RM 02.05.04.

0114

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Penerima Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Penolakan *
JENIS INFORMASI
1

Diagnosis (WD & DD)

Dasar Diagnosis

Tindakan Kedokteran

Indikasi Tindakan

Tata Cara

Tujuan

Risiko

Komplikasi

Prognosis

10

Alternatif & Risiko

ISI INFORMASI

TANDA ()

Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi

tandatangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana tandatangan
di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama________________________, umur_________tahun, laki-laki /
perempuan*, alamat_______________________________________________________, dengan ini menyatakan
penolakan untuk dilakukan tindakan________________________ terhadap saya / _______________________ saya*
bernama___________________,
umur______tahun,
laki-laki
/
perempuan*,
alamat
_________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut.
_________________, tanggal___________ pukul ______
Yang menyatakan *

(___________________)

(_____________

Saksi :

(____________

RM 02.05.02.0114

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Penerima Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan *
JENIS INFORMASI
1

Diagnosis (WD & DD)

Dasar Diagnosis

Tindakan Kedokteran

Indikasi Tindakan

Tata Cara

Tujuan

Risiko

Komplikasi

Prognosis

10

Alternatif & Risiko

ISI INFORMASI

TANDA ()

Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi

tandatangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana tandatangan
di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama________________________, umur_________tahun, laki-laki /
perempuan*, alamat_______________________________________________________, dengan ini menyatakan
persetujuan untuk dilakukan tindakan________________________ terhadap saya / _______________________ saya*
bernama___________________,
umur______tahun,
laki-laki
/
perempuan*,
alamat
_________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung pada izin Tuhan Yang Maha Esa.
_________________, tanggal___________ pukul ______
Yang menyatakan *

(___________________)

Saksi :

(_____________

(____________

RM 02.05.03.0114

STIKER

PERSETUJUAN UNTUK TINDAKAN ANESTESI

Saya, ________________________________, yang bertanda tangan dibawah ini telah mengerti penjelasan dokter bahwa saya akan menjalani
tindakan lain yang berhubungan dengan pengobatan yang memerlukan pembiusan. Dokter telah menjelaskan semua risiko dari tindakan pembiusan yang
akan saya jalani dan juga telah menyarankan alternatif teknik pembiusan yang lain bilamana diperlukan, serta telah menjelaskan akibat yang akan terjadi
bila tindakan ini tidak dilakukan. Saya setuju untuk dilakukan tindakan pembiusan agar tindakan operasi atau tindakan lain yang telah dijelaskan oleh dokter
dapat dijalankan pada diri saya.
Saya telah dijelaskan semua jenis teknik pembiusan yang akan dilakukan kepada saya termasuk risikonya, serta tidak ada garansi maupun janji
bahwa tindakan tersebut akan berhasil sesuai dengan yang diharapkan. Meskipun jarang, komplikasi tidak terduga dari tindakan pembiusan dapat terjadi
seperti, infeksi, pendarahan, reaksi obat, alergi, sumbatan pada pembuluh darah, hilangnya sensasi dan fungsi gerak anggota tubuh, kelumpuhan,
stroke, kerusakan otak, serangan jantung dan bahkan kematian.
Saya telah dijelaskan dan mengerti bahwa semua risiko akibat pembiusan ini dapat juga disebabkan karena faktor-faktor lain seperti keadaan
kondisi fisik, jenis tindakan lain yang telah disetujui oleh dokter maupun oleh pihak saya.
Saya telah menerima penjelasan bahwa terkadang pembiusan dengan lokal anestesi dengan atau tanpa sedasi dapat gagal, sehingga diperlukan
teknik pembiusan yang lain termasuk pembiusan umum.
Pembiusan Umum

Akibat

Kesadaran menurun, penempatan pipa nafas pada seluruh nafas (Endotracheal Tube)

Teknik

Obat dimasukkan dalam pembuluh darah, dihirup lewat paru, atau diberikan melalui jalur lain

Risiko

Nyeri mulut atau tenggorok, suara serak, cedera pada mulut dan geligi, sadar waktu pembiusan, cedera
pada pembuluh darah, aspirasi, pneumonia

Keuntungan
Spinal atau Epidural
Analgesi/Anestesi
dengan sedasi
tanpa sedasi

Nerve Block
dengan sedasi
tanpa sedasi

Akibat

Penurunan sensasi dan gerak pada anggota gerak bagian bawah sementara.

