurney. La aponeurosis
del oblicuo mayor se incide tambin en forma transversal. A continuacin se
ejecuta de la misma manera que la oblicua de McBurney (mismas
dificultades tcnicas).
Incisiones longitudinales
4 Incisin en lnea media: Se realiza infra umbilical, pero puede extenderse lo
necesario (hasta el apndice xifoides) para el abordaje de otros rganos.
Ofrece la gran ventaja de que con ella puede seccionarse y suturarse con
rapidez la pared abdominal, con una magnfica exposicin de la cavidad
abdominal. Est indicada en la apendicitis aguda perforada con peritonitis
generalizada.
5 Apendicetoma laparoscpica: Se prctica bajo anestesia general, se
colocan sondas nasogstrica y urinaria antes de tener un neumoperitoneo,
la apendicetoma laparoscpica requiere 3 puertos trocnteres colocados
en cualquiera de las siguientes zonas de acuerdo con los hallazgos de la
visualizacin intraabdominal por el trocnter umbilical:

Umbilical, fosa ilaca derecha, fosa ilaca izquierda.

Umbilical, lnea media supravesical, lnea media subumbilical.
Umbilical, fosa ilaca izquierda, lnea media supravesical.

Permite un diagnstico muy preciso aunado a la exploracin completa de la

cavidad abdominal; las complicaciones son menores que en la ciruga abierta, el

tiempo de estancia hospitalaria es ms corto, ocasiona menor dolor posoperatorio,

y es el procedimiento de eleccin en pacientes con diagnstico clnico de
apendicitis aguda no perforada y perforada.
6 Ciruga endoscpica transluminal por orificio natural: Nuevo procedimiento
quirrgico que usa endoscopios flexibles en la cavidad abdominal. En este
proceso el acceso se establece a travs de rganos a los que se llega por
un orificio natural externo ya existente. Tiene como ventaja reducir e dolor
en la herida posoperatoria, convalecencia corta, ausencia de infeccin de
heridas y hernias y cicatrices en la pared abdominal.
7 Incisin de Jalaguier: Incisin clsica de apendicetoma, a lo largo del borde
externo del recto anterior derecho, cuya vaina incide.
8 Incisin de Harrington-Weir.
9 Incisin de Mainetti.
10 Incisin de Meyer.
11 Incisin de Sonnenburg.
12 Incisin de Deaver.
13 Incisin de Phanannestiel.
14 Incisin de Ruderford Morrison.
15 Incisin de Roux.

MENCIONE 10 DIAGNSTICOS DIFERENCIALES Y DESCRIBA EL

ESTUDIO CON MAYOR ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD PARA CADA
1 DE ELLOS.

El diagnstico diferencial entre la apendicitis aguda y otros padecimientos que

originan alteracin abdominal aguda puede ser difcil porque las manifestaciones
clnicas no son especficas para una determinada enfermedad. Entre estas
tenemos:
Trastornos ginecolgicos:

1 Salpingitis: Para su diagnostico se realiza generalmente una ecografa

abdominoplvica.
2 Embarazo ectpico: El diagnostico se pueden realizar con una Ecografa
transvaginal.
3 Torsin de quiste ovrico: Cuando no hay una tumoracin palpable, tanto la
ecografa transvaginal como la CT son diagnsticas.
Trastornos urolgicos:
4 UTI: Leucocituria y bacteriuria en el examen de orina sirven como
diagnstico diferencial.
5 Litiasis ureteral: La pielografa suele confirmar el diagnstico.
Condiciones abdominales superiores:
6 lcera perforada/con fuga: Para diagnosticar el mdico debe realizar una
endoscopia de vas digestivas altas.
7 Colecistitis aguda: El diagnstico suele confirmarse mediante la ecografa
abdominal.
8 Pancreatitis: Se llevarn a cabo exmenes de laboratorio que muestran
secrecin de enzimas pancreticas que darn por resultados nivel de
amilasa en sangre elevado, nivel de lipasa srica elevado y nivel de amilasa
en orina elevado.
Condiciones abdominales inferiores:
9 IBD (de Crohn): Colonoscopa es la prueba ms comn para diagnosticar
especficamente la enfermedad de Crohn. Esta prueba se utiliza para
observar el interior del recto, el colon completo y el leon.
10 Diverticulitis de Meckel: La enteroclisis o el estudio con doble medio de
contraste son las mejores tcnicas o alternativas para su diagnstico.
Otros

Fiebre tifoidea: El diagnstico se confirma por cultivo de Salmonella typhi de

deposiciones o sangre.

Intususcepcin: Las radiografas del abdomen en posicin supina y erecta

son las ms usadas para el diagnstico de una intususcepcin.

MENCIONE 10 COMPLICACIONES POSIBLES

APENDICETOMIA Y DESCRIBA 5 DE ELLAS

POSTERIOR

El riesgo quirrgico es el habitual, por lo general muy bajo, siempre y cuando

se efecten un diagnstico y un tratamiento oportuno.
Las complicaciones ms frecuentes son:
1 Hemorragias: Puede ser causada en la pared abdominal cuando se
produce el desgarro de la arteria epigstrica o la ligadura defectuosa de
algn vaso, esta complicacin es comn a la incisin de Jalaguier. Podra
ocurrir hemorragia intraperitoneal en el mesoapndice por ligadura
defectuosa o por desgarro; lo cual es muy comprometedor ya que puede
incluso causar shock hipovolmico. Incluso pudiese haber hemorragia
intraluminal que se produce por la fuga de sangre de un mun invertido y
que se ha desprendido por necrosis dentro de la luz del ciego.
2 leo paraltico: Observado principalmente en las peritonitis generalizadas.
Su explicacin fisiopatolgica obedece a un desbalance hidroelectrolitico,
sin embargo debe mantenerse al paciente en observacin ya que su
diferenciacin con una obstruccin mecnica o persistencia de la sepsis es
dificultoso y sus tratamientos son totalmente diferentes. El tratamiento
inicial es a travs de sonda nasogastrica, disminucin de medicamentos
opioides y corregir el balance entre agua y sales.
3 Infeccin de las heridas quirrgicas: Se manifiestan usualmente entre el 4 y
8 da, se inician con dolor, tumefaccin y rubor en la herida, acompaado
de fiebre. Son generalmente polimicrobianas y suelen abarcar el tejido
subcutneo. A veces, pueden desarrollarse celulitis crepitantes que se
extienden a travs de la aponeurosis de Scarpa hacia las axilas, flancos,
escroto y vulva.
4 Sndrome del quinto da: Es una complicacin rara, se presenta usualmente
en apendicetomas realizadas en fro o con ligera inflamacin en un nio o
adulto sano, debutando como un sndrome peritoneal agudo; presentando
fiebre, vmitos, dolor y contractura muscular.
5 Fstula fecal: Su localizacin ms frecuente es la regin periapendicular; las
manifestaciones clnicas son fiebre persistente, sensibilidad abdominal,
masa sensible en la regin y leucocitosis. La segunda localizacin frecuente
es plvica y en algunos pacientes la infeccin puede progresar a travs del
espacio parietoclico y presentarse como un abcesosubfrnico.

6 Absceso abdominal.
7 Sepsis abdominal.
8 Fstulas enterocutneas.
9 Hematoma retroperitoneal.
10 Evisceracin.
11 Dehiscencia de la herida.

CASO CLINICO N 3
PACIENTE MASCULINO DE 23 AOS, SOLTERO, NATURAL DE
GUARANITO, PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD; 80KG, TALLA 160CM,
ESTUDIANTE DE EDUCACIN Y PERTENECIENTE A LA HALTEROFILIA
QUIEN INGRESA CON DISTRESS RESPIRATORIO, FRECUENCIA CARDIACA
108 L.P.M. FRECUENCIA RESPIRATORIA 26 R.P.M. Y LEOCOCITOCIS (14.000
MM3). REFIERE HABER TENIDO COMPETENCIA HACE UNA SEMANA,
PRESENTANDO DISNEA PROGRESIVA. SE LE REALIZA RX TRAX DONDE
SE EVIDENCIA NIVEL HDRICO EN HEMITORAX IZQUIERDO; ESTUDIO
CONTRASTADO DEMUESTRA EXTRAVASACIN DEL CONTRASTE A NIVEL
HIDRICO DEL HEMITORAX IZQUIERDO.
IDX: HIDROTORAX
1) MENCIONE

CONDUCTA

INMEDIATA

CON

ESTE

PACIENTE.

REALIZARA UD ESTUDIOS ADICIONALES A ESTE PACIENTE? DE

SER AFIRMATIVO, MENCIONE Y DESCRIBA HALLAZGOS QUE
ESPERA ENCONTRAR EN CADA UNO DE ELLOS (ESTUDIOS
SEALADOS CON ASTERISCO* Y NEGRITA)

Permeabilizar va area y estabilizar patrn respiratorio: colocar mascara de

oxigeno.

Anamnesis. Con base en los hallazgos clnicos y antecedentes se debe

descartar los posibles diagnsticos: Hernia diafragmtica postraumtica o
perforacin de hernia diafragmtica congnita, derrame Pleural, enfisema o
TU pulmonar.

Examen fsico. Por los antecedentes (paciente halteroflico) y la evolucin

progresiva de la disnea, se esperan encontrar los siguientes hallazgos:
Tiraje

intercostal,

matidez

desplazable

(por

contenido

liquido)

hipersonoridad en hemitrax izquierdo a partir de 3 a 4 EII y RsHs en la

misma zona; ruidos cardiacos hipofonticos; todo esto indica la presencia
de vscera abdominal en cavidad torcica. De no encontrarse ninguno de
estos hallazgos (solo ruidos cardiacos hipofonticos) igualmente se procede
con la evaluacin.

*Toracocentsis en hemitrax izquierdo para evaluar contenido liquido

de la cavidad: si se trata de contenido sanguinolento o gstrico. La
presencia de leucocitosis seala que existe un proceso infeccioso en curso,
y en caso de que el contenido aspirado resulte ser gstrico (el cual
adicionalmente

estara

impregnado

con

la

solucin

de

contraste

administrada para la RX, que asumimos fue administrada por va oral)

orienta hacia vscera abdominal (estomago o fundus gstrico) perforado.

*TAC y/o *RMN: Cuyo fin es aclarar el contenido de la herniacin torcica.

El importante antecedente: que el paciente practique halterofilia, la
aparicin de disnea progresiva desde el ltimo da de competicin y la
alteracin cardiorespiratoria, levanta sospechas sobre el padecimiento de
una hernia diafragmtica de tipo I o II. No debe descartarse las
posibilidades

de

padecimiento

de

hernia

diafragmtica

congnita

asintomtica.

Toracostoma en hemitrax izquierdo.

*esofagoscopia, se espera observar: Con el endoscopio en retroversin,

se observa orificio adyacente a la unin gastroesofgica por donde
ascienden

pliegues

gstricos,

indicativo

de

hernia

diafragmtica

paraesofgica, adems podr apreciarse la ulcera perforada causante de la

sepsis (leucocitosis+distress respiratorio). En caso de que se trate de una
hernia mixta (deslizante-paraesofgica) se observara el saco gstrico

recubierto con pliegues mucosos por arriba del diafragma y el cardias

penetra hasta la mitad, a un lado del saco. En caso de que sea una hernia
diafragmtica congnita se apreciara la ubicacin errnea del fundus en
cavidad torcica y la perforacin de la pared estomacal.

DX: HIDROTORAX secundario a perforacin de HERNIA PARAESOFAGICA o

HERNIA MIXTA en cavidad torcica.

Administrar

nutricin

parenteral

perifrica,

simultneamente

antibioticoterapia con previo *cultivo de la muestra tomada por

Toracocentesis.

Referir a Ciruga. Intervencin quirrgica a realizar: Funduplicacin de

Nissentranstorcica o Laparoscpica.

2) INVESTIGUE MATERIAL, TIEMPO DE ABSORCIN, MEDIOS DE

FIJACIN

POSIBLE

PORCENTAJE

DE

FORMACIN

DE

ADHERENCIAS DE: MALLA PARIETEX, GORETEX Y DE VYPRO

(INDICAR ORIGEN, SINTTICO O NO, ABSORBILIDAD, ELEMENTOS
QUE LO COMPONEN) INDICAR SI SE PUEDEN UTILIZAR EN LA CURA
DE HERNIA DIAFRAGMTICA.

Este tipo de material protsico es usado para la correccin de defectos de la

pared abdominal, permitiendo restablecer la continuidad de los planos msculoaponeurticos y mejorar la funcin de la pared abdominal.

