MANIPULACIN DIGITAL LARNGEA

COMO HERRAMIENTA DE TRABAJO

Autor
Flgo. Ricardo lvarez Navarrete :

ralvarez56@hotmail.com

Co Autor
Flgo. Nicols Herrera Mndez

Viernes 8 de Enero de 2010

MANIPULACIN LARNGEA COMO HERRAMIENTA DE TRABAJO

INTRODUCCIN
La manipulacin larngea es una ciencia joven, que toma como sus precursores principios
de la anatoma, fisiologa, osteopata, y terapia fsica. Su objetivo principal es reducir la
hipertonicidad muscular de la laringe, para la mejora indirecta en alteraciones msculoesquelticas que afectan la voz y disfonas de origen desconocido. Es por esto que se
utiliza como una forma de tratamiento en los pacientes que presentan desordenes
funcionales de la voz, y generalmente en pacientes con disfona msculo tensional.
HISTORIA
Aronson (1980) describi la Tcnica de reduccin manual de la tensin musculoesqueletal
larngea que consiste en masaje larngeo, masaje en la cintura escapular y tcnicas de
manipulacin larngea. El masaje larngeo se implementa para la mejora indirecta de la
disfona por la reduccin de la hiperfuncin muscular. Este se realiza de la siguiente
manera:
1. Primero se toma el hueso hioides por las puntas de sus astas mayores o tiroideas,
una con el dedo pulgar y la otra con el dedo medio.
2. Se ejerce all una presin suave con los dedos realizando movimientos circulares,
mientras se observan las expresiones faciales del paciente de molestia o dolor.
3. Se repite este procedimiento con los dedos en el espacio tirohioideo. A menudo
este especio se halla reducido pareciendo que el hioides se sita directamente
sobre el borde superior del cartlago tiroides, como producto de la tensin. El
masaje se efecta nuevamente en forma circular progresando en sentido
anteroposterior. Si disminuye la tensin el clnico palpar el aumento de dicho
espacio.
4. Se encuentran los bordes posteriores del cartlago tiroides y se repite el
procedimiento hacia los msculos esternocleidomastoideos.
5. Con los dedos sobre los bordes superiores del cartlago tiroides se aplica una suave
presin con movimientos lentos y circulares hacia abajo, tambin movindose
hacia laterales por momentos, intentando que la laringe descienda en el cuello del
paciente. La posicin baja puede chequearse con el aumento del espacio
tirohioideo.
6. Podemos pedirle al paciente durante el masaje que sostenga emisiones voclicas,
notando cambios en la calidad y la altura tonal.
MANIPULACION LARINGEA SEGUN BOONE

Boone (1983) describi un mtodo de presin digital muy diferente. Aplica un gentil
empuje hacia el interior y abajo del aspecto anterior del cartlago tiroides mientras el
paciente sostiene una vocal. Esta presin resultar en un descenso de la frecuencia
fundamental (cuando este sea el objetivo teraputico) y de tal forma se acorta la cuerda
vocal y se aumenta la masa.
Segn Boone, se plantean distintos procedimientos para este enfoque, los cuales son:
a) Con excepcin de algunos hombres con voces de falsete, los pacientes
respondern a la presin digital produciendo una voz ms baja.
Pedir al paciente que emita fonaciones y que las extienda realizando una /a/.
Cuando la fonacin se prolonga hay que aplicar una leve presin de los dedos
sobre el cartlago tiroideo. El tono de voz del paciente bajar en forma
instantnea.
b) Pedir al paciente que mantenga el tono bajo aun cuando haya quitado la
presin de sus dedos. Si puede realizar esto deber continuar practicando el
tono ms bajo. Si en cambio revierte rpidamente al tono ms alto, el mtodo
de presin digital para producir el tono ms bajo deber repetirse. Si este
mtodo se utiliza para permitir al paciente cierta experiencia con el
sentimiento y sonido de un tono ms bajo, tambin debe emplearse algn
tiempo en practicar la produccin del tono ms bajo y en proveer al paciente la
retroalimentacin auditiva de cmo suena su voz.
c) Una variacin de la tcnica de presin digital es la de comenzar presionando
los dedos sobre el cartlago tiroideo y luego pedir al paciente que emita
fonaciones. Una vez que se ha producido el tono ms bajo se afloja la presin
del dedo repentinamente. Ocurrir entonces una elevacin inmediata en el
tono de la voz. Esta elevacin debe ser controlada por el paciente con sus
propios dedos y se le debe instruir para retrotraer su voz al tono ms bajo. La
mayor parte de los pacientes pueden hacer esto casi en forma instantnea.
Slo al segundo de aflojar habr una ruptura audible en el tono que se escucha.
La prctica con esta tcnica ayuda mucho al paciente que desea bajar su tono.
d) Para un tipo completamente diferente de manipulacin digital, muestre al
paciente como colocar sus dedos sobre su laringe externa y sentir el
movimiento hacia arriba y hacia debajo de sta. Pdale entonces que emita una
fonacin al nivel de tono que usted considere cercano al ptimo, y que coloque
sus dedos hacia el cartlago tiroideo a fin de sentir la vibracin. Manteniendo
los dedos en su lugar, el paciente debe emitir fonaciones de una nota musical
por vez hasta alcanzar en forma cmoda su tono ms bajo. Los tonos ms bajos
se ven habitualmente acompaados por un movimiento larngeo hacia abajo. Si
esto ocurre, el movimiento debe ser demostrado otra vez y debe ser sealado
por el paciente. Luego se le debe pedir que emita fonaciones en pasos
sucesivos de una nota hasta alcanzar su nota ms alta, exclusiva del falsete; l

experimentar en general una elevacin continua de la laringe a medida que

ascienda en la escala en forma sucesiva. Este movimiento debe ser claramente
descrito y experimentado por el paciente; si no se da un movimiento
pronunciado, el mtodo no debe utilizarse.
e) Cerca del nivel de su tono ptimo el paciente debe sentir que hay poco o
ningn movimiento larngeo hacia arriba y hacia abajo. Si el clnico intenta
establecer un nuevo nivel de tono, sea ste ms bajo o ms alto, el control
digital del movimiento larngeo para el tono defectuoso y la ausencia de
movimiento para el tono deseado ayudarn al paciente a discriminar entre
ambos.
De acuerdo al tipo de patologas que se presente en el paciente la manipulacin larngea
se ver enfocada, donde habr casos en que ser necesario bajar el tono.
En aquellos pacientes en que no se logr la modificacin del tono mediante la
manipulacin larngea no puede utilizarse.
An cuando el mtodo pueda producir un cambio inmediato de voz a un nivel de tono
ms deseado y bajo, quiz no sea capaz de lograr un cambio permanente de voz sin algn
consejo o psicoterapia adicional. La presin digital es efectiva para bajar el nivel de tono,
pero raramente ofrecer algn tipo de xito permanente a menos que se utilicen tambin
otros efectos teraputicos.
MANIPULACION LARINGEA SEGN PRATER
Prater (1987) describi una tcnica de Masaje Larngeo para los casