I.

Skenario
Mrs. Rima, a 36-years old woman in her pregnancy delivered twin sons 24
hours ago. There wewre no significant antenatal complications. She had
been prescribed ferrous sulphate and folic acid during pregnancy as
anaemiaprophylaxis, and her last haemoglobin was 10.9 g/dl at 38 weeks.
The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on
serialscan estimations. A vaginal delivery was planned and she went into
spontaneous labour at 38 weeks and 4 days. The labour had been
unremarkable and the midwife recorded both placentae as appearing
complete.
As this was a twin pregnancy, an intevenous canulla has been inserted
when labour established. The lochia has been heavily since delivery but
the womanis now bleeding very heavily and passing large clots of blood.
On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and
there is also approximately 500 mL of the blood clot on the bed.
The woman is conscious but drowsy and pale. Height= 155 cm, Weight=
50 Kg
In the examination findings:
The temperature is 35,9oC, blood pressure 100/60 mmHg, and heart rate
112/min. the peripheries feel cool. The uterus is palpable to the umbilicus
and feels soft. The abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal
inspection there is a second-degree laceration of the perineum which has
been sutured but you are unable to assess further due to the presence of
profuse bleeding.
The midwife sent blood tests 30 min ago because she was concerned about
the blood loss at the time.
Haemoglobin: 7.2 g%
Mean cell volume: 99.0 fL
White cell count: 3.200/mm3
Platelets: 131.000/mm3
International normalized ratio (INR): 1.3
Activated partial thromboplastin time (APTT): 39
Sodium: 138 mEq/dL
Potassium: 3.5 mEq/dL

II.

Ureum: 5.2 mmol/dL

Creatinine: 64 umol/dL

Klarifikasi Istilah
1. Kehamilan kembar dua : Kehamilan dengan dua janin, berasal dari
satu ovum atau dua ovum.
2. Lochia : secret vagina yang berlangsung selama minggu 1 atau 2
setelah persalinan
3. Anemia : penurunan dibawah normal dalam jumlah eritrosit,
banyaknya hemoglobin atau volume sel darah merah dalam darah
4. Intravenous Cannula : pipa untuk dimasukkan ke dalam suatu
saluran atau rongga (vena)
5. Placenta : organ yang merupakan ciri khas mamalia pada saat
kehamilan, menghubungkan ibu dan anaknya, mengadakan sekresi
endokrin dan pertukaran selektif substansi yang dapat larut, serta
terbawa darah melalui lapisan rahim dan bagian trofoblast yang
mengandung pembuluh-pembuluh darah
6. Spontaneous labour : kelahiran tanpa adanya intervensi dari orang
lain.
7. Laserasi pada perineum derajat dua : Robekan mengenai selaput
lender vagina & otot perineum transversalis tetapi tidak mengenai
sphingter ani.
8. INR : Perbandingan waktu yang dibutuhkan darah untuk membeku
dengan waktu rata-rata darah membeku pada orang normal
9. Profuse bleeding : Perdarahan yang banyak.
10. APTT : digunakan untuk menilai faktor instrinsik
11. Liquor volume : Cairan amnion, cairan yang terdapat dalam
kantung amnion(amniotic sac).
12. Ferrous Sulfate : Besi (II) sulfate or ferrous sulfate adalah senyawa
kimia dengan formula FeSO4. Biasanya digunakan untuk
mengobati anemia defisiensi besi.
13. Asam folat : Vitamin B9 larut dalam air. Kekurangan zat ini pada
awal kehamilan dapat menyebabkan cacat bawaan.

III.

Identifikasi Masalah
1. Ny. Rima, 36 tahun G1P1A0, melahirkan anak laki-laki kembar
24 jam yang lalu.

2. Riwayat antenatal : Ny.Rima mendapat profilaksis anemia berupa

feorrous sulfate & asam folat selama kehamilan, Hb 10,9 g/dl
pada kehamilan 38 minggu.
3. Lokia banyak sejak persalinan tapi sekarang mengami perdarahan
yang hebat dan mengeluarkan gumpalan darah yang besar..
4. Pemeriksaan fisik
5. Pemeriksaan laboratorium
IV.

Analisis Masalah
1. Apa dampak

primigravida,

36

tahun

dengan

postpartum

hemorrhage?
Primigravida merupakan faktor risiko terjadinya postpartum
hemorrhage e.c laserasi jalan lahir. Pada kasus ini, terjadi laserasi
derajat dua perineum, keadaan ini tidak terlalu signifikan untuk
mennyebabkan pasien jatuh kedalam keadaan umum yang buruk.
Umur 36 tahun secara tidak langsung dapat menyebabkan
postpartum hemorrhage. Umur 36 tahun meningkatkan risiko
terjadinya kehamilan kembar. Kehamilan kembar ini dapat
menyebabkan postpartum hemorrhage.
2. Apa hubungan persalinan bayi kembar dengan PPH?
Kehamilan kembar menyebabkan terjadinya distensi uterus yang
berlebihan, bila hal ini berlangsung lama, hal ini akan
menyebabkan hilangnya kemampuan otot-otot uterus untuk
berkontaksi (atonia uteri). Hilangnya kontraksi otot-otot uterus ini
menyebabkan pembuluh darah uterus tidak terkompresi sehingga
perdarahan terus terjadi. Keadaan ini dikenal sebagai Postpartum
hemorrhage (PPH).
3. Apa saja yang dapat menyebabkan PPH?
1. Perdarahan dari tempat implantasi plasenta
- Hipotoni sampai atonia uteri
Akibat anestesi
Distensi berlebihan(Gemelli, anak besar, hidramnion)
Partus lama, partus kasep
Partus presipitatus/ partus terlalu cepat
Persalinan karena induksi oksitosin

Multiparitas
Korioamnionitis
Perna atonia sebelumnya
Sisa Plasenta
Kotiledon atau selaput ketuban tersisa
Plasenta susenturiata
Plasenta akreta, inkreta, perkreta

2. Perdarahan karna robekan

Episiotomy yang melebar

Robekan pada perineum, vagina, serviks
Rupture uteri

3. Gangguan koagulasi

Jarang terjadi tetapi bias memperburuk keadaan diatas,

misalnya pada kasus trombofilia, sindroma HELLP,
preeclampsia, solutio plasenta, kematian janin dalam
kandungan, dan emboli air ketuban

