Presentasi Kasus

Pembimbing:
dr. Triswi, Sp.A, M. Kes
Pendamping:
dr. Iswandi, MARS
Dibawakan Oleh:
Felix Tasbun

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. Y
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 14 Tahun
Agama: Islam
Pendidikan terakhir : Kelas 3 SMP
Pekerjaan : Pelajar
Alamat Lengkap
: Desa Tanjung
Tgl Masuk : 8 April 2015

ANAMNESIS
Anamnesis:

Autoanamnesis dan
Alloanamnesis

Keluhan

Utama:

Tidak bisa berjalan sejak 6 jam SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
5 H SMRS

3 H SMRS

1 H SMRS

6 jam SMRS

-Demam
-Lemas
-Nyeri tungkai
bawah

-Demam
-Lemas
-Nyeri tungkai
bawah
-Nafsu makan

-Muntah 3x.
-BAK nyeri
-Demam
-Lemas
-Nyeri tungkai
bawah
-Nafsu makan

-Tidak Dapat
BAK
-Tidak dapat
berjalan
-Demam
-Lemas
-Muntah
-Nafsu makan
-Batuk -, pilek
-, BAB dbn

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Riwayat

Hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat infeksi tenggorokan
disangkal
Riwayat sulit buang air kecil
disangkal
Riwayat infeksi kulit disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi

Disangkal
Diabetes melitus disangkal
Penyakit jantung disangkal
Infeksi tenggorok disangkal
Riwayat penyakit serupa disangkal
Kesan:

tak ada penyakit yang

ditularkan atau diturunkan

Riwayat

kehamilan:

Penyakit berat selama kehamilan

disangkal
ANC rutin ke bidan setiap bulan
Minum vitamin dan tablet besi dari bidan
Riwayat

Kelahiran:

Lahir secara spontan pervaginam ditolong

bidan, berat badan lahir 3000 gram dan
panjang badan 48 cm, langsung menangis
kuat, gerakan aktif, tidak biru. Anak ke 1
dari 2 bersaudara
Kesan: tidak ada penyakit yang ditularkan
maupun diturunkan

Riwayat

nutrisi:

Diet ( nasi, sayur & lauk 3 kali sehari

1 piring habis, buah dan susu
kadang-kadang)
Kesan: Gizi cukup secara kuantitas,
kurang secara kualitas

Riwayat

vaksinasi:

Menurut ibu, pasien selalu mengikuti jadwal

imunisasi di posyandu dan di sekolah
Kesan: imunisasi sesuai dengan jadwal
DepKes
Riwayat

tumbuh kembang:

Pasien berjalan pada usia 1 tahun

Bicara pada usia 1 tahun
Pasien selalu ditimbang di posyandu dan
berat badan selalu naik
Kesan: tumbuh kembang sesuai usia

Pohon keluarga
I

II

III

An. Y (14
th)

PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan

umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis
Gizi
: Baik (97.9%)
Tanda Vital:

HR
: 96x/menit , teratur, kuat , penuh
RR
: 23x/menit, teratur, kedalaman cukup
S : 38.5 C
TD
: 100/70 mmHg

BB:

48 kg N (P: 50)
TB: 160 cm N (P: 50)

Kepala :

deformitas , normosefal
Mata : ikterik -, anemis -, refleks
cahaya +/+, pupil isokor
2mm/2mm
THT
: sekret telinga -, nyeri
tekan tragus -, septum nasi di
tengah, faring hiperemis -, tonsil
T1/T1
Leher : trakea di tengah, massa
, pembesaran KGB -

Thoraks:
Paru:

I: simetris dalam keadaan dinamis

dan stabil.
P: pengembangan paru kanan = kiri
P: sonor pada seluruh lapangan
paru.
A: bunyi nafas vesikular, ronki -/wheezing -/-

Jantung:

I: terlihat iktus kordis di SIC IV LMCS

P: teraba iktus kordis di SIC IV LMCS
P: Batas kanan atas : SIC II LPSD
Batas kanan bawah : SIC IV LPSD
Batas kiri : SIC IV LMCS
A: BJ I & II reguler, murmur , gallop
-

Abdomen:

I: Datar
A: Bising Usus + 5x/menit
P: Supel, nyeri tekan suprapubik +,
hepar tak teraba, lien tidak teraba.
P: Timpani pada keempat kuadran
Punggung : alignment vertebra
normal
Ekstremitas
: akral hangat, CRT
<2 detik,
ptechiae -, edema -,
sianosis -

Pemeriksaan Lab

8 April

2015 (18.21)

