RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARUTAT PADA KLIN Ny.

R DENGAN
DIAGNOSA TRAUMA CAPITIS RINGAN (TCS) DIRUANG IRD RS.
SALEWANGANG MAROS
RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARUTAT
PADA KLIN Ny.R DENGAN DIAGNOSA TRAUMA CAPITIS RINGAN
(TCS)
DIRUANG IRD RS. SALEWANGANG MAROS

OLEH

IWAN RASHAN
1422090192
B
CI LAHAN

CI INSTITUSI

)
)

PRAKTEK KLINIK PROGRAM AKADEMIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2012

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA KLIEN Tn.S DENGAN
DIRUANG IRD RS. SALEWANGANG MAROS

NamaMahasiswa

:IWAN RASHAN

Stambuk

: 1422090192

Ruangan

: IRD

TanggalPengkajia

: 11 JULI 2012

I.
IDENTITAS KLIEN
Nama
: An. P

No. Reg.

: 13 69 89

Umur

: 6 thn

Tgl. MRS

:11-07-2012

JenisKelamin

: Perempuan

Suku/Bangsa

: Bugis

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: SD

Alamat

: Kompleksperhubungan

Penanggung

: Orang tuaklien

Diagnosa

:Trauma capitis

II.
TRIAGE

RiwayatSebelumSakit:
Penyakitberat yang pernahdiderita

:-

Obat-obat yang biasadikonsumsi: antibiotic (amocixilin,paramex,bodrex )

Kebiasaanberobat

: KePuskesmas

Alergi

RiwayatPenyakitSekarang
Keluhanutama MRS

: nyeripadabagiankepala

:-

 Keluhanutamasaatini

klienmasukrumahsakitdenganlukapadabagiankepaladanmatasetelahditabrakdari

motor. Terdapat hematoma padabagiankepaladanmata

Tanda-tanda vital, TB dan BB:
TD

: 120/90 mmHg
0

: 36,5 C (axilla)

: 68x/mnt, teratur, lemah.

: 24x/mnt, normal

III.
PENGKAJIAN
Pengkajian primer
Airway

eathing

: jalan naps normal, obstruksi (-), secret (-), ronchi

frekwensinapas

24

x/menit,

pergerakan

dada

simetriskiri-kanan,

kliennampaklemahdanmeringiskesakitan.

rculation

: TD 120/90 mmhg, N : 68 x/menit, perdarahanaktif-Cyanosis (-).

integrity

: GCS 13 (E:3 M:5 V: 5)

posure

: S : 36,50 C
Pengkajiansekunder

amnesa

: perempuan 6tahun mengeluh luka robek di bagian kepala.

pala

: mesocephal,

simetris,

tersebar

merata,bersih,

tidak

mudah

tercabut, massa dan nyeri tekan (+), nampak hematoma pada regio frontalis ukuran
+ 3x2 cm

ta

: hematoma pada bagian mata kanan

ung

: simetris kanan-kiri, pernapasan normal, massa dan nyeri tekan (-), fungsi
penciuman baik.

ut & Tenggorokan : bibir tampak pucat, mukosa membran

lembab, kesulitan menelan (-),

caries (+).

Paru-paru

: bunyi napas bronkovesikuler, bunyi

(-),

g & Sirkulasi

tambahan(-)

sekret(-), dada simetris kanan/kiri,

: bunyi jantung S1 & S2 murni, reguler,

ronchi (-), sesak napas

massa dan

nyeri tekan (-)

clubbing finger (-), acral hangat.

A : Peristaltik (+) frekwensi 10 x/detik.

P : Massa (-), Nyeri tekan (-) H/L tidak teraba.
: Tympani.

etalia dan reproduksi : laki-laki.

us neurologis

: kesadaran Semikoma,GCS 13 ( E:4 M:5 V).

emitas

:Massa otot normal, kekuatan lemah,

IV.

TERAPI MEDIKASI:

edema(-).

Th/ : RL tetesan cepat

Lidocaine 1 ampul
Keterolac 1 ampul/8 jam/IV
Ranitidin 1ampul/8 jam/IV

V.

ANALISA DATA

DATA
DS :
1. Klienmengeluhnyeripadabagianke
pala.
2. Ibu Klienmengatakananakx
di
tabrak motor dan tertarik 10 m
3. Ibu klien mengatakan takut akan
keadaan anaknya
DO :
1. Kliennampaklemah
2. Kliennampakkesakitan
( meringis )
3. Skalanyeri 7-10berat
4. Nyeritekan (+)
5. TTV :
S : 36,5 0C (axilla)
N : 68x/mnt
TD : 120/90 mmHg
R : 24x/mnt

VI.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

VII.

Nyeriberhubungandengan trauma kepala

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

MASALAH
NYERI

N
O
&
T
G
L
2
00
61
2
1.

DIAGNOSA
DAN
KRITERIA
HASIL

INTERVENSI

Nyeriberhubun1.
gandengan
trauma kepala
Kriteriahasil: 2.
Nyerihilang
/
berkurang
Skalanyeri (0)
TTV normal
Kliennampakril
eksdantenang 3.
Kliennampak
ceria

Kajitingkat,
1.
lokasidankarakteristik
nyeri
2.
Observasi TTV
3.

Untukmengetahuiskaladanl
okasinyeri
Untukmengetahuiadanyake
adaanpatologispadaklien
Untukmembuatklientenang
danrileks
4. Untukmenguranginyeri
yang dirasakan
5. Untukmenetralisirnyeri
Berikanposisi
yang yang dirasakanklien
nyamanpadaklien

4. Anjurkanteknikrelaksa
sitariknapasdalam
5. Kolaborasipemberian
analgetik

VIII.

RASIONAL

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO.D
X
IMPLEMENTASI DAN HASIL
EVALUASI
&
JAM
21.15wi
21.25 wita
ta 1. Mengkajitingkatdanlokasinyeri
S :
1. Hasil : skalanyeri 7-10 (berat) Klienmengeluhnyerimasiht
lokasinyeripadadaerahkepala
erasanyeri (skalanyeri 4-6)
2. Mengobservasi TTV
nyerisedang
Hasil :
: Kliennampaktegangdan
TD : 120/90 mmHg
masihmeringiskesakitan
0
S : 36,5 C
N 68x/i, P : 24x/i
N : 60 x/i
: Masalahbelumteratasi
P
: 20x/i
: Lanjutkanintervensi
3. Memberikanposisi
yang
nyamanpadaklien
Hasil
:
klientetapdalamposisiterlentangsela
maberada di ruangtindakan
4. Menganjurkanteknikrelaksasitarikna
pasdalam
Hasil : klienmengikutianjuran yang
diberikan
5. Penatalaksanaapemeberiananalgeti
k
Hasil : Lidocaine 1 ampul
Keterolac 1 ampul/8 jam/IV
Ranitidin 1ampul/8 jam/IV
Diposkan oleh iwan rashan di 03.55