4. Mengapa PPH terjadi dalam 24 jam pasca persalinan?

Karena berdasarkan saat terjadinya PPH dapat dibagi menjadi PPH
primer dan sekunder.
PPH primer : Terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya
disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan
lahirmdan sisa sebagian plasenta,dalam kasus yang jarang
bias karena inversion uteri
PPH sekunder : Terjadi setelah 24 jam persalinan, biasanya
oleh karena sisa plasenta
Pada kasus ini termasuk postpartum hemorrhage primer yang
disebabkan oleh atonia uteri.
5. Apa itu lokia?
Lokia terjadi akibat involusi uteri, lapisan luar desidua yang
mengelilingi situs plasenta akan menjadi nekrotik. Desidua yang
mati akan keluar bersama dengan sisa cairan. Percampuran antara

darah dan desidua inilah yang dinamakan lokia. Lokia mengalami

perubahan karena proses involusi. Perbedaan masing-masing lokia
dapat dilihat sebagai berikut:

Lokia
Rubra

Waktu
1-3 hari

Warna
Merah kehitaman

Ciri-ciri
Terdiri dari sel desidua, verniks
caseosa, rambut lanugo, sisa

Sanguilent

3-7 hari

Putih bercampur merah

mekoneum dan sisa darah

Sisa darah bercampur lendir

a
Serosa

7-14 hari

Kekuningan/

Lebih sedikit darah dan lebih

kecoklatan

banyak serum, juga terdiri dari

leukosit dan robekan laserasi

Alba

>14 hari

plasenta
Mengandung leukosit, selaput

Putih

lendir serviks dan serabut jaringan

yang mati.

Umumnya jumlah lokia lebih sedikit bila wanita postpartum dalam

posisi

berbaring

daripada

berdiri.

Total

jumlah

rata-rata

pengeluaran lokia sekitar 240 hingga 270 ml.

Keluarnya lokia ini memang harus dilewati Anda pasca kelahiran.

Namun, ada yang perlu diwaspadai jika ada kelainan pada lokia,
diantaranya:

Cairan lokia masih berwarna merah segar, padahal

persalinan sudah lewat 4 hari

Cairan lokia berbau tak sedap dan Anda mengalami demam

atau menggigil kedinginan

Sakit atau nyeri pada luka bekas jahitan di perineum

(daerah antara vagina dan anus).

Pendarahan tak normal yang membuat Anda harus

mengganti pembalut setiap jam

Cairan lokia disertai gumpalan darah beku yang berukuran

lebih besar dari bola golf

Ada benda-benda yang tersisa di dalam rahim. Semisal

bagian dari plasenta atau selaput ketuban yang selanjutnya
membungkus sisa darah yang membeku. Bekuan darah ini
akan menjadi benda asing di dalam rahim, sehingga
menyebabkan kontraksi rahim menjadi lemah. Keadaan ini
menghambat proses pengerutan rahim ke bentuk dan
ukuran semula.

Cairan lokia masih keluar setelah masa 42 hari pasca

persalinan

6. Bagaimana terjadinya kehamilan kembar? (3,4,5,6)

Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot,
kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot, kembar yang
berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar,
sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur
matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma.
Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu
bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang
dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang
akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.

Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu,

yaitu 0-72 jam, 4-8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada
pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik yaitu rahim punya
dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta.
Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi
rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi
salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya
tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada
pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing
hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.
Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu
plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan
terjadinya

kembar

siam

cukup

besar.

Pasalnya

waktu

pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet.

Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang
pembelahannya lebih dari 13 hari.
Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik
adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan
sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur
waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan
kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan
dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan
masalah lingkungan
7. Apa saja komplikasi kehamilan kembar?
Komplikasi ibu :
-Anemia gravidarum
-Hiperemesis gravidarum
-Hidramnion
-Hipertensi
-Persalinan preterm
-Atonia uteri
-Perdarahan pasca persalinan
-Preeklampsia-eklampsia

-Gestasional diabetes
Komplikasi Bayi :
-Kelainan letak
-Plasenta previa
-Solutio plasenta
-Ketuban pecah dini (KPD)
-Prematuritas
-Prolapsus tali pusat
-Pertumbuhan janin terhambat(PJT)
-Anomali congenital
-Morbilitas dan motalitas perinatal
8. Apa dampak perdarahan bagi ibu pada kasus?
Syok hipovolemik, jika tidak diatasi dengan cepat dapat
menyebabkan kematian ibu.
9. Apa tanda-tanda syok?
Sistem Kardiovaskuler
- Gangguan sirkulasi perifer - pucat, ekstremitas dingin. Kurangnya
pengisian vena perifer lebih bermakna dibandingkan penurunan
tekanan darah.
- Nadi cepat dan halus.
- Tekanan darah rendah. Hal ini kurang bisa menjadi pegangan,
karena adanya mekanisme kompensasi sampai terjadi kehilangan
1/3 dari volume sirkulasi darah.
- Vena perifer kolaps. Vena leher merupakan penilaian yang paling
baik.
- CVP rendah.
Sistem Respirasi
- Pernapasan cepat dan dangkal.
Sistem saraf pusat
- Perubahan mental pasien syok sangat bervariasi. Bila tekanan
darah rendah sampai menyebabkan hipoksia otak, pasien menjadi
gelisah sampai tidak sadar. Obat sedatif dan analgetika jangan

diberikan sampai yakin bahwa gelisahnya pasien memang karena

kesakitan.
Sistem Saluran Cerna
- Bisa terjadi mual dan muntah.
Sistem Saluran Kencing
- Produksi urin berkurang. Normal rata-rata produksi urin pasien
dewasa adalah 60 ml/jam (1/5--1 ml/kg/jam).
Gejala Klinik
1. Syok

ringan,

takikardi

minimal,

hipotensi

sedikit,

vasokonstriksi darah tepi ringan, kulit dingin, pucat, basah.

urin normal/ sedikit berkurang. keluhan merasa dingin
2. Syok sedang, takikardi 100-120 permenit, hipotensi dengan
sistolik 90-100 mmHg, oliguri/ anuria. keluhan haus
3. Syok berat, takikardi lebih dari 120 permenit, hipotensi
dengan sistolik <60 mmHg, pucat, anuri, agitasi, kesadaran
menurun.
Ny. Rima mengalami syok derajat sedang.
10. Apa indikasi dan komplikasi pemasangan intravenous cannula?
Indikasi:
-

Penggantian cairan atau pemberian obat keadaan gawat darurat.

