Universidad Privada San Juan Bautista

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Profesional de Medicina Humana

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CURSO: MEDICINA LEGAL

DOCTOR: MANUEL SOTELO TRINIDAD
TEMA: CASO CLINICO DE NEGLIGENCIA MDICA
ALUMNA: CARBONELL QUISPE FERNANDO ANDRES
SEMESTRE: 2015 II
CICLO: XI ciclo

LIMA PERU 2015

Caso Clnico:

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M.U.D. de 28 aos de edad con antecedentes de trombocitosis sin diagnstico

etiolgico
y
medicada
habitualmente
con
un anillo
vaginal
Nuvaring (etinilestradiol/etonogestrel), acudi el da 14 de agosto de 2008, a su
mdico de atencin primaria para la revisin de una ciruga reciente por fstula
sacro-coccigea. La paciente refiri disnea, opresin precordial y cierto
nerviosismo.
En esta ocasin se le prescribi bromazepan de 1.5 mg cada 8 horas por va
oral; por lo que de este hecho se desprende que se realiz un diagnstico de
ansiedad intensa, dado el frmaco prescripto y su dosificacin.
Tres das despes, se recibi una llamada en el Servicio de Emergencias, sobre
las 10:27 horas, en la que se indic que M.U.D. present un cuadro de mareos,
tos y asfixia. Se seal que fue la primera vez que ocurri, que apareci
sbitamente y se seal la existencia de antecedentes de ciruga reciente.
Se solicit hablar con la paciente de forma reiterada, ella accedi a esto y se le
pregunt acerca de su estado de salud, ante lo cual comunic la dificultad para
respirar en tres oportunidades.
El mdico coordinador le pregunt sobre su medicacin actual y la paciente le
contest que estaba tomando Lexatn (bromazepam) para la ansiedad; el
facultativo le pregunto si le paso algo tuvo algn disgusto, a lo que la
paciente contesto que no.
El mdico coordinado pidi hablar con la hermana de la paciente y le dijo que en
su opinin,M.U.D. estaba padeciendo una crisis de ansiedad. Indic que le
enviara una ambulancia para llevarla al Centro de Salud y colocarle un calmante.
Dio indicaciones para tranquilizar a la paciente y para que respire despacio.
A las 10.42 horas, se volvi a recibir una nueva llamada al Servicio de
Emergencias, en la que se indic el mal estado general de la paciente con mucha
dificultad para respirar, una coloracin morada y su falta respuesta verbal. Se
comunic la situacin al mdico coordinador. Se llam al tcnico-conductor de la
ambulancia, quien indic que ya estaba en el domicilio delante de la paciente y
confirm la coloracin morada y la ausencia de respiracin en la paciente.

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Se decidi enviar la Unidad de Soporte Vital Avanzada que lleg al domicilio a

las 10:51 horas y se encontr a la paciente en situacin de parada
cardiorrespiratoria. El examen neurolgico mostr un estado de inconsciencia,
con ambas pupilas en midriasis sin reaccin motora. Se efectu un
electrocardiograma que indic una disociacin electro-mecnica y una asistolia.
Ante estos hallazgos se decidi iniciar las maniobras de reanimacin
cardiopulmonar avanzada durante 35 minutos; se procedi a la intubacin
orotraqueal de la paciente y se traslad al Hospital de referencia.
A la llegada al Servicio de Urgencias del Hospital,
se realiz
un ecocardiograma que mostr una contractilidad cardiaca global severamente
deprimida, sin derrame pericrdico ni liquido libre en la cavidad abdominal ni
signos de sospecha de diseccin aneurismtica de la arteria aorta.
Ingres en la Unidad de Cuidados Intensivos con una perfusin continua de
noradrenalina a dosis altas y con una severa inestabilidad hemodinmica; al
examen fsico se constat la presencia de estado de coma, palidez mucocutanea
y cianosis acral.
Se sospech la existencia de un tromboembolismo pulmonar masivo que plante
el uso de fibrinolticos, pero se descart dados los signos de coagulacin
intravascular diseminada severa. As mismo, fue imposible realizar pruebas de
imagen especficas dado que persisti en todo momento la inestabilidad
hemodinmica.
Desde el ingreso M.U.D. present signos de encefalopata anxica severa, existi
un progresivo deterioro funcional a todos los niveles, con una situacin de
acidosis lctica severa y refractaria hasta el fracaso multiorgnico irreversible. La
paciente falleci a las 11.45 horas del 18 de agosto del 2008.
El da 19 de agosto de 2008, se realiz el estudio necrpsico del cadver de la
paciente, que evidenci como causa de la muerte un tromboembolismo pulmonar
bilateral con edema y hemorragia pulmonar; as como alteraciones sistmicas
secundarias a una hipoperfusin derivadas del shock cardiognico.
Se procedi al estudio de los estados de coagulabilidad primarios. Existi
normalidad en los niveles de homocisteina, con negatividad para los anticuerpos
anticardiolipina, anticoagulante lpico y mutaciones en los factores II y V.

