You are on page 1of 52

Nyeri Perut Sampai Pinggang| 1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
ISK adalah adanya bakteri pada urin yang disertai dengan gejala infeksi. Ada
pula yang mendefinisikan ISK sebagai gejala infeksi yang disertai adanya
mikroorganisme patogenik (patogenik : yang menyebabkan penyakit) pada urine,
uretra (uretra : saluran yang menghubungkan kandung kemih dengan dunia luar),
kandung kemih, atau ginjal.
Pengenalan awal, pengobatan yang tepat dan mengetahui faktor dasar yang
mempermudah infeksi lebih jauh penting untuk mencegah perjalanan penyakit untuk
menjadi pielonefritis atau urosepsis dan menghindari sekuele akhir seperti jaringan
parut pada ginjal dan gagal ginjal.
Infeksi saluran kemih dapat menyerang pasien dari segala usia mulai bayi baru
lahir hingga orang tua. Pada umumnya wanita lebih sering mengalami episode ISK
daripada pria. Hal ini karena uretra wanita lebih pendek daripada pria. Namun pada
masa neonatus ISK lebih banyak terdapat pada bayi laki-laki (2,7%) yang tidak
menjalani sirkumsisi daripada bayi perempuan (0,7%). Dengan bertambahnya usia
insiden ISK terbalik, yaitu pada masa sekolah, ISK pada anak perempuan 3%
sedangkan anak laki-laki 1,1%. Insidensi ISK pada usia remaja anak perempuan
meningkat 3,3 sampai 5,8%. Bakteriuria asimtomatik pada wanita usia 18-40 tahun
adalah 5-6% dan angka itu meningkat menjadi 20% pada wanita usia lanjut.
Karena tingginya angka kejadian ISK dengan gejala klinis yang tak terlalu
jelas serta tingginya resiko komplikasi yang lebih berat, maka dalam makalah ini kami
akan membahas tentang ISK.

Nyeri Perut Sampai Pinggang| 2

B. Skenario
Nyeri perut sampai pinggang
Seorang laki-laki usia 65 tahun datang sadar ke RS dengan keluhan nyeri perut
kuadran kiri bawah menjalar ke pinggang kiri, nyeri perut terasa diremas-remas, badan
terasa demam, mual dirasakan saat makanan masuk, muntah sebanyak +- 10x berisi
makanan dan cairan. BAK nyeri, anyang-anyangan, terasa panas. Keluhan dirasakan
sejak satu bulan yang lalu dan memberat sejak 3 hari sebelum masuk RS. Pasien sudah
pernah cek urine rutin sebelum dirawat di RS ( 2 hari SMRS), mendapat obat namun
keluhan belum mereda. Sebelumnya pasien pernah mengalami infeksi saluran kemih.
Selain itu pasien mengeluhkan letih, pusing, pucat dan nyeri pada betis sejak
satu bulan yang lalu, pasien mengaku takut mendengar cerita tetangganya yang
memiliki keluhan yang sama dan menjalani cuci darah rutin. Riwayat dalam keluarga
tidak ada yang mengalami hal yang sama.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, comos mentis, dengan
vital sign tekanan darah 170/90 mmHg, suhu 37.6oC, nadi 76 x/menit, pernapasan 20
x/menit, pemeriksaan kepala dan leher didapatkan konjungtiva anemis +/+. Pada
pemeriksaan paru dan jantung dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen ( inpeksi
distensi (-), penampakan massa (-), sikatrik (-), inflamasi (-), luka operasi (-),
Auskultasi peristaltik (+), metabolic sound (-), burburitmik (-), bising aorta abdominal
(-). Perkusi timpani (=), nyeri ketok ginjal kiri (+). Palpasi nyeri tekan (+) perut
kuadran kiri bawah, hepar lien tak teraba. Pemeriksaan ekstremitas terdapat edema
minimal +/+.
Bagaimana anada menjelaskan apa yang terjadi pada pasien diatas ?
C. Terminologi
1. Compos mentis: adalah sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun terhadap
lingkungannya. Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik.
2. Metalic sound: adalah suara bissing usus (peristaltik) yang meninggi karena
kondisi obstruksi usus.
3. Burburitmik: suara gemuruh yang disebabkan oleh pergwrakan gas di dalam usus.

D. Permasalahan
1. Bagaimana anatomi dan fisiologi dari sistem urinarius?
2. Bagaimana proses pembentukan urin dan refleks berkemih pada orang normal?
3. Apakah tujuan dari pemeriksaan urin ?
4. Bagaiman hubungan gejala-gejala pada skenario ?
5. Bagaimana diagnosis banding pada skenario ?

Nyeri Perut Sampai Pinggang| 3

6. Bagaiman diagnosis pasti pada skenario ?

Nyeri Perut Sampai Pinggang| 4

BAB II
PEMBAHASAN

1. Anatomi, Fisiologi dan Histologi Traktus Urinarius

a. Ginjal

Nyeri Perut Sampai Pinggang| 5

Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua
sisi kolumna vetrebalis. Ginjal terletak di bagian belakang abdomen atas, di belakang
peritoneum, di depan dua iga terakhir, dan tiga otot besar-transversus abdominsalis,
kuadratus lumborum,dan psoas mayor. Ginjal sebelah kanan lebih rendah dibandingkan
dengan gijal kiri karena tertekan kebawah oleh hati. Kutub atasnya terletak setinggi iga
kedua belas. Sedangkan kutub atas ginjal kiri terletak setinggi iga kesebelas.
Masing-masing ginjal mempunyai panjang kira-kira 12 cm dan lebar 2,5 cm pada
bagian paling tebal dan berbentuk seperti kacang. Terletak pada bagian belakang

Nyeri Perut Sampai Pinggang| 6

abdomen. Ginjal kanan terletak lebih rendah dari ginjal kiri karena ada hepar di sisi
kanan. Ginjal memiliki tiga bagian penting yaitu korteks, medulla dan pelvis renal.
Bagian paling superfisial adalah korteks renal, yang tampak bergranula. Di
sebelah dalamnya terdapat bagian lebih gelap, yaitu medulla renal, yang berbentuk
seperti kerucut disebut piramid renal, dengan dasarnya menghadap korteks dan
puncaknya disebut apeks atau papilla renal. Di antara piramid terdapat jaringan
korteks, disebut kolum renal (Bertini).
Ujung ureter yang berpangkal di ginjal, berbentuk corong lebar disebut pelvis
renal. Pelvis renal bercabang dua atau tiga, disebut kaliks mayor yang masing-masing
bercabang membentuk beberapa kaliks minor, yang langsung menutupi papilla renal
dari piramid. Kaliks minor ini menampung urin yang terus-menerus keluar dari papila.
Dari kaliks minor, urin masuk ke kaliks mayor, ke pelvis renal kemudian ke ureter,
sampai akhirnya ditampung di dalam kandung kemih.
Setiap ginjal terdapat satu juta atau lebih nefron, masing-masing nefron terdiri
atas komponen vaskuler dan tubuler. Komponen vaskuler terdiri atas pembuluhpembuluh darah, yaitu glomerulus dan kapiler peritubuler, yang mengitari tubuli.
Komponen tubuler berawal dengan kapsula Bowman (glomerular) dan mencakup
tubuli kontortus proksimal, ansa Henle dan tubuli kontortus distal. Dari tubuli distal,
isinya disalurkan ke dalam duktus koligens (saluran penampung atau pengumpul).
Kedua ginjal menghasilkan sekitar 125 ml filtrat per menit; dari jumlah ini, 124 ml
diabsorpsi dan hanya 1 ml dikeluarkan ke dalam kaliks-kaliks sebagai urin.
Ginjal berfungsi untuk mengatur keseimbangan air dan elektrolit berupa
ekskresi kelebihan air dan elektrolit, mempertahankan keseimbangan asam basa,
mengekskresi hormon, berperan dalam pembentukan vitamin D, mengekskresi
beberapa obat-obatan dan mengekskresi renin yang turut dalam pengaturan tekanan
darah.
Suplai Pembuluh darah Ginjal
1. Arteri renalis adalah percabangan aorta abdomen yang mensuplai masing-masing
ginjal dan masuk ke hilus melalui cabang posterior dan anterior.
2. Cabang arterior dan posterior arteri renalis membentuk arteri-arteri interlobaris
yang mengali diantara piramda-piramida ginjal.
3. Arteri arkuata berasal dari arteri interlobaris pada area pertemuan antara korteks
dan medulla.
4. Arteri interlobularis merupakan percabangan arteri arkuata di sudut kanan dan
melewati korteks.

Nyeri Perut Sampai Pinggang| 7

5. Arteriol aferen berasal dari arteri interlobularis. Satu arteriol aferen membentuk
sekitar 50 kapiler yang membentuk glomerulus.
6. Arteriol aferen meninggalakan setiap glomerulus dan memebentuk jarring-jaring
kapiler lain, kapiler peritubular yang mengelilingi tubulus proksimal dan distal
untuk member nutrient pada tubulus tersebut dan mengeluarkan zat-zat yang
direabsorbsi.
a. Arteriol aferen dari glomerulus nefron korteks memasuki jarring-jaring kapiler
peritubular yang mengelilingi tubulus proksimal dan distal pada nefron tersebut.
b. Arteriol aferen dari glomerulus pada nefron jukstaglomerular memiliki
perpanjangan pembuluh kapiler panjang yang lurus disebut vasa recta yang
berdesenden ke dalam piramida medulla. Lekukan vasa recta membentuk
lengkungan jepit yang melewati ansa henle. Lengkungan ini memungkinkan
terjadinya pertukaran zat antara ansa henle dan kapiler serta memegang peranan
dalam konsentrasi urin.
7. Kapiler peritubular mengalir ke dalam vena korteks yang kemudian menyatu dan
membentuk vena interlobularis.
8. Vena arkuata menerima darah dari vena interlobularis. Vena arkuata bermuara ke
dalam vena interlobaris yang bergabung untuk bermuara ke dalam vena renalis.
Vena ini meninggalkan ginjal untuk bersatu dengan vena kava inferior.

Inervasi Ginjal
Ginjal mendapat persarafan dari nervus renalis (vasomotor), saraf ini berfungsi
untuk mengatur jumlah darah yang masuk kedalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan
dengan pembuluhdarah yang masuk ke ginjal. Fisiologi Ginjal adalah organ yang
mempunyai pembuluh darah yang sangat banyak (sangat vaskuler) tugasnya memang

Nyeri Perut Sampai Pinggang| 8

pada dasarnya adalah menyaring/membersihkan darah. Aliran darah ke ginjal adalah 1,2
liter/menit atau 1.700 liter/hari, darah tersebut disaring menjadi cairan filtrat sebanyak
120 ml/menit (170 liter/hari) ke Tubulus. Cairan filtrat ini diproses dalam Tubulus
sehingga akhirnya keluar dari kedua ginjal menjadi urin sebanyak 1-2 liter/hari.
b. Ureter
Ureter terdiri dari dua saluran pipa
yang

masing-masing

menyambung

dari

ginjal ke kandung kemih (vesika urinaria).


Berfungsi untuk menyalurkan urin yang
telah di bentuk di dalam ginjal ke vesica
urinaria.

Panjangnya

kira-kira

25-

30cm,..dengan..penampang 0,5 cm. Ureter


sebagian terletak dalam rongga abdomen dan
sebagian terletak dalam rongga pelvis.
Ureter mempunyai membran mukosa yang
dilapisi dengan epitel kuboid dan dinding
otot yang tebal. Urin disemprotkan ke bawah
ureter oleh gelombang peristaltik, yang
terjadi sekitar 1-4 kali per menit dan urin memasuki kandung kemih dalam bentuk
pancaran.
Ureter pada pria terdapat di dalam visura seminalis atas dan disilang oleh
duktus deferens dan dikelilingi oleh pleksus vesikalis. Selanjutnya ureter berjalan
oblique sepanjang 2 cm di dalam dinding vesika urinaria pada sudut lateral dari
trigonum vesika. Sewaktu menembus vesika urineria, dinding atas dan dinding
bawah ureter akan tertutup dan pada waktu vesika urinaria penuh akan membentuk
katup (valvula) dan mencegah pengambilan urine dan vesika urinaria.
Ureter pada wanita terdapat di belakang fossa ovarika dan berjalan ke bagian
medial dan ke dapan bagian lateral serviks uteri bagian atas , vagina untuk mencapai
fundus vesika urinaria. Dalam perjalanannya, ureter didampingi oleh arteri iterina
sepanjang 2,5 cm dan sellanjutnya arteri ini menyilang ureter dan mmenuju ke atas di
antara lapisan ligamentum. Ureter mempuunyai 2 cm dari sisi.

Nyeri Perut Sampai Pinggang| 9

c. Kandung Kemih (Vesica Urinaria)

Vesica urinaria merupakan suatu kantong berotot yang dapat mengempis, terletak
dibelakang simfisis pubis. Vesica urinaria mempunyai tiga muara: dua dari ureter dan
satu menuju uretra. Dua fungsi vesica urinaria adalah: (1) sebagai tempat penyimpanan
urin sebelum keluar dari tubuh dan (2) berfungsi mndorong urine keluar dari tubuh
(dibantu uretra).
Ketika kandung kemih kosong atau terisi setengahnya kandung kemih tersebut
terletak di dalam pelvis, ketika kandung kemih terisi lebih dari setengahnya maka
kandung kemih tersebut menekan dan timbul ke atas dalam abdomen di atas pubis.
Dinding kandung kemih terdiri dari lapisan sebelah luar (peritonium), Tunika
muskularis (lapisan otot), Tunika sabmukosa, dan lapisan mukosa (lapisan bagian
dalam).
d.

Uretra
Uretra adalah saluran kecil yang dapat mngambang, berjalan dari vesica urinaria
sampai ke luar tubuh. Uretra pria sangat berbeda dari uretra wanita. Pada laki-laki,
sperma

berjalan

melalui

uretra

waktu

ejakulasi.

Uretrapada>laki-

laki>merupakan>tuba..dengan panjang sekitar 8 inci (20cm) dan memanjang dari


kandung kemih ke ujung penis. Uretra pada laki-laki mempunyai tiga bagian yaitu :
uretra prostatika, uretra membranosa dan uretra spongiosa. Uretra wanita jauh
1
lebih..pendek..daripada..pria,..karena pada perempuan sekitar 1 2

inci (4 cm) dan

memanjang dari kandung kemih ke arah ostium diantara labia minora kira-kira 2,5 cm
di sebelah belakang klitoris. Uretra ini menjalar tepat di sebelah depan vagina. Lapisan

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 10

uretra wanita terdiri dari Tunika muskularis (sebelah luar), lapisan spongiosa dan
lapisan mukosa (lapisan sebelah dalam). Muara uretra keluar dari tubuh disebut meatus
urinarius.
1.

HISTOLOGI TRAKTUS UROGENITAL1,2


Histologi ginjal
Setiap ginjal memiliki sisi medial cekung, yaitu hilus tempat masuknya
saraf, masuk dan keluarnya pembuluh darah dan membulu limfe dan serta
keluarnya ureter dan memiliki permukaan lateral yang cembung. Ginjal dibagi
dua bagian kortes dibagian luar dan medulla dibagian dalam, pada manusia
medulla terdiri atas 10-18 struktur berbentuk kerucut atau pyramid yaitu
pyramid medulla.
Setiap ginjal terdiri atas 1-4 juta nefron, dan setiap nefron terdiri atas
bagian yang melebar yakni korpuskel renalis, tubulus kontraktus proksimal,
segmen tipis dan tebal ansa lekung henle, tubulus kontraktus distal dan juga
terdapat tubulus dan duktus koligente.

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 11

Gambar :bagian kiri :struktur ginjal, kanan : bagiam nefron jukstamedularis dan serta tubulus
koligentes
1. korpuskel renalis dan filtrasi darah
setiap korpusel renalis berdiameter sekitar 200um dan terdiri atas berkas
kapiler , yaitu glomelurus yang dikelilingi oleh kapsul epitel berdinding ganda yang
disebut kapsula bowman. Didalamnya terdapat lapisan visceral yang menyelubungi
kapiler glomerulus, lapisan luar membentuk batas luar korpuskel renalis dan disebut
lapisan parietalis kapsula bowman, terdapat juga ruang urinarius yang menampung
cairan yang disaring melaluin dinding kapiler dan lapisan visceral. Setiap kutub
vascular tempat masuknya arteriol aferen dan keluarnya arteriol eferen dan memiliki
kutub urinarius, tempat tubulus kontraktus proksimal berasal.
Lapisan perietal terdiri atas epitel selapis gepeng yang diitunjukan lamina
basalis dan selapis tipis serat retikulin. Serta pada kitub urinarius, epitelnya berubah
menjadi epitel selapis kuboid atau silindris rendah yang menjadi ciri tubulus
proksimal.

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 12

Pada perkembangan embriologi, epitel lapisan parietal relative tidak mengalami


perubahan sedangkan lapisan dalam atau visceral sangat termodifikasi, yang disebut
podosit memiliki badan sel yang mejulurkan beberapa cabang atau prosesus primer,
dan setiap prosesus primer mejalurkan banyak prosesus sekunder yang disebut pedikel
yang memeluk kapiler glomerulu.
Pada prosesus sekunder podosit berselang seling, yang membentuk celah celah
memanjang selebar lebih kurang 25nm yang sering disebut celah filtrasi.
2. Tubulus kontortus proksimal
Tubulus kontortus porksimal mulai dari polus urinarius korpuskel ginjal,
panjangnya hampir 14 mm dengan diameter luar 50 60 mikrometer. Sesuai dengan
namanya, tubulus ini jalannya sangat berkelakkelok dan selalu membentuk
lengkungan yang menghadap kepermukaan kapsula ginjal, disamping banyak sekali
putaran dan kelokan yang kecil. Tubulus ini berakhir sebagai saluran yang lurus da
berjalan menuju berkas medular yang paling dekat tempat tubulus melanjutkan diri
dengan ansa henle. Sebagai bagian nefron yang paling panjang dan paling lebar. Di
dalam filtrat glomerulus mulai berubah menjadi kemih oleh absorpsi beberapa zat dan
penambahan (sekrsi) zat lainnya.
Pada pangkalnya terdapat bagian sempit yang disebut leher, tempat terjadinya
peralihan yang mendadak dari epitel gepeng (parietal) kapsula bowman ke epitel
silindris rendah tubulus proksimal. Sel-sel tubulus proksimal bersifat eosinofilik denga
batas sikat (brush border) dan garis garis basal (basal striations) dan lumen biasanya
nyata lebar. Batas sel tak jelas karena sistem interdigitasi yang rumit dari membran
plasma lateral sel sel yang bersisian. Interdigitasi lipatan lipatan yang serupa juga
tampak dengan mitokondria yang memanjang di dalam tempat yang terbentuk tadi,
yang menyebabkan gambaran bergaris garis basal. Inti besar, bulat, dan terletak di
pusat seringkali dengan anak inti yang menonjol, dan sebuah aparat golgi yang terletak
supranuklir. Walaupun mungkin terdapat 612 sel di sekeliling tubulus kontortus
proksimal, jarang tampak lebih dari 4 sampai 5 inti sebab sel lebih besar
dibandingkan dengan tebalnya potongan

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 13

Gambaran 2 : yang menunjukan bagian dari tubulus kontortus proksimal


3. Ansa henle
Ansa henle adalah struktur berbentuk U terdiri atas atas ruas tebal desenden
dengan struktur yang mirip tubulus kontortus proksimal, ruas tipis desenden, ruas tipis
asenden dan ruas tebal asenden yang strukturnya mirip tubulus kontortus proksimal.
Di medula bagian luar, ruas tebal desenden dengan garis tengah luar sekitar 60
mikrometer, secara mendadak menipis sampai sekitar 12 mikrometer dan berlanjut
sebagai ruas tipis desenden. Lumen ruas nefron ini lebar karena dindingnya terdiri atas
sel epitel gepeng yang intinya hanya sedikit menonjol kedalam lumen.
Lebih kurang sepertujuh dari semua nefron terletak dekat batas korteks-medula
dan karenanya disebut nefron juxtamedula, nefron lainya disebut nefron kortikal.
Semua nefron turut serta dalam proses filtrasi, absorpsi dan sekresi. Akan tetapi,
nefron jukstamedula terutama penting untuk mempertahankan gradien hipertonik
dalam intertisium medula-dasar kesanggupan ginjal menghasilkan urin hipertonik.
Nefron jukstamedula memiliki lengkungan henle yang sangat panjang, yang masuk
jauh ke dalam medula. Lengkungan ini terdiri atasruas tebal desenden yang pendek,
ruas tipis desenden dan asenden yang panjang, dan ruas tebal asenden. Sebaliknya
nefron kortikal memiliki ruas tipis desenden yang sangat pendek, tanpa ruang tipis
asenden.

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 14

4. Tubulus kontortus distal


Didaerah mekula densa nefron melanjutkan diri sebagai tubulus kontortus distal
yang menempuh perjalanan pendek berkelok-kelok di korteks dan berakhir dekat
sebuah berkas medula dengan melanjutkan diri kedalam duktus koligens. Tubulus
kontortus distal lebih pendek dari tubulus kontortus proksimal sehingga pada sediaan
tampak dalam jumlah yang lebih kecil dan tidak mempunyai brush border. Biasanya 68 inti tampak pada potongan melintang.
Dengan mokroskop elektron sel-sel tampak kuboid dengan inti ditengah atau di
apeks, sedikti mikrovilus yang pendek dan vakuol apikal. Di dalam sitoplasma bagian
basal terdapat interdigitasi tonjolan-tonjolan sel lateral yang rumit mirip dengan yang
tampak pada tubulus proksimal dengan mitokondria yang besar, tersusun radier dalam
kompartemen yang terbentuk. Hal ini memberikan gambaran bergaris pada bagian
basal sel dan merupakan mekanisme pompa natrium yang aktif dari cairan
tubular.Setiap tubulus kontortus distal dihubungkan oleh saluran penghubung pendek
ke duktus kolagens yang kecil. Nefron dan duktus koligens berbeda asal
embriologinya.

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 15

Gambar: sel mesagial terdapat di Antara kapiler kapiler yang terbungkus membrane
basal
5. Tubulus dan duktus koligentes
Dutus koligen baukan merupakan bagian dari nefron. Setiap tubulus kontortus
distal berhubungan dengan duktus koligens melalui sebuah cabang samping duktus
koligens yang pendek yang terdapat dalam berkas medular, terdapat beberapa cabang
seperti itu. Duktus koligens berjalan dalam berkas medula menuju ke medula. Di
bagian medula yang lebih ke tengah beberapa duktus koligens bersatu membentuk
duktus yang besar yang bermuara ke apeks papila. Saluran ini disebut duktus papilaris
(bellini) dengan diameter 100-200 mikrometer atau lebih. Muara ke permukaan papila
sangat besar, sangat banyak dan sangat rapat, sehingga papila tampak seperti tapisan
(area kribosa).
Sel-sel yang melapisi saluran ini bervariasi ukuran mulai dari kuboid rendah
dibagian proksimal sampai silindris tinggi di duktus papilaris utama. Batas sel teratur
dengan sedikit interdigitasi dan umumnya sel tampak pucat dengan beberapa organel.
Tipe sel kedua, sel gelap atau interkalaris mengandung lebih banyak mengandung
mitokondria dengan gelembung apikal, permukaan apikal memperlihatkan lipatan
(mikroplika). Sel ini ditemukan di duktus papilaris. Pada duktus koligens yang besar
ribosom bebas tampak menonjol dan rongga intraselular yang lebar, dan ke dalamnya
menonjol juluran mirip pseudopodia dari sel yang bersisian. Duktus koligens
menyalurkan kemih dari nefron ke pelvis ureter dengan sedikit absorpsi air yang
dipengaruhi oleh hormon anti-diuretik (ADH).

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 16

Gamabar : korteks ginjal yang membedakan TKD dan TKP


6. Aparat jukstaglomerulus
Aparat juxtaglomerular (AJG) merupakan pengkhususan arteriol aferen glomerular
dan tubulus kontortus distal dari nefron yang sama dan berperan dalam pengaturan
sistem

tekanan

darah

melalui

mekanisme

renin-angitensin-aldosteron.Aparat

juxtaglomerular dibentuk dari 3 komponen yaitu makula densa dari tubulus kontortus
distal, sel juxtaglomerular penghasil renin dari arteriol aferan, dan sel mesangial
ekstraglomerular.
Makula densa. sekembalinya dari medula renalis ke korteks, segmen tebal
menaik ansa henle menjadi bagian pertama tubulus kontortus distal dan
terletak pada sudut antara arteriol aferen dan eferan di kutub vaskular
glomerulus. Makula densa adalah satu daerah dipadati sel khusus pada tubulus
kontortus distal tempat ia berbatasan dengan kutub vaskular glomerulus.
Dibandingkan dengan sel pelapis tubulus kontortus distal lain, sel makula
densa lebih tinggi denga inti lebih besar dan jelasyang terletak ke arah
permukaan lumen, dengan sitoplasma basal dipenuhi mitokondria. Membran
basal diantara makula dan sel di bawahnya sangatlah tipis.
Sel makula densa diduga peka terhadap konsentrasi ion natrium cairan dalam
tubulus kontortus distal, penurunan tekanan darah sistemik mengakibatkan
turunya produksi filtrat glomerulus dan karenanya menurunkan konsentrasi ion
natrium dalam cairan tubulus distal.
Sel juxtaglomerular merupakan sel otot polos khusus dari dinding arteriol
aferen yang membentuk kelompok mengelilinginya tepat sebelum memasuki

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 17

glomerulus. Sitoplasma sel juxtaglomelular berisi granul-granul bermembran


yang imatur dan matur dari enzim renin.
Sel mesangial ekstraglomerular disebut juga sel Goormaghtighatau sel lacis,
yang membentuk masa kerucut. Apeksnya menyelubung dengan mesangium
glomerulus, di lateral berbatasan dengan arteriol aferen dan eferen dan
dasarnya berbatasan dengan makula densa. Sel lacis berbentuk gepeng dan
panjang dengan banyak prosesus sitoplasma halus memanjang dari ujungnya
dan dikelilingi oleh suatu jalinan (lacis) bahan mesangial. Walaupun lokasi
utamanya

adalah

di

aparat

juxtaglomerular,

fungsi

sel

mesangial

ekstraglomerular belumlah jelas, dulu diduga berfungsi mensekresi hormon


eritoprotein yang merangsang produksi sel darah merah dalam sumsum
tulang.

Gambar : bagian ginjal yang terutama terdiri atas tubulus kontrus distal DCT
dan segmen tipis ansa henle, kapiler yang penuh dengan darah terlihat merah.1,2

2. Proses pembentukan urin


A. Filtrasi glomerular
Deflnisi. Filtrasi glomerular adalah perpindahan cairan dan zat terlarut
dart kapiler glomerular, dalam gradien tekanan tertentu ke dalam kapsul
Bowman. Filtrasi ini dibantu oleh faktor berikut:
a. Membran kapilar glomerular lebih permeabel dibandingkan kapilar lain dalam
tubuh sehingga filtrasi berjalan dengan sangat cepat.
b. Tekanan darah dalam kapilar glomerular lebih tinggi dibandingkan tekanan

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 18

darah dalam kapilar lain karena diameter arteriol eferen lebih kecil
dibandingkan diameter arteriol aferen.
B. Mekanisme filtrasi glomerular
a. Tekanan hidrostatik (darah) glomerular mendorong cairan dan zat terlarut
keluar dari darah dan masuk ke ruang kapsul Bowman.
b. Dua tekanan yang berlawanan dengan tekanan hidrostatik glomerular.
1. Tekanan hidrostatik dihasilkan oleh cairan dalam kapsul Bowman. Tekanan
ini cenderung untuk menggerakkan cairan keluar dart kapsul menuju
glomerulus.
2. Tekanan osmotik koloid dalam glomerulus yang dihasilkan oleh protein
plasma adalah tekanan yang menarik cairan dart kapsul Bowman untuk
memasuki glomerulus.
c. Tekanan filtrasi efektif (effective filtration force (EFPJ) adalah tekanan
dorong netto. Tekanan ini adalah selisih antara tekanan yang cenderung
mendorong cairan keluar glomerulus menuju kapsul Bowman dan tekanan
yang cenderung menggerakkan cairan ke dalam glomerulus dart kapsul
Bowman.
EFP = (tekanan hidrostatik glomerular)-(tekanan kapsular) + (tekanan osmotik
koloid glomerular)
C. Laju filtrasi glomerular (glomerular filtration rate [GFRJ) adalah kuniah filtrat
yang terbentuk per menit pada semua nefron dad kedua ginjal. Pada laki-laki, laju
filtrasi ini sekltar 125 ml/menit atau 180 L dalam 24 jam; pada perempuan, sekitar
110 ml/menit.
D. Faktor yang mempengaruhi GFR
a. Tekanan filtrasi efektif. GFR berbanding lurus dengan EFP dan perubahan
tekanan yang terjadi akan mempengaruhi GFR. Derajat konstriksi arteriol
aferen dan eferen menentukan aliran darah ginjal, dan juga tekanan
hidrostatik glomerular.
1. Kontriksi arteriol aferen menurunkan aliran darah dan mengurangi
laju filtrasi glomerular.
2. Konstriksi arteriol eferen menyebabkan terjadinya tekanan darah
tambahan dalam glomerulus dan meningkatkan GFR.
b. Autoregulasi ginjal. Mekanisme autoregulasi intrinsik ginjal mencegah
perubahan aliran darah ginjal dan GFR akibat variasi fisiologis rerata
tekanan darah arteri. Autoregulasi seperti ini berlangsung pada rentang
tekanan darah yang lebar (antara 80 mmHg dan 180 mmHg).

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 19

1. Jika rerata tekanan darah arteri (normalnya 100 mmHg) meningkat,


arteriol aferen berkontriksi untuk menurunkan aliran darah ginjal
dan mengurangi GFR. Jika rerata tekanan darah arteri menurun,
terjadi vasodilatasi arteriol aferen untuk meningkatkan GFR.
Dengan demikian, perubahan-perubahan mayor pada GFR dapat
dicegah.
2. Autoregulasi melibatkan mekanisme umpan balik dart reseptorreseptor peregang dalam dinding arteriol dan dart aparatus
jukstaglomerular.
3. Di samping mekanisme autoregulasi in!, peningkatan tekanan arteri
dapat sedikit meningkatkan GFR. Karena begitu banyak filtrat
glomerular yang dihasilkan sehari, perubahan yang terkecil pun
dapat meningkatkan haluaran urine.
c. Stimulasi simpatis. Suatu peningkatan impuls simpatis, seperti yang terjadi
scat stres, akan menyebabkan kontriksi arteriol aferen, menurunkan aliran
darah ke dalam glomerulus, dan menyebabkan penurunan GFR.
d. Obstruksi aliran urinaria oleh batu ginjal atau batu dalam ureter akan
meningkatkan tekanan hidrostatik dalam kapsul Bowman dan menurunkan
GFR.
e. Kelaparan, diet sangat rendah protein, atau penyakit hati akan menurunkan
tekanan osmotik kolold darah sehingga meningkatkan GFR.
f. Berbagai penyakit ginjal dapat meningkatkan permeabilitas kapilar
glomerular dan meningkatkan GFR.
E. Komposisi filtrat glomerular
a. Ftltrat dalam kapsul Bowman identik dengan filtrat plasma dalam hal air
dan zat terlarut dengan berat molekul rendah, seperti glukosa,klorida,
natrium, kalium, fosfat, urea, asam carat, dan kreatinin.
b. Sejumlah kecil albumin plasma dapat terfiltrasi, tetapi sebagian besar
diabsorbpsi kembali dan secara normal tidak tampak pada urine
c. Sel darah merah dan protein tidak difiltrasi. Penampakannya dalam urine
menandakan suatu abnormalitas. Penampakan sel darah putih biasanya
menandakan adanya infeksi bakterl pada traktus urinaria bagian bawah.
F. Reabsorpsi tubulus. Sebagian besar filtrat (99%) secara selektif direabsorpsi
dalam tubulus ginjal melalui difusi pasif gradien kimia atau listrik, transpor aktif
terhadap gradien tersebut, atau difusi terfasilitasi. Sekitar 85% natrium klorida dan
air serta semua glukosa dan asam amino pada filtrat glomerulus diabsorpsi dalam

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 20

tubulus kontortus proksimal, walaupun reabsorpsi berlangsung pada semua bagian


nefron.
1. Reabsorpsi ion natrium
a. Ion-ion natrium ditranspor secara pasif melalui difusi terfasilitasi
(dengan carrier) dan lumen tubulus kontortus proksimal ke dalam selsel epitel tubulus yang konsentrasi ion natriumnya lebih rendah.
b. Ion-ion natrium yang ditranspor secara aktif dengan pompa natriumkalium, akan keluar dan sel-sel epitel utuk masuk ke cairan interstisial
di dekat kapilar peritubular.
2. Reabsorpsi ion klor dan ion negatif lain
a. Karena ion natrium positif bergerak secara pasif dart cairan tubulus ke
sel dan secara aktif dart sel ke cairan interstisial peritubular, akan
terbentuk ketidakseimbangan listrik yang justru membantu pergerakan
pasif ion-ion negatif.
b. Dengan demikian, ion klor dan bikarbonat negatif secara pasif
berdifusi ke dalam sel-sel epitel dan lumen dan mengikuti pergerakan
natrium yang keluar menuju cairan peritubular dan kapilar tubular.
3. Reabsorpsi glukosa, fruktosa, dan asam amino
a. Carrier glukosa dan asam amino sama dengan carrier ion natrium dan
digerakkan melalui kotranspor.
b. Maksimuin transpor. Carrier

pada

membran

sel

tubulus

memilikikapasitas reabsorpsi maksimum untuk glukosa, berbagai jenis


asamamino, dan beberapa zat terabsorpsi lainnya. Jumlah ini
dinyatakandalam maksimum transpor (transport maximum [Tm)).
c. Maksimum transpor (Tm) untuk glukosa adalah jumlah
maksimumyang dapat ditranspor (reabsorpsi) per menit, yaitu sekitar
200 mgglukosa/ 100 ml plasma. Jika kadar glukosa darah melebihi
nilai Tmnya, berarti melewati ambang plasma ginjal sehingga glukosa
munculdi urine (glikosuria).
4. Reabsorpsi air. Air bergerak bersama ion natrium melalui osmosis. Ion
natrium berpindah dart area berkonsentrasi air tinggi dalam lumen tubulus
kontortus proksimal ke area berkonsentrasi air rendah dalam cairan interstisial
dan kapilar peritubular.
5. Reabsorpsi urea. Seluruh urea yang terbentuk setiap had difiltrasi oleh
glomerulus. Sekitar 50% urea secara pasif direabsorpsi akibat gradien difusi
yang terbentuk saat air direabsorpsi. Dengan demikian, 50% urea yang
difiltrasi akan diekskresi dalam urine.

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 21

6. Reabsorpsi ion anorganik lain, seperti kallum, kalsium, fosfat, dan sulfat, serta
sejumiah ion organik adalah melalui transpor aktif.
G. Mekanisme sekresi tubular adalah proses aktif yang memindahkan zat keluar dart
darah dalam kapilar peritubular melewati sel-sel tubular menuju cairan tubular
untuk dikeluarkan dalam urine.
1. Zat-zat seperti ion hidrogen, kalium, dan amonium, produk akhir metabolik
kreatinin dan asam hipurat serta obat-obatan tertentu (penisilin) secara aktif
disekresi ke dalam tubulus.
2. Ion hidrogen dan amonium diganti dengan ion natrium dalam tubulus
kontortus distal dan tubulus pengumpul. Sekresi tubular yang selekttf terhadap
ion hidrogen dan amonium membantu dalam pengaturan pH plasma dan
keseimbangan asam basa cairan tubuh.
3. Sekresi tubular merupakan suatu mekanisme yang penting untuk mengeluarkan zat-zat kimia astng atau tidak diinginkan.
Fisiologis Refleks Berkemih (Mikturisi)3
Mikturisi adalah proses pengosongan kandung kemih setelah terisi dengan
urin. Mikturisi melibatkan dua tahap utama : Pertama, kandung kemih terisi secara
progresif hingga tegangan pada dindingnya meningkat melampaui nilai ambang batas;
keadaan ini akan mencetuskan tahap kedua, yaitu adanya reflex saraf (disebut reflex
miksturisi) yang akan mengosongkan kandung kemih atau, jika gagal, setidaknya akan
menyebabkan keinginan berkemih yang disadari. Meskipun reflex mikturisi adalah
reflex medulla spinalis yang bersifat autonom, reflex ini dapat dihambat atau
difasilitasi oleh pusat-pusat di korteks serebri atau batang otak.
Refleks Mikturisi
Seiring dengan pengisisan kandung kemih, mulai tampak peningkatan
kontraksi mikturisi. Kontraksi ini dihasilkan dari reflex regang yang dipicu oleh
reseptor regang sensorik didalam dinding kandung kemih, terutama oleh reseptor di
uretra posterior ketika area ini mulai terisi dengan urin pada tekanan kandung kemih
yang lebih tinggi. Sinyal sensorik dari reseptor regang kandung kemih dikirimkan ke
segmen sakralis dari medulla spinalis melalui saraf pelvis, dan kemudian
dikembalikan secara reflex ke kandung kemih melalui serabut saraf parasimpatis
dengan menggunakan persarafan yang sama.
Bila kandung kemih hanya terisi sebagian, kontraksi mikturisi ini biasanya
akan berelaksasi secara spontan dalam waktu kurang dari satu menit, otot detrusor
berhenti berkontraksi, dan tekanan turun kembali ke nilai dasar. Ketika kandung kemih

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 22

terus terisi, reflex mikturisi menjadi semakin sering dan menyebabkan kontraksi otot
detrusor yang lebih kuat. Sekali reflex mikturisi dimulai, reflex ini bersifat regenerasi
sendiri. Yang artinya, kontraksi awal kandung kemih akan mengaktifkan reseptor
regang yang menyebabkan peningkatan impuls sensorik yang lebih banyak ke
kandung kemih dan uretra posterior, sehingga menyebabkan peningkatan reflex
kontraksi kandung kemih selanjuntnya; jadi, siklus ini akan berulang terus menerus
sampai kandung kemih mencapai derajat kontraksi yang cukup kuat. Kemudian,
setelah beberapa detik sampai lebih dari menit, reflex yang beregenerasi sendiri ini
mulai kelelahan dan siklus regenerative pada reflex mikturisi menjadi terhenti,
memungkinkan kandung kemih berelaksasi.
Jadi, reflex mikturisi merupakan sebuah siklus yang lengkap yang terdiri dari
(1) kenaikan tekanan secara ceat dan progresif, (2) periode tekanan menetap, dan (3)
kembalinya tekanan kandung kemih ke nilai tonus basal. Bila reflex mikturisi yang
telah terjadi tidak mampu mengosongkan kandung kemih, elemen persarafan pada
reflex ini biasanya akan tetap dalam keadaan terinhibisi selama beberapa menit hingga
1 jam atau lebih, sebelum terjadi reflex mikturisi yang berikutnya. Bila kandung
kemih terus menerus diisi, akan terjadi reflex mikturisi yang semakin sering dan
semakin kuat.
Bila reflex mikturisi sudah cukup kuat, akan memicu reflex lain yang berjalan
melalui saraf pudendus ke sfingter eksterna untuk menghambatnya. Jika inhibisi ini
lebih kuat di dalam otak daripada sinyal konstriktor volunteer sfingter eksterna, maka
akan terjadi pengeluaran urin. Jika tidak, pengeluaran urin ini tidak akan terjadi hingga
kandung kemih terus terisi dan reflex mikturisi menjadi lebih kuat lagi.
Fasilitasi atau Inhibisi Proses Mikturisi oleh Otak
Reflex mikturisi adalah reflex medulla spinalis yang bersifat otonom,
tetapi dapat dihambat atau difasilitasi oleh pusat di otak. Pusat ini meliputi (1) pusat
fasilitasi dan inhibisi di batang otak, terutama terletak di pons, dan (2) beberapa pusat
yang terletak di korteks serebri yang terutama bersifat inhibisi tetapi dapat berubah
menjadi eksitasi.
Reflex mikturisi merupakan penyebab dasar berkemih, tetapi biasanya pusat
lebih tinggi yang akan melakukan kendali akhir untuk proses mikturisi sebagai berikut
:
1. Pusat yang lebih tinggi menjaga agar reflex mikturisi tetap terhambat sebagian,
kecuali bila mikturisi di inginkan.

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 23

2. Pusat yang lebih tinggi dapat mencegah mikturisi, bahkan jika terjadi reflex
mikturisi, dengan cara sfingter kandung kemih eksterna terus menerus
melakukan kontraksi tonik hingga saat yang tepat dating dengan sendirinya.
3. Jika waktu berkemih tiba, pusat kortikal dapat memfasilitasi pusat mikturisi
sacral untuk membantu memulai reflex mikturisi dan pada saat yang sama
menghambat sfingter eksterna sehingga pengeluaran urin dapat terjadi.

Pengeluaran urin secara volunter biasanya dimulai dengan cara berikut: Mulamula, orang tersebut secara volunteer mengkontraksikan otot perutnya, yang akan
meningkatkan tekanan didalam kandung kemih dan memungkinkan urin tambahan
memasuki leher kandung kemih dan uretra posterior dalam keadaan dibawah
tekanan, sehingga meregangkan dindingya. Hal ini memicu reseptor regang, yang
mencetuskan reflex mikturisi dan secara bersamaan menghambat sfingter uretra
eksterna. Biasanya, seluruh urin akan dikeluarkan, dan menyisakan tidak lebih dari
5 sampai 10 mililiter urin didalam kandung kemih.3

3. Pemeriksaan Laboratorium Urin4


Urinalisis
Pemeriksaan urinalisis merupakan pemeriksaan yang sering dikerjakan pada dokter
sehari-hari, apalagi kasus urologi. Pemeriksaan ini meliputi uji:
1. Makroskopik dengan menilai warna, bau,dan berat jenis urine
2. Kimiawi meliputi pemeriksaan derajat keasaaman/ pH, protein, dan gula dalam urine
3. Mikroskopik mencari kemungkinan adanya sel-sel, cast (silinder), bentukn lain dalam
urine.
Urinalisis dapat dikerjakan melalui metode pemeriksan dipstik dan pemeriksaan secara
mikroskopik urine yang telah disentrifugasi. Dari dipstick dapat diperoleh informasi mengenai pH,
berat jenis, adanya eritrosit, lekosit, protein, glukosa, ketone, bilirubin, dan urobilinubin di dalam
urine. Urine mempunyai Phyang bersifat asam dengan pH rerata : 5,5- 6,5. Jika didapatkan pH yang
relative bisa kemungkinan terdapat infeksi oleh bakteri pemecah urea, sedangkan jika PH yang
terlalu asam kemungkinan terdapat asidosis pada tubulus ginjal atau ada batu asam urat. Jika
didapatkan glukosuria berarti mencurigakan suatu diabetesmellitus atau nilai ambang glikosa yang

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 24

rendah, sehingga harus dilakukan pemeriksaan kadar glukosa daarah (puasa dan 2 jam setelah
makan) atau mungkin tes toleransi glukosa.
Dipstik bisa mendeteksi protein hingga 0,3 g/L. Jika terdapat proteinuria persisten harus
dilakukan pemeriksaan lebih lengkap dengan menampung urine identic dengan infeksi/inflamasi.
Jika didapatkan lekosituria pada urine yang setelah dikultur ternyata steril (piuria steril),
kemungkinan adalah pemberian terapi ISK yang belum tuntas, keganasan atau batu saluran kemih,
atu mungkin tuberkulosia.
Berat jrnis urine adlah uji sederhana yang dapat menunjukan uji kemampuan ginjal dalam
pungsinya memekatkan (to concentrate) urine. Menurunnya kemampuan ginjal dalam memekatkan
urine sejajar dengan kemampuan ginjal secar keseluruhan. Berat jenis yang rendah ( <1008)
menandakan adanya insufisiensi ginjal, asuoan air yang banyak, polyuria, atau sindroma
inappropriate anti diuretic hormone atau SIADH.
Pemeriksaan mikroskopik urine ditujjukan untuk mencari kemungkinan adanya sel-sel
organisme yang berasal dari luar ssaaluran kemih, silinder, ataupun Kristal.

Tabel 3-4 Bentukan Sedimen Pada Pemeriksaan Mikroskopik Urine


Sel dari darah

Sel dari saluran

Sel dari luar

Silinder

Kristal

Eritrosit
Leukosit
Plasma

Epitel
Sperma

saluran kemih
Bakteri
Fungi
Parasit

Hialin
Granul
Waxi

Oksalat
Urat

Didapatkannya eritrosit di dalam darah secara bermakna (> 2 per lapangan pandang )
menunjukan adanya cedera pada system saluran kemih; dan didapatkannya leukosituri bermakna (>
5 lapangan pandang) atau piura merupakan tanda dari inflamasi saluran kemih.
Cast ( Silinder) adalah mukoprotein dan elemen-elemen yang berasal dari perenkim ginjal
yang tecetak di tubulus ginjal ; oleh karena itu bentuknya menyerupai silinder. Terdapat bemacammacam jenis silinder sesuai dengan elemen yang ikut tecetak di dalam tubulus. Jika ditemukan
silinder di dalam pemeriksaan sedimen urine menandakan adanya kerusakn parenkim ginjal seperti
terlihat tabel 3-4.

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 25

Pemeriksaan Darah4
Darah rutin
Pemeriksaan darah rutin terdiri atas pemeriksaan kadar hemoglobin, leukosit, laju endap
darah, hitung jenis leukosit, dan hitung trombosit.
Faal ginjal
Beberapa uji faal ginjal yang sering diperiksa adalah pemeriksaan kadar kreatinin, kadar
ureum atau BUN (blood urea nitrogen), dan klirens kreatinin. Pemeriksan BUN,ureum, atau
kreatinin di dalm serum merupakan uji faal ginjal yang paling sering dipakai di Klinik. Sayangnya
kedua uji ini baru menunjukkan kelainan, pada saat ginjal sudah kehilangan 2/3 dari fungsinya.
Kreatinin adalah hasil katabolisme otot skeletal, diekskeresikan oleh ginjal, dan tidak
terpengaruh oleh kondisi hidrasi seseorang. Oleh Karena produksi kreatinin pada orang yang dalm
keadaan aktif, setiap hari relatif konstan, yakni lebih kurang 1 mg/menit pada orang dewasa, maka
pemeriksaan ini cukup dipercaya sebagai uji pemeriksaan fal ginjal. Nilai kreatinin dipengaruhi
oleh usia, besar atau volume masa otot, dan jenis kelamin. Pada orang berotot, nilai kreatinin lebih
tinggi dari pada yang tidak, dan pada usia yang semakin tua, nilai kreatinnya semakin meningkat.
Demikian pula pada lelaki, laju katabolisme otot relative lebih tinggi dari pada perempuan sehingga
nilai kreatinnya lebih tinggi.
Kenaikan nilai BUN atau ureum tidak spesifik, karena selain disebabkan oleh kelaina fungsi
ginjal dapat juga disebabkan karena rehidrasi, asupan protein yang tinggi, dan proses katabolisme
yang meningkat seperti pada infeksi atau demam; sedangkan kadar kreatinin, relatif tidak banyak
dipengaruhi oleh factor-faktor tadi.
Pemeriksaan uji faal ginjal yang paling akurat adalah uji rerata laju filtrasi glomerulus atau
glomerular filtration rate (GFR). Untuk itu harus dipakai zat yang dibersihkan dari darah (klirens)
hanya melalui filtrasi di glomerulus saja. Cara pengukuran GFR yang paling tepat adalah dengan
menginjeksikan beberapa senyawa, di antaranya inulin, beberapa radiosotop, 51chromium EDTA,
125

I-iotholamet,

99m

Tc-DTPA, atau zat radiokontras ioexol. Namun teknik ini tidak praktis, perlu

biaya mahal, butuh waktu lama, dan berpotensial menimbulakan efek samping.
Pemeriksan klirens (bersihan) kreatinin hamper mendeteksi GFR. Lebih kurang 80%nilai
klirens kreatinin adalah hasil filtrasi glomerulus ( atau sama dengan nilai GFR) dan 20%

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 26

merupakan nilai sekreresi kreatinin oleh tubulus ginjal. Dalam menilai faal ginjal pemeriksaan ini
lebih peka daripada pemeriksaan kreatinin atau BUN. Kadar klirens normal pada orang laki-laki
dewasa adalah: 80 120 ml/menit. Pada perempuan nilai tesebut harus dikalikan dengan 0,85.
Untuk memeriksa klirens harus menmpung urine selama 24 jam, hal ini sering kali sulit
dikerjakan oleh pasien, kecuali mereka yang menjalani rawat inap dirumah sakit. Dengan
memperhitungkan harga kreatinin serum, usia pasien, untuk meamalkan harga klirens kreatinin
tanpa harus memperhitungkan jumlah urine selama 24 jam.
Kreatinin dipakai secara luas untuk memeriksa fungsi ginjal, tetapi tidak akurat dalam
mendeteksi gagal ginjal deajat ringan, dan nilainya sangat di pengaruhi oleh masa otot dan suapan
protein.Sistatin (Cystatin) C adalah protein dengan berat molekul rendah ( 13,3 kiloDalton)
sehingga akan dibersihkan dari peredaran darah melalui filtrasi glomerulus. Jika fungsi ginjal dan
GFR menurun, kadarya di dalam darah akan meningkat. Nilai sistatin C sedikit tergantung pada
usia,Jenis kelamin,ras dan masa otot jika dibandingkan dengan kreatinin. Selain itu sistatin C juga
dipengaruhi oleh berbagai penyakit, di antaranya kanker, difungsi thyroid, sedang mendapatkan
terapi glukokortikoid, infeksi HIV, dan perokok.

Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan urine merupakan salah satu pemeriksaan yang sangat penting pada infeksi
saluran kemih. Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan urinalisis dan pemeriksaan kultur urine. Pada
urinalisis dicari kemungkinan adanya sel lekosit, eritrosit, ataupun bakteria. Pemeriksan kultur
urine dimaksudkan untuk menentukan keberadaankuman , jenis kuman, dan sekligus menentukan
jenis antibiotika yang cocok untuk membunuh kuman itu. Sel darah putih (leukosit) dapat siperiksa
dengan dipstick maupun secara mikroskopik. Urine dikatakan mengandung leukosit atau piuria jika
secara mikroskopik didaptkan > 10 leukosit per mm 3 atau terdapat > 5 leukosit perlapanng pandang
besar.
Pada pemeriksaan kultur urine perlu diperhatikan cara pengambilan contoh atau simple
urine. Untuk mencegah timbulnya kotaminasi sample ( contoh ) urine oleh kuman yang berada di
kulit vagina atau prepusium, perlu diperhatikan cara pengambilan contoh urine. Contoh urine dapat
diambil dengan cara (1) aspirasi suprapubik yang sering dilakukan pada bayi, (2) katetariasi peruretrm pada wanita untuk menghindari kontaminasi oleh kuman-kuman di sekitar introitus vagina,
dan (3) miksi dengan pengambilan urine porsi tengah atau midrstream urine.

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 27

Dikatakan bakteriuria jika didapatkan lebih dari 105 cfu (colony forming unit) per ml. Pada
pengambialn contoh urine porsi tengah, sedangkan pada pengambilan contoh urine melalui aspirasi
suprapubik dikatakn bakteriuria bermakna jika didapatkan >103 cfu per ml.4

4. Hubungan gejala pada skenario terhadap penyakit yang dialami pasien ?


Pasien pada sekenario datang ke RS dengan keluhan nyeri perut kuadran kiri bawah
menjalar ke pinggang kiri, badan terasa demam, letih, pusing, dan pucat. Sebelumnya pasien
pernah mengalami infeksi saluran kemih (ISK), dimana penyakit ISK ini dapat muncul lagi
yang menyebabkan ISK menkaji kronis yang akan mengakibatkan komplikasi gagal ginjal.
Nyeri perut pada pasien di sababkan terjadinya infeksi berulang yang mengakibatkan
inflamasi yang akan mengelurkan mediator inflamasi seperti prostaglandin dan merangsang
saraf simpatis dan parasimpatis yang selanjutnya akan mengirim impuls ke pusat nyeri di
korteks serebri dan mengapa nyeri tersebut menjalar dikarenakana letaka anatomis dari
persarafan tersebut.
Dan juga bisa demam terjadiakibat adanya infeksi dan terjadinya demam dimulai dari
stimulus sel darah putih oleh pirogen eksogen baik berupa toksin, mediator inflamasi atau
reaksi imun.prostaglandin akan meningkatkan patokan termostat di pusat termoregulasi
hipotalamus, sehingga hipotalamus menganggap suhu sekarang lebih rendah dari suhu
patokan dan terjadi demam.
Letih, pusing dan pucat dikarenakan terjadinya anemia dilihat dari pemeriksaan kepala
leher ditemukan konjungtiva anemis. Jadi anemia ini akan menyebabkan eritrosit dan
hemoglobin berkurang yang menyebabkan pasien pucat dan rendahnya eritrosit dan
hemoglobin yang mengangkut oksigen dalam tubuh berkurang, berkurangnya suplai oksigen
dalam tubuh menyebabkan sel metabolisme berkurang, mengakibatkan energi ikut berkurang
menyebabkan pasien lemas dan cepat lelah dikarenakan berkurangnya energi dalam tubuh,
berkurangnya suplai oksigen dalam tubuh berdapak juga pada otak yang mengakibatkan
pasien merasa pusing.4,5

5. Diagnosis Banding
Tanda

dan

Gejala

di Pielonefritis

skenario
Nyeri perut kuadran bawah

Gagal Ginjal

Sistitis

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 28

menjalar ke pinggang
nyeri di remas-remas
demam
mual dan muntah
BAK nyeri
Anyang-anyangan
terasa panas
letih, pusing, pucat
nyeri pada betis dan edema
Hipertensi
Konjungtiva anemis
Nyeri ketok ginjal
Palpasi nyeri tekan

1) Pielonefritis
Pielonefritis merupakan infeksi bakteri piala ginjal, tubulus, dan jaringan
interstisial dari salah satu atau kedua ginjal. Bakteri mencapai kandung kemih melalui
uretra dan naik ke ginjal. Meskipun ginjal menerima 20% - 25% curah jantung, bakteri
jarang mencapai ginjal melalui darah; kasus penyebaran secara hematogen kurang dari
3% (Brunner & Suddarth, 2002: 1436).
Secara umum terdapat dua jenis Pyelonefritis yakni:
1. Pyelonefritis Akut
Pyelonefritis akut biasanya singkat dan sering terjadi infeksi berulang
karena terapi yang tidak sempurna atau infeksi baru. 20% dari infeksi yang
berulang terjadi dua minggu setelah terapi selasai. Infeksi bakteri dari saluran
kemih bagian bawah kearah ginjal akan mempengaruhi fungsi ginjal. Infeksi
saluran urinarius bagian atas dikaitkan dengan selimut antibody bakteri dalam
urine. Ginjal biasaya membesar disertai infiltrasi interstisiil sel-sel inflamasi.
Abses dapat dijumpai pada kapsul ginjal dan pada taut kortikomedularis dan
pada akhirnya akan menyebabkan atrofi dan kerusakan tubulus serta
glomerulus.
2. Pyelonefritis Kronis
Pyelonefritis kronis dapat merusak jaringan ginjal secara permanen
akibat inflamasi yang berulang kali dan timbulnya parut dan dapat
menyebabkan terjadinya renal failure (gagal ginjal) yang kronis. Ginjal pun
membentuk jaringan parut progresif, berkontraksi dan tidak berfungsi. Proses

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 29

perkembangan kegagalan ginjal kronis dari infeksi ginjal yang berulang-ulang


berlangsung beberapa tahun atau setelah infeksi yang gawat.

Patogenesis
Pielonefritis terjadi berawal dari invasi bakteri ke dalam saluran kemih bagian
bawah, kondisi tubuh dengan imun yang rendah, obstruksi saluran kemih, VUR dapat
menghambat eleminasi bakteri kedalam urine sehingga bakteri dapat berkembang biak
dan menginfeksi mukosa saluran kemih, di samping itu pada penderita diabetes
dengan kadar gula yang tinggi mengakibatkan glukosa yang lolos dalam filtrasi hanya
dapat direabsorbsi sebesar nilai maksimal reabsorbsi glukosa yaitu 220, sisa glukosa
yang tidak dapat direabsorbsi lagi akan terbawa dan terkandung dalam urine, hal
tersebut mengakibatkan bakteri dapat berkembang biak secara cepat dalam saluran
kemih dan menginfeksi saluran kemih. Kehamilan, pada saat kehamilan hormone
estrogen meningkat sehingga akan mengakibatkan vasodilatasi pada pembuluh darah,
vasodilatasi mengakibatkan peningkatan permeabilitas kapiler yang akhirnya akan
mengakibatkan kebocoran protein plasma ke dalam interstitial dan menarik cairan
plasma ikut bersamanya, hal tersebut akan mengakibatkan tingginya tekanan onkotik
plasma pada filtrasi glomelurus yang akan mengakibatkan cairan berpindah dari
kapsula bowment ke kapiler glomelurus melawan gaya filtrasi, disamping itu pada
kehamilan terjadi penekanan pada vesika dan saluran kemih yang akan menghambat
aliran urine dan mengakibatkan penurunan eleminasi bakteri bersama urine.
Dari mekanisme diatas, akan terjadi infeksi pada saluran kemih bawah dan
apabila tubuh tidak mampu mengatasi fluktuasi bakteri dalam saluran kemih, maka
bakteri tersebut akan naik ke saluran kemih bagian atas yang mengakibatkan
peradangan-infeksi diparemkin ginjal ( Pielonefritis ).Pielonefritis merupakan kondisi
yang sudah terjadi infeksi dalam paremkim ginjal sehingga dapat diangkat diagnose.

Manifestasi Klinis
Pielonefritis akut :

demam
menggigil
nyeri panggul
nyeri tekan pada sudut kostovetebral (CVA)

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 30

lekositosis
adanya bakteri dan sel darah putih pada urin
disuria
biasanya terjadi pembesaran ginjal disertai infiltrasi interstisial sel-sel
inflamasi.

Pielonefritis kronis

tanpa gejala infeksi, kecuali terjadi eksaserbasi.


keletihan
sakit kepala
nafsu makan rendah
poliuria
haus yang berlebihan
kehilangan berat badan
infeksi yg menetap menyebabkan jaringan parut di ginjal, disertai gagal ginjal
pada akhirnya.

2) Gagal Ginjal
a)
Gagal Ginjal Akut / Acute Kidney Injury(AKI)
KIN mendefinisikan AKI sebagai penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba
(dalam 48 jam) ditandai dengan peningkatan serum kreatinin (SCr) >0.3 mg/dL (>25
mol/L) atau meningkat sekitar 50% dan adanya penurunan output urin < 0.5 mL/kg/hr
selama >6 jam (Molitoris et al, 2007).6
Suatu kondisi penurunan fungsi ginjal yang menyebabkan hilangnya
kemampuan ginjal untuk mengekskresikan sisa metabolisme, menjaga keseimbangan
elektrolit dan cairan (Eric Scott, 2008).7
Klasifikasi Etiologi
Etiologi AKI dibagi menjadi 3 kelompok utama berdasarkan patogenesis AKI,
yakni (1) penyakit yang menyebabkan hipoperfusi ginjal tanpa menyebabkan
gangguan pada parenkim ginjal (AKI prarenal,~55%); (2) penyakit yang secara
langsung menyebabkan gangguan pada parenkim ginjal (AKI renal/intrinsik,~40%);

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 31

(3) penyakit yang terkait dengan obstruksi saluran kemih (AKI pascarenal,~5%).
Angka kejadian penyebab AKI sangat tergantung dari tempat terjadinya AKI.

Patofisiologi
Patofisiologi Aki dapat dibagi menjadi mikrovaskular dan komponen tubular
seperti yang terdapat didalam gambar (Bonventre, 2008) berikut ini:8

Gambar 1. Patofisiologi AKI (Bonventre, 2008)

Manifestasi Klinis
a. Perubahan haluaran urine (haluaran urin sedikit,
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

mengandung darah dan

gravitasinya rendah (1,010) sedangkan nilai normalnya adalah 1,015-1,025)


Peningkatan BUN, creatinin
Kelebihan volume cairan
Oedem anasarka
Hiperkalemia
Serum calsium menurun, phospat meningkat
Asidosis metabolik
Anemia
Letargi
Mual persisten, muntah dan diare
Nafas berbau urea
Manifestasi sistem syaraf pusat mencakup rasa lemah, sakit kepala, kedutan
otot dan kejang.

b) Gagal Ginjal Kronik


Menurut The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of the
National Kidney Foundation (NKF) pada tahun 2009, mendefenisikan gagal ginjal kronis

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 32

sebagai suatu kerusakan ginjal dimana nilai dari GFR nya kurang dari 60 mL/min/1.73 m 2
selama tiga bulan atau lebih. Dimana yang mendasari etiologi yaitu kerusakan massa
ginjal dengan sklerosa yang irreversibel dan hilangnya nephrons ke arah suatu
kemunduran nilai dari GFR.

Klasifikasi
Menurut KDOQI, ada 5 tingkatan atau stage dari CKD seperti yang ditunjukkan
oleh table dibawah ini :
(The Renal Association, 2010)
Tabel KDOQI stages of kidney diseases

Suffixes:
p suffix:tambahan p pada tiap tingkatan (misal 3Ap, 4p) menunjukkan adanya
proteinuria
T - : tambahan T pada tiap tingkatan (misalnya 3AT) mengindikasikan bahwa
pasien telah menjalani transplantasi ginjal.
D -: tambahan D pada tingkatan/stage ke 5 (misalnya. 5D) mengindikasikan
bahwa pasien sedang menjalani Dialisis.

Etiologi

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 33

Perhimpunan Nefrologi Indonesia (pernefri) tahun 2000 mencatat penyebab gagal


ginjal yang menjalani hemodialisis di Indonesia.
Tabel. Penyebab gagal ginjal di Indonesia

Manifestasi Klinik
Ada beberapa manifestasi klinik gagal gagl ginjal kronik : ( Schrier RW, 2003)
1. Gangguan keseimbangan elektrolit : hipernatremia, huiperkalemia
2. Asidosis metabolic (ditemukan jika LFG<25%)
3. Gangguan metabolism karbohidrat dan lemak
4. Anemia normokrom mormositer
5. Hipertensi
6. Gangguan neurologi
7. Osteodistrofi ginjal
8. Gangguan pertumbuhan
9. Gangguan perdarahan
Patofisiologi
Perjalanan penyakit dari CKD akan digambarkan dalam bagan berikut ini: (J.M
Lopez Novoa et al, 2010)9

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 34

Gambar 3. Hipertensif nefropathy


3) Sistitis
Sistitis merupakan penyakit radang kandung kemih atau saluran kencing,
mungkin kita lebih mengenalnya sebagai anyang-anyangan. Sistitis lebih banyak
dialami oleh wanita daripada pria. Ini disebabkan oleh adanya perbedaan pada bentuk
kelamin antara wanita dan pria.
Systitis adalah inflamasi kandung kemih yang paling sering disebabkan oleh
infeksi asenden dari uretra. Penyebab lainnya mungkin aliran balik urine dari uretra
kedalam kandung kemih. Kontaminasi fekal atau penggunaan kateter atau sistoskop.
Pada wanita, uretra atau saluran kencing bagian bawah yang berfungsi untuk
menyalurkan air kencing, lebih pendek dibandingkan pada pria. Hal ini menyebabkan
kuman dan bakteri lebih mudah memasuki kandung kemih. Oleh karena itu, uretra
pada wanita biasanya mengandung kuman seperti E. Coli, streptokokus, stolilokokus,
atau basilus. Padahal seharusnya kandung kemih ini terbebas dari kuman.
Etiologi
Pada umumnya disebabkan oleh basil gram negatif Escheriachia Coli yang

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 35

dapat menyebabkan kira-kira 90% infeksi akut pada penderita tanpa kelainanurologis
atau kalkuli. Batang gram negatif lainnya termasuk proteus, klebsiella, enterobakter,
serratea, dan pseudomonas bertanggung jawab atas sebagian kecil infeksitanpa
komplikasi.
Jalur infeksi
Tersering dari uretra, uretra wanita lebih pendek membuat penyalkit ini lebih sering
ditemukan pada wanita
Infeksi ginjalyan sering meradang, melalui urine dapat masuk kekandung kemih.
Penyebaran infeksi secara lokal dari organ laindapat mengenai kandung kemih
misalnya appendiksitis
Pada laki-laki prostat merupakan sumber infeksi.

Tanda dan Gejala


Pada umumnya tanda dan gejala yang terjadi pada cystitis adalah ;
peningkatan frekwensi miksi baik diurnal maupun nocturnal
Rasa nyeri pada saluran kencing dan perut bagian bawah. Jika dibawa buang air kecil
terasa sakit dan nyeri.
Sering buang air kecil, tetapi air seni yang keluar hanya sedikit dan disertai rasa nyeri.
Jika sistitis disebabkan oleh kanker kandung kemih, biasanya kencing disertai rasa
nyeri dan darah yang keluar bersama air seni.
disuria karena epitelium yang meradang tertekan
rasa nyeri pada daerah suprapubik atau perineal
rasa ingin buang air kecil
hematuria
demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 36

Patofisiologi
Systitis merupakan infeksi saluran kemih bagian bawah yang secara umum disebabkan
oleh bakteri gram negatif yaitu Escheriachia Coli peradangan timbul dengan penjalaran
secara hematogen ataupun akibat obstruksi saluran kemih bagian bawah, baik akut
maupun kronik dapat bilateral maupun unilateral.10,11
6. Diagnosis pada skenario
Pielonefritis
a. Definisi
Pielonefritis merupakan infeksi bakteri yang menyerang ginjal dimana terjadi reaksi
inflamasi pada pielum dan parenkim ginjal yang sifatnya akut maupun kronis. Pielonefritis
akut biasanya akan berlangsung selama 1 sampai 2 minggu. Bila pengobatan pada
pielonefritis akut tidak sukses maka dapat menimbulkan gejala lanjut yang disebut dengan
pielonefritis kronis. Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul
secara hematogen atau retrograd aliran ureterik.
b. Epidemiologi
Meskipun prevalensi ISK telah dipelajari di berbagai populasi pasien, lebih sedikit
data mengenai prevalensi pielonefritis yang sebenarnya karena terdapat kesulitan dalam
membedakannya dari ISK bagian atas atau bagian bawah. Prevalensi ISK dipengaruhi oleh
faktor seperti usia, jenis kelamin, sampel populasi, metode pengumpulan urin, pengujian
metodologi, kriteria diagnostik, dan budaya. Usia dan jenis kelamin merupakan faktor yang
paling penting. Pada bayi baru lahir, prevalensi ISK pada bayi preterm (2,9%) melebihi dari
bayi aterm (0,7%). ISK lebih sering terjadi pada anak-anak usia prasekolah (1% - 3%)
daripada di usia anak sekolah (0,7% - 2,3%). Jenis kelamin memiliki dampak yang besar
terhadap prevalensi ISK. Dalam sebuah retrospektif populasi berdasarkan studi, tingkat
kejadian kumulatif selama 6 tahun pertama kehidupan adalah 6,6% untuk anak perempuan
dan 1,8% untuk anak laki-laki. Pada 3 bulan pertama postnatal, ISK lebih sering terjadi pada
anak laki-laki dan 5-10 kali lebih sering terjadi pada anak laki-laki yang tidak disunat
daripada anak laki-laki disunat. Setelah itu, perempuan jauh lebih mungkin untuk terjadi ISK
simptomatik. Tingkat prevalensi ISK adalah 1% - 3% pada anak perempuan 1 sampai 5 tahun
dan 1% pada usia anak-anak sekolah. Tingkat prevalensi di usia sekolah anak laki-laki adalah
0,03%. 12

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 37

Walaupun faktor risiko untuk terjadinya pielonefritis belum dapat dijelaskan dengan
baik, faktor risiko untuk terjadinya ISK termasuk riwayat ISK, saudara kandung
yang memiliki riwayat UTI, jenis kelamin perempuan (mungkin karena uretra perempuan
pendek), pemasangan urin kateter, preputium utuh pada anak laki-laki, dan kelainan struktural
ginjal dan saluran kemih bawah. Sampai dengan 50% bayi mungkin memiliki dasar struktural
atau kelainan fisiologis saluran kemih terdeteksi pada saat mereka ISK pertama. Refluks
vesicoureteral adalah faktor risiko yang paling umum dan penting untuk terjadinya
pielonefritis.12
Meskipun banyak Enterobacteriaceae dan organisme lainnya dapat menyebabkan ISK
pada anak-anak, Escherichia coli adalah patogen yang paling umum. E. coli dapat diisolasi
kira-kira 90% dari pasien pada saat awal mereka mengalami ISK dan lebih dari dua pertiga
dari pasien yang telah ISK berulang. Organisme lain yang biasa ditemukan pada pasien
komunita ISK yang didapat yaitu Enterobacter, Proteus, dan Klebsiella sp. Streptococcus
agalactiae dapat menyebabkan pielonefritis pada neonatus. Enterococcus sp dapat
menyebabkan ISK sampai 5% dan sering dikaitkan dengan kelainan saluran genitourinaria
yang lebih kompleks. Coagulase-negative staphylococcus dan Lactobacillus sp penyebab
langka cystitis atau pielonefritis. 12

c. Etiologi
Penyebab

terbanyak

ISK,

baik

pada

yang

simtomatik

maupun

yang

asimtomatik,termasuk pada neonatus adalah Escherichia coli (70-80%). Penyebab yang


lainnya seperti: Klebsiella, Proteus, Staphylococcus saphrophyticus, coagulase-negative
staphylococcus, Pseudomonas aeroginosa, Streptococcus fecalis dan Streptococcus
agalactiiae, jarang ditemukan.13
Pada uropati obstruktif dan pada kelainan struktur saluran kemih pada anak laki-laki,
sering ditemukan Proteus species. Pada perempuan remaja dan pada perempuan seksual aktif,
sering ditemukan Staphylococcus saprophyticus.13

d. Faktor Penjamu

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 38

Pada beberapa anak, predisposisi terjadinya ISK adalah karena adanya kelainan
anatomi kongenital atau yang didapat, sedangkan pada anak yang lainnya kemungkinan
kelianan itu tidak ditemukan, walaupun sudah diteliti. Pada kelompok yang terakhir ini diduga
yang menjadi faktor predisposisi adalah virulensi bakteri atau karena kelainan fungsional
saluran kemih.
Tabel 1. Faktor pejamu dan predisposisi
Faktor anatomi:
Refluks vesiko ureter dan refluks intarenal
Obstruksi saluran kemih
Benda asing dalam saluran kemih (kateter urin)
Duplikasi collecting system
Ureterokel
Divertikulum kandung kemih
Meningkatnya perlekatan ke sel uroepitel
Nonsecretors with P blood group antigen
Nonsecretors with Lewis blood group phenotype
Pada anak yang normal, perlekatan dan proliferasi bakteri pada mukosa kandung
kemih dapat dicegah oleh adanya aliran urin yang deras dan adanya mekanisme pertahanan
lokal mukosa kandung kemih.
Tabel 2. Faktor pejamu yang berhubungan dengan pencegahan perlekatan bakteri ke
uroepitel.
Mekanisme pencucian karena aliran urin
Tamn-Horsfall protein
Interferensi bakteri oleh endogenous periurethal flora
Urinary oligosaccharides
Eksfoliasi spontan dari sel uroepitel

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 39

Urinary immunoglobulins
Mukopolosakarida yang melapisi dinding kandung kemih
Mekanisme pertahanan lokal ini dapat terganggu bila ada kelainan anatomi kongenital
atau yang didapat, dan dapat meninggikan risiko terjadinya ISK. Secara keseluruhan kelainan
radiologik yang dapat ditemukan pada ISK hanya berkisar 40-50%. Refluks vesiko ureter
merupakan kelainan saluran kemih yang paling sering ditemukan pada ISK, itupun hanya bisa
ditemukan sekitar 30%. Adanya refluks mengakibatkan anak mudah mendapat ISK, dan dari
urin yang terinfeksi tersebut, infeksi dapat naik ke parenkim ginjal. Pada tempat refluks
tersebut bakteri dapat bertahan lama, dan merupakan sumber infeksi dalam saluran kemih.13
Statis urin karen adanya obstruksi saluran kemih, dan adanya residu urin, merupakan
faktor lainnya yang mempermudah bakteri tinggal lebih lama dan dapat berproliferasi.
Adanya divertikulum kandung kemih, ureterokel, lambatnya aliran urin pada collecting
system yang duplikasi, mengakibatkan timbulnya nidus sehingaa bakteri dapat lebih lama
tinggal berproliferasi dalam saluran kemih. Adanya benda asing dalam saluran kemih seperti
kateter juga memmudahkan terjadinya ISK. Lebih dari 90% ISK nosokomial pada anak yang
dirawat disebabkan pemasangan kateter urin.
Bila tidak ditemukan adanya defek anatomi saluran kemih, dianggap penyebab resiko
ISK adalah faktor pejamu. Melekatnya bakteri ke sel uroepitel,merupakan prasyarat untuk
timbulnya kolonisasi bakteri. Sel uroepitel pada anak sangat rentan terhadap infeksi, karena
memiliki kapasitas untuk mengikat bakteri, disebabkan oleh adanya reseptor pada sel tersebut.
Jadi pada anak yang mempunyai struktur anatomi saluran kemih yang normal, timbulnya
kerentanan terhadap infeksi karena sel uroepitelnya mempunyai kapasitas pengikat bakteri
yang masuk ke saluran kemih. Mekanisme molekuler mengenai perlekatan bakteri ini ke sel
uroepitel tersebut masih belum diketahui dengan pasti.13

e. Patogenesis
Pada periode neonatus, bakteri mencapai saluran kemih melalui aliran darah atau
uretra, yang selanjutnya bakteri naik ke saluran kemih dari bawah. Perbedaan individu dalam
kerentanannya terhadap infeksi saluran kemih dapat diterangkan oleh adanya faktor hospes
seperti produksi antibodi uretra dan servikal (Ig A), dan faktor-faktor lain yang mempengaruhi
perlekatan bakteri pada epitel introitus dan uretra. Beberapa di antara faktor faktor ini,
seperti fenotip golongan darah P, ditentukan secara genetik. Imunosupresi, diabetes, obstruksi

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 40

saluran kemih, dan penyakit granulomatosa kronik adalah faktor lain yang dapat
meningkatkan kerentanan terhadap infeksi. Bila organisme dapat masuk ke dalam kandung
kemih, beratnya infeksi dapat menggambarkan virulensi bakteri dan faktor anatomik seperti
refluks vesikouretra, obstruksi, stasis urin, dan adanya kalkuli. Dengan adanya stasis urin,
kesempatan untuk berkembang biak bakteri meningkat, karena urin merupakan medium
biakan yang sangat baik. Lebih-lebih lagi, pembesaran kandung kemih dan dapat menurunkan
resistensi alami kandung kemih terhadap infeksi. 6 Infeksi akut atau infeksi kronik vesika
urinaria akibat infeksi yang berulang mengakibatkan perubahan pada dinding vesika dan
dapat mengakibatkan inkompetensi dari katup vesikoureter. Akibat rusaknya katup ini, urin
dapat naik kembali ke ureter terutama pada waktu berkemih (waktu kontraksi kandung
kemih). Akibat refluks ini ureter dapat melebar atau urin sampai ke ginjal dan mengakibatkan
kerusakan pielum dan perenkim ginjal (pielonefritis). Infeksi parenkim ginjal dapat juga
terjadi secara hematogen atau limfogen.13
Flora usus

Munculnya tipe uropatogenik

Kolonisasi di perineal dan uretra anterior

Barier pertahanan mukosa normal

Sistitis

VIRULENSI BAKTERI

Faktor pejamu (host)


1. Memperkuat perlekatan ke sel
uroepitel
2. Refluks vesiko ureter
3. Refluks intrarenal

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 41

4. Tersumbatnya saluran kemih


5. Benda asing (kateter urin)
Pielonefritis akut

Parut ginjal

Urosepsis

Gambar. Patogenesis dari ISK asending 13

Pada bayi infeksi secara hematogen lebih sering terutama bila ada kelainan struktur
traktus urinarius. Bakteri patogen ataupun bakteri yang non-patogen di daerah tubuh lainnya
(kolon, mulut, kulit) bila berkembang biak di parenkim ginjal akan menghasilkan amoniak
yang dapat menghalangi pertahanan tubuh yang normal yaitu dengan menghalangi sistem
komplemen dan dapat menghalangi migrasi leukosit PMN dan fagositosis, karena amoniak
meninggikan hipertonisistas medula. Bila sudah terdapat infeksi parenkim, fungsi ginjal dapat
terganggu.13
Penderita dengan golongan darah P1 dapat menderita pielonefritis asendens berulang
tanpa adanya refluks vesikoureter, karena E.coli terikat spesifik dengan antigen P1 pada sel
epitel.7 Pielonefritis akut bisa ditemukan fokus infeksi dalam parenkim ginjal, ginjal
membengkak, edematous, dan banyak ditemukan infiltrasi leukosit polimorfonuklear dalam
jaringan interstisial, akibatnya fungsi ginjal dapat terganggu. Bila tidak diobati, perubahanperubahan ini dapat mengakibatkan pembentukan miroabses pada ginjal, yang dapat menyatu.
Pielonefritis akut biasanya lebih hebat bila terdapat obstruksi. Perubahan ini dapat
mengakibatkan terbentuknya jaringan parut ginjal, dengan penemuan histologis yang biasanya
dikenal sebagai pielonefritis kronik; Pada pielonefritis kronik akibat infeksi, adanya produk
dari bakteri, atau adanya zat mediator toksik yang dihasilkan sel yang telah rusak, akan
mengakibatkan parut ginjal (renal scarring).13 namun demikian, pengobatan yang cepat dan
tepat dapat menimbulkan penyembuhan sempurna.
Secara histologis, pielonefritis kronik seringkali sulit dibedakan dari sebab-sebab lain
jaringan parut ginjal stadium akhir, seperti penyakit kistik medularis, iskemia, iradiasi,
penyalahgunaan analgesik, dan lain-lain. Jaringan parut ini dapat setempat atau difus. Temuan

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 42

khas pielonefritis kronik adalah jaringan parut korteks dengan deformitas kaliks yang
mendasarinya. Secara mikroskopik, lesi ini berupa bercak-bercak dengan fibrosis glomeruler,
radang kronis interstitial, dan fibrosis serta atrofi tubulus. Kondisi lokal medula ginjal, seperti
osmolalitas tinggi, yang mengganggu aktivitas fagosit leukosit, menyebabkan daerah ginjal
ini lebih rentan terhadap infeksi daripada korteknya.14
Jaringan parut ginjal seperti itu juga ditemukan pada anak dengan refluks vesikouretra
yang tidak mempunyai riwayat infeksi saluran kemih; untuk alasan ini beberapa ahli lebih
memilih istilah refluks nefropati daripada pielonefritis kronik. Pada setiap kasus, 90% anak
dengan lesi pielonefritis kronik mengalami atau telah mengalami refluks vesikoureter. Refluks
nefropati atau pielonefritis kronik adalah penyebab utama hipertensi arterial pada anak;
beberapa perubahan vaskuler dan glomeruler mungkin lebih sebagai akibat sekunder
hipertensi daripada proses radang. Pada hewan percobaan, refluks nefropati hanya terjadi
didaerahdaerah ginjal yang papila ginjalnya memungkinkan refluks urin dari kaliks ke tubulu
skolektivus (refluks intrarenal), yang dipermudah oleh adanya konfigurasi anatomis papila
yang datar pada penggabungan kaliks; papila kronis yang biasanya terdapat didalam kaliks
sederhana membantu mencegah terjadinya refluks intrarenal. Respon autoimun terhadap
protein Tamm-Horsfall mungkin juga memegang peranan dalam pembentukan dan
pengembangan jaringan parut pielonefritis.14
Sebagai tambahan dari perubahan peradangan yang telah disebutkan diatas, infeksi
oleh mikroorganisme pemecah urea seperti Proteus dapat mengakibatkan pembentukan batu
ginjal. Amonia yang berasal dadri urea menyebabkan urin sangat alkalis dan mengakibatkan
endapan kalsium fosfat dan tripel kalsium,magnesium, dan amonium fosfat. Kalkuli bekerja
sebagai benda asing dan mendukung mengabaikan infeksi. Dengan adanya obstruksi ureter,
infeksi ginjal dapat dengan cepat menyebabkan septikemia, pionefrosis, dan pembentukan
abses ginjal dan perirenal.14
Pielonefritis xanthogranulomatosa adalah jenis infeksi ginjal yang secara histolik jelas
ditandai dengan radang granulomatosa dengan sel-sel raksasa dan histiosit berbusa. Secara
klinis hal ini dapat terlihat sebagai suatu massa ginjal atau sebagai infeksi akuta atau kronis.
kalkuli ginjal, obstruksi, dan infeksi oleh Proteus dan E.coli mendukung terbentuknya lesi
yang jarang ini, yang biasanya memerlukan nefrotomi.14

f. Gejala Klinis

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 43

Gejala klinis infeksi saluran air kemih bagian bawah secara klasik yaitu nyeri bila
buang air kecil (dysuria), sering buang air kecil (frequency), dan ngompol. Gejala infeksi
saluran kemih bagian atas biasanya panas tinggi, gejala gejala sistemik, nyeri di daerah
pinggang belakang. Namun demikian sulit membedakan infeksi saluran kemih bagian atas
dan bagian bawah berdasarkan gejala klinis saja.15
Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut :
0-1 Bulan: Gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma,
panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, ikterus (sepsis).
1 bln-2 th: Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan pertumbuhan, anoreksia,
muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit keras), air

kemih

berbau/berubah warna, kadang-kadang disertai nyeri perut/pinggang.


2-6 thn:

Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan kencing,


polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna, diare,
muntah, gangguan pertumbuhan serta anoreksia.

6-18 thn :

Nyeri perut/pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tak dapat menahan


kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna.15

Pada pielonefritis akut, biasanya terjadi demam yang timbul mendadak, menggigil,
malaise, muntah, sakit panggul atau perut, nyeri tekan di daerah kostovertebral, leukositosis,
piuria dan bakteriuria. Biasanya disertai dengan adanya toksik sistemik. Ginjal dapat
membesar.13 Demam dan iritabel adalah gejala paling umum yang ditunjukkan pada bayi yang
memiliki pielonefritis. Temuan lain termasuk nafsu makan yang buruk, letargi dan nyeri perut.
Pada biasanya, dugaan terjadi pielonefritis pada bayi atau anak adalah yang mengalami
demam, emesis, panggul sakit, atau nyeri CVA pada pemeriksaan fisik dan kultur urin
positif.12
Anak-anak dengan pielonefritis kronik seringkali tidak bergejala. Hipertensi arterial
biasanya berkaitan dengan jaringan parut ginjal.14

g. Diagnosis
Biakan air kemih :
Dikatakan infeksi positif apabila :

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 44

- Air kemih tampung porsi tengah : biakan kuman positif dengan jumlah kuman 10 5/ml, 2
kali berturut-turut.
-

Air kemih tampung dengan pungsi buli-buli suprapubik : setiap kuman patogen yang
tumbuh pasti infeksi. Pembiakan urin melalui pungsi suprapubik digunakan sebagai gold
standar.

Dugaan infeksi :
- Pemeriksaan air kemih : ada kuman, piuria, silinder leukosit
- Uji kimia : TTC, katalase, glukosuria, lekosit esterase test, nitrit test.
Mencari faktor resiko infeksi saluran kemih :
- Pemeriksaan ultrasonografi ginjal untuk mengetahui kelainan struktur ginjal dan kandung
kemih.
-

Pemeriksaan Miksio Sisto Uretrografi/MSU untuk mengetahui adanya refluks.