Transfusi darah lengkap atau produk darah.
Untuk obat yang membutuhkan pengawasan ketat, , misal infus

syntocinon.
Persiapan persalinan yang berpotensi komplikasi atau operasi,
misal persalinan kembar atau sungsang atau trial of scar
(percobaan persalinan pervaginam pada ibu yang pernah

melahirkan caesar)
Pemberian cairan dengan blok epidural

Komplikasi :
1. Hematoma, yakni darah mengumpul dalam jaringan tubuh
akibat pecahnya pembuluh darah arteri vena, atau kapiler,
terjadi akibat penekanan yang kurang tepat saat memasukkan
jarum, atau tusukan berulang pada pembuluh darah.
2. Infiltrasi, yakni masuknya cairan infus ke dalam jaringan
sekitar (bukan pembuluh darah), terjadi akibat ujung jarum
infus melewati pembuluh darah.
3. Tromboflebitis, atau bengkak (inflamasi) pada pembuluh vena,
terjadi akibat infus yang dipasang tidak dipantau secara ketat
dan benar.
4. Emboli udara, yakni masuknya udara ke dalam sirkulasi darah,
terjadi akibat masuknya udara yang ada dalam cairan infus ke
dalam pembuluh darah.
11. Apa interpretasi dan mekanisme keabnormalitasan pemeriksaan
fisik?
Pemeriksaan fisik

Nilai

Nilai normal

Interpretasi

TB

155 cm

BB

50 kg

Tekanan Darah

100/60 mmHg

101-120/61-80

Hipotensi

HR

112

60-100 x/menit

Takikardi

Temperatur

35,9

36,5-37,2

Hipotermi

Perifer

Terasa dingin

Tidak terasa dingin Syok hipovolemi

BMI= 20.8

Normal

(Ekstrimitas)

10

Uterus

Inspeksi vagina

Teraba setinggi

Teraba dibawah

umbilicus dan

umbilicus dan

terasa lunak

teraba keras

Laserasi derajat

Tidak ada laserasi

dua di perineum di perineum

Atonia uteri

Robekan mengenai
selaput lender vagina
& otot perineum
transversalis tetapi
tidak mengenai
sphingter ani.

Mekanisme keabnormalan :
-Atonia uteri Pembuluh darah tempat plasenta tidak terkompresi
Perdarahan Volume intravascular tahan perifer
Hipotensi
-Atonia uteri Pembuluh darah tempat plasenta tidak terkompresi
Perdarahan Hb Perfusi Oksigen Respon sistem
kardiovaskular sebagai kompensasi Takikardi
-Atonia uteri Pembuluh darah tempat plasenta tidak terkompresi
Perdarahan Hb Perfusi Oksigen Vaskularisasi
diutama organ-organ penting disbanding perifer vasokontriksi
pembuluh darah perifer Hipotermi dan ekstrimitas dingin

12. Apa interpretasi dan mekanisme keabnomalitasan pemeriksaan

laboratorium?
Pemeriksaan
Hemoglobin
Mean cell volume

Hasil
7,2 g/dl
99.0 fL

Nilai Normal
11-14 g/dl
80- 100 fl

Interpretasi
Anemia
Normal,
anemia

11

White cell count

Platelets
INR
APTT
Sodium
Potassium
Ureum
Creatinine

3.200/mm3
131.000/mm3
1.3
39
138 mEq/dL
3.5 mEq/dL
5.2 mmol/dL
64 mol/dL

4500 10.000/ mm3

150.000 400.000/mm3
0,9-1,3
25 40
135 145 mEq/dL
3,5 5,3 mEq/dL
1.8-6.4 mmol/L
34-82 mol/L

normositik
Menurun
Trombositopenia
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Mekanisme keabnormalan :
Atonia uteri Pembuluh darah tempat plasenta tidak terkompresi
Perdarahan Eritrosit, wbc, platelet keluar Hb , WBC ,
Platelet .

13. Apa DD pada kasus ini?

1. PPH e.c atonia uteri
2. PPH e.c laserasi jalan lahir
3. PPH e.c inversio uteri

GEJALA & TANDA

Uterus tidak berkontraksi

dan lembek
Perdarahan segera setelah anak lahir

TANDA & GEJALA LAIN

Syok
Bekukan

darah

DIAGNOSIS
KERJA

pada

serviks / posisi terlen-tang Atonia uteri

akan

menghambat

aliran

darah keluar

12

Darah segar yang mengalir segera setelah bayi

lahir
Uterus

keras
Plasenta lengkap

Uterus tidak teraba

Lumen vagina terisi masa
Tampak tali pusat (bila

kontraksi

Pucat
Lemah
Menggigil

dan

Robekan jalan
lahir

Neurogenik syok
Pucat dan limbung

plasenta belum lahir)

Inversio uteri

14. Bagaimana cara penegakkan diagnosis dan apa WD pada kasus ini?
Ditemukan perdarahan masih aktif, banyak, dan bergumpal setelah
bayi dan plasenta lahir. Terjadi perdarahan yang melebihi 500 ml
setelah bayi lahir. Pada palpasi didapatkan fundus uteri masih
setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek.
Working diagnosis kasus ini adalah postpartum hemorrhage e.c
atonia uteria
15. Apa etiologi dan faktor risiko pada kasus ini? (4,5,6,7)
Etiologi :
1. Overdistention
uterus,
seperti
gemeli
makrosomia,
2.
3.
4.
5.
6.

polihidramnion, paritas tinggi

Usia ibu yang terlalu muda atau terlalu tua
Multipara dengan jarak kelahiran pendek
Proses partus yang lama
Malnutrisi
Penanganan yang salah dalam usaha melahirkan plasenta

Faktor faktor predisposisi terjadinya atonia uteri :

1. Uterus yang teregang berlebihan : Kehamilan kembar, anak
sangat besar (BB > 4000 gram) dan polihidramnion;
2. Kehamilan lewat waktu;

13

3. Partus lama;
4. Grande multipara;
5. Penggunaan uterus relaxants (Magnesium sulfat);
6. Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia );
7. Perdarahan antepartum (Plasenta previa atau Solutio plasenta);
8. Riwayat perdarahan postpartum;
9. Obesitas;
10. Umur > 35 tahun;
11. Tindakan operasi dengan anestesi terlalu dalam.

