DATA DASAR

Identitas
Nama

: Ny. J

Usia

: 37 tahun

Nama suami

: Tn. M

Alamat

: Jl. Menur

Tahun menikah

: 1997

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Karyawati

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan suami

: Karyawan

Pendidikan suami

: SMA

Riwayat Kehamilan Sekarang

Hari pertama haid terakhir

: 11 Februari 2015

Siklus haid

: Teratur

Taksiran waktu persalinan

: 18 November 2015

Keputihan

:-

Mual dan muntah

:-

Masalah/kelainan pada kehamilan ini

: perdarahan pervaginam

Pemakaian obat dan jamu-jamuan

:-

Keluhan lainnya

: demam (-), nyeri perut bawah (+)

Riwayat Kontrasepsi
Riwayat kontrasepsi terdahulu

: pemakaian KB suntik/3 bulan selama 5

tahun setiap setelah melahirkan.

Riwayat kontrasepsi terakhir

: KB suntik terakhir oktober 2014

Riwayat Obstetri
Jumlah kehamilan, persalinan, aborsi : G4P2A1
Jumlah persalinan cukup bulan

:2

Jumlah persalinan prematur

:-

Jumlah anak hidup, berat lahir, jenis kelamin, cara persalinan:

1. Perempuan, 18 th, 3500gram, dukun beranak, persalinan normal
2. Laki-laki, 13 th, 3500gram, bidan, persalinan normal
3. Abortus, saat usia kehamilan 3 bulan, kuret pada 11 11 2009
4. Hamil ini, HPHT : 11 2 2015. Usia kehamilan 9 minggu
Perdarahan pada kehamilan, persalinan dan nifas terdahulu :

tahun

perdarahan pervaginam dengan diagnosa abortus.

Riwayat hipertensi (sebelum/saat/sesudah kehamilan) : Riwayat berat bayi <2500g atau >4000g : Riwayat kehamilan sungsang : Riwayat kehamilan ganda : Riwayat pertumbuhan janin terhambat : Riwayat penyakit dan kematian perinatal, neonatal dan kematian janin : +
Adanya masalah lain selama kehamilan, persalinan, nifas terdahulu : Durasi menyusui eksklusif : 2 tahun pada anak pertama dan kedua.
Riwayat Medis Lainnya
Penyakit jantung

:-

Hipertensi

:-

Diabetes melitus

:-

Penyakit hati (hepatitis)

:-

Infeksi menular seksual

:-

Lainnya

:-

Alergi obat/makanan

:-

Riwayat operasi

: + Kuretase tahun 2009

Obat yang rutin dikonsumsi : -

2009

terjadi

Status imunisasi tetanus

:-

Riwayat transfusi darah

:-

Golongan darah

:A

Riwayat penyakit keluarga

:-

Riwayat kecelakaan (trauma) : Riwayat Sosial Ekonomi

Usia ibu saat pertama menikah

: 19 tahun

Status perkawinan

: Menikah

Kebiasaan merokok dan alkohol

:-

Riwayat Penyakit Sekarang:

Autoanamnesis dengan pasien tanggal 20 April 2015
Pukul 11:00 WIB di ruang Melati
Keluhan Utama : Flek berwarna merah gelap sejak 4 hari SMRS
Pasien mengeluh keluar flek berwarna gelap sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit. Awal flek hanya sedikit setiap hari nya tetapi semakin lama semakin bertambah
banyak. Pasien juga mengeluh terlambat menstruasi sudah hampir 2 bulan dengan
HPHT pada tanggal 11 Februari 2015. Keluhan flek ini di sertai rasa nyeri pada
perut bagian bawah yang terkadang terasa nyeri dan hilang saat istirahat. Pasien
menyangkal adanya pusing, demam, mual dan muntah.
Pasien pernah mengalami hal serupa pada enam tahun lalu, dimana pasien
sudah mengandung selama 12 minggu, tetapi mengalami abortus dan dilakukan
kuretase. Pasien menggunakan KB suntik per tiga bulan sejak anak pertamanya lahir
selama 5 tahun, setelah anak ke dua nya pasien juga menggunakan KB suntik hingga
5 tahun berikutnya. Setelah kehamilan anak ketiga dan terjadi abortus, pasien
menggunakan KB suntik kembali selama 5 tahun. Terakhir menggunakan KB suntik
pada bulan Oktober 2014.
Pasien mengaku makan nasi dengan lauk pauk sebanyak tiga kali sehari dan
minum air putih dengan cukup. Pasien menyangkal meminum jamu, alkohol, obatobatan terlarang dan pijat.