Teknik

Obat diberikan melalui jarum atau kateter yang ditempatkan ruang spinal maupun epidural

Risiko

Nyeri kepala , punggung, telinga berdenging, kejang, infeksi, lemas dan menetap, rasa baal, nyeri yang
menetap, cedera pembuluh darah, total spinal

Keuntungan

Tidak merasakan nyeri, dilatasi pembuluh darah perifer dengan penurunan insiden thrombosis vena,
menjaga nafas spontan, kesadaran tidak terganggu, dapat berkomunikasi dengan staf anestesi dan bedah

Akibat

Hilangnya sensasi atau kemampuan untuk menggerakkan anggota gerak tubuh yang dianestesi

Teknik

Obat di injeksi ke dalam vena tangan atau kaki bersamaan dengan pemasangan torniquet

Risiko

Infeksi, kejang, lemas, rasa baal yang menetap, nyeri berkepanjangan pada lokasi blok, cedera pada
pembuluh darah

Keuntungan
Monitoring Anesthesia
Care (MAC)

Tidak merasakan nyeri respon stres yang menurun, proteksi jalan nafas dengan pipa endotrakeal

Bangun dan sadar akan lingkungan, bernafas secara spontan, hilangnya sensasi pada lokasi yang terkena
blok, dapat berkomunikasi dengan staf anestesi dan bedah

Akibat

Rasa cemas dan nyeri yang berkurang, partial or total amnesia

Teknik

Dilakukan pembiusan hanya bila tindakan dapat ditoleransi oleh pasien

Risiko

Kesadaran terjaga sehingga dapat menimbulkan rasa cemas dan tidak nyaman

Keuntungan

Bangun dan sadar akan lingkungan, bernafas secara spontan, dapat berkomunikasi dengan staf anestesi dan
bedah

Dengan ini, saya memberikan persetujuan atas tindakan pembiusan yang akan dilakukan kepada dokter ahli anestesi, dr. ____________________
ataupun rekannya yang mempunyai ijin dan sertifikat keahlian anestesi yang diakui oleh pemerintah dan rumah sakit ini. Saya juga memberikan persetujuan
untuk dilakukan teknik pembiusan yang lain bila diperlukan.
Saya menyatakan bahwa saya mengerti isi dari surat persetujuan ini. Saya telah mengetahui risiko tindakan alternatif pembiusan dan hasil yang
diharapkan dari tindakan pembiusan ini dan saya telah mendapatkan waktu yang cukup untuk mendengar dan bertanya.
Tanggal :

Waktu :

Tanda tangan wakil / wakil

Tanda tangan pasien

___________________________
________________________
Tanda tangan saksi pertama

Hubungan dengan pasien : ________________

Bila pasien berusia dibawah 21 tahun atau tidak dapat memberikan
persetujuan karena alasan lain*, pihak rumah sakit dapat mengambil
kebijaksanaan untuk meminta tanda tangan kepada orang tua, pasangan,
saudara atau wali dari pasien * ................................................

________________________
Tanda tangan saksi kedua

Tanda tangan dokter

________________________

________________________

RM 02.14.01.0114 (1-2 )

STIKER

LAPORAN OPERASI
ASSESSMEN PRA PEMBEDAHAN
Tanggal :

Waktu :

Alergi :

Dokter Bedah :
S: ......................................................................................... A: .............................................................................................
..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

O: ........................................................................................ P: .........................................................................................
..............................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

LAPORAN POST PEMBEDAHAN

Tanggal :

Waktu mulai bedah:

Dokter Bedah :

Waktu selesai bedah :

Asisten :

Tipe Anestesi
GA

Epidural

Spinal

Perifer Lokal
Perawat Instrumen :

Dokter Anestesi :
Tipe Operasi :

Diagnosa pra operasi :

PA yang dikirim :
Yes No
Bahan dasar
Kultur : Yes No

Perdarahan : ___________ ml
Transfusi :
WB
_____________ ml
PRC _____________ ml
FFP
_____________ ml
Cryo _____________ ml

Prosedur :

TIDAK BIASA
Diagnosa pasca operasi :

RM 02.14.01.0114 (2-2 )

LAPORAN (PROSEDUR, GEJALA YANG DITEMUKAN, DAN KOMPLIKASI)

PESANAN OPERASI
DIIT :
NPO : __________ hours Oral Feeding : __________________

Parenteral Feeding

IVFD :

OBAT-OBATAN :

1. ________________________

1. _______________________

6. ______________________

2. ________________________

2. _______________________

7. ______________________

3. ________________________

3. _______________________

8. ______________________

4. ________________________

4. _______________________

9. ______________________

5. ________________________

5. _______________________

10. _____________________

RENCANA POST OPERASI

1. ________________________

6. ______________________

2. ________________________

7. ______________________

3. ________________________

8. ______________________

4. ________________________

9. ______________________

5. ________________________

10. _____________________

Dokter Bedah :

Tanda Tangan :