Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

AVISO DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS DE MEDICAMENTOS

No. DE INGRESO (USO EXCLUSIVO DE LA COFEPRIS)

NO. RUPA

ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA GUA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS.
LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MQUINA O A COMPUTADORA

AVISO DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS DE LOS MEDICAMENTOS:

No. DE NOTIFICACIN ( de acuerdo a origen)

No. DE NOTIFICACIN (general)

DATOS DEL PACIENTE:

INICIALES DEL PACIENTE

FECHA DE NACIMIENTO
AO

No DE NOTIFICACIN (laboratorio)

MES

EDAD
DA

AOS

SEXO

ESTATURA (cm)

MESES

PESO (kg)

DATOS DE LA SOSPECHA DE REACCIN ADVERSA:

FECHA DE INICIO DE LA REACCIN
DA

MES

AO

DESCRIPCIN SOSPECHA DE REACCIN ADVERSA (INCLUYENDO LOS DATOS DE EXPLORACIN Y DE LABORATORIO)

CONSECUENCIAS DEL EVENTO

RECUPERADO SIN SECUELA

MUERTE-DEBIDO A LA REACCIN ADVERSA

RECUPERADO CON SECUELA

MUERTE-EL FRMACO PUDO HABER CONTRIBUIDO

NO SE SABE

NO RECUPERADO

MUERTE- NO RELACIONADA AL MEDICAMENTO

INFORMACIN SOBRE EL MEDICAMENTO SOSPECHOSO:

NOMBRE GENRICO

DENOMINACIN DISTINTIVA

LABORATORIO PRODUCTOR

NMERO DE LOTE

FECHA DE CADUCIDAD

DOSIS

VA DE ADMINISTRACIN

FECHAS DE LA ADMINISTRACIN
INICIO
DA

MES

AO

MOTIVO DE PRESCRIPCIN
TRMINO
DA

MES

AO

SE RETIR EL MEDICAMENTO SOSPECHOSO?

SI

NO

NO SABE

DESAPARECI LA REACCIN AL SUSPENDER EL MEDICAMENTO?

SI

NO

NO SABE

SE DISMINUY LA DOSIS?

SI

NO

SI

NO

REAPARECI LA REACCIN AL READMINISTRAR EL MEDICAMENTO?

SI

NO

NO SABE

SI NO SE RETIR EL MEDICAMENTO. PERSISTI LA REACCIN?

SI

NO

NO SABE

CUNTO?
SE CAMBI LA FARMACOTERAPIA?
CUL?

FARMACOTERAPIA CONCOMITANTE:
FECHAS
MEDICAMENTO

DOSIS

VAS DE ADMINISTRACIN

INICIO
DIA

MES

TRMINO
AO

DIA

MES

MOTIVO DE PRESCRIPCIN
AO

DATOS IMPORTANTES DE LA HISTORIA CLINICA:

Diagnsticos, alergias, embarazo, ciruga previa, datos del laboratorio

PROCEDENCIA DE LA INFORMACIN:

NOMBRE Y DIRECCIN DEL INFORMANTE (LABORATORIO PRODUCTOR O PROFESIONAL).

Fecha de recepcin en el laboratorio ( a )

Da

Mes

TELFONO

Informado en el perodo estipulado? ( a )

Ao

SI

Inform esta reaccin al laboratorio productor? ( b )

NO

SI

NO

ORIGEN Y TIPO DEL INFORME

LABORATORIO PRODUCTOR

PROFESIONAL

TIPO DE INFORME:
INICIAL

TIPO DE INFORME:
SEGUIMIENTO

ESTUDIO

ORIGEN:

INICIAL

SEGUIMIENTO

ORIGEN:

PROFESIONAL DE LA SALUD

PACIENTE

HOSPITAL

ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA

HOSPITAL

ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA

NOTA: EL ENVO DE ESTE INFORME NO CONSTITUYE NECESARIAMENTE UNA ADMISIN DE QUE EL MEDICAMENTO CAUS LA REACCIN ADVERSA.
( a ) EN CASO DE QUE EL INFORMANTE SEA AL LBORATORIO PRODUCTOR.
( b ) EN CASO DE QUE EL INFORMANTE SEA UN PRFESIONAL.

LOS DATOS O ANEXOS PUEDEN CONTENER INFORMACIN CONFIDENCIAL EST DE ACUERDO EN HACERLOS PBLICOS?

SI

NO

PARA CUALQUIER ACLARACIN, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRMITE, SRVASE LLAMAR AL CENTRO DE CONTACTO CIUDADANO (SACTEL) A LOS TELFONOS 2000-2000 EN
EL D.F. Y REA METROPOLITANA, DEL INTERIOR DE LA REPBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL 01-800-386-24-66 O DESDE ESTADOS UNIDOS Y CANAD AL 1-800-475-2393, O A LOS
TELFONOS DE LA COFEPRIS EN EL D.F.DE CUALQUIER PARTE DEL PAS MARQUE SIN COSTO EL 01-800-033-5050 Y EN CASO DE REQUERIR EL NMERO DE INGRESO Y/O SEGUIMIENTO DE SU
TRMITE ENVIADO AL REA DE TRAMITACIN FORNEA MARQUE SIN COSTO AL 01-800-420-4224.