Pemeriksaan Fisik
Tanggal

: 20 April 2015

Jam

: 11:00

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Compos Mentis, GCS 15, Tampak sakit sedang

Tanda vital
Tekanan darah

: 100/70

Frekuensi nadi

: 84 x/menit

Frekuensi napas

: 18 x/menit

Suhu tubuh

: 36.7 C

Data antropometri

: BB = 53 kg, TB = 155

Pemeriksaan Sistem
Kepala

: Normocephal, Rambut hitam tersebar merata dan tidak mudah dicabut

Leher

: Kelenjar getah bening dan Tiroid tidak teraba, Trakea di tengah

Toraks :

Paru-paru :
I : Simetris pada inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-)
P : Stem fremitus sama kuat kanan dan kiri
P : Sonor, batas paru hepar ICS IV MCL dekstra
A : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Jantung :
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra, kuat angkat (+), thrill (-)
P : Batas jantung kanan : ICS V PSL Dekstra
Batas jantung kiri : ICS V MCL sinistra
A : Bunyi jantung I, II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

I : Datar
A : Bising usus (+) 8x/menit
P : Timpani pada keempat kuadran abdomen
P : Supel, nyeri tekan (+) pada perut bagian bawah, Hepar; Lien dan Ginjal
tidak teraba membesar

Anus dan genitalia

: dalam batas normal

Ekstremitas dan tulang belakang

Ekstremitas

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Capillary refill

<2

<2

Pemeriksaan Obstetrik Ginekologi :

1. Status Obstetri
TFU
: Tidak dapat dinilai
DJJ
: Tidak dapat dinilai
HIS
: (-)
L I LIV : Tidak dapat dinilai
2. Status Ginekologi
Pemeriksaan Luar ( PPV)
: (+)
Fluor/Fluxus
: (-/+)
Pemeriksaan VaginalToucher (VT)
:
o Porsio uteri
: tebal lunak, OUE tertutup
o Adnexa dextra
: nyeri (-), massa (-)
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium Darah pre-operatif:
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 20 April 2015 (pk. 11.00)
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
Waktu Perdarahan

13.4
39.4
4.26
12.000
349
92.5
31.5
34.0
13.0
8.0
9.5
1.30

g/dL
%
Juta/mm3
mm3
mm3
m3
pg
g/dl
%
m3
%
menit

11.5 16.5
37 43
4.0 5.0
4.000 11.000
150 450
80 - 97
26.5 33.5
31.5 - 35.0
10.0 s.d 15.0
6.5 s.d 11.0
10.0 s.d 18.0
1 s.d 5

Waktu Pembekuan

7.55

menit

6 s.d 16

Tes Urinalisa
Tes Kehamilan : +
USG Abdomen:
Deskripsi:

Tampak kantung gestasi intra uterin

Tidak tampak fetal plate

Kesan:

Blighted Ovum

RESUME
Telah diperiksa seorang wanita berusia 37 tahun G4P2A1, dengan keluhan keluar flek
berwarna gelap sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Awal flek hanya sedikit setiap
hari nya tetapi semakin lama semakin bertambah banyak. Keluhan flek ini di sertai rasa
nyeri pada perut bagian bawah yang terkadang terasa nyeri dan hilang saat istirahat.
Pemeriksaan fisik : didapatkan perdarahan pervaginam, pada vaginal toucher
didapatkan fluxus (+) darah dengan OUE tertutup.
Pemeriksaan laboratorium : didapatkan tes kehamilan + dengan HPHT 11 Februari
2015.
Pemeriksaan USG : usia kehamilan 9 minggu dengan GS (+) dan FP (-).
Diagnosis :
G4P2A1 H 9 minggu dengan Blighted Ovum

Diagnosis Banding : -

Terapi :

Pre operasi : IVFD RL 20 tpm

Cytotex 2 tab pervaginam
Kuretase
Post operasi : Amoxicillin 3 x 500 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Kontrol 1 minggu post kuretase

Prognosa

Ad Vitam

: Bonam

Ad Functionam

: Bonam

Ad Sanationam

: Bonam

Laporan Operasi Pada Tanggal 20 April 2015

Nama : Ny. J

Perempuan

Ruangan : Melati

Umur : 37 Tahun
Nama Dokter Operator

Nama Asisten

dr. Aris Sukarno, SpOG

Nama Ahli Anestesi

Rima
Jenis Anestesi

dr. Doni, Sp.An

RA

Diagnosis Pre Operatif :

G4P2A1 U37tahun H 9minggu
Blighted Ovum
Macam Pembedahan : Dilatasi dan Kuretase
Dikirim Untuk Pemeriksaan PA : Tidak
Nama / Macam Operasi
1. Dilatasi dan Kuretase
Tanggal Operasi : 20 April 2015
1. Pasien tidur terlentang di meja operasi dengan anestesi RA
2. Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya dengan betadine
3. Pasang duk steril
4. Pasang spekulum simps, tampak portio warna merah, terbuka
5. Pasang tenakulum dari portio arah jam 11
6. Ukur fundus uteri dengan sondage, ukuran 9 cm, anteflexi, businasi 6,7,8
7. Evakuasi kavum uteri didapatkan jaringan dan placenta 50 cc
8. Paska tinddakan, perdarahan berhenti
9. Operasi selesai