Professional Documents
Culture Documents
ASMA
PENYUSUN :
ZAINAL ABIDIN
030.08.267
PEMBIMBING :
dr. SRI RASUNA SUNDORO, Sp. A
: Zainal Abidin
NIM
: 030.08.267
I.
Tanda tangan :
IDENTITAS
PASIEN
Nama
: An. RP
Umur
: 13 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTP
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: KaryawaSwasta
Alamat
: Tn. S
Gaji
: 1.500.000
IBU
Nama
: Ny. M
Agama
: Islam
Umur
: 42 tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: IRT
:-
II.
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Sesak nafas
Ibu pasien
KEHAMILAN
Perawatan Antenatal
Penyakit Kehamilan
KELAHIRAN
Tempat Kelahiran
Penolong Persalinan
Dokter spesialis
Cara Persalinan
SC
Masa Gestasi
Perkiraan aterm
Riwayat kelahiran
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama
: 7 bulan
Psikomotor
Tengkurap
:4
bulan
Duduk
:6
bulan
Berdiri
: 10
bulan
Berceloteh
:8
bulan
Bicara
:2
tahun
Berjalan
: 11
bulan
: 5
tahun
Gangguan Perkembangan
Kesan Perkembangan
RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN
DASAR (umur)
ULANGAN (umur)
BCG
1 bulan
DPT/ DT
2 bulan
4 bulan
6 bulan
Polio
0 bulan
4 bulan
6 bulan
Campak
9 bulan
Hepatitis B
0 bulan
1 bulan
6 bulan
MMR
TIPA
Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap, tidak booster karena orang tua tidak
mendapatkan edukasi sehingga ibu pasien tidak mengerti
RIWAYAT MAKANAN
Umur (Bulan)
ASI/ PASI
02
ASI
24
BUAH/
BUBUR SUSU
NASI TIM
ASI
46
ASI
68
ASI
8 10
ASI
10-12
ASI
BISKUIT
Kesan: pasien tidak mendapat ASI eksklusif dikarenakan ASI tidak banyak,ibu beralasan
memerlukan tambahan makanan pendamping, ASI berhenti pada usia 1 tahun.
JENIS MAKANAN
Nasi/ pengganti
3x/hari
Sayur
6-7x/minggu
Daging
3-4x/minggu
Ayam
3x/minggu
Telur
5x/minggu, 1 butir
Ikan
2x/minggu
Tahu
6x/minggu, 1 potong
Tempe
6x/minggu, 1 potong
Kesan: makanan yang dikonsumsi oleh pasien saat ini menurut jumlah dan kualitas sudah
cukup baik.
KETERANGAN
PENYAKIT
KETERANGAN
Morbili
Otitis
Parotitis epidemimika
Radang Paru
Demam Berdarah
Infeksi Saluran
nafas
Tuberculosis
Demam Tifoid
Kejang
Cacingan
Ginjal
Alergi
+ (susu coklat)
Jantung
Kecelakaan
Darah
Operasi
RIWAYAT KELUARGA
DATA CORAK PRODUKSI
Anak ke
Umur
Jenis Kelamin
Status/Keterangan
15 tahun
Laki-laki
Sehat
2 (pasien)
13 tahun
Laki-laki
Sakit
DATA KELUARGA
AYAH/ WALI
IBU/ WALI
Perkawinan ke-
30 tahun
21 tahun
Kosanguinitas
Sehat
Sehat
Keadaan kesehatan/
penyakit bila ada
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah kontrakan
Keadaan rumah:
Rumah berukuran 6 x 5 meter, berlantai 2, terdiri dari 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1
dapur, 1 ruang tamu. Jendela hanya ada di ruang tamu dan kamar namun jendela jarang
dibuka. Untuk mandi dan keperluan rumah menggunakan air tanah, untuk minum
menggunakan air isi ulang.
Keadaan lingkungan:
Rumah berada dalam komplek perumahan. Jarak antar rumah berdekatan dengan rumah
lain, aliran got terbuka dan lancar, tempat pembuangan sampah jauh dari tempat tinggal
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal
: 15 Juni 2015
Pukul
: 07.00 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos mentis
Vital sign
: 32 x/menit
TD
: 100/70mmHg
Data Antropometri
: BB
Lingkar kepala
:-
Lingkar dada
:-
:-
Status Gizi
: Gizi kurang
: 35 kg
TB : 150 cm
BB/U : dari tabel NCHS didapatkan berat ideal menurut usia 13 tahun adalah 45
kg, berat badan pasien saat ini 35 kg
BB/TB2: dari perhitungan BMI pasien didapatkan hasil 15,55 kg/m2, berdasarkan
tabel
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran
: Normocephali
Mata
Telinga
Hidung
Bibir
Mulut
Gigi-geligi
Lidah
Tonsil
Faring
LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid,
trakea ditengah, kaku kuduk (-)
THORAKS
Dinding thoraks
I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
PARU
I : Pergerakan dada saat bernafas simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal,
tidak terdapat retraksi
P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar
A: Suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus +/+. Wheezing (+/+) ekspirasi
JANTUNG
I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Batas kanan jantung
ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena
A : Bising usus (+) normal
P : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan
epigastrium (-)
P: Timpani pada keempat kuadran abdomen
ANUS
Tidak ada kelainan
GENITAL
Jenis kelamin laki-laki
ANGGOTA GERAK
Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas
KULIT
Warna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna.