Hematologi
Rutin IV
Hb
10.6 g/dL
(12 -16 g/dL)
Ht
: 34 %
(36 - 46 %)
Leukosit
: 3.700 /uL
(5 -13)
Trombosit: 144.000 /uL (150.000 400.000)
Eritrosit
: 4.07 106/mm3(4.1 - 5.1
106/mm3)
MCH
: 26.0 pg (25 - 35 pg)
MCV
: 84 fL
(80 - 100 fL)
MCHC : 31.1 g/dL
(31 37 g/dL)

Hitung Jenis
Granulosit 78.9 %
Limfosit
18.6 %
Monosit
2.5 %

(25 - 33)
(3 - 7)

Pemeriksaan Lab
2015 (06.00)

Urin

Lengkap
Makroskopis:
Kuning tua
Agak keruh
Bau Khas

8 April

Pemeriksaan Lab

8 April

2015 (06.00)

Mikroskopis:
Leukosit 3-4/ Lpb (<5/ Lpb)
Eritrosit Non Glomerular: 1-2/ Lpb
(<5/ Lpb)
Silinder:
Hialin 4-6/ Lpk (0-1/ Lpk)
Granuler 1-2/ Lpk

 Ephitel:
Bulat: 0/ Lpk
Gepeng: 3-4/ Lpk
Kristal (Negatif)

Pemeriksaan Lab
2015 (06.00)

Urin

Lengkap
Kimiawi:
pH: 5
Berat Jenis: 1.015
Protein: 1+ (30 mg/dl)
Glukosa: Negatif

8 April

Pemeriksaan Lab

8 April

2015 (06.00)

Urine

lengkap
Kimiawi:
Keton: 2+
Bilirubin: Negatif
Urobilinogen: Negatif
Nitrit: Negatif
Leukosit: 1+ (25 sel/ul)
Darah Samar: Negatif

RESUME
Anamnesis
Demam sejak disertai lemas dan nyeri
tungkai bawah sejak 5 hari SMRS
Keluhan serupa ditambah penurunan
nafsu makan sejak 3 hari SMRS
Keluhan serupa ditambah muntah
sebanyak 3x & BAK nyeri sejak1 hari SMRS
Keluhan serupa ditambah tidak dapat BAK
dan tidak dapat berjalan sejak 6 jam SMRS
Pemeriksaan Fisis
Nyeri tekan suprapubik +

Laboratorium
Trombositopenia (144.000 /uL)
Anemia (10.6)
Leukopenia (3.700)
Diff count shift to the left
Ketonuria (2+)

Diagnosis

Banding:
Demam rematik akut dd/ Lupus
Eritematosus Sistemik dd/ Artritis
Rematoid Juvenil
ISK
Gizi Baik
Diagnosis Kerja :
Demam Rematik Akut
Gizi Baik

Tatalaksana Medis
Rawat

dalam bangsal
IVFD Ringer Laktat 2060 cc / 24
jam...tpm
Diet nasi lauk 2000 kcal/ hari
Cefotaksim injeksi 1 g / 12 jam
Parasetamol infus 500 mg / dosis
jika demam, dapat diulang dengan
selang waktu 8 jam.
Domperidon 3 x 10 mg per oral

Monitoring
Tanda-tanda

vital /8 jam.
Diuresis dan balans cairan /8
jam.

Follow Up
Hari

1 (9 april 2015):
Subjektif:
Demam
Mual
Nyeri pada kedua tungkai
bawah
Nyeri otot pada seluruh tubuh

 Objektif:
Toraks:
Jantung:
I: terlihat iktus kordis di SIC IV LMCS
P: teraba iktus kordis di SIC IV LMCS
P: Batas kanan atas : SIC II LPSD
Batas kanan bawah : SIC IV
LPSD
Batas kiri : SIC IV lateral LMCS
A: BJ I & II reguler, murmur -, gallop -

Abdomen:

I: Terlihat datar
P: Supel, nyeri tekan epigastrium
-, nyeri tekan suprapubik +, hepar
tak teraba, lien tidak teraba.
P: Timpani pada keempat kuadran
A: Bising Usus + 5x/menit
Ekstremitas

<2 detik,

: akral hangat, CRT

ptechiae -, edema -

Urin:

Volume: 1300cc
Warna: Kuning Tua
Kekeruhan: Jernih
Sedimen: Negatif
Darah: Negatif

Assesment:

Demam Rematik Akut dd/ Lupus

eritematosus sistemik dd/ Artritis
Rematoid Juvenil
ISK
Gizi Baik
Tatalaksana:

