ANALGESICOS

OPIOIDES
JORGE LUIS MORALES PEA
MEDICINA IX

Los analgsicos opioides constituyen un grupo de frmacos que

se caracterizan por poseer afinidad selectiva por los receptores
opioides.
Como consecuencia de la activacin de estos receptores causan
analgesia de elevada intensidad, producida principalmente sobre el
SNC

Su representante principal
es la morfina, alcaloide pentacclico
existente en el
opio, jugo extrado de la adormidera
Papaver somniferum

Se suele utilizar de forma indistinta los trminos opiceo y opioide. Sin embargo, en
sentido estricto opiceo se refiere especficamente a los productos obtenidos del jugo
de la adormidera del opio y, por extensin, a los productos qumicamente derivados de
la morfina, mientras que opioide abarca al conjunto de cualquier sustancia endgena
o exgena que, por tener afinidad hacia el receptor especfico, interacta con l de
manera estereoespecfica y desplazable por el frmaco antagonista naloxona

RECEPTORES OPIOIDES

(mu)

(kappa)

(delta)

Sistema opioide endgeno

Inicialmente se identificaron tres familias de POE
genticamente independientes: encefalinas,
endorfinas y dinorfinas.
Incluyen unos 20 pptidos con actividad opioide,
originados a partir de molculas precursoras
inactivas (propio-melanocortina, pro-encefalina y
pro-dinorfina).
Las similitudes en la organizacin de sus genes
sugieren un antecesor comn.

Activacin de receptores y consecuencias moleculares

Los efectos antinociceptivos de los opioides estn mediados por la unin a
protenas especficas de membrana (RO), localizadas a nivel supraespinal, espinal
y perifrico.
Con extraordinaria frecuencia, la respuesta de una
neurona a la accin de un opioide se caracteriza por:
a) inhibicin de la actividad bioelctrica
b) inhibicin de la liberacin del neurotransmisor en que esa neurona
se
ha especializado, sea cual fuere su naturaleza, activadora
o inhibidora.

reduccin de la duracin
del potencial de accin e inhibicin de la actividad
de descarga de potenciales de accin por parte de la neurona.
La

Agonistas puros

Desencadenan una respuesta biolgica

mxima

Agonistas parciales

No desencadenan una respuesta

biolgica mxima.

Agonistas - antagonistas

Simultneamente, activan un receptor y

bloquean otro. Generalmente activan el
receptor kappa y bloquean al receptor
mu.

Antagonistas puros

Se unen al receptor opioide, pero no

producen alguna respuesta o bloquean
la respuesta de un opioide.

Clasificacin de los opioides

con base en su relacin con los
receptores
Agonistas puros

morfina, herona, petidina,

metadona, fentanilo y
sufentanilo

Agonistas parciales buprenorfina

Agonistas antagonistas

En la actualidad son
analgsicos de este grupo la
pentazocina, el butorfanol
y la nalbufina

Antagonistas puros naloxona

Farmacologa clnica de los

receptores opioides

La analgesia de los opioides es dosis-dependiente y la

respuesta a los agonistas no tiene efecto techo, la aparicin
de efectos indeseables es el factor que limita el incremento
de la dosis.

Los analgsicos opioides poseen un ndice teraputico

relativamente pequeo por lo que para obtener un ligero
incremento en la analgesia se puede producir con cierta
facilidad la aparicin de depresin respiratoria.

La administracin simultanea de otros depresores del SNC

favorece la aparicin de sedacin, depresin respiratoria,
hipotensin y constipacin.

