Professional Documents
Culture Documents
ASMA
PENYUSUN :
ZAINAL ABIDIN
030.08.267
PEMBIMBING :
dr. SRI RASUNA SUNDORO, Sp. A
: Zainal Abidin
NIM
: 030.08.267
I.
Tanda tangan :
IDENTITAS
PASIEN
Nama
: An. RP
Umur
: 13 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTP
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: KaryawaSwasta
Alamat
: Tn. S
Gaji
: 1.500.000
IBU
Nama
: Ny. M
Agama
: Islam
Umur
: 42 tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: IRT
:-
II.
ANAMNESIS
Ibu pasien
Penyakit Kehamilan
melahirkan ke bidan
Tidak ada penyakit kehamilan
KELAHIRAN
Tempat Kelahiran
Penolong Persalinan
Dokter spesialis
Cara Persalinan
SC
Masa Gestasi
Perkiraan aterm
Riwayat kelahiran
: 7 bulan
Psikomotor
Tengkurap
:4
bulan
Duduk
:6
bulan
Berdiri
: 10
bulan
Berceloteh
:8
bulan
Bicara
:2
tahun
Berjalan
: 11
bulan
: 5
tahun
Gangguan Perkembangan
Kesan Perkembangan
RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN
DASAR (umur)
ULANGAN (umur)
BCG
1 bulan
DPT/ DT
2 bulan
4 bulan
6 bulan
Polio
0 bulan
4 bulan
6 bulan
Campak
9 bulan
Hepatitis B
0 bulan
1 bulan
6 bulan
MMR
TIPA
Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap, tidak booster karena orang
tua tidak
RIWAYAT MAKANAN
Umur (Bulan)
ASI/ PASI
02
24
ASI
ASI
BUAH/
BISKUIT
BUBUR SUSU
NASI TIM
ASI
ASI
46
ASI
68
8 10
10-12
ASI
Kesan: pasien tidak mendapat ASI eksklusif dikarenakan ASI tidak banyak,ibu beralasan
memerlukan tambahan makanan pendamping, ASI berhenti pada usia 1 tahun.
JENIS MAKANAN
Nasi/ pengganti
Sayur
Daging
Ayam
Telur
Ikan
Tahu
Tempe
Susu (merek/ takaran)
Kesan: makanan yang dikonsumsi oleh
cukup baik.
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
PENYAKIT
Infeksi Saluran
KETERANGAN
PENYAKIT
KETERANGAN
Morbili
Parotitis epidemimika
Demam Berdarah
Demam Tifoid
Cacingan
Alergi
Kecelakaan
Operasi
+ (susu coklat)
-
nafas
Otitis
Radang Paru
Tuberculosis
Kejang
Ginjal
Jantung
Darah
RIWAYAT KELUARGA
DATA CORAK PRODUKSI
Anak ke
1
2 (pasien)
Umur
15 tahun
13 tahun
Jenis Kelamin
Laki-laki
Laki-laki
Status/Keterangan
Sehat
Sakit
DATA KELUARGA
AYAH/ WALI
IBU/ WALI
4
1
30 tahun
-
1
21 tahun
-
Sehat
Sehat
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal
: 15 Juni 2015
Pukul
: 07.00 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos mentis
Vital sign
: 32 x/menit
TD
: 100/70mmHg
Data Antropometri
: BB
Lingkar kepala
:-
Lingkar dada
:-
:-
Status Gizi
: Gizi kurang
: 35 kg
TB : 150 cm
BB/U : dari tabel NCHS didapatkan berat ideal menurut usia 13 tahun adalah 45
kg, berat badan pasien saat ini 35 kg
BB/TB2: dari perhitungan BMI pasien didapatkan hasil 15,55 kg/m2, berdasarkan
tabel
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran
: Normocephali
Mata
Telinga
Hidung
Bibir
Mulut
Gigi-geligi
Lidah
Tonsil
Faring
LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid,
trakea ditengah, kaku kuduk (-)
THORAKS
Dinding thoraks
I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
PARU
I : Pergerakan dada saat bernafas simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal,
tidak terdapat retraksi
P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar
A: Suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus +/+. Wheezing (+/+) ekspirasi
JANTUNG
I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Batas kanan jantung
ANUS
Tidak ada kelainan
GENITAL
Jenis kelamin laki-laki
ANGGOTA GERAK
Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas
KULIT
Warna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna.
KELENJAR GETAH BENING
Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis, submandibula,
submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula, axillaris dan
inguinalis.