IVFD D5% NS 2060 cc / 24 jam. 20 tpm

Diet Nasi Lauk 2000 kcal/ hari
Cefotaksim Injeksi 1 g/ 8 jam
Parasetamol Infus 500 mg/ 8 jam

Planning:

EKG
Periksa Laju Endap Darah
ASTO
Kultur swab tenggorok

Monitoring:

Tanda-tanda vital/ 8 jam

Diuresis & balans cairan/ 8 jam

Pemeriksaan Lab

9 April

2015 (10.00)

Laju

Endap Darah:

1 jam: 97 mm/1 jam (< 20 mm/ jam)

ASTO

& Kultur swab tenggorok

tak dapat diperiksa

Pemeriksaan Ekg 9 April 2015

(10.00)

Follow Up
Hari

2 (10 april 2015):

Subjektif:
Nyeri pada kedua tungkai
bawah
Nyeri otot pada seluruh tubuh

 Objektif:
Toraks:
Jantung:
I: terlihat iktus kordis di SIC IV LMCS
P: teraba iktus kordis di SIC IV LMCS
P: Batas kanan atas : SIC II LPSD
Batas kanan bawah : SIC IV
LPSD
Batas kiri : SIC IV lateral LMCS
A: BJ I & II reguler, murmur -, gallop -

Abdomen:

I: Terlihat datar
P: Supel, nyeri tekan suprapubik -,
hepar tak teraba, lien tidak teraba.
P: Timpani pada keempat kuadran
A: Bising Usus + 5x/menit
Ekstremitas

<2 detik,

: akral hangat, CRT

petechiae -, edema -

Urin:

Volume: 1500cc
Warna: Kuning Tua
Kekeruhan: Jernih
Sedimen: Negatif
Darah: Negatif

Assesment:

Demam Rematik Akut dd/ Lupus

eritematosus sistemik dd/ Artritis Rematoid
Juvenil
ISK
Gizi Baik
Tatalaksana:

Diet nasi lauk 2000 kcal/ hari

IVFD D5% NS 2060 cc / 24 jam. 20 tpm
Cefotaksim Injeksi 1 g/ 6 jam
Parasetamol Infus 500 mg/ 8 jam (STOP)

Planning:

Foto Toraks

Follow Up
Hari

3 (11 april 2015):

Subjektif:
Nyeri pada kedua tungkai
bawahberkurang
Nyeri otot pada seluruh tubuh
berkurang

 Objektif:
Toraks:
Jantung:
I: terlihat iktus kordis di SIC IV LMCS
P: teraba iktus kordis di SIC IV LMCS
P: Batas kanan atas : SIC II LPSD
Batas kanan bawah : SIC IV
LPSD
Batas kiri : SIC IV lateral LMCS
A: BJ I & II reguler, murmur -, gallop -

Abdomen:

I: Terlihat datar
P: Supel, nyeri tekan epigastrium
(-), hepar tak teraba, lien tidak
teraba.
P: Timpani pada keempat kuadran
A: Bising Usus + 5x/menit
Ekstremitas

<2 detik,

: akral hangat, CRT

petechiae -, edema -

Pemeriksaan Foto Toraks

10 April 2015 (10.00)
CTR: 65%
Apex Cordis: Tenggelam

Assesment:

Demam Rematik Akut

ISK
Gizi baik
Tatalaksana:

Diet nasi lauk 2000 kcal/ hari

Cefotaksim Injeksi 1 g/ 6 jam
Aspirin 4 x 480 mg per oral
Prednison 30 mg - 25 mg - 20 mg per oral
Edukasi Rujuk RS di Pontianak

Follow Up
Hari

4 (12 april 2015):

Subject:
Tak ada keluhan

Toraks:
Jantung:
I: terlihat iktus kordis di SIC IV LMCS
P: teraba iktus kordis di SIC IV LMCS
P: Batas kanan atas : SIC II LPSD
Batas kanan bawah : SIC IV
LPSD
Batas kiri : SIC IV lateral LMCS
A: BJ I & II reguler, murmur -, gallop -

Abdomen:

I: Terlihat datar
P: Supel, nyeri tekan epigastrium
(-), hepar tak teraba, lien tidak
teraba.
P: Timpani pada keempat kuadran
A: Bising Usus + 5x/menit
Ekstremitas

<2 detik,

: akral hangat, CRT

petechiae -, edema -

Assesment:

Demam Rematik Akut

ISK (perbaikan)
Gizi baik
Tatalaksana:

Boleh Pulang dengan edukasi berobat ke

RS di pontianak
Aspirin 4 x 80 mg per oral
Prednison 30 mg - 25 mg - 20 mg per oral
Eritromisin 3 x 500 mg per oral