BAB III

LAPORAN KASUS
I.

IDENTIFIKASI
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Status Perkawinan
Warga Negara
Agama
Tingkat Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

II.

Tn. AM
Laki- laki
37 tahun
Menikah
Indonesia
Islam
SMA
Wiraswasta
Jl. Perintis Kemerdekaan Lrg.
Prodiksim no. 25 Rt. 20
: Indonesia
: 12 Juli 2012

Kebangsaan
MRS

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum

III.

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Sensorium

: Compos Mentis

Suhu

: 36,2 oC

Berat Badan

: 68 kg

Nadi

: 82 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Tinggi Badan

: 165 cm

Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

Turgor

: Baik

o Status Gizi

: Baik

Sistem Kardiovaskular
Sisem Respiratorik
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital
Kelainan Khusus

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan

STATUS NEUROLOGIKUS
Urat Syaraf Kepala (Panca Indera)

: tidak ada kelainan

Gejala Rangsang Meningeal

Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial

Mata :

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan

o Gerakan

: baik ke segala arah

o Persepsi Mata

: baik, diplopia tidak ada, visus normal

o Pupil

: bentuk bulat, sentral, isokor, 3mm,

reaksi cahaya +/+, reaksi konvergensi +/
+

o Refleks Kornea

: +/+

o Pemeriksaan Oftalmoskopi : tidak dilakukan

Motorik

: - Tonus : eutoni

- Koordinasi : baik

- Turgor : baik

- Refleks : normal

- Kekuatan : +5/+5

Sensibilitas
Susunan Saraf Vegetatif
Fungsi Luhur

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan

Kelainan khusus

: tidak ada kelainan

IV.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN

Hb
: 15.0
Leukosit
: 9.300
LED
: 10
Hit. Jenis
: 0/0/0/68/25/7
Ht
: 43
Trombosit
: 229.000
Eritrosit
: 5.0

V.

PEMERIKSAAN EEG
Pemeriksaan tidak dilakukan

VI.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan radiologi tidak dilakukan

VII. STATUS PSIKIATRIKUS

A. ALLOANAMNESIS
Diperoleh dari
Umur

: Yunarti
: 41 tahun
2

vAlamat

: Jl. Perintis Kemerdekaan Lrg.

Prodiksim no. 25 Rt. 20
Pendidikan
: SMA
Hubungan dengan Pasien : Kakak os

Sebab Utama

: mengamuk dan memukul kakak dan

tetangga os
Keluhan Utama

: suara berbisik- bisik dan tampak banyak

orang sering berbisik untuk membunuh orang dan mengatakan

os akan dibunuh.
Riwayat Perjalanan Penyakit
7 tahun yang lalu os terlihat mengoceh sendiri dengan
dinding, lantai dan benda- benda dirumah. Os dibawa ke RS
ERBA dan diberi obat. Os berobat jalan namun gejala terlihat
tidak berkurang.
1 bulan yang lalu os MRS RS ERBA karena mengamuk
dengan orang- orang disekitar rumah os. Os masih sering
mengoceh sendiri. Os sering tidak bisa tidur dan keluyuran
sendirian. Os mengaku sering melihat orang- orang gila yang
berkata akan membunuh os dan memerintahkan os untuk
memukul dan membunuh orang lain. Os juga terlihat sering
tertawa sendiri.
1 minggu yang lalu obat os habis. Os mulai mengamuk
kembali dirumah.
1 hari yang lalu os memukul saudara dan tetangga os. Os
tidak ingat telah memukuli orang semalam, tetapi os ingat dulu
pernah memukul orang. Os makan dan minum dengan
diperintah, tetapi masih bisa sendiri. Os masih mandi sendiri
dengan inisiatif tetapi tidak pernah memakai sabun kembali. Os

menjadi lebih sering merokok.

Riwayat penyakit dahulu:
Os pernah dirawat di RSJ ERBA 1 bulan yang lalu karena

mengamuk dan memukul orang- orang.

Os mulai mengikuti ajaran agama tauhid di suatu
perkumpulan 8 tahun yang lalu.

Riwayat hidup dan gambaran kepribadian premorbid

Bayi : lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis,

dibantu bidan.
Anak anak: periang, banyak teman, mudah bergaul
Remaja: periang, banyak teman, mudah bergaul
Dewasa : periang, banyak teman, mudah bergaul

Riwayat perkembangan organobiologi

Riwayat kejang (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Penggunaan Alkohol dan Obat-obatan

- Riwayat alkohol disangkal
- Riwayat NAPZA disangkal

Riwayat Keluarga

- Riwayat keluarga dengan gejala yang sama disangkal.

Riwayat Pendidikan
SD : tamat SD, nilai rata-rata
SMP : tamat SMP, nilai rata-rata
SMA : tamat SMA, nilai rata-rata
Riwayat Perkawinan
Os sudah menikah, suka sama suka dan mempunyai 1 orang
anak. Hubungan os dengan istri harmonis, namun semenjak os
sakit istri os pergi.

Riwayat Pekerjaan
Os berkerja wiraswasta.

Riwayat Sosial Ekonomi

Os tinggal di rumah bersama saudara dan anak os. Tingkat

ekonomi menengah.
B. AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI

PEMERIKSA

PASIEN

INTERPRETASI

Selamat Pagi, Buk!

Selamat Pagi (pasien

(PSIKOPATOLOGI)
Sikap kooperatif

(pemeriksa

tersenyum sambil menatap

Kontak fisik ada

mengulurkan tangan

pemeriksa dan menjabat

Kontak verbal ada

mengajak salaman)

tangan pemeriksa)

Kontak mata ada

Cara bicara jelas dan
lancar

saya dokter disini, ini amran

dengan bapak siapa
ya?
oh pak amran,

37 tahun

Daya ingat baik

umurnya berapa pak?

(diam sejenak) gak tau

Discriminative insight
terganggu

Pak Amran kenapa

pak kesini??
di Jakarta ya???... ga tau
bapak sekarang tau

juga ya apa di

ga lagi dimana?

Palembang??

Tapi bapak tau ga

gak tau..

Orientasi tempat
terganggu

Orientasi tempat
terganggu

sekarang ini kira- kira

lagi digedung apa??

Discriminative insight

Bapak.bapak ni
sekarang lagi di

gak lagi sakit

terganggu

RS..nah bapak ni lagi

sakit gak??
Bapak bisa tidur

gak bisa.ada suara- Halusinasi auditorik (+)

suara yang bisikin aku.

ga??
Afek inappropriate
suara- suara apa
pak?

(tertawa) ada banyak

orang..ajak ngobrol
6

banyak ya pak?
Bapak liat mereka?

Arus pikiran baik

iya ada orang- orang
gilabanyaaak
bener Halusinasi visual (+)

VIII. IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

(AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI)
A. KEADAAN UMUM

Kesadaran/Sensorium

: Compos Mentis Terganggu

Perhatian

: adekuat

Sikap

: koperatif

Tingkah Laku Motorik

: normoaktif

Ekspresi Fasial

: kurang/ hipoekspresi

Verbalisasi

: artikulasi jelas dan cara bicara

lancar

Kontak Psikis

: - Kontak Fisik

: Ada

- Kontak Mata

: Ada

- Kontak Verbal

: Ada

B. KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

1. Keadaan Afektif

: Afek : inappropiate
Mood : stabil

2. Hidup Emosi
Stabilitas

: Stabil

Dalam-dangkal

: dalam

Pengendalian

: Terkendali

Adekuat-Inadekuat

: Adekuat

Echt-Unecht

: Echt

Skala Diferensiasi

: normal

Einfuhlung

: Dapat dirabarasakan

Arus Emosi

: Hipotimik

3. Keadaan dan Fungsi Intelek

Daya ingat (amnesia, dsb) : Amnesia tidak ada, daya ingat
jangka panjang dan pendek baik
7

 Daya Konsentrasi
Orientasi

: Distraktilbilitas
:- Tempat
: Tergangggu
- Waktu
: Baik
- Personal
: Baik
Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah : Sesuai
Discriminative Judgement
: Terganggu
Discriminative Insight
: Terganggu
Dugaan taraf intelegensi
: Sesuai
Kemunduran intelektual (demensia, dsb): (-)

