Professional Documents
Culture Documents
SSA3, 2012.
DEL EXPEDIENTE CLINICO
INTRODUCCIN
OBJETIVO
DEFINICIONES
Atencin mdica, al conjunto de servicios
que se proporcionan al individuo, con el fin
de promover, proteger y restaurar su salud.
DEFINICIONES
Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos,
signados por el paciente o su representante legal o familiar ms
cercano en vnculo, mediante los cuales se acepta un
procedimiento mdico o quirrgico con fines diagnsticos, teraputicos,
rehabilitatorios, paliativos o de investigacin, una vez que se ha
recibido informacin de los riesgos y beneficios esperados para el
paciente.
DEFINICIONES
Establecimiento para la atencin mdica, a todo aqul, fijo
o mvil, pblico, social o privado, donde se presten
servicios de atencin mdica, ya sea ambulatoria o para
internamiento de pacientes, cualquiera que sea su
denominacin, incluidos los consultorios.
DEFINICIONES
Expediente clnico, al conjunto nico de informacin y datos personales de un
paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atencin
mdica, ya sea pblico, social o privado, el cual, consta de documentos
escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos,
electromagnticos, pticos, magneto-pticos y de cualquier otra ndole, en los
cuales, el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones, en su
caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervencin en
la atencin mdica del paciente, con apego a las disposiciones jurdicas
aplicables.
DEFINICIONES
Hospitalizacin, al servicio de internamiento de
pacientes para su diagnstico, tratamiento
o rehabilitacin, as como, para los cuidados
paliativos.
DEFINICIONES
INTERCONSULTA
REFERENCIA-CONTRA
Procedimiento que permite la Al procedimiento mdicoadministrativo entre
participacin de otro
establecimientos para la atencin
profesional de la salud en la
mdica de los tres niveles de
atencin del paciente, a
atencin, para facilitar el envosolicitud del mdico tratante
recepcin-regreso de pacientes,
con el propsito de brindar
atencin mdica oportuna, integral
y de calidad.
DEFINICIONES
PACIENTE
USUARIO
DEFINICIONES
Resumen clnico, al documento elaborado por un mdico, en
el cual, se registran los aspectos relevantes de la atencin
mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico.
Deber tener como mnimo: padecimiento actual,
diagnsticos, tratamientos, evolucin, pronstico y estudios
de laboratorio y gabinete.
DEFINICIONES
Urgencia, a todo problema mdico-quirrgico
agudo, que ponga en peligro la vida, un
rgano o una funcin y requiera atencin
inmediata.
GENERALIDADES
DATOS GENERALES:
Nombre De La Institucin
Razn Social O NSS
Nombre, Edad Y Sexo, Domicilio.
Expediente Clnico Es Propiedad De La Institucin.
Conservacin por mnimo 5 aos.
GENERALIDADES
GENERALIDADES
HISTORIA CLINICA:
NOTA DE
EVOLUCIN:
Interrogatorio
Exploracin fsica
Estudios lab y
gabinete
Diagnsticos
Pronostico
Indicacin teraputica
Nota de evolucin.
Medicamento: dosis,
va y periodicidad.
CONSULTA GENERAL Y
ESPECIALIDAD
INTERCONSULTA
:
Criterios Dx
Plan de estudios
Sugerencia
diagnostica y
tratamiento.
NOTA REFERENCIA
/TRASLADO:
Establecimiento que
enva y receptor.
Resumen clnico:
Motivo de envi, impresin
diagnostica, teraputica
empleada.
NOTA EN URGENCIAS
NOTAS MEDICAS EN
HOSPITALIZACIN
OTROS DOCUMENTOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
EGRESO VOLUNTARIO
GRACIAS
BUEN DIA!