16. Bagaimana epidemiologi pada kasus ini?

Di Inggris, separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan
disebabkan oleh perdarahan postpartum. Apabila terjadi perdarahan
berlebihan, harus dicari etiologi yang spesifik. Atonia uteri, retensi
plasenta, termasuk plasenta akreta dan yang semacamnya, serta
laserasi traktus genitalia.
Atonia uteri merupakan salah satu penyebab terjadinya kematian
ibu setelah proses persalinan bayi dan plasenta, dimana atonia uteri
terjadi pada sekitar 80-90% kasus perdarahan postpartum dan
terjadi pada sekitar 2-5% persalinan pervaginam. Hal tersebut
menyebabkan atonia uteri menjadi indikasi utama dilakukannya
histerektomi atau transfusi darah postpartum.

17. Bagaimana patofisiologi pada kasus ini?

Perdarahan setelah melahirkan bisa dikendalikan melalui kontraksi
dan retraksi serat-serat miometrium. Kontraksi dan retraksi ini
menyebabkan terlipatnya pembuluh-pembuluh darah sehingga
aliran darah di tempat plasenta berhenti. Perdarahan yang
terjadipun minimal. Pada keadaan atonia uteri, hilangnya kontraksi
uterus menyebabkan tidak terkompresinya pembuluh-pembuluh
14

darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Oleh

karena itu, perdarahan terus, banyak.
18. Apa manifestasi klinik kasus ini?
Perdarahan atonis dapat terjadi dalam kala III maupun dalam kala
IV, dengan gejala :

Perdarahan eksesif pervaginam segera setelah melahirkan

Konsistensi rahim besar dan lunak
Tidak ada kontraksi uterus
Tanda-tanda shock
Darah berwarna merah tua karena berasal dari vena
Namun perlu diperhatikan bahwa kemungkinan adanya sisa
plasenta yang tertinggal atau laserasi pada serviks dan vagina
harus telah disingkirkan

Karena itu baiknya dilakukan pemeriksaan dengan spekulum

setelah operasi yang sulit seperti forceps tengah, versi dan
ekstraksi, ekstraksi pada bokong untuk menentukan diagnosa
dengan cepat. Bila plasenta belum lepas, jangan dilepaskan dalam
keadaan ini.

19. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini?

Pada umumnya dilakukan secara simutan (bila pasien syok) hal-hal
sebagai berikut:
1. Sikap tredelenburg, memasang venous line dan
memberikan oksigen.
2. Sekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara:
- Masase fundus uteri dan merangsang puting susu
- Pemberian oksitosin dan turuna ergot melalui suntikan
-

secara i.m.,i.v. atau s.c.

Memberikan derifat prostaglanin F2alfa (carboprost
tromethamin) yang kadang memberikan efek samping

15

berupa diare, hipertensi, mual muntah, febris, dan

-

takikardia.
Pemberian misoprostol 800-1.000 ug per-rektal.
Kompresi bimanual eksternal dan/atau internal.
Kompresi aorta abdominalis.
Pemasangan tampon kondom, kondom dalam cavum
uteri disambung dengan kateter, difiksasi dengan karet
gelang dan diisi cairan infus 200 ml yang akan
mengurangi perdarahan dan menghindari tindakan

operatif.
Catatan: tindakan memasang tampon kasa uterovaginal tidak dianjurkan dan hanya bersifat temporer

sebelum tindakan berdah ke rumah sakit rujukan.

3. Bila semua tindakan itu gagal, maka dipersiapkan untuk
dilakukan tindakan operatif laparotomi dengan pilihan
bedah konservatif (mempertahankan uterus) atau lakukan
histerektomi. Alternatifnya berupa:
- Ligasi arteria uterina atau arteria ovarika.
- Operasi ransel B Lynch.
- Histerektomi supravaginal
- Histerektomi total abdominal

16

20. Apa komplikasi pada kasus ini?

Perdarahan postpartum yang tidak ditangani dapat mengakibatkan:
1. Syok hemorragic
Akibat terjadinya perdarahan, ibu akan mengalami syok dan
menurunnya kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. Hal
ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan
dapat menyebabkan hipovolemia berat. Apabila hal ini tidak
ditangani dengan cepat dan tepat, maka akan menyebabkan

17

kerusakan atau nekrosis tubulus renal dan selanjutnya merusak

bagian korteks renal yang dipenuhi 90% darah di ginjal. Bila hal
ini terus terjadi maka akan menyebabkan ibu tidak terselamatkan
2. Anemia
Anemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan
menyebabkan perubahan hemostasis dalam darah, juga termasuk
hematokrit darah. Anemia dapat berlanjut menjadi masalah apabila
tidak ditangani, yaitu pusing dan tidak bergairah dan juga akan
berdampak juga pada asupan ASI bayi.
3. Sindrom Sheehan
Hal ini terjadi karena, akibat jangka panjang dari perdarahan
postpartum sampai syok. Sindrom ini disebabkan karena
hipovolemia yang dapat menyebabkan nekrosis kelenjar hipofisis.
Nekrosis kelenjar hipofisis dapat mempengaruhi sistem endokrin.

21. Bagaimana prognosis pasien?

Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
22. Apa preventif kasus ini?
1. Melakukan secara rutin manajemen aktif kala III pada semua
wanita yang bersalin karena hal ini dapat menurunkan insidens
perdarahan pascapersalinan akibat atonia uteri.
2. Pemberian misoprostol peroral 2-3 tablet (400-600 ug) segera
setelah bayi lahir.
23. Apa KDU pada kasus ini?
3B
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan-pemeriksaan

tambahan

yang

diminta

oleh

dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-

18

ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan,

serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).
V.