4. Kelainan Sensasi dan Persepsi

Ilusi
: (-)
Halusinasi
: Halusinasi Visual (+), os mengaku sering
melihat orang- orang gila yang mengajak
os berbicara.
Halusinasi Auditorik (+), os mengaku
mendengar suara bisikan yang mengatakan
akan membunuh dan memerintah os untuk
memukul dan membunuh orang.
5. Keadaan Proses Berpikir
a. Psikomotilitas
: normal
b. Mutu proses berpikir
: jelas dan tajam
c. Arus Pikiran
flight of ideas (-)
Inkoherensi (-)
Sirkumstansial (-)
Tangensial (-)
Terhalang (-)
Terhambat (-)
Perseverasi (-)
Verbigerasi (-)
d. Isi Pikiran
Pola Sentral (-)
Preokupasi pikiran
Waham (+) : waham curiga (+), os mengaku bahwa dia

akan dibunuh orang.

Ide terfiksir (overvalued idea) (-)
Fobia (-)
8

Hipokondria (-)
Perasaan inferior (-)
Perasaan berdosa/salah (-)

e. Pemilikan Pikiran

Obsesi (-)

Alienasi (-)

6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan

Abulia/hipobulia (-)
Vagabondage (+)
Katatonia (-)
Kompulsi (-)
Raptus/impulsivitas (-)
Mannerisme (-)
Kegaduhan umum (-)
Autisme (-)
Deviasi seksual (-)
Logore (-)
Ekolalia (-)
Ekopraksia (-)
Mutisme (-)
7. Anxietas yang terlihat secara nyata : tidak ada
8. Reality Testing Ability (RTA) : RTA terganggu pada alam
perasaan, alam perbuatan, dan alam pikiran
IX.

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
Tidak dilakukan.

X.

RESUME
1. Identifikasi
Ny.AM/Laki- laki/37 tahun/menikah/islam/SMA/Wiraswasta/ Jl.
Perintis Kemerdekaan Lrg. Prodiksim no. 25 Rt. 20/Indonesia/MRS
tanggal 12 Juli 2012
2. Status Internus
Sensorium : compos mentis
TD
: 100/70 mmHg
N
: 82x/menit
9

RR
: 20x/menit
T
: 36,20C
Status gizi
Sistem kardiovaskuler
Sistem respiratorik
Sistem gastrointertinal
Sistem urogenital

: Baik
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan

3. Status neurologikus
Tidak ada kelainan
4. Status Psikiatrikus
Sebab utama
Keluhan Utama

: Mengamuk dan memukul orang.

: Mendengar bisikan dan melihat orang-

orang gila.

Riwayat perjalanan penyakit :

Os sering terlihat

Os mengamuk dan

mengoceh sendiri.

memukuli orang

Os berobat ke RSEB

Os mendengar
bisikan dan melihat

Obat os habis
Os mengamuk

Os

memukuli

tetangga

kembali
dirumah
10

kakak

dan

 Os diberi obat
berobat jalan

orang-orang gila
Os sering keluyuran

Gejala os tidak
berkurang

Os sering tertawa
sendiri
Os MRS ERBA

7 tahun yang lalu

1 bulan yang lalu

1 minggu yang lalu

hari

yang

lalu
Riwayat Hidup dan Gambaran kepribadian premorbid
Pada saat anak, remaja dan dewasa, os merupakan orang yang
ramah, mudah bergaul, dan mempunyai banyak teman.
Riwayat Keluarga
Os merupakan anak bungsu dari lima bersaudara. Hubungan os
dengan saudaranya baik. Anggota keluarga menderita penyakit
yang sama disangkal.
Riwayat Pendidikan
- SD
: tamat SD, nilai rata-rata
- SMP : tamat SMP, nilai rata-rata
- SMA : tamat SMA, nilai rata-rata
Riwayat Perkawinan
Os sudah menikah, suka sama suka dan mempunyai 1 orang anak.
Riwayat Pekerjaan
Wiraswasta
Riwayat Sosial Ekonomi
Os tinggal di rumah orangtua os bersama saudara saudara os dan anak
os. Tingkat ekonomi menengah.
5. Psikopatologi
a. Keadaan Umum : compos mentis terganggu, perhatian adekuat,
sikap kooperatif, normoaktif, ekspresi fasial kurang, verbalisasi
jelas, cara bicara lancar, kontak fisik, mata, dan verbal ada.
b. Keadaaan Spesifik :
11

Keadaan afektif : afek tidak sesuai, mood hipotimik.

Hidup Emosi : stabil, adekuat, echt, dapat dirabarasakan, skala

differensiasi normal, arus emosi normal.

Keadaan dan Fungsi Intelek : daya ingat cukup baik, daya
konsentrasi baik, orientasi waktu

baik dan personal baik

namun orientasi tempat tidak baik, discriminative insight

terganggu,

XI.

discriminative

judgement

terganggu,

taraf

intelegensia sesuai, kemunduran intelektual tidak ada,.

Kelainan Sensasi dan Persepsi : ilusi (-), halusinasi visual (+),

auditorik (+).
Keadaan Proses Berpikir : psikomotilitas normal, mutu proses

berpikir jelas dan tajam, waham curiga (+).

Dorongan Instinktual dan Perbuatan ; vagabondage (+)
Anxietas : tidak ada
RTA : terganggu pada alam pikiran, perasaan, dan perbuatan.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Seorang pria berumur 37 tahun, menikah, memiliki satu orang anak,
beragama Islam, pendidikan terakhir SMA, tidak memiliki ciri
kepribadian khas maupun gangguan kepribadian, os pernag dirawat di
RSEB satu kali satu bulan yang lalu karena sering mengamuk tiba-tiba di
rumah dan memukul orang.
Dari autoanemnesis diketahui bahwa sebelum mengalami gejalagejala di atas, OS sering sering mengoceh sendiri. Gejala awal muncul 7
tahun yang lalu, setelah os mengikuti ajaran agama tauhid pada suatu
perkumpulan. Setelah itu os tampak sering mengoceh sendiri.
Sejak 1 bulan yang lalu os tidka bisa tidur dan menjadi sering
keluyuran sendirian. Os terlihat sering tertawa sendiri.

Os mengaku

sering melihat orang- orang gila yang berkata akan membunuh os dan
memerintahkan os untuk memukul dan membunuh orang lain.
Pada pasien ini didapati gejala berupa halusinasi auditorik yaitu
ketika os sering mendengar suara bisikan-bisikan yang menyuruh os untuk
membunuh dan memukul orang serta os akan dibunuh. Halusinas visual
didapatkan dimana Os mengaku sering melihat orang- orang gila yang

12

berkata dengan os. Waham curiga ditemukan pada pasien di mana pasien
menyatakan bahwa ia akan dibunuh oleh orang- orang gila.
Atas dasar rangkaian gejala diatas yang sudah persisten selama lebih
dari satu bulan, maka berdasarkan PPDGJ III dapat ditegakkan
Skizofrenia dengan subtipe paranoid berulang.

XII. MULTIAKSIAL DIAGNOSIS

Aksis I
: F20.03 Skizofrenia Paranoid Berulang
Aksis II
: Z03.2 Tidak diagnosis aksis II
Aksis III
: tidak ada kelainan
Aksis IV
: tidak ada masalah
Aksis V
: GAF Scale 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang.
XIII. DIAGNOSIS BANDING
Skizofrenia paranoid berulang
Keadaan paranoia involusional
Paranoia
XIV. TERAPI
Psikofarmaka
Anti psikotik yang dapat digunakan jenis atipikal yaitu risperidone

XV.

dengan dosis 2 mg dan diberikan 2 kali sehari.

Terapi psikososial
Terapi psikosoial dilakukan apabila pasien sudah stabil.
- Psikoterapi supportif : persuasi, suggesti, konseling, dll.
- Terapi perilaku dn kognitif
- Terapi kerja

PROGNOSIS
Malam

13