You are on page 1of 2

TINJAUAN KASUS

TGL MRS : 21-09-2013 JAM : 13.30


DIAGNOSA MEDIS : CVA
I.
RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama : kelemahan tubuh sisi kiri. Tidak bisa menelan
2. Riwayat penyakit sekarang : sejak tgl 21/09 jam 03.00 saat tiba-tiba tubuh
sisi kiri lemah, sulit menelan, pusing berputar, tidak muntah
3. Riwayat penyakit dahulu : tidak ada hipertensi, dm -. Cholesterol tidak
pernah cek
4. Riwayat penyakit keluarga : dikeluarga pasien tidak ada yang menderita HT,
DM
5. Riwayat alergi : tidak alergi obat maupun makanan
II.
PEMERIKSAAN FISIK
1. System pernafasan :
Airway : bebas
Suara nafas : normal
RR ; 20x/mnt, tidak ada pernapasan cuping hidung, dada : simetris. Crt
<2dtk
Masalah keperawatan ; tidak ada
2. System kardiovaskuler
T : 140/90. N: 92 X/mnt, suhu : 36,7
Perfusi : HKM
Suara jantung : SI, S2 tunggal, tidak ada nyeri dada
EKG ; DBN
Masalah keperawatan : tidak ada
3. System kesadaran
Kesadaran : CM. tidak ada kejang, mumet skala 4 kualitas nyeri tajam
pola serangan menetap pusing hilang dengan obat, mata : tidak
anemis, icterus
Gcs ; 456, pupil : isokor 2/2
Masalah keperawatan : nyeri, perfusi jaringan cerebral
4. System urogenital
Bak : spontan, warna kuning jernih
Dirumah : 5-6x/hr
Dirs ; spontan
Masalah keperawatan : tidak ada
5. System pencernaan
Tidak bisa makan/ menelan, tidak bisa minum, gigi bersih, reflek batuk
+.
Bibir : kering
Terpasang NGT
Abdomen : meteorismus -, bising usus + 10x/mnt
BAB : 1x/hr

Hernia :-/ anus : tidak ada hemoroid/ iritasi


Masalah keperawatan : gangguan menelan
6. System muskuloskletal ;
Extremitas : parese sinistra motorik
Adl ; dengan bantuan penuh/maximal
Masalah keperawatan : mobilitas fisik
III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi jaringan cerebral
2. Gangguan menelan
3. Nyeri
4. Mobilitas fisik

IV.

DATA PENUNJANG
CT-Scan kepala tgl 21 sept 2013 : tak tampak kelainan.
Thorax tgl 21 sept 2013 : cardiomegali
CT-Scan Nasopharynx tgl 25 sept 2013 : Tdk menunjukkan kelainan pd
brain parenchyma.
tak Nampak massa nasopharinx
Cervical AP/Lateral :paracervical muscle spasme.
Laborat :
Tgl 21/9 : Hb 14,5 Pcv : 42,4 Wbc: 22,38 Plt: 287 GDA: 108 K: 3,7 Na: 142
Clor: 104
Tgl 22/9 : Au: 3,2 chol: 221 Tg: 68 HDL: 36 LDL: 100
Tgl 23/9 : SC: 0,8 Ureum: 33 BUN: 15
TGL

CATATAN PERKEMBANGAN