Titulacin
Es el ajuste gradual de la dosis del
analgsico, y es la mejor herramienta
para prevenir la aparicin de la
mayora de los efectos adversos.
La titulacin debe basarse en la
necesidad individual

Morfina
Acciones farmacolgicas: La morfina se caracteriza por activar con gran
afinidad y potencia los receptores mu.
En la especie humana puede producir sedacin y estupor o bien sntomas de
bienestar y euforia. La euforia puede ir seguida de indiferencia y reduccin de
los impulsos y apetitos internos. Dosis crecientes pueden provocar sueo
profundo y coma.
Efectos cardiovasculares: Puede producir bradicardia de origen vagal, ms
apreciable si la administracin es IV; provoca tambin hipotensin por accin
sobre el centro vasomotor, as como por vasodilatacin arterial y venosa
.
Efectos gastrointestinales y urinarios: aumento del tono migeno en el
tracto gastrointestinal, incluidos los esfnteres, y una inhibicin

Reacciones adversas e
interaccione
las nuseas y los vmitos, mayores cuando el enfermo est en posicin de pie o
ambulatoria; aparece inicialmente en el 50 % de los enfermos, pero se crea
tolerancia con rapidez. La miosis, el estreimiento y la retencin urinaria son
tambin frecuentes.
La depresin respiratoria vara segn las circunstancias y est sometida a la
accin potenciadora de neurolpticos, anestsicos y otros frmacos depresores.

Por sobredosificacin aparecen estupor que evoluciona hacia el coma

HEROINA
Derivado diacetilado de la morfina.
tiene mayor liposolubilidad Que sta, por lo que llega antes al cerebro y alcanza all
mayores concentraciones:
Es un poderoso analgsico que puede emplearse por va oral y parenteral
En el organismo se convierte en monoacetilmorfina, morfina y M-6-G, que son los
autnticos compuestos activos. No ofrece especiales ventajas prcticas

La codena y la
dihidrocodena
son los derivados metilado y dihidrogenado de la morfina
Ambas presentan mucha menor afinidad por los receptores mU, por lo que su
potencia y eficacia analgsica son inferiores a las de la morfina
Deprimen menos el SNC y no ocasionan farmacodependencia.
Presentan, adems, accin antitusgena capacidad de provocar estreimiento
Su analgesia es muy til en dolores de tipo medio o moderadamente intensos,
bien solos o asociados a antipirticos y AINE. Pueden producir nuseas y
vmitos, mareo e inestabilidad.

Petidina
Es el preparado ms utilizado de la serie 4-fenilpiperidinas
Es 10 veces menos potente que la morfina, pero posee igual actividad como agonista
para producir analgesia, depresin respiratoria y farmacodependencia.
Tiene adems propiedades anticolinrgicas, de ah que pueda producir taquicardia y
no provoque miosis tan intensa; tambin provoca mayor grado de hipotensin.
A dosis altas causa cardiotoxicidad, por lo que no puede emplearse en tcnicas de
neuroleptoanestesia

Al mismo grupo qumico de la petidina pertenecen el difenoxilato y la loperamida

METADONA

Derivado de 3,3-difenilpropilamina (fig. 25-1), es ligeramente ms potente que la

morfina, con la que comparte todas sus propiedades farmacolgicas

En tratamiento crnico, la metadona se fija ampliamente a los tejidos donde se

acumula como reservorio y desde donde se redistribuye al plasma y los tejidos,
de ah que, en tratamientos prolongados, la semivida se prolongue y la frecuencia
de administracin sea menor.

Tras administracin nica, la semivida es de unas 18 horas, pero la duracin de la

analgesia es de 4- 6 horas; en cambio, tras administracin crnica la semivida
aumenta hasta 47 horas, quiz debido a la acumulacin en los tejidos.

 El dextropropoxifeno es un enantimero ptico de la metadona con menor

actividad analgsica que sta y menor potencia que la codena; por va oral,
90-120 mg de dextropropoxifeno corresponden a 60 mg de codena; su efecto
analgsico dura 4-6 horas.

El L-a-acetilmetadol es ms activo por va oral que parenteral; se fija

intensamente a receptores opioides y por ello se ha utilizado en algunos
programas de estabilizacin de drogadictos

fentanilo
Es de 50 a 150 veces ms potente que la morfina.
Se caracteriza por tener una liposolubilidad muy elevada, que condiciona su
cintica y utilizacin, y muy escasa cardiotoxicidad.
La gran potencia y la baja toxicidad lo dotan de un ndice teraputico muy
favorable, por lo que es el frmaco de eleccin para las modernas tcnicas de
anestesia con opioides en ciruga cardiovascular y en las unidades de
vigilancia intensiva

Tras la administracin IV, penetra con gran rapidez en el SNC, alcanzndose el

mximo de accin central en 4-5 min; enseguida se redistribuye a plasma, tejidos
muscular y adiposo, donde se acumula, constituyendo rganos de depsito
desde los cuales ir de nuevo difundiendo en funcin de los gradientes.