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+
Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/Tanda rangsang meningeal (-)
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Tepi (tanggal 14/06/2015)
PEMERIKSAAN
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
LED
HASIL
20.100/L
5.3 juta/L
14,3 g/dL
37%
370.000/L
25 mm/1 jam pertama
NILAI RUJUKAN
5.000-10.000/L
4,6-6,2 juta/L
11,8-15 g/dL
31-43%
150.000-450.000/L
0-10 mm/1jam pertama
HASIL
0%
0%
0%
95 %
4%
1%
NILAI RUJUKAN
0-1%
1-2 %
2-6%
50-70%
20-40%
2-8%
V.
DIAGNOSIS
Asma Bronkial Akut
VI.
DIAGNOSIS BANDING
Infeksi sekunder
Gizi kurang
VII.
VIII.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad bonam
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
Bioticol 3 x 250 mg
Ventolin 1,25mg
Mucohexin tab
Non Medikamentosa :
X.
Tirah baring
RESUME
Pasien datang ke IGD RSAL diantar oleh orang tuanya dengan keluhan sesak nafas sejak 2
jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas berawal setelah pasien minum minuman
bersoda, sesak nafas awalnya sulit saat membuang nafas lalu makin memberat sehingga
sulit untuk menghirup dan membuang nafas.pasien memiliki riwayat sakit asma sejak usia 2
tahun, pasien memiliki alergi susu coklat, dalam riwayat keluarga didapatkan kakek pasien
menderita asma.Pada pemeriksaan fisik, nadi
equalitas sama kanan kiri, suhu 36.50C, RR 32 x/menit, TD: 100/70mmHg, pemeriksaan
fisik secara sistematis dari kepala sampai ekstremitas didapatkan terlihat nafas cuping
hidung. Pada pemeriksaan thoraks,auskultasi didapatkan suara wheezing ekspirasi pada
kedua lapang paru dan terdengarnya suara ronkhi pada kedua lapang paru, tidak ditemukan
kelainan pada jantung,abdomen, dan ekstremitas. Pada pemeriksaan laboratorium tanggal
14/06/15 didapatkan leukosit yang meningkat (20.100/L) LED meningkat (25 mm/dalam
1jam pertama), peningkatan netrofil segmen(95%).
XI.
Pulau Laut RSAL dr. Mintohardjo mulai tanggal 14 Juni 2015 sampai 16 Juni 2015. Selama
perawatan, pasien mendapatkan terapi cairan intravena KaEn 2A 20 tpm, terfacef intravena 1x2
gr, Bioticol 3x250 mg,mucohexin tab, ventolin 1,25mg. Kemudian pasien dipulangkan pada
tanggal 16 Juni 2015 karena sudah tidak memiliki keluhan dan nafsu makan baik.
10
LEMBAR FOLLOW-UP
Tangg
al
15/06/2015
Peraw
16/06/2015
atan
Sesak nafas
batuk
dikeluarkan
KU : tampak sakit sedang
Kes : CM
Kes : CM
kuat),
mmhg
100/70mmhg
RR: 32x/mnt
RR: 26x/mnt
TD:
CA-/-, SI-/-
sekret (-)
Thoraks:
BJ
I-II
reg, Thoraks:
BJ
I-II
reg,
Abdomen: BU (+),timpani,
NT epigastrium (-)
NT epigastrium (-)
Infeksi sekunder
Infeksi sekunder
11
IVFD KaEn 2A 20
tpm
P
XII.
IVFD KaEn 2A 20
tpm
Bioticol 3 x 250mg
Bioticol 3 x 250mg
Ventolin 1, 25mg
Ventolin 1,25mg
Mucohexin tab
Mucohexin tab
ANALISA KASUS
Pasien didiagnosa dengan asma bronkial berdasarkan anamnesa didapatkan keluhan
sesak nafas mendadak dengan diawali faktor pencetus berupa minum minuman
bersoda dan pasien dalam keadaan letih karena perjalanan jauh. Pasien punya riwayat
asma sejak usia 2 tahun dan terdapat riwayat alergi susu coklat, dalam riwayat
keluarga didapatkan kake pasien menderita asma. Diagnosa diperkuat dengan
pemeriksaan fisik yang ditemukannya pernafasan cuping hidung saat pasien sesak,dan
pada auskultasi terdengan suara wheezing. Pada pemeriksaan lab darah ditemukannya
gambaran infeksi yaitu terdapat peningkatan pada kadar leukosit dan peningkatan
pada LED serta peningkatan pada persentase limfosit. Pada perawatan hari kedua
keluhan pasien sudah berkurang dan hasil foto thoraks keadaan paru dan jantung tidak
ada kelainan sehingga pasien diperbolehkan untuk pulang.
Advice :
-
Ventolin 1,25 mg
Mucohexin tab
Bioticol 3 x 250 mg
12