Identitas

Nama

Ny. M

Usia

34 tahun

Nama suami

Tn. R

Alamat

diketahui

Tahun menikah

2003

Agama

Islam

Suku

Jawa

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir

SMA

Pekerjaan suami

Karyawan

Pendidikan suami

SMA

Riwayat kehamilan sekarang

Hari pertama haid terakhir

: 18 september 2014

Siklus haid

: teratur

Taksiran waktu persalinan

: 13 Mei 2015

Perdarahan pervaginam

:-

Keputihan

:-

Mual dan muntah

:-

Masalah/kelainan pada kehamilan ini

:-

Pemakaian obat dan jamu-jamuan

:-

Keluhan lainnya

:-

Riwayat Kontrasepsi
Riwayat kontrasepsi terdahulu

: KB pill

Riwayat kontrasepsi terakhir

: KB pill

Riwayat Obstetri Lalu

Jumlah kehamilan, persalinan, aborsi : G3 P2 A0
Jumlah persalinan cukup bulan

:2

Jumlah persalinan prematur

:-

Jumlah anak hidup, berat lahir, jenis kelamin, cara persalinan:

Anak I : laki-laki, 12 tahun, BBL 3750 gram, partus normal ditolong oleh bidan, aterm
Anak II: laki-laki, 3,5 tahun, BBL 3600 gram, partus normal ditolong oleh bidan, aterm
Riwayat hipertensi (sebelum/saat/sesudah kehamilan): Riwayat berat bayi <2500g atau >4000g: Riwayat kehamilan sungsang : Riwayat kehamilan ganda

:-

Riwayat pertumbuhan janin terhambat: Riwayat penyakit dan kematian perinatal, neonatal, dan kematian janin: Adanya masalah lain selama kehamilan, persalinan, nifas terdahulu: Durasi menyusui eksklusif

: anak pertama 2 tahun, anak kedua 1,5 tahun.

Riwayat medis lainnya

Penyakit jantung

:-

Hipertensi

:-

Diabetes melitus

:-

Penyakit hati (hepatitis)

:-

Infeksi menular seksual

:-

Lainnya

:-

Alergi obat/makanan

:-

Riwayat operasi

:-

Obat yang rutin dikonsumsi : Status imunisasi tetanus

:+

Riwayat transfusi darah

:-

Golongan darah

: O/Rh +

Riwayat penyakit keluarga

:-

Riwayat kecelakaan (trauma) : Riwayat sosial ekonomi

Usia ibu saat pertama menikah: 22 tahun
Status perkawinan

: menikah

Kebiasaan merokok dan alkohol: Riwayat Penyakit Sekarang:

Autoanamnesis & alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal 12 mei 2015
Pukul 07.00 wib di melati
Keluhan utama :kencang-kencang dan keluar lendir serta darah dari kemaluan
Seorang wanita G3P2A0 datang dirujuk bidandengan partus lama kala I fase laten.
Pasien mengeluhan kencang-kencang, freukensi teratur dan sering sejak 1 hari SMRS serta
blood show (+) dan pembukaan 2cm.Usia kehamilan 40 minggu, hari pertama haid terakhir
yaitu pada tanggal 18 september 2015. Hari perkiraan kelahiran yaitu 15 Mei 2015.Selama
kehamilan pasien sering kontrol ke bidan. Anak pertama pasien yaitu laki-laki berusia 12
tahun, lahir normal dengan berat 3750 gram langsung menangis dan cukup bulan. Anak
kedua yaitu laki-laki berusia 3,5 tahun, lahir dengan persalinan normal, langsung menangis
yang ditolong oleh bidan dengan berat lahir 3600 gram cukup bulan. Riwayat partus lama

pada anak pertama dan kedua. Riwayat retensio plasenta pada persalinan anak kedua.
Riwayat infeksi saat kehamilan, hipertensi dan penggunaan obat-obatan saat kehamilan
disangkal. Riwayat perdarahan pervaginam saat kehamilan juga disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Masuk kamar bersalin
Tanggal

: 11 Mei 2015

jam

: 22.15

Pemeriksaan
Tampilan

: lemah

Keadaan umum: compos mentis

Status gizi

: gizi cukup

Tb

: 152cm

Anemia

:-

Kesadaran

: compos mentis

HR: 80x/menit

BB:

65 kg

GCS : 15

RR: 20 x/menit

S:36 C TD: 120/70 mmhg

Pemeriksaan Obstetric
Abdomen: TFU: 34 cm
Bagian terendah kepala masuk PAP, DJJ = 150 x/menit
His

: 3x/10 menit selama 20 detik

VT

: pembukaan 4 cm, portio tipis, konsistensi lunak, presentasi kepala hodge 2, UUK

kanan, amniotomi pukul 08.55 WIB ketuban +warna hijau

Pemeriksaan Sistem

Kepala

:Normocephal, rambut hitam tersebar merata dan tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva anemis (+/+)

Sklera ikterik (-/-)
Pupil bulat, isokor, reflex cahaya (+/+)

Telinga: Normotia, sekret (-/-), serumen (-/-)

Hidung

: Bentuk normal, mukosa hidung merah muda, sekret (-/-)

Mulut dan Tenggorok :

Bibir : tidak sianosis
Lidah : tidak kotor
Uvula : di tengah
Faring : tidak hiperemis
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Leher

:Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba, trakea di tengah

Toraks

:Paru-paru
I : simetris pada inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-)
P : stem fremitus sama kuat kanan dan kiri
P : sonor, batas paru hepar ics iv mcl dekstra
A : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra, kuat angkat (+), thrill (-)
P : Batas jantung kanan : ICS V PSL dekstra
Batas jantung kiri : ICS V MCL sinistra
A : Bunyi jantung I, II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