Hipotesis
Ny. Rima, 36 tahun, G1P1A0, riwayat persalinan bayi kembar, mengalami
perdarahan pasca persalinan e.c atonia uteri.

VI.

Kerangka Konsep

Usia 36
tahun
Gemelli
Teraba
setinggi
umblikus

VII.

Ny.Rima, G1P1A0,
mengalami PPH

Atonia uteri
Perdarah
an
segera

Kontraksi
tidak ada

Syok
Hemorrhagi
c
Hipotensi

Takikardi

Ekstrimit

Sintesis
as dingin
I. PERDARAHAN POSTPARTUM (Postpartum Hemorrhage)
I. Defenisi
Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24
jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta.
Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir.
Haemoragic Post Partum (HPP) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml
dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi.
HPP biasanya kehilangan darah lebih dari 500 ml selama atau setelah
kelahiran.
Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:
- Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir
- Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir
Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan
komplikasi perdarahan post partum :

19

1. Menghentikan perdarahan.
2. Mencegah timbulnya syok.
3. Mengganti darah yang hilang.
Frekuensi perdarahan post partum 4/5-15 % dari seluruh persalinan.
Berdasarkan penyebabnya :
1. Atoni uteri (50-60%).
2. Retensio plasenta (16-17%).
3. Sisa plasenta (23-24%).
4. Laserasi jalan lahir (4-5%).
5. Kelainan darah (0,5-0,8%).

II. Etiologi
Penyebab umum perdarahan postpartum adalah:
1. Atonia Uteri
2. Retensi Plasenta
3. Sisa Plasenta dan selaput ketuban
- Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)
- Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)
4. Trauma jalan lahir
a. Episiotomi yang lebar
b. Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim
c. Rupture uteri
5. Penyakit darah
Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia
/hipofibrinogenemia.
Tanda yang sering dijumpai :
- Perdarahan yang banyak.
- Solusio plasenta.
- Kematian janin yang lama dalam kandungan.

20

- Pre eklampsia dan eklampsia.

- Infeksi, hepatitis dan syok septik.
6. Hematoma
7. Inversi Uterus
8. Subinvolusi Uterus
Hal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan pasca persalinan.
Yaitu;
Riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya:
1. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu.
2. Grande multipara (lebih dari empat anak).
3. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun).
4. Bekas operasi Caesar.
5. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya.
Hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya:
1. Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi
vakum, forsep.
2. Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan kembar,
anak besar.
3. Uterus yang kelelahan, persalinan lama.
4. Uterus yang lembek akibat narkosa.
5. Inversi uteri primer dan sekunder.
III. Manifestasi Klinis
Gejala Klinis umum yang terjadic adalah kehilangan darah dalam jumlah
yang banyak (> 500 ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus,
pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah
rendah, ekstremitas dingin, mual.
Gejala Klinis berdasarkan penyebab:
a. Atonia Uteri:

21

Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan
perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum primer)
Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut
nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain)
b. Robekan jalan lahir
Gejala yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir segera
setelah bayi lahir, kontraksi uteru baik, plasenta baik.
Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil.
c. Retensio plasenta
Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan
segera, kontraksi uterus baik
Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi
berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan
d. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)
Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung
pembuluh darah ) tidak lengkap dan perdarahan segera
Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi
fundus tidak berkurang.
e. Inversio uterus
Gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa,
tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri
sedikit atau berat.
Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat
IV. Patofisiologi
Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk
meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus
menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darahpembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga
perdarahan terjadi terus menerus. Trauma jalan lahir seperti epiostomi
yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan

22

perdarahan karena terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu;

misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada atau
kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga
merupakan penyebab dari perdarahan postpartum. Perdarahan yang sulit
dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock hemoragik.
Perbedaan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan robekan
jalan lahir adalah:
Atonia uteri (sebelum/sesudah plasenta lahir).
1. Kontraksi uterus lembek, lemah, dan membesar (fundus uteri masih
tinggi.
2. Perdarahan terjadi beberapa menit setelah anak lahir.
3. Bila kontraksi lemah, setelah masase atau pemberian uterotonika,
kontraksi yang lemah
tersebut menjadi kuat.
Robekan jalan lahir (robekan jaringan lunak).
1. Kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil.
2. Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. Perdarahan ini terusmenerus.
Penanganannya, ambil spekulum dan cari robekan.
3. Setelah dilakukan masase atau pemberian uterotonika langsung uterus
mengeras tapi
perdarahan tidak berkurang.
Perdarahan Postpartum akibat Atonia Uteri
Perdarahan postpartum dapat terjadi karena terlepasnya sebagian plasenta
dari rahim dan sebagian lagi belum; karena perlukaan pada jalan lahir atau
karena atonia uteri. Atoni uteri merupakan sebab terpenting perdarahan
postpartum.
Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama; pembesaran
rahim yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil kembar atau
janin besar; persalinan yang sering (multiparitas) atau anestesi yang dalam.

23

Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta
dengan memijat dan mendorong rahim ke bawah sementara plasenta
belum lepas dari rahim.
Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui. Tapi
bila perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah
kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Pada
perdarahan karena atonia uteri, rahim membesar dan lembek.
Terapi terbaik adalah pencegahan. Anemia pada kehamilan harus diobati
karena perdarahan yang normal pun dapat membahayakan seorang ibu
yang telah mengalami anemia. Bila sebelumnya pernah mengalami
perdarahan postpartum, persalinan berikutnya harus di rumah sakit. Pada
persalinan yang lama diupayakan agar jangan sampai terlalu lelah. Rahim
jangan dipijat dan didorong ke bawah sebelum plasenta lepas dari dinding
rahim.
Pada perdarahan yang timbul setelah janin lahir dilakukan upaya
penghentian perdarahan secepat mungkin dan mengangatasi akibat
perdarahan. Pada perdarahan yang disebabkan atonia uteri dilakukan
massage rahim dan suntikan ergometrin ke dalam pembuluh balik. Bila
tidak memberi hasil yang diharapkan dalam waktu singkat, dilakukan
kompresi bimanual pada rahim, bila perlu dilakukan tamponade utero
vaginal, yaitu dimasukkan tampon kasa kedalam rahim sampai rongga
rahim terisi penuh. Pada perdarahan postpartum ada kemungkinann
dilakukan pengikatan pembuluh nadi yang mensuplai darah ke rahim atau
pengangkatan rahim.
Gambar 1. Perdarahan Postpartum Akibat Atonia Uteri
Adapun Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri : Umur, Paritas, Partus
lama dan partus terlantar, Obstetri operatif dan narkosa, Uterus terlalu
regang dan besar misalnya pada gemelli, hidramnion atau janin besar,
Kelainan pada uterus seperti mioma uterii, uterus couvelair pada solusio

24

plasenta, Faktor sosio ekonomi yaitu malnutrisi.

Perdarahan Pospartum akibat Retensio Plasenta
Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1
jam setelah bayi lahir.
Penyebab retensio plasenta :
1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan
tumbuh lebih
dalam. Menurut tingkat perlekatannya :
a. Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua
endometrium lebih
dalam.
b. Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan
menembus desidua
endometrium sampai ke miometrium.
c. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium
sampai ke
serosa.
d. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau
peritoneum
dinding rahim.
2. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar
karena atoni
uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim
(akibat
kesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta
keluar
(plasenta inkarserata).

25

Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi

perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan
terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera
mengeluarkannya.
Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau
rektum penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan.
Perdarahan Postpartum akibat Subinvolusi
Subinvolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola
normal involusi, dan keadaan ini merupakan salah satu dari
penyebab terumum perdarahan pascapartum. Biasanya tanda dan
gejala subinvolusi tidak tampak, sampai kira-kira 4 hingga 6
minggu pascapartum. Fundus uteri letaknya tetap tinggi di dalam
abdomen/ pelvis dari yang diperkirakan. Keluaran lokia
seringkali gagal berubah dari bentuk rubra ke bntuk serosa, lalu
ke bentuk lokia alba. Lokia bisa tetap dalam bentuk rubra, atau
kembali ke bentuk rubra dalam beberapa hari pacapartum. Lokia
yang tetap bertahan dalam bentuk rubra selama lebih dari 2
minggu pascapatum sangatlah perlu dicurigai terjadi kasus
subinvolusi. Jumlah lokia bisa lebih banyak dari pada yang
diperkirakan. Leukore, sakit punggung, dan lokia berbau
menyengat, bisa terjadi jika ada infeksi. Ibu bisa juga memiliki
riwayat perdarahan yang tidak teratur, atau perdarahan yang
berlebihan setelah kelahiran.
Perdarahan Postpartum akibat Inversio Uteri
Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik
sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus

26

dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi di luar

saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan
dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus
yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah.
Pembagian inversio uteri :
1. Inversio uteri ringan : Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam
kavum uteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim.
2. Inversio uteri sedang : Terbalik dan sudah masuk ke dalam
vagina.
3. Inversio uteri berat : Uterus dan vagina semuanya terbalik dan
sebagian sudah keluar vagina.
Penyebab inversio uteri :
1. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat
kandungan, tekanan
intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).
2. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat,
manual plasenta
yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.
Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri :
1. Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.
2. Tarikan tali pusat yang berlebihan.
Frekuensi inversio uteri : angka kejadian 1 : 20.000 persalinan.
Gejala klinis inversio uteri :
- Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri
yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagbila
plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan
dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.
- Pemeriksaan dalam :

27

1. Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba

fundus uteri cekung ke dalam.
2. Bila komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong dan dalam
vagina teraba tumor lunak.
3. Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).
Perdarahan Postpartum akibat Laserasi /Robekan Jalan
Lahir
Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari
perdarahan postpartum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan
atonia uteri. Perdarahan postpartum dengan uterus yang
berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robelan servik atau
vagina.
- Robekan Serviks
Persalinan Selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga servik
seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan
pervaginam. Robekan servik yang luas menimbulkan perdarahan
dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi
perdarahan yang tidak berhenti, meskipun plasenta sudah lahir
lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik, perlu
dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan servik uteri
- Robekan Vagina
Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum
tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan
biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan
cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan
terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan
speculum.

28

- Robekan Perineum
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama
dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan
perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bisa menjadi luas
apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih
kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah
dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkum ferensia
suboksipito bregmatika
Laserasi pada traktus genitalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi
perdarahan yang berlangsung lama yang menyertai kontraksi
uterus yang kuat.
V. Pemeriksaan Penunjang
a. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang
b. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan
peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak
hamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak
hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak
hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000)
c. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca
partum
d. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih
e. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk
fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar
fibrinogen : masa tromboplastin partial diaktivasi, masa
tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang
pada KID
Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan

29

VI. Terapi
Dengan adanya perdarahan yang keluar pada kala III, bila tidak
berkontraksi dengan kuat, uterus harus diurut :
Pijat dengan lembut boggi uterus, sambil menyokong segmen
uterus bagian bawah untuk menstimulasi kontraksi dan kekuatan
penggumpalan. Waspada terhadap kekuatan pemijatan. Pemijatan
yang kuat dapat meletihkan uterus, mengakibatkan atonia uteri
yang dapat menyebabkan nyeri. Lakukan dengan lembut.
Perdarahan yang signifikan dapat terjadi karena penyebab lain
selain atoni uteri.
Dorongan pada plasenta diupayakan dengan tekanan manual pada
fundus uteri. Bila perdarahan berlanjut pengeluaran plasenta
secara manual harus dilakukan.