Las mallas no permiten el desarrollo de recidivas a travs de su estructura

misma, stas se producen habitualmente por una falla en la instalacin de la malla

en el borde donde se ha suturado la malla a los tejidos, lo que es especialmente

notable en las eventraciones.

Malla sinttica, malla Natural (material)

PARIETEX (Poliester)
Caractersticas:
Es una malla de polister trenzado, multifilamentosa con un peso de 129 g/m 2,
lo que la hace ms pesada que las otras mallas disponibles. Sus poros tienen un
tamao de 1 a 1,7 mm.

Tamao de la malla: 10x 15 cm, 15x 20 cm o 20x 25 cm.

Una de sus caras est cubierta con colgeno de bovino lo que permite su uso
en contacto con las vsceras abdominales y as limitar las adherencias viscerales
(ya que es una membrana antiadherente hidroflica y reabsorbibles).

La otra cara tiene una cubierta de polister tridimensional (3D) para promover
el crecimiento interno del tejido y facilidad de uso. El balance de las propiedades
del material produce proliferacin celular superior y funciona con los sistemas
naturales del cuerpo para proporcionar crecimiento interno fibroso rpido,
encogimiento mnimo, y una fuerte integracin tisular.

Su composicin bilaminar favorece una integracin total y precoz por el lado

parietal e impide la adhesin y erosin visceral por la otra cara.
Esta malla favorece una integracin precoz y total a los tejidos e impide
tericamente la adhesin (12%) y erosin visceral por la cara abdominal durante
el perodo de reperitonizacin.
Uso: Procedimientos de reparacin abdominal abiertos y laparoscpicos de la
hernia ventral, hernia incisional o umbilical (mayor de 3 cm en obesos con IMC
>30 kg/m2 o asociada a epigstrica o a distasis de rectos) y un defecto parietal
total >3 cm y <15 cm sin lesiones cutneas.
Su uso esta contraindicado en pacientes neoplsicos, con infeccin aguda o
riesgo de sepsis, mentalmente incompetentes o sin el consentimiento informado.
Desventajas: Podra ocasionar seromas, fstulas e incluso infecciones y su
resistencia disminuye a 70% en 10 aos.
Es no absorbible. Se degrada por hidrlisis. Las presentaciones que
incluyen colgena hidroflica son absorbibles en 28 das.

GORE-TEX (Politetrafluoretileno, PTFE)

Caractersticas:
Se trata de un polmero que se presenta como una lmina. Presenta poros muy
pequeos (1 a 6 micrones) y ello determina que se pone en contacto pero no se
integran al tejido conectivo del husped, ya que el crecimiento del tejido colgeno
entre las fibras del implante est restringido (los poros pequeos menores a 6
micrones no lo hacen posible). Por lo tanto no se forman adherencias.

El pequeo tamao de los poros impide la llegada de los macrfagos a travs

de los pequeos poros y la destruccin de las bacterias que logren entrar en las
fisuras de 1 a 5 micrones. En caso de infeccin, ello obliga a retirar las mallas
infectadas.

La malla de Politetrafluoretileno expandido (GoreTex) estimula la formacin

de una delgada capa de tejido colgeno, pero no logra crear una firme adhesin a
los tejidos del husped y por ello, el colgeno tiende ms bien a encapsular la
malla. Puesta en contacto con las vsceras para la reparacin herniaria, se hace
necesaria su fijacin firme a la aponeurosis con puntos de proln, los que pasan a
constituir

los

puntos

los

cuales

se

adhieren

las

vsceras.

Ya que la malla no est fijada a los tejidos resulta menos notoria para el enfermo y
produce menos disconfort que la malla de polipropileno.

En forma experimental se ha modificado la distancia internodal de las mallas de

PTFE expandido aumentando la distancia entre las fibras a 60 micrones,
permitiendo una reducida incorporacin del colgeno tisular. Se ha logrado en el
modelo experimental de ciruga arterial una buena incorporacin de la prtesis al
husped y una adecuada cubierta endotelial.
En resumen, se trata de una malla multifilamento que no produce adherencias,
con microporos y predisposicin a infecciones.
La malla Dual Mesh (Goro Tex) posee una de sus superficies rugosa con poros
de 17micrones y otra superficie lisa con poros de 3 micrones.
*La Dual Mesh Plus incluye antisptico (carbonato de plata y diacetato de
clorhexidina).Se ha constituido una masa tericamente ideal para cubrir defectos
abdominales con prdida de sustancia y en las cuales las vsceras quedan

expuestas sin posibilidad de interponer tejidos entre ellas y la malla. En esta malla
se ha logrado adherir una capa de Polipropileno trenzado a una capa de PTFE.
Estas mallas estn en una etapa experimental ya que entre otros aspectos
queda por establecer su estabilidad una vez implantada y su tendencia a hacer
infecciones graves.
Uso: Tratamiento quirrgico de hernia y reconstrucciones de tejidos blandos, y
reduccin temporal de defectos faciales; a veces es necesario estimular el
crecimiento del tejido husped a lo largo de una superficie, minimizando al mismo
tiempo la fijacin del tejido a lo largo de otra superficie.
No es biodegradable, es decir no absorbible.

VYPRO (Polipropileno)
Caractersticas:
Liviana, poro grande, multifilamento, asociada a fibras reabsorbibles de Vycryl.
Por ser multifilamento desarrolla una placa de tejido cicatricial ms fina, pero es
ms propensa a las infecciones y a las recidivas Su componente base,
polipropileno, garantiza flexibilidad, por lo tanto es de fcil manejo a Comparacin
de otras mallas no absorbibles. Mantienen una alta fuerza tensil a nivel tisular y
adems su estructura favorece las adherencias a los tejidos, por lo que las mallas
de polipropileno son de eleccin, y la ms utilizada en la actualidad en el
tratamiento definitivo de los defectos parietales.

Como todas las mallas fabricadas con fibras sintticas, el Vypro es trenzado
(tejido bordado) para aumentar su flexibilidad e impedir su deshilachamiento. Es
una malla multi-filamentosa de Prolene (Malla plana de polipropileno para la
reparacin de defectos de la pared abdominal) que responde a la demanda real de

resistencia a la traccin de la pared abdominal. En ella se ha reducido el material

no absorbible en 70% en comparacin con las mallas de PP tradicionales. La
proporcin de poros se ha aumentado al 91% y el peso de material sinttico se ha
disminuido a 22 g/m2 (Lo que la hace una malla ultraligera). Para mejorar su
manejo se la ha combinado con poliglactina. Esto ha aumentado la rigidez
facilitando su instalacin y le ha conferido resistencia a la traccin en el perodo
inicial de su incorporacin al tejido. Es de baja densidad.
Se usa para la reparacin de hernias incisionales.

Una variante, VYPRO II es una malla multifilamento maleable de baja

densidad, pero para la reparacin abierta o va laparoscpica de la hernia inguinal.
Es absorbible por hidrlisis en 90 das.

USO QUIRRGICO DE ESTAS MALLAS EN LA HERNIA DIAFRAGMTICA:

Congnita: Las mallas de politetrafluoroetileno, de polipropileno y las
combinaciones de polipropileno con cido poligliclico, son las ms utilizadas en
las intervenciones de hernias diafragmticas congnitas.
Adquirida: Los defectos diafragmticos secundarios a trauma, en general, se
pueden corregir afrontando directamente los bordes lesionados. Sin embargo,
cuando esto no es posible porque hay prdida de un rea considerable del
diafragma, se pueden utilizar materiales protsicos, como mallas de polipropileno,
politetrafluoroetileno, mersileno, etc.

El material se sutura a la parte muscular del diafragma utilizando puntos de

colchonero separados y puede utilizarse una sutura continua para su unin al

tendn central. Debe garantizarse una tensin adecuada del material de sutura,
para evitar los movimientos paradjicos y as mantener una fisiologa respiratoria
normal. No existe un material protsico estndar para la correccin del diafragma.

Cuando las lesiones diafragmticas no son agudas, especialmente si son del

lado derecho, se prefiere la toracotoma para su abordaje. Se abordan utilizando
una incisin baja (octavo o noveno espacios intercostales), que permite una
adecuada exposicin de la zona afectada.