:I : Buncit
A : Bising usus (+) 10x/menit

P : Timpani pada keempat kuadran abdomen

P : Supel, perabaan hepar dan lien tidak dapat dilakukan
Anus dan genitalia

: Dalam batas normal

Ekstremitas dan tulang belakang:

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Capillary refilltime

<2

<2

Anemis

-/-

-/-

Kelenjar getah bening

: Tidak teraba membesar

Neurologis

: Tidak tampak adanya defisit neurologis

Bayi Lahir
Tanggal: 12 Mei 2015

Jam:09.00 WIB

Cara persalinan: partus spontan

Penolong:dokter spesialis kebidanan, bidan, koas

Jenis kelamin: laki-laki

Warna ketuban: hijau + meconium
Keadaan Bayi
Apgar score: 7 - 8 - 10

BB: 3060 gram

Plasenta Lahir
Tanggal

: 12 Mei 2015 jam: 09.45 WIB

Cara lahir

: manual placenta

Keadaan Plasenta/ Tali Pusat

Kondisi tali pusat : terputus
Insersi tali pusat : marginal

PB: 47 cm

Lingkar kepala: 36 cm,

Jumlah kotiledon :lengkap

Kelainan: Retensio Plasenta
Keadaan Perineum/Jalan Lahir
Epis perineum : tidak

Ruptur perinei: -

Robekan lain : Jahitan

:-

Spinchter ani : Intak

Tulang simfisis : Normal

2 Jam Pasca Persalinan

T : 120/70 mmhg

N: 84 x/menit

RR: 20 x/ menit

Suhu : 36 c

Perdarahan kala III dan IV : 300 ml

TFU : Kembali ke bentuk semula

Kontraksi:(+) Kuat

Resume
Telah diperiksa dan dibantu persalinan pada tanggal 12 Mei 2015seorang wanita berusia 34
tahun G3P2A0 hamil 40 minggu dengan keluhan kencang-kencang, frekuensi teratur dan
sering sejak 1 hari SMRS. Anak pertama dan kedua lahir spontan, aterm dan dibantu bidan
dengan riwayat partus lama pada persalinan. Riwayat retensio plasenta pada persalinan anak
kedua. Riwayat infeksi saat kehamilan, hipertensi dan penggunaan obat-obatan saat
kehamilan disangkal. Riwayat perdarahan pervaginam saat kehamilan juga disangkal.
Pemeriksaan fisik sebelum persalinan didapatkan keadaan umum tampak lemah,
kesadaran compos mentis, GCS 15, nadi 80 x/menit, frekuensi pernapasan 20 x/menit, suhu
36 C, dan tekanan darah 120/70 mmHg. Pemeriksaan sistem dalam batas normal. Dari hasil
pemeriksaan obstetric sebelum persalinan pukul 07.00 WIB didapatkan tinggi fundus uteri 34
cm, bagian terendah kepala sudah masuk PAP, his

3x/10 menit selama 20 detik dan

pemeriksaan VT didapatkan pembukaan 4 cm portio tipis, konsistensi lunak, presentasi

kepala hodge 2, UUK kanan. Pembukaan lengkap pada pukul 08.50 WIB.

Bayi laki-laki lahir dengan persalinan spontan, langsung menangis, Apgar Score 7-810, BB 3060 gram, PB 47 cm pada pukul 09.00 WIB 12 Mei 2015 ketuban hijau (+)
meconium, amniotomi pukul 08.55 WIB. Saat persalinan tali pusat terputus, insersi marginal,
plasenta lahir lengkap dengan manual plasenta pukul 09.45 WIB lengkap, episiotomi tidak
dilakukan, spinchter ani intak, tulang simfisis normal, robekan jalan lahir (-), ruptur perineum
(-), tidak dilakukan hecting.
Pemeriksaan 2 jam pasca persalinan didapatkan tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 84
x/menit, frekuensi napas 20 x/menit, suhu 36 C, perdarahan kala III dan IV sebanyak 300 ml,
fundus uteri kembali ke bentuk semula, kontraksi (+) kuat.
Diagnosis
Masuk

: G3P2A0 hamil 40 minggu, dengan partus lama kala I fase laten

janin tunggal hidup presentasi kepala

Keluar

: P3A0 dengan partus lama kala I fase laten dan retensio plasenta

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi Darah Dan Kimia Darah

Hematokrit
MVC
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
Hemoglobin
Eritrosit
Trombosit
Lekosit
GDS
Waktu perdarahan
Waktu pembekuan

Terapi :

11 Mei 2015
36.7%*
98.9 micrometer kubik*
35.0 pg*
35.4 g/dl*
13.8 %*
9.6 micrometer kubik
11.5%
13.0 g/dl
3.71 juta/mm kubik*
238000/mm kubik
14900/mm kubik
93 mg/dl

12 Mei 2015
32.0%*
99.1 micrometer kubik*
35.9 pg*
36.3 g/dl
13.7 %
9.1 micrometer kubik
11.1%
11.6 g/dl
3.23 juta/mm kubik
260000/mm kubik
18100/mm kubik
1.3
8.10

1. IVFD RL
2. Drip ampul santocyn dalam RL 8 tpm, tiap jam dinaikkan 4 tetes maksimal
hingga 40 tpm
3. Manual plasenta
4. Asam mefenamat 3 x 500 mg peroral
5. Amoxicilin 3 x 500 mg peroral
Prognosis
Ad Vitam

: Dubia ad bonam

Ad Funtionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam: Dubia