ACTA DE CONSTANCIA DE DEFUNCIN

Con este documento certifico la defuncin de:

Nombres del fallecido (a)

JAIME SATALAYA GUERRA

Documentos de identidad N ..
Siendo la seis de la tarde en el casero de Atahualpa,
jurisdiccin del distrito de Pachiza, provincia de Mariscal
Cceres, departamento de San Martin, dejo de existir el
mencionado, a causa de un derrame cerebral. A los 35 aos
de edad. Siendo los padres el seor Pedro Mozombite Guerra
con DNI N y su madre la seora Cecilia Guerra
Isuiza, con DNI N ambos natural de Pachiza,
provincia de Mariscal Cceres, Departamento de San Martin.

FIRMA AGENTE DE ALTO EL SOL

FIRMA TENIENTE DE
ATAHUALPA

DNI.
DNI
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REGNER USHIAHUA ISUIZA
USHIAHUA
DNI
DNI
TESTIGO

MARILU ISUIZA

TESTIGO