Todo ello condiciona que la analgesia y

dems acciones centrales desaparezcan
en 30 min; pero al administrar dosis
elevadas o sucesivas, la semivida de
eliminacin aumenta, los efectos son ms
duraderos e incluso puede haber
acumulacin, con signos de depresin
central diferida

1.
2.
3.
4.

La dosis como analgsico por va IV es de 100-200 mg

como anestsico de 50-150 mg/kg.
Por va epidural, la dosis analgsica es de 100 mg
por va transdrmica las dosis varan entre 25 y 100 mg/hora.

sufentanilo
El tiene una liposolubilidad 2 veces mayor
que el fentanilo, por lo que su penetrabilidad en el SNC
es an ms rpida; su potencia es de 400 a 1.000 veces mayor
que la de la morfina. Sus propiedades farmacodinmicas
son similares a las del fentanilo, aunque su potencia
analgsica es 10 veces mayor

Alfentanilo
es menos liposoluble que el sufentanilo y se une ms intensamente a protenas
plasmticas
su volumen de distribucin es ms pequeo y es ms asequible al metabolismo
heptico; en consecuencia, el aclaramiento heptico es ms rpido y la semivida de
eliminacin, ms corta que la del fentanilo (75-95 min).

Penetra con rapidez en el SNC; a la dosis de 170 mg produce prdida de

conciencia y con 5-8 mg/kg produce buena, pero corta analgesia.

Remifentanilo
Contiene la misma estructura bsica de los anteriores, pero con la adicin de un
grupo metilpropanoico en enlace ster, unido al anillo piperidnico.

El grupo metilster es hidrolizado rpidamente por las esterasas plasmticas y

tisulares, por lo que la semivida del frmaco es extraordinariamente corta (3-5 min) e
independiente de las funciones heptica y renal.
Por este motivo, el opioide es administrado en infusin y sus acciones
se ajustan con bastante precisin a la velocidad de
infusin de forma que, al suspenderla, los efectos opioides
desaparecen con rapidez.

Tramadol
-Tiene una dbil-moderada afinidad por los receptores opioides, ms
por los m que por los d o los k.
-En consecuencia, su accin analgsica es moderada (entre codena y buprenorfina);

El tramadol puede provocar:

nuseas
vmitos
sedacin
sequedad de boca
irritacin nerviosa
Hipotensin ortosttica con taquicardia y molestias gastrointestinales.
Es rara la depresin respiratoria, la retencin urinaria o
el estreimiento.

AGONISTAS-ANTAGONISTAS
MIXTOS
Son opioides que tienen diversa afinidad por los receptores , , y
algunos de ellos, .
En general tienen elevada actividad intrnseca sobre receptores por lo
que se comportan como agonistas , pero escasa o nula sobre
receptores , en los que se comportan como agonistas parciales o
incluso como antagonistas de los agonistas puros.

los frmacos de este grupo ejercen

menor depresin respiratoria o, al menos, su techo
de depresin es menor y no provocan incrementos de presin en vas
biliares.

Los principales frmacos de este grupo

son:
1.pentazocina
2.Ciclazocina
3.ketociclazocina
4.Butorfanol
5.nalorfina y la nalbufina.
6.buprenorfina

La dosis parenteral habitual es de 20-60

mg (IM, SC o IV) cada 3-4 horas,
sin superar los 360 mg/da.