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Resolucin de caso:

1. Cul crees que debi haber sido la forma correcta de actuar de todos los
mdicos?
Es importante considerar que M.U.D. de 28 aos de edad, tena antecedentes de
riesgo paratromboembolismo pulmonar (trombocitosis, medicacin anticonceptiva
y ciruga reciente).La paciente refiri disnea, opresin precordial y cierto
nerviosismo, sntomas y signos que debieron hacer sospechar este diagnstico y
muy probablemente fueron las primeras manifestaciones clnicas de
tromboembolismo pulmonar.
En esta ocasin se le prescribi bromazepan de 1.5 mg cada 8 horas por va
oral; por lo que de este hecho se desprende que se realiz un diagnstico
de ansiedad intensa, dado el frmaco prescripto y su dosificacin.
En esta ocasin, el estudio diagnstico fue claramente insuficiente para
determianar el origen de las manifestaciones clnicas.
A los tres das de esta consulta, los familiares llamaron al Servicio de
Emergencias sobre las 10:27 horas, debido a un cuadro de mareos, tos y asfixia.
Se seal que fue la primera vez que ocurri, que apareci sbitamente y se
seal la existencia de antecedentes de ciruga reciente.
La paciente comunic la dificultad para respirar en tres oportunidades.
ste cuadro clnico, con los antecedentes de la paciente -tratamiento con
anticonceptivos y ciruga reciente-, as como la rapidez de su instauracin,
indicaron claramente la presencia de un cuadro clnico serio, con denotacin de
gravedad para la vida de la paciente y la necesidad de una asistencia mdica
especializada de forma prioritaria.
El mdico coordinador realiz el diagnstico de crisis de ansiedad y envi una
ambulancia de traslado para llevarla al Centro de Salud y colocarle un calmante.
El mdico coordinador interpret errneamente los motivos del pedido de
auxilio - mareos, tos y asfixia, de aparicin brusca-, como carentes de gravedad,

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debido al antecedente de la toma diaria de bromazepam (medicacin usada con

frecuencia en los casos de ansiedad), y que llev a considerar equivocadamente
estos sntomas como banales.
El facultativo realiz un diagnstico e indicaciones de tratamiento por va
telefnica, sin una anamnesis completa ni un examen fsico de la paciente; actitud
que es como mnimo temeraria e imprudente (exceso de confianza).
Cuando a las 10.42 horas, se volvi a recibir una nueva llamada al Servicio de
Emergencias, se indic el mal estado general de la paciente con mucha dificultad
para respirar, una coloracin morada y su falta respuesta verbal. Se comunic la
situacin al mdico coordinador. El conductor de la ambulancia, indic que ya
estaba en el domicilio delante de la paciente y confirm la coloracin morada y la
ausencia de respiracin de M.U.D.
Este hecho demostr la gravedad del cuadro clnico que present la paciente y
que los sntomas de mareos, tos y asfixia no se correspondieron con una crisis de
ansiedad. Se perdi por tanto la primera oportunidad de un tratamiento mdico
especializado a M.U.D. que le correspondi de acuerdo al cuadro clnico que
present.
Ante esta situacin se decidi enviar la Unidad de Soporte Vital Avanzada que
lleg al domicilio a las 10:51 horas y se encontr a la paciente en situacin de
parada cardiorrespiratoria.
Las oportunidades de sobrevida tras una parada cardiorrespiratoria, as como la
disminucin del dao anxico cerebral est ntimamente relacionada con el tiempo
de implementacin de las maniobras de reanimacin avanzadas, que slo la UVI
mvil puede implementar.
Tras iniciar las maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzada durante 35
minutos; se procedi a la intubacin orotraqueal de la paciente y se traslad al
Hospital.
La presentacin clnica -mujer joven, con ciruga reciente y parada
cardiorrespiratoria -, sugiri desde el inicio el diagnstico de tromboembolismo
pulmonar por la Unidad de Cuidados Intensivos. A su vez se desestim el
tratamiento con fibrinolticos, como la ltima oportunidad teraputica en estos
casos, dada la evolucin prolongada de la inestabilidad hemodinmica, que

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podran haberse minimizado si la atencin se hubiera realizado con la rapidez y

diligencia que el caso requiri.
2. Qu hubieras echo t?
Bueno viendo el desarrollo del caso hubiese interpretado de forma correcta los
sntomas de gravedad evidentes que present la paciente y no confundirlo como
parte de un cuadro de crisis de ansiedad; hubiese dado la orden de ser asistida
por una Unidad de Soporte Vital Avanzado (UVI mvil) como medico tratante y en
consecuencia la oportunidad de evitar el dao cerebral anxico junto con
mayores garantas de xito en el tratamiento de la parada cardiorrespiratoria que
padeci M.U.D.