Zahtev za jednostrani raskid ugovora

Broj dokumenta: ORION-P3-B3-D11

Molim Vas da mi kao korisniku Orion telekom usluga omoguite raskid ugovora broj:___________________
PODNOSILAC ZAHTEVA
a. IME I PREZIME/NAZIV FIRME
b. OVLAENO LICE
c. JMBG/PIB
d. ADRESA
e. KONTAKT TELEFON
f. KONTAKT MAIL

______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________

PODACI O PRETPLATNIKOM BROJU

a. PRETPLATNIKI BROJ
______________________________
b. KORISNIKO IME
______________________________
c. PAKET USLUGA
______________________________
d. DATUM ISTEKA UGOVORNE OBAVEZE______________________________
e. DUGOVANJE*
______________________________
IZVETAJ O STATUSU OPREME

VRAENA

DELIMINO VRAENA

NIJE VRAENA

NIJE IZDATA

KORISNIK JE UPOZNAT SA OBAVEZAMA U VEZI OPREME KOJU JE DOBIO NA KORIENJE U SKLADU SA OPTIM USLOVIMA
OPERATORA

RAZLOG RASKIDA UGOVORA

FUNKCIONALNOST

CENA

MIK

OSTALO
_________________________________________________________________________________
(uneti: sve relevantne podatke)
*ORION TELEKOM E NAKNADNO DOSTAVITI UKUPNA DUGOVANJA KORISNIKA PO PREDMETNOM UGOVORU.
ORION TELEKOM ZADRAVA PRAVO DA VRAENU OPREMU DOSTAVI OVLAENOM SERVISU NA PROVERU ISRPAVNOSTI
USLUGE ZA TEKUI OBRAUNSKI PERIOD DO STUPANJA NA SNAGU RASKIDA UGOVORA, NAKNADA ZA PREVREMENI RASKID
UGOVORA I NAKNADA ZA OTEENU ILI NEBLAGOVREMENO VRAENU OPREMU BIE FAKTURISANE KORISNIKU PO VAEEM
CENOVNIKU ORION TELEKOMA. KORISNIK JE SAGLASAN DA MU ORION TELEKOM FAKTURIE OPREMU KOJU KORISNIK NIJE VRATIO
PRILIKOM RASKIDA UGOVORA, NI U NAKNADNOM ROKU OD 7 (SEDAM) DANA.
OBAVETENJE PO OVOM ZAHTEVU E BITI DOSTAVLJENO U PRIMERENOM ROKU

Potpisivanjem ovog dokumenta potvrujem da sam upoznat i saglasan sa svim obavezama koje proizlaze iz
ugovora i zvaninog cenovnika.
Pod punom krivinom i materijalnom odgovornou potvrujem da su gore navedeni podaci stvarni i
istiniti.
Podnosilac zahteva:

Za Orion telekom:

Potpis (peat)

Potpis (peat)

U ____________________
Napomena zaposlenog:

Datum: _________________