Por va oral, la dosis es de 50-100 mg cada

3-4 horas sin pasar de los 600 mg/da

Por va parenteral es 3 veces menos potente que la morfina su eficacia

analgsica es slo moderada, entre la del paracetamol y la codena

AGONISTAS PARCIALES
El opiceo mejor caracterizado del grupo es la buprenorfina
Pertenece al grupo de las oripavinas y es unas 25-30 veces ms
potente que la morfina

La analgesia es muy duradera (5- 8 horas), probablemente porque su interaccin

con los receptores opioides es muy firme y difcil de disociarse.
Por esto mismo: a) si se produce dependencia, el cuadro
de abstinencia tarda en aparecer y es de intensidad moderada,
b) en caso de intoxicacin aguda, la naloxona antagoniza con dificultad sus efectos

ANTAGONISTAS
PUROS
La naloxona y la naltrexona son derivados
morfinnicos que en la prctica clnica se
comportan como antagonistas puros de receptores opioides, por los que muestran el
siguiente orden de afinidad: m > d > k.
La naltrexona es 2 veces ms potente que la naloxona,
pero su eficacia es similar.
Antagonizan tanto la accin de los frmacos opiceos como la de los pptidos opioides endgenos
y exgenos:
1.analgesia
2.depresin respiratoria,
3.miosis,
4.coma, hipotensin, picor, hipertensin
5.en vas biliares,
6.bradicardia,
7.estreimiento,
8.retencin urinaria
9.convulsiones.

Reacciones adversas:

aumentos de enzimas hepticas, sin

en pacientes tratados con dosis altas de opioides la reversin aguda de las
acciones depresoras con naloxona puede ocasionar una crisis hipertensiva, con
taquicardia e incluso fibrilacin ventricular, y edema agudo de pulmn, que ha sido
mortal en algunos casos.
Por eso se recomienda iniciar la administracin
de naloxona con dosis muy pequeas y vigilar la
respuesta cardiovascular.

DOSIS OPIOIDES

Dolor:

APLICACIONES
TERAPUTICAS

La morfina y la mayora de los agonistas, agonistas/antagonistas mixtos y agonistas

parciales son considerados opiceos mayores porque llegan a aliviar o suprimir
dolores agudos de gran intensidad: dolores del postoperatorio, parto, cuadros
abdominales agudos, traumatismos, clicos renales y biliares, infarto de miocardio y
angina inestable.

Anestesia:
las dosis son pequeas y tratan de completar la actividad analgsica de los
anestsicos generales, pero con bastante frecuencia el opioide se administra
a dosis muy elevadas (en particular, el fentanilo y sus derivados) como elemento
sustancial de la anestesia

Edema agudo de pulmn:

La morfina a dosis habituales, asociada a otras medidas teraputicas, reduce la
precarga y la pos carga aliviando la congestin pulmonar y cardaca; al mismo
tiempo, reduce la sensacin muy agobiante de falta de aire.
Supresin de la tos
Regulacin del ritmo respiratorio
En ocasiones conviene deprimir la actividad respiratoria espontnea con el fin de
adaptar el ritmo respiratorio a las necesidades del respirador; ayuda a ello la morfina
que, al elevar el umbral apneico, anula la ritmognesis a poco que disminuya la
PCO2.

NALOXONA
En la clnica se utilizan fundamentalmente para suprimir los efectos
txicos de los agonistas opioides

a) la reversin inmediata de la depresin del SNC provocada

por frmacos opioides, especialmente por su gravedad inmediata la
depresin
del centro respiratorio y la hipotensin

b) la prevencin de los efectos subjetivos de los opioides, en

personas con dependencia de stos que han decidido someterse a
tratamiento de deshabituacin.

1. la naloxona slo se puede utilizar de forma aguda y por va parenteral

2. la naltrexona se emplea, adems, en forma crnica y por va oral. Para suprimir
la intoxicacin aguda de opioides

DOSIS:
la dosis inicial de naloxona es de 5-10 mg/kg IV, que se puede repetir con
intervalos de 2-3 min hasta alcanzar la respuesta deseada.

La accin de la naloxona es breve y, con frecuencia, inferior a la del agonista

para cuya sobredosificacin se Utiliz:

infusin IV, a la dosis de 2,5 mg/kg/h, o bien se repite una segunda serie de
naloxona 1 o 2 horas despus de la primera.

Cuando la intoxicacin se debe a opioides de accin ms prolongada (metadona) o de

fijacin con los receptores ms intensa (buprenorfina), puede ser necesario un
tratamiento de 2-3 das de duracin

GRACIAS