Professional Documents
Culture Documents
Identitas
Nama
: Ny. S
Usia
: 39 tahun
Nama suami
: Tn. T
Alamat
: DS Brambang no - RT 4 RW 12
No. Telepon
:-
Tahun menikah
: 1996
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pekerjaan
Pendidikan terakhir
: SMP
Pekerjaan suami
: Karyawan
Pendidikan suami
: SMA
Riwayat Haid :
Menarche
: 16 tahun
Siklus haid
: 28 hari
Lama haid
:7 hari
Riwayat Kehamilan Sekarang
Hari pertama haid terakhir
: 20-03-2015
Siklus haid
: 27-12-2015
Perdarahan pervaginam
: +, flek
Keputihan
:-
:-
Keluhan lainnya
Riwayat Kontrasepsi
Riwayat kontrasepsi terdahulu
Riwayat Obstetri
Jumlah kehamilan, persalinan, aborsi : G5P3A1
Jumlah persalinan cukup bulan
:3
:-
I
II
III
IV
V
Perdarahan pada kehamilan, persalinan, dan nifas terdahulu: Riwayat hipertensi (sebelum/saat/sesudah kehamilan): Riwayat berat bayi <2500g atau >4000g: Riwayat kehamilan sungsang : Riwayat kehamilan ganda
:-
Riwayat pertumbuhan janin terhambat: Riwayat penyakit dan kematian perinatal, neonatal, dan kematian janin: Adanya masalah lain selama kehamilan, persalinan, nifas terdahulu: Durasi menyusui eksklusif: 6 bulan
:-
Hipertensi
:-
Diabetes melitus
:-
:-
Lainnya
:-
Alergi obat/makanan
:-
Riwayat operasi
:-
:-
:-
:-
: menikah
klinik menyarankan pasien untuk melakukan pemeriksaan ke dokter hari Jumat, tapi
pasien tidak tahan dengan keluhan demamnya sehingga pasien datang ke IGD RS
Bhangkara. Riwayat jatuh(-), riwayat minum jamu-jamuan atau obat-obatan (-), riwayat
pijet (-).
Riwayat BAB dan BAK dalam batas normal.
Pemeriksaan Fisik
Tanggal
: 17 April 2015
Jam
: 13:00
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Tanda vital
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Frekuensi nadi
: 96 x/menit
Frekuensi napas
: 24 x/menit
Suhu tubuh
: 37.80 C
Data antropometri
: BB = 70 kg, TB = 155 cm
Pemeriksaan Sistem
Kepala
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, reflex
cahaya (+/+)
Telinga: Normotia, sekret (-/-), serumen (-/-)
Hidung
: Bentuk normal, mukosa hidung merah muda, sekret (-/-)
Mulut dan Tenggorok :
o Bibir
: tidak sianosis
o Lidah
: tidak kotor
o Uvula
: di tengah
o Faring
: tidak hiperemis
o Tonsil
: ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Leher
KGB
Payudara
KGB
Payudara
Toraks
Paru-paru
I : Simetris pada inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-)
P : Stem fremitus sama kuat kanan dan kiri
P : Sonor, batas paru hepar ICS IV MCL dekstra
A : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra, kuat angkat (+), thrill (-)
P : Batas jantung kanan : ICS V PSL Dekstra
Batas jantung kiri : ICS V MCL sinistra
A : Bunyi jantung I, II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
I : Datar
A : Bising usus (+) 8x/menit
P : Timpani pada keempat kuadran abdomen
P : Supel, nyeri tekan (+) pada kuadran bawah, hepar; lien dan ginjal tidak teraba
membesar
Anus dan genitalia
superior
inferior
Sianosis
-/-
-/-
Akral dingin
-/-
-/-
Capillary refill
< 2
<2
Anemis
-/-
-/-
: positif
3. Kimia Klinik
GDS stick
4. USG
: 174
73.0
83.1
27.6
33.2
13.4
8.7
9.9
O
12.3
4.45
215.000
11.700
Deskripsi:
Uterus ukuran membesar
GS intra uteri (+)
FP (+) 2.61 cm
FHM (-)
Usia kehamilan 9 minggu 2 hari
RESUME
Telah diperiksa pasien wanita berusia 39 tahun datang ke Institut Gawat
Darurat RS Bhangkara Kota Semarang dengan keluhan demam sejak 1 hari sebelum
masuk RS disertai dengan menggigil. Sejak satu bulan yang lalu pasien merasakan mual,
selera makan menurun dan nyeri ulu hati tanpa disertai muntah. Pasien mengatakan sejak
menstruasi satu bulan yang lalu, 20 Maret 2015, belum berhenti sampai dilakukan
pemeriksaan hari ini. Darah yang keluar hanya bercak-bercak kecoklatan disertai lendir
yang keluar setelah BAK danbau (+). Untuk keluhan perdarahan ini pasien sudah berobat
ke klinik tetapi tidak diberi obat dan pasien juga kontrol untuk IUD yang sudah dipasang
2 tahun yang lalu dan dinyatakan tidak ada lagi. Pasien melakukan tes kehamilan,
dinyatakan (+).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, tekanan darah:
100/70 mmHg, nadi: 96 kali/menit, pernapasan: 24 kali/menit, suhu: 37,8C, abdomen
pada palpasi ditemukan nyeri tekan (+) terutama di kuadaran bawah. Pada pemeriksaan
ginekologi didapatkan Pengeluaran PerVaginam (+) berupa Fluor/Fluxus (-/+),
berwarna kecoklatan. Pemeriksaan Vaginal Toucher (VT) didapatkan
sedikit
uterus telah
Operatif
o Kuretase
Post-Operatif
IVFD RL 20 tpm
Prognosa:
Ad Vitam
: ad Bonam
Ad Functionam
: ad Bonam
Ad Sanationam
: ad Bonam
Kontrasepsi
Saran: