CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

HEMATEMESIS MELENA

Oleh:
Felix Harianto
1002005018
Pembimbing:
dr. Nyoman Tri Astawa, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RSUD KLUNGKUNG
2015

CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD/RSUD KLUNGKUNG

Nama: Felix Harianto

NIM: 1002005018
I.

Identitas Penderita
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku
Agama
Status
Pekerjaan
Alamat
Tanggal MRS
Tanggal pemeriksaan

II.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

IKS
64 tahun
Laki - laki
Bali
Hindu
Menikah
Petani
Sidemen
16 Juni 2015
22 Juni 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Muntah darah

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUD Klungkung rujukan dari puskesmas pada
tanggal 16 Juni 2015 dengan keluhan utama muntah darah yang terjadi 3 hari
SMRS. Muntah darah dikatakan hanya terjadi sekali di rumah pasien dengan
volume darah yang dimuntahkan kurang lebih sebanyak 3 gelas aqua. Warna dari
darah yang dimuntahkan berwarna hitam dan dapat dilihat adanya makanan dalam
muntahan darah tersebut. 3 hari setelah muntah darah, pasien dibawa ke
Puskesmas karena pasien mengeluh badannya lemas dan kemudian dirujuk ke
RSUD Klungkung. Pada saat pemeriksaan dilakukan pada tanggal 22 Juni 2015
muntah darah sudah tidak terjadi lagi.
Pasien juga mengaku memiliki keluhan BAB berwarna hitam yang
disadari terjadi 2 hari setelah muntah darah terjadi. Saat pemeriksaan dilakukan

pada tanggal 22 Juni 2015 dikatakan BAB pasien yang terakhir pada tanggal 20
Juni 2015 masih berwarna hitam. BAK pasien dikatakan normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku memiliki gejala dispepsia sejak 1 tahun yang lalu namun
pasien tidak berobat ke dokter namun membeli antasida sendiri di warung dan
diminum bila keluhan nyeri ulu hati sedang kambuh. Nyeri ulu hati dikatakan
makin parah bila pasien makan. Pasien juga mengaku pernah muntah darah 1x
kurang lebih 6 bulan yang lalu namun tidak dibawa ke puskesmas ataupun ke
tempat pelayanan medis lainnya. Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis dan
jantung disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama seperti yang
dialami pasien.
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien adalah seorang petani dan masih bekerja serta pasien tinggal
dengan istri serta 2 orang anak laki lakinya dan istri kedua anak laki lakinya
tersebut. Pasien juga memiliki kebiasaan makan yang tidak teratur sejak lama.
Pasien juga memiliki kebiasaan merokok sejak masih muda dan 1 hari dapat habis
kurang lebih 1 bungkus rokok namun pasien sudah berhenti merokok kurang lebih
1 bulan yang lalu. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan minum alkohol.
III.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Keadaan Umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis (GCS: E4V5M6)

Tekanan darah

: 150/90 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit, regular

Respirasi

: 20 kali/menit

Temperatur aksila

: 36,8C

Tinggi badan

: 168 cm

Berat badan

: 61 kg

BMI

: 21,6 kg/m2

Status General
Mata

: anemis (+/+), ikterus (-/-), refleks pupil (+/+) isokor

3mm/3mm, edema palpebra (-/-), lakrimasi (-/-)

THT
Telinga

: bentuk normal, sekret (-), pendengaran (-)

Hidung

: sekret tidak ada, malar rash (-)

Tenggorokan

: tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)

Lidah

: ulkus (-), papil lidah atrofi (-), lidah kotor (-)

Mukosa mulut

: basah, stomatitis angularis (-), ulkus (-)

Leher
JVP

: PR + 0 cmH2O

Kelenjar tiroid

: tidak terdapat pembesaran

Kelenjar getah bening: tidak terdapat pembesaran

Thoraks
Cor:

Inspeksi

: tidak tampak pulsasi iktus kordis

Palpasi

: iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: batas atas jantung ICS II sinistra

batas kanan jantung parasternal line dekstra
batas kiri jantung MCL sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS V

Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo:

Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-),

Palpasi

: simetris, vokal fremitus (n/n)

Perkusi

: sonor +/+
+/+
+/+

Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/+/+

-/-

-/-

+/+

-/-

-/-

Abdomen
Inspeksi

: distensi (-), ascites (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: nyeri tekan epigastrium (+), distensi (-), hepar dan

lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.

Perkusi
Ekstremitas
Genitalia
IV.

: timpani (+), ascites (-) , shifting dullness (-)

: hangat +/+

edema /

+/+

: tidak dievaluasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah Lengkap (16-06-2015)

Pemeriksaan
WBC
% NEUT
% LYMPH
% MONO

Hasil
14,07
76,1
21,5

Satuan
103L
%
%
%

Normal
4,60-10,20
40,00-70,00
20,00-40,00
1,70-9,30

Remarks
Tinggi
Tinggi

0,00-6,00

0,00-1,00

103L
103L
103L

2,00-6,00
0,60-5,20
0,10-0,60

103L

0,00-0,40

103L

0,00-0,10

106L
g/dL
%
fL

3,80 6,50
11,50-18,00
37,00-54,00
80,00-100,00

Rendah
Rendah
Rendah

Pg

27,00-32,00

Rendah

1,7
% EOS
0,6
% BASO
0,1
#NEUT
#LYMPH
#MONO

10,70
3,03

Tinggi

0,24
#EOS
0,09
#BASO
0,01
RBC
Hemoglobin
Hematokrit
MCV

2,13
5,4
17,1
80,3

MCH
25,4

MCHC

g/dL

31,00-36,00

fL

37,00-54,00

11,50-14,50

103L

150,00-440,00

31,6
RDW-SD
55,3
RDW-CV

Tinggi

20,4
Platelet

381

2. Pemeriksaan Kimia Klinik (16-06-2015)

Parameter
BS Acak
BUN
Creatinine
V.

Hasil
114
106
1.02

Satuan
mg/dl
mg/dl
mg/dl

Referensi
80.00-200.00
10.00-50.00
0.60-1.20

Ket.
Tinggi

DIAGNOSIS
Hematemesis melena e.c. suspek ulkus peptikum e.c. suspek infeksi
H.pylori
Anemia berat
Hipertensi derajat I

VI.

PENATALAKSANAAN
MRS
IVFD RL 20 tpm
Kebutuhan kalori 1830 kkal/hari dan serta rendah garam Na < 6 g/hari
Transfusi PRC s/d Hb = 10 g/dl dengan 2 kolf/hari
Pantoprazole 2 x 40 mg
Asam traneksamat 3 x 650 mg

Rencana Kerja
Esophagoduodenoscopy
Monitor
Tanda-tanda vital

 Keluhan
Cairan masuk-cairan keluar
VI.

PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: ad bonam

Ad sanationam

: dubius ad malam