CASO CLINICO N 4

1. EN LA PATOLOGA HERNIARIA CUALES SON LOS SIGNOS Y

SNTOMAS QUE ESPERARA ENCONTRAR EN UN PACIENTE CON
HERNIA INGUINAL
Una masa inguinal intermitente suele ser la forma ms frecuente de
presentacin de la hernia en esa regin.
Como regla, si no hay masa, no hay hernia. La hernia casi siempre se
evidencia al adoptar la posicin de pie y desaparece con el decbito. En los nios
las madres notan el abultamiento de la regin inguinal o el escroto cuando el nio
llora o puja.
Puede existir dolor inguinal relacionado con la presencia prolongada de
contenido intestinal en el saco herniario o con atrapamiento de ste al producirse
el fenmeno de encarcelacin; sin embargo, si una hernia no est encarcelada no
suele causar dolor, slo la molestia secundaria a la masa inguinal. En ocasiones el
paciente experimenta dolor al caminar o al estar de pie durante mucho tiempo.
La masa inguinal o escrotal se hace aparente en el examen fsico, en la hernia,
al palpar el cordn inguinal en la base del escroto ste se aprecia grueso a causa
del contenido del saco herniario.
El diagnstico de hernia directa es ms sencillo porque el paciente suele ser un
adulto maduro, la protrusin inguinal es ms medial que en la hernia indirecta y
aparece y desaparece rpidamente con los cambios de decbito a posicin
erguida. Esta hernia no se va al escroto y casi nunca se encarcela.
La hernia femoral es ms difcil de diagnosticar. A menudo los pacientes
refieren dolor inguinal intermitente y en el examen fsico puede apreciarse una
masa situada en la cara interna del muslo, por debajo del ligamento inguinal,
aunque a veces esta masa dolorosa se localiza por arriba de dicho ligamento.

2. DESCRIBA LA CLASIFICACIN DE RUTKOW Y ROBBINS PARA

HERNIAS
Varios sistemas de clasificacin han ido apareciendo a lo largo de las ltimas
dcadas pero la clasificacin ms aceptada por su simplicidad es la de Gilbert,
modificada por Rutkow-Robins. La clasificacin descrita por Gilbert en 1988, esta
basada en consideraciones no solo anatmicas, sino tambin funcionales, se
consideran 5 tipos de hernias y posteriormente a estos tipos, Rutkow y Robins
aadieron en 1993 la tipo 6 y la tipo 7. Las cuales se describen a continuacin:

Tipo I: Indirecta; Anillo interno apretado (normal) con saco peritoneal

de cualquier tamao.
Tipo II: Indirecta; Anillo interno menor de 4 cm.
Tipo III: Indirecta; Anillo interno mayor de 4 cm; Saco peritoneal con
componente de deslizamiento o escrotal; Desplazamiento de vasos
epigstricos.
Tipo IV: Directa; Defecto del piso inguinal.
Tipo V: Directa; Defecto diverticular del piso de no ms de 1-2 cm de
dimetro.
Tipo VI: Hernia mixta, directa e indirecta (en pantaln).
Tipo VII: Hernias femorales.

3. DEFINA
Hernia de Littre: Hernia que contiene un divertculo de Meckel.
Hernia de Richter: Hernia que contiene slo parte de la pared intestinal,
normalmente el borde antimesentrico. Suele estrangularse.
Hernia de Amyand: Hernia que contiene el apndice cecal inflamado o no
(con apendicitis o no).
Hernia por deslizamiento: Es el desplazamiento ceflico de la unin
gastroesofgica (cardias) hasta un punto situado por encima del diafragma,
ocasionando exposicin del esfnter esofgico inferior a la presin positiva del
abdomen y perdida del ngulo de His.
4. ANATOMIA Y FISIOPATOLOGIA DE LA HERNIA DE GRINFELTY Y
HERNIA DE PETIT
HERNIA DE PETIT: Es una hernia a travs del triangulo lumbar inferior (de
Petit) por debilidad del msculo oblicuo menor. Se produce porque el saco pasa a
travs del triangulo lumbar que tiene como limites: oblicuo externo anteriormente,
dorsal ancho posteriormente y cresta iliaca posteriormente.
HERNIA DE GRYNFELTT: Esta involucra el triangulo lumbar superior (de
Grybfeltt-Lesshaft). Su lmite superior es la 12 a costilla, por anterior se encuentra
el msculo oblicuo interno y por debajo y medial por el msculo cuadrado lumbar
Las hernias lumbares son sumamente raras y se reportan en pocas ocasiones.