KELENJAR GETAH BENING
Tidak
teraba
kelenjar
getah
bening
di
preaurikular,
retroaurikular,
oksipitalis,
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Tepi (tanggal 14/06/2015)
PEMERIKSAAN
HASIL
NILAI RUJUKAN
Leukosit
20.100/L
5.000-10.000/L
Eritrosit
5.3 juta/L
4,6-6,2 juta/L
Hemoglobin
14,3 g/dL
11,8-15 g/dL
Hematokrit
37%
31-43%
Trombosit
370.000/L
150.000-450.000/L
LED
HASIL
NILAI RUJUKAN
Basofil
0%
0-1%
Eosinofil
0%
1-2 %
Netrofil Batang
0%
2-6%
Netrofil Segmen
95 %
50-70%
Limfosit
4%
20-40%
Monosit
1%
2-8%
V.
DIAGNOSIS
Asma Bronkial Akut
VI.
DIAGNOSIS BANDING
Infeksi sekunder
Gizi kurang
VII.
VIII.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad bonam
IX.
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
Bioticol 3 x 250 mg
Ventolin 1,25mg
Mucohexin tab
Non Medikamentosa :
X.
Tirah baring
RESUME
Pasien datang ke IGD RSAL diantar oleh orang tuanya dengan keluhan sesak nafas sejak 2
jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas berawal setelah pasien minum minuman
bersoda, sesak nafas awalnya sulit saat membuang nafas lalu makin memberat sehingga
sulit untuk menghirup dan membuang nafas.pasien memiliki riwayat sakit asma sejak usia 2
tahun, pasien memiliki alergi susu coklat, dalam riwayat keluarga didapatkan kakek pasien
menderita asma.Pada pemeriksaan fisik, nadi
equalitas sama kanan kiri, suhu 36.50C, RR 32 x/menit, TD: 100/70mmHg, pemeriksaan
fisik secara sistematis dari kepala sampai ekstremitas didapatkan terlihat nafas cuping
hidung. Pada pemeriksaan thoraks,auskultasi didapatkan suara wheezing ekspirasi pada
kedua lapang paru dan terdengarnya suara ronkhi pada kedua lapang paru, tidak ditemukan
kelainan pada jantung,abdomen, dan ekstremitas. Pada pemeriksaan laboratorium tanggal
14/06/15 didapatkan leukosit yang meningkat (20.100/L) LED meningkat (25 mm/dalam
1jam pertama), peningkatan netrofil segmen(95%).
XI.
Pulau Laut RSAL dr. Mintohardjo mulai tanggal 14 Juni 2015 sampai 16 Juni 2015. Selama
perawatan, pasien mendapatkan terapi cairan intravena KaEn 2A 20 tpm, terfacef intravena 1x2
gr, Bioticol 3x250 mg,mucohexin tab, ventolin 1,25mg. Kemudian pasien dipulangkan pada
tanggal 16 Juni 2015 karena sudah tidak memiliki keluhan dan nafsu makan baik.
10
LEMBAR FOLLOW-UP
Tang
gal
15/06/2015
Peraw
16/06/2015
atan
Sesak nafas
batuk
dikeluarkan
Kes : CM
Kes : CM
kuat),
mmhg
100/70mmhg
RR: 32x/mnt
RR: 26x/mnt
TD:
CA-/-, SI-/-
sekret (-)
Thoraks:
BJ
I-II
reg, Thoraks:
BJ
I-II
reg,
Abdomen: BU (+),timpani,
NT epigastrium (-)
NT epigastrium (-)
Asma bronkial
Infeksi sekunder
Infeksi sekunder
11
IVFD KaEn 2A 20
tpm
P
XII.
IVFD KaEn 2A 20
tpm
Bioticol 3 x 250mg
Bioticol 3 x 250mg
Ventolin 1, 25mg
Ventolin 1,25mg
Mucohexin tab
Mucohexin tab
ANALISA KASUS
Pasien didiagnosa dengan asma bronkial berdasarkan anamnesa didapatkan keluhan
sesak nafas mendadak dengan diawali faktor pencetus berupa minum minuman
bersoda dan pasien dalam keadaan letih karena perjalanan jauh. Pasien punya riwayat
asma sejak usia 2 tahun dan terdapat riwayat alergi susu coklat, dalam riwayat
keluarga didapatkan kake pasien menderita asma. Diagnosa diperkuat dengan
pemeriksaan fisik yang ditemukannya pernafasan cuping hidung saat pasien sesak,dan
pada auskultasi terdengan suara wheezing. Pada pemeriksaan lab darah ditemukannya
gambaran infeksi yaitu terdapat peningkatan pada kadar leukosit dan peningkatan
pada LED serta peningkatan pada persentase limfosit. Pada perawatan hari kedua
keluhan pasien sudah berkurang dan hasil foto thoraks keadaan paru dan jantung tidak
ada kelainan sehingga pasien diperbolehkan untuk pulang.
Advice :
-
Ventolin 1,25 mg
Mucohexin tab
Bioticol 3 x 250 mg
12