Pemeriksaan pielografi intra vena (PIV) untuk mencari latar belakang infeksi saluran
kemih dan mengetahui struktur ginjal serta saluran kemih.15
Diagnosis kerusakan ginjal dapat diketahui dengan pielogram intravena (PIV). Dengan

pemeriksaan PIV dapat diketahui besar ginjal, adanya parut ginjal (renal scar) dan keadaan
dari sistem pelviokalises (pyelocalyceal system). PIV dulu merupakan baku emas (gold
satandar) untuk mengevalusi penderita ISK. Sedangkan untuk menegakkan diagnosis refluks,
metode definitif adalah dengan miksio sisto uretrografi (MSU). Untuk mengetahui lokalisasi
infeksi pada ginjal dipakai radioisotop sintigrafi dengan menggunakan

DMSA

(dimercaptosuccinic acid). Pemeriksaan DMSA saat ini lebih banyak dipakai untuk diagnostik
parut ginjal daripa PIV karena radiasinya lebih rendah.13
Penegakan diagnosis pielonefritis akut dilihat dari gejala dan tanda yang biasanya
didahului oleh disuria, urgensi dan sering berkemih yang menunjukkan bahwa infeksi dimulai
pada bagian bawah traktus urinarius. Adanya silinder leukosit membuktikan infeksi terjadi di
dalam ginjal. Gambaran ginjal secara makroskopik dan mikroskopik pada pielonefritis akut
adalah Ginjal membengkak dan tampak adanya abses kecil dalam jumlah

banyak

dipermukaan ginjal tersebut. Pada potongan melintang, abses tampak sebagai goresan-goresan
abu-abu kekuningan di bagian piramid dan korteks. Secara mikroskopik tampak PMN dalam

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 45

jumlah banyak di daerah tubulus dan dalam intertisium disekitar tubulus. Segmen-segmen
tubulus hancur dan leukosit dikeluarkan ke dalam urine dalam bentuk silinder leukosit.5

Gambar. Makroskopik ginjal pada pielonefritis


Berbeda dengan pielonefris akut, gambaran klinis pielonefritis kronik sangat tidak
jelas. Diagnosis biasanya ditegakkan apabila pasien memperlihatkan gejala insufisiensi ginjal
kronik atau hipertensi, atau temuan proteinuria saat pemeriksaan rutin. Anamnesis yang teliti
pada beberapa kasus lain, mungkin dapat, menemukan adanya riwayat disuria, sering kencing
atau kadang-kadang nyeri pada selangkangan yang tidak jelas. Kebanyakan pasien tidak
memiliki gejala sampai penyakit mencapai tahap lanjut. Beberapa temuan khas pada
pielonefritis kronik adalah baktetriuria intermiten dan leukosit, atau adanya silinder leukosit
dalam urin. Proteinuria biasanya minimal. Pielonefritis kronik terutama merupakan penyakit
interstisial medula sehingga kemampuan ginjal untuk memekatkan urin sudah mengalami
kemunduran pada awal perjalanan penyakit sebelum terjadi kemunduran GFR yang
bermakna. Akibatnya poliuria, nokturia dan urin berberat jenis rendah merupakan gejala dini
yang menonjol.5
Pemeriksaan PIV memperlihatkan pembengkakan tabuh (clubbing) pada kaliks,
korteks menipis dan ginjal kecil, bentuknya tidak teratur dan biasanya tidak simetris. Pada
pielonefritis kronik perubahan patologi yang terjadi adalah permukaan ginjal tampak
bergranul kasar dengan lekukan-lekukan berbentuk huruf U, jaringan parut subkapsular, dan
pelvis yang fibrosis dan berdilatasi serta kaliks terlihat pada penampang melintang.
Pemeriksaan mikroskopik potongan jaringan memperlihatkan perubahan-perubahan parenkim
yang khas; banyak sel radang kronik terdiri dari sel-sel plasma dan limfosit (berupa titik-titik
berwarna gelap), tersebar diseluruh interstisium. Glomerulus tetap utuh dan dikelilingi oleh

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 46

banyak tubulus kecil dan telah mengalami atrofi dan dilatasi. Tampak pula fibrosis interstisial
di dekat glomerulus. Tampak pula daerah-daerah luas yang mengalami tiroidisasi (,tampak
seperti jaringan kelenjar tiroid), terdiri dari tubulus-tubulus yang mengalami dilatasi dibatasi
oleh sel-sel epitel gepeng dan terisi silinder seperti kaca.5

Gambar.Mikroskopik pada pielonefritis kronik


Refluks vesiko ureter (RVU) dan Nefropati Refluks (NR)
Menurut International study gradasi refluks vesikoureter dabagi dalam deraja I-V
Derajat I

Zat kontras sampai ureter saja, ureter tidak dilatasi

Derajat II

Kontras sampai pielum dan kaliks, juga tidak ada dilatasi, dan kaliks masih
normal

Derajat III

Ureter dan pelvis dilatasi dan berkelok-kelok, (bisa ringan atau sedang)

Derajat IV

Ureter dilatasi sedang, dan berkelok-kelok, pielum dan kaliks dilatasi sedang.
Sudut forniks menjadi tumpul.

Derajat V

Ureter berdilatasi hebat dan berkelok-kelok, pielum dan kalikses berdilatasi


dan pada beberapa kalises terlihat papilary inpressions

Derajat IV dan V. Jelas ada refluks intrarenal.13


h. Penatalaksanaan
Ada 3 prinsip penatalaksanaan:
-

Memberantas infeksi

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 47

Menghilangkan faktor predisposisi

Memberantas penyulit
Pengobatan pielonefritis akut, untuk bayi dengan ISK dan untuk anak dengan ISK

disertai gejala sistemik infeksi, setelah sampel urin diambil untuk dibiakkan, diberi antibiotik
parenteral (tanpa menunggu hasil biakan urin) untuk mencegah terjadinya parut ginjal.
Sebaiknya anak dirawat di rumah sakit terutama bula disertai tanda toksik.13
Pemberian antibiotik parenteral diteruskan sampai 3-5 hari atau sampai 48 jam
penderita bebas demam, kemudian dilanjutkan dengan pemberian oral selama 10-14
hari,disesuaikan dengan hasil biakan urin dan uji sensitivitasnya. Biakan urin ulang dilakukan
setelah 48 jam tidak makan obat untuk melihat hasil pengobatan, apakah bakteriuria masih
ada. Antibiotik profilaksis diberikan sampai dilakukan MSU, dan bila ditemukan refluks
antibiotik profilaksis diteruskan.13
Tabel 3. Dosis antibiotika parenteral (A), oral (B), dan profilaksis (C)13

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 48

Obat

Dosis mg/kgBB/hari

Frekuensi/ (umur bayi)

(A) Parenteral
Ampisilin

100

tiap 12 jam (bayi < 1 minggu)


tiap 6-8 jam (bayi > 1 minggu)

Sefotaksim

150

Gentamisin

dibagi setiap 6 jam


tiap 12 jam (bayi < 1 minggu)
tiap 8 jam (bayi > 1 minggu)

Seftriakson

75

Seftazidim

150

dibagi setiap 6 jam

Sefazolin

50

dibagi setiap 8 jam

Tobramisin

dibagi setiap 8 jam

100

dibagi setiap 6 jam

Ticarsilin

sekali sehari

(B) Oral
Rawat jalan antibiotik oral (pengobatan standar)
Amoksisilin

20-40 mg/kgBB/hari

q8h

Ampisilin

50-100 mg.kgBB/hari

q6h

Augmentin

50 mg/kgBB/hari

q8h

Sefaleksin

50 mg/kgBB/hari

q6-8h

(C) Terapi propilaksis

Sefiksim

4 mg/kg

q12h

1x malam hari

Nitrofurantoin*

6-7 mg/kgBB/hari

q6h

1-2 mg/kg

Sulfisoksazole*

120-150 mg

q6-8h

50 mg/kg

Trimetoprim*

6-12 mg/kg

q6h

2 mg/kg

Sulfametoksazole

30-60 mg/kg

q6-8h

10 mg/kg

* Tidak direkomendasikan untuk neonatus dan penderita dengan insufisiensi ginjal

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 49

Bedah
Koreksi bedah sesuai dengan kelainan saluran kemih yang ditemukan untuk
menghilangkan faktor predisposisi..
Suportif
Selain pemberian antibiotik, penderita perlu mendapat asupan cairan cukup, perawatan
higiene daerah perineum dan periuretra, pencegahan konstipasi.15

Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll)


Rujukan ke Bedah Urologi sesuai dengan kelainan yang ditemukan. Rujukan ke Unit
Rehabilitasi Medik untuk buli-buli neurogenik.15

i. Prognosis
Pengobatan segera pielonefritis akut dapat mencegah timbulnya jaringan parut ginjal.
Anak-anak dengan infeksi saluran kemih yang berulang-ulang kambuh seringkali
menimbulkan masalah yang sulit dan mengecewakan dalam pengobatan dan profilaksisnya.
Konsekuensi utama kerusakan ginjal kronis yang disebabkan oleh pielonefritis adalah
hipertensi arterial dan insufisiensi ginjal; bila hal ini terjadi maka harus diobati dengan tepat.
Anak dengan abses ginjal atau perirenal atau dengan infeksi saluran kemih yang
tersumbah memerlukan tindakkan bedah atau drainase perkutan disamping pengobatan
dengan antibiotik dan tindakan pendukung lainnya.14

j. Komplikasi
Pielonefritis berulang dapat mengakibatkan hipertensi, parut ginjal, hidronefrosis
gagal ginjal kronik dan sepsis (Pielonefritis berulang timbul karena adanya faktor
predisposisi).15

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 50

k. Pencegahan Pielonefritis
Seseorang yang sering mengalami infeksi ginjal atau penderita yang infeksinya
kambuh setelah pemakaian antibiotik dihentikan, dianjurkan untuk mengkonsumsi antibiotik
dosis rendah setiap hari sebagai tindakan pencegahan.
Lamanya pengobatan pencegahan yang ideal tidak diketahui, tetapi seringkali
dihentikan setelah 1 tahun. Jika infeksi kembali kambuh, maka pengobatan ini dilanjutkan
sampai batas waktu yang tidak dapat ditentukan.15

BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Dari keluhan dan gejala pada pasien kami menyimpulkan bahwa terjadi
gangguan fungsi ginjal pada pasien yaitu, Pielonefritis. Pielonefritis merupakan
infeksi bakteri piala ginjal, tubulus, dan jaringan interstisial dari salah satu atau kedua
ginjal. Bakteri mencapai kandung kemih melalui uretra dan naik ke ginjal.
Secara umum terdapat dua jenis Pyelonefritis yakni:

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 51

1. Pyelonefritis Akut
Pyelonefritis akut biasanya singkat dan sering terjadi infeksi berulang karena
terapi yang tidak sempurna atau infeksi baru. 20% dari infeksi yang berulang terjadi
dua minggu setelah terapi selasai.
2. Pyelonefritis kronis
Dapat merusak jaringan ginjal secara permanen akibat inflamasi yang berulang
kali dan timbulnya parut dan dapat menyebabkan terjadinya renal failure (gagal
ginjal) yang kronis. Ginjal pun membentuk jaringan parut progresif, berkontraksi
dan tidak berfungsi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Junqueira LC, Carneiro J. Teks dan Atlas Histologi Dasar Ed. 10. Penerbit buku
kedokteran EGC, 2007.
2. Gartner LP, Hiatt JL. Color Textbook of Histology 3rd ed. Saunders, 2007.
3. Guyton, Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta. EGC. Halaman 328331
4. Purnomo, Basuki B. 2011. Dasar-dasar Urologi. Jakarta. CV Sagung Seto
5. Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta.
EGC
6. Molitoris BA, Levin A, Warnock DG, et al; Acute Kidney Injury Network. Improving
outcomes from acute kidney injury. J Am Soc Nephrol. 2007;18(7): 1992-1994.
7. Scott, Eric. 2008. Identifying Acute Kidney Injury In High Risk Patients. AGE Health
MR Publication : Scotland
8. Bonventre, Joseph, MD, PhD. Pathophysiology of Acute Kidney Injury. Nephrology
rounds (2007), Volume 6 Issue 7.

N y e r i P e r u t S a m p a i P i n g g a n g | 52

9. J. M Lopez Novoa et al. Common Pathophysioogical Mechanism Of Chronic Kidney


Disease : Therapeutic Perspectives. Pharmacology & therapeutic 128 (2010) 61-81
10. Brunner & Suddath.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC
11. Tessy, Agus dkk. 2003. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI
12. Raszka, William V.,Jr, Omar Khan. Pyelonephritis. Pediatrics in Review. Vol.26.
2005. .Halaman 364-359
13. Alantas, Husein. dkk. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi 2. Balai Penerbit FK UI. 2002.
Jakarta. Halaman 142-161
14. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Volume 3. Editor, Richard E. Behrman, Robert M.
Kliegman, Ann M. Arvin. Editor edisi bahasa Indonesia A, Samik Wahab. Edisi 15.
EGC, 2000. Jakarta. Halaman 1863-1868
15. Noer , Muhammad Sjaifullah, Ninik Soemyarso. Infeksi Saluran Kemih. 2006.
Diunduh

dari:http://www.pediatrik.com/isi03.php?

page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110fnzh263.htm. Tanggal 16 April 2015

You might also like