Los defectos en la pared abdominal lumbar estn referidos a las zonas dbiles
denominadas tringulo de Petit y cuadriltero de Grynfelt principalmente.
Las hernias lumbares pueden ser congnitas y adquiridas.

Las congnitas a causa de anomalas musculares representan el 20% de

las hernias lumbares.

Las hernias adquiridas son espontneas o secundarias.

Las hernias espontneas corresponden al 55% de los casos reportados y se

han asociado a excesiva prdida de peso, a enfermedades pulmonares y ocurren
frecuentemente en pacientes ancianos.
Las hernias lumbares secundarias representan el 25% de los casos reportados
y son secundarias a traumatismos cerrados o penetrantes del dorso y flanco,
aplastamiento o fracturas de la cresta iliaca o del hueso iliaco, incisiones
quirrgicas lumbares, mal de Pott, infeccin de los huesos pelvianos o costillas,
abscesos hepticos, abscesos retroperitoneales y hematomas retroperitoneales
contaminados. En conclusin, todo aquello que altere la integridad de la Fascia
Transversalis, la fascia lumbo dorsal o ambas.
Se ha sealado que la debilidad y atrofias musculares producidas por la edad,
los esfuerzos (constipacin, partos, tos, etc.) y los ejercicios violentos (levantar
pesos, cadas, etc.) tambin pueden favorecer su desarrollo. Se ha reportado su
mayor frecuencia en el sexo masculino.

Las hernias lumbares se presentan invariablemente como un abombamiento en

el rea afectada, habitualmente blando y reductible. Se ha sealado adems el
dolor en la espalda, sntomas digestivos reflejos, dispepsia, nuseas, constipacin
y otros. En ocasiones pueden presentarse como un cuadro de oclusin intestinal
mecnica.

No se ha sealado predileccin por uno de los hemicuerpos. El espacio de

Grynfelt-Lesshaft, por ser ms constante y de mayor tamao, suele ser ms
afectado que el espacio de Petit.

Las hernias de Grynfelt-Lesshaft suelen estar constituidas por anillos herniarios

pequeos, cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal (lipoma preherniario);
aunque se ha descrito que en las grandes hernias puede existir saco peritoneal,
por lo general de cuello amplio, lo cual hace poco frecuente la estrangulacin en
este tipo de hernia.

5. PROBABILIDADES
DE
HERNIACION
LOCALIZACIONES ANATOMICAS

EN

DIFERENTES

La hernia inguinal es una de las ms frecuentes patologas tratadas por los

cirujanos generales. Aproximadamente el 75 % aparece en la regin inguinal, las
hernias incisionales ocupan el 10 % de todas las hernias, las crurales el 3 % y
para las hernias raras (lumbares, Spiegel, etc.) se reporta del 5 al 10 %. Las
hernias femorales son ms frecuentes en las mujeres, mientras que la incidencia
de hernia inguinal en el hombre es muy superior a la de la mujer, el 25 % de los
hombres y slo el 2 % de las mujeres desarrollarn en algn momento de su vida
una hernia inguinal
Entonces 2 de cada 100 personas padecen de algn tipo de hernia de los
cuales 8 de cada 10 pacientes herniados las tendrn en la regin inguinal, 1 de
cada 10 herniados presentaran las de tipo incisional y apenas 3 de cada 100
pacientes herniados presentaran las hernias raras entre las que estn las hernias
lumbares, de spieguel, entre otras.
Entre las hernias menos frecuentes tenemos:

HERNIA PERINEAL(plvicas,
isquiorrectales
o
pudendas)
son
extremadamente raras (aproximadamente 100 casos publicados) son ms
frecuentes en mujeres que en hombres (5 a 1)

HERNIA OBTURATRIZ La hernia del agujero obturador suele afectar a

mujeres aosas, (seis a veinte por cada hombre) 68-27 generalmente
multparas y adelgazadas. Estas condiciones conjugan los factores
anatmicos y hormonales que facilitan su produccin. Apenas superan el
0,05% del total de hernias operadas en servicios de ciruga general 6-7
pero experiencias desarrolladas en hospitales geritricos informan
frecuencias de hasta 1%