Pantau tipe dan jumlah perdarahan serta konsistensi uterus yang

menyertai selama berlangsungnya hal tersebut. Waspada terhadap
darah yang berwarna merah dan uterus yang relaksasi yang
berindikasi atoni uteri atau fragmen plasenta yang tertahan.
Perdarahan vagina berwarna merah terang dan kontra indikasi
uterus, mengindikasikan perdarahan akibat adanya laserasi.
Berikan kompres es salama jam pertama setelah kelahiran pada
ibu yang beresiko mengalami hematoma vagina. Jika hematoma
terbentuk, gunakan rendam duduk setelah 12 jam.
Pertahankan pemberian cairan IV dan mulai cairan IV kedua
dengan ukuran jarum 18, untuk pemberian produk darah, jika
diperlukan. Kirim contoh darah untuk penentuan golongan dan
pemeriksaan silang, jika pemeriksaan ini belum dilakukan
diruang persalinan.
Pemberian 20 unit oksitodin dalam 1000 ml larutan RL atau
saline normal, terbukti efektif bila diberikan infus intra vena + 10

30

ml/mnt bersama dengan mengurut uterus secara efektif

Bila cara diatas tidak efektif, ergonovine 0,2 mg yang diberikan
secara IV, dapat merangsang uterus untuk berkontraksi dan
berelaksasi dengan baik, untuk mengatasi perdarahan dari tempat
implantasi plasenta.
Pantau asupan dan haluaran cairan setiap jam. Pada awalnya
masukan kateter foley untuk memastikan keakuratan perhitungan
haluaran.
Berikan oksigen malalui masker atau nasal kanula. Dengan laju
7-10 L/menit bila terdapat tanda kegawatan pernafasan.

Terapi Perdarahan Postpartum karena Atonia

Bila terjadi perdarahan sebelum plasenta lahir (Retensia
plasenta), ibu harus segera minta pertolongan dokter rumah sakit
terdekat. Untuk daerah terpencil dimana terdapat bidan, maka
bidan dapat melakukan tindakan dengan urutan sebagai berikut:
Pasang infus.
Pemberian uterotonika intravena tiga hingga lima unit
oksitosina atau ergometrin 0,5 cc hingga 1 cc.
Kosongkan kandung kemih dan lakukan masase ringan di
uterus.
Keluarkan plasenta dengan perasat Crede, bila gagal, lanjutkan
dengan;
Plasenta manual (seyogyanya di rumah sakit).
Periksa apakah masih ada plasenta yang tertinggal. Bila masih
berdarah;
Dalam keadaan darurat dapat dilakukan penekanan pada fundus
uteri atau kompresi aorta.
Bila perdarahan terjadi setelah plasenta lahir, dapat dilakukan:
Pemberian uterotonika intravena.

31

 Kosongkan kandung kemih.

Menekan uterus-perasat Crede.
Tahan fundus uteri/(fundus steun) atau kompresi aorta.
Tentu saja, urutan di atas dapat dilakukan jika fasilitas dan
kemampuan penolong memungkinkan. Bila tidak, rujuk ke
rumah sakit yang mampu melakukan operasi histerektomi,
dengan terlebih dahulu memberikan uterotonika intravena serta
infus cairan sebagai pertolongan pertama.
Perdarahan postpartum akibat laserasi/ Robekan Jalan Lahir
Perdarahan pasca persalinan yang terjadi pada kontraksi uterus
yang kuat, keras, bisa terjadi akibat adanya robekan jalan lahir
(periksa dengan spekulum dan lampu penerangan yang baik-red).
Bila sudah dapat dilokalisir dari perdarahannya, jahitlah luka
tersebut dengan menggunakan benang katgut dan jarum bulat.
Untuk robekan yang lokasinya dalam atau sulit dijangkau, berilah
tampon pada liang senggama/vagina dan segera dirujuk dengan
terlebih dahulu memasang infus dan pemberian uterotonika
intravena.
II. KEHAMILAN KEMBAR
a. Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan
dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/
gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5
janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang
sesuai dengan hokum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa
perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk
triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Kehamilan
tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat
pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang
nyata

pada

kehamilan

dengan

janin

ganda,

oleh

karena

itu

32

mempertimbangkan

kehamilan

ganda

sebagai

kehamilan

dengan

komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.

b. Etiologi
1. Kembar Monozigotik
Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang
dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama,
masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu
yang terpisah. Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik
tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut :
Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan,
maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan
kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua
plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.
Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio
akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion
bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik,
monochorionik.
Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah
terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan
kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik,
monochorionik.
Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng
embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk
kembar yang menyatu.
2. Kembar Dizigot
Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang
terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar
monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain
yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi
infertilitas.
c. Patofisiologi

33

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati

batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan
kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari.
Berat lahir rata-rata kehamilan kembar 2500gram, triplet 1800gram,
kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan
melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat
satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut
adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka
janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada
kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda.
Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan
setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang
dimiliki bersama dapat.
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada
kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1
sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan
kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal
adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata
kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir
500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih
sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan
tunggal, yang menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar
haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20
minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan
tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut
jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar
dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi
selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau
lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot,
34

dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata
sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.
Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta
pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian
diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat
menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal
maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya
sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin
output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan.
Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan
untuk

memberikan

perbaikan

bagi

ibu

dan

diharapkan

untuk

memungkinkan kehamilan dilanjutkan.

Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari
komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan
lebih besar pada kehamilan kembar.
d. Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan
berhubungan dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu :
1. Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan
kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah
mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar:
fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan
adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan
obesitas atau edema.
2. Pemeriksaan Fisik
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut
menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 %
diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang
dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram.
35

Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan

bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus
melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan
normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba
dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.
3. Pemeriksaan USG
Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih
dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah
kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin
pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.
4. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa
kehamilan ganda karena cahaya penyinaran
Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala,
dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan
ultrasonografi.
e. Diagnosis diferensial:
1. Kehamilan tunggal dengan janin besar
2. Hidramnion
3. Molahidatidosa
4. Kehamilan dengan tumor
f. Komplikasi
Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar
dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada
kehamilan kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali
angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah
satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan
reabsorbsi

satu

janin

atau

keduanya

kemungkinan

terjadi.

Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan

nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding
dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin
menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema

36

pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan

kehamilan kembar.
Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu )
pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal
sebesar

5,6

%.

Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan

eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh
karena solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan
kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas.
Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab
kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. ( Benirschke,
1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin
adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya
disseminated intravascular coagulopathy.
Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai
dengan jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital
mayor lebih tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada
kembar monozigotik 1 : 100 kasus. Perdarahan postpartum dalam
persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi
terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta.
Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi:
1. Aborsi
Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan
kembar. Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar
dichorial, yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk
abortus spontan.
2.Berat Badan Lahir Rendah.
Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan
dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal,
paling sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas

37

serta persalinan preterm. Secara umum, semakin besar jumlah janin,

semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti
telah membuat sanggahan bahwa pertumbuhan janin dalam kehamilan
berganda berbeda dari yang tunggal, dan bahwa pertumbuhan abnormal
hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin kurang dari diharapkan
untuk kehamilan berganda.
Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya
ditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta
menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun
dapat juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang
berbeda. Dalam trisemester III, semakin besar massa janin semakin
bertambahnya maturasi plasenta serta insufisiensi plasenta relatif.
Perbedaan ukuran dapat juga disebabkan oleh karena abnormalitas
umbilicus.

Derajat

pembatasan

pertumbuhan

dalam

kembar

dua

monozygot kemungkinannya lebih besar dibandingkan pada pasangan

dizygotik.
3. Durasi Kehamilan.
Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun.
Kira-kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan
persalinan sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk
peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar.
Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat
secara bermakna pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41
dibandingkan dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan
kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini
didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati yang
dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran yang
sama dengan bayi tunggal postmatur.
g. Penatalaksanaan Kehamilan Kembar
Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan
kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya
komplikasi seawal mungkin.
38

Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai

perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu
pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia
kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring
dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah
keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.
Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus
cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar.
Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian
60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk
menambah zat gizi lain yang telah diberikan.
Pemeriksaan

ultrasonografi

dilakukan

untuk

mengetahui

adanya

diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan

indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi.
Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm,
sehingga

dilakukan

pemberian

kortikosteroid

diperlukan

untuk

pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila

tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian
tokolitik.
Penanganan Persalinan
Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan
postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I
diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi
mediolateral dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin
prematur. Setelah janin pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran
berat janin harus segera ditentukan dengan pemeriksaan bimanual.
Biasanya dalam 10 sampai 15 menit his akan kuat lagi, bila his tidak
timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin yang diencerkan dalam
infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium.

39

Apabila janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah

melakukan pecah ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahanlahan. Penderita dianjurkan mengejan atau dilakukan tekanan terkendali
pada fundus agar bagian bawah janin masuk dalam panggul, dan pimpinan
persalinan

kedua

seperti

biasa.

Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam
keadaan baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah
bagian presentasi terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban
dipecah selanjutnya dipimpin seperti biasanya. Bila janin kedua letak
lintang atau terjadi prolap tali pusat dan terjadi solusio plasenta tindakan
obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan dilakukan versi ekstraksi
pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada letak kepala.
Seksio sesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolaps
tali pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama
presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi
interloking dalam perjalanan persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan
persalinan kembar dipasang infus profilaksis untuk mengantisipasi
kemungkinan terjadinya perdarahan post partumnya. Pada kala empat
diberikan sintikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2 mg methergin
intravena.
Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm
dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming
head oleh karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar
dibandingkan lingkar dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga
ektremitas dan tubuh janin dapat dilahirkan pada dilatasi servik yang
belum lengkap, prolapsus tali pusat juga sering terjadi pada persalinan
preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini dapat diprediksikan,
tindakan

seksio

sesarea

adalah

tindakan

yang

bijaksana.

Prinsip penanganan kehamilan ganda

40

Bayi 1
Cek presentasi
- Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi
-

normal dan lakukan monitoring dengan partograf.

Bila presentasi bokong lakukan pertolongan sama dengan

bayi tunggal presentasi bokong.

- Bila letak lintang lakukan seksio seksarea.
Monitor janin dengan auskultasi berkala djj
Monitor kala II beri oksitoksin 2,5 IU dalam 500 ml Dekstrose
5 % atau Ringer Laktat 10 tetes/menit.
Jangan melepaskan klem tali pusat dan jangan melahirkan
plasenta sampai bayi terakhir lahir.
Bayi II dan seterusnya

Segera setelah kelahiran bayi I :

- Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi
selanjutnya.
- Bila letak lintang lakukan versi luar.
- Periksa djj.
Lakukan pemeriksaan vaginal untuk

: adanya prolaps

funikuli, ketuban pecah atau intak, presentasi bayi.

Bila presentasi verteks :
Bila kepala belum masuk, masukkan pada PAP secara manual.
Ketuban dipecah.
Periksa djj.
-Bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin
dipercepat sampai his adekuat.
-Bila 30 menit bayi belum lahir, lakukan tindakan menurut

persyaratan yang ada ( vakum, forseps, seksio).

Bila presentasi bokong:
- Lakukan persalinan pervaginam bila pembukaan lengkap
bila dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi yang
pertama.
-Bila tak ada kontraksi sampai Bila tak timbul kontraksi dalam
10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat.

Pecahkan ketuban.
Periksa djj.

41

Bila gawat janin lakukan ekstraksi.

-Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginan lakukan
seksio sesarea.

Bila letak lintang

Bila ketuban intak, lakukan versi luar.
Bila versi luar gagal dan pembukaan lengkap, lakukan versi ekstraksi
Bila gagal lakukan seksio sesarea.
Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 iter
cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1
menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan
manajemen aktif kala III untuk mengurangi perdarahan pasca
persalinan.

VIII.

Daftar Pustaka
1. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Obstetri William Edisi 18.
Jakarta: EGC, 1995.
2. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat, Eds: Hanifa
Wiknjosastro dkk. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2012
3. Nelson GS, Birch C. Compression jahitans for uterine atony and
hemorrhage following Sesareaean delivery. Int J Gynecol Obstet
2006;92:248250.
4. Syok dan Penanggulangannya.Tempo. Maret 2001. Web. 12 Maret
2013.< http://www.tempo.co.id/medika/arsip/032001/sek-1.htm/>
5. Postpartum Hemorrhage.Medscape reference. Desember 2012. Web.
12 Maret 2013.< http://emedicine.medscape.com/article/275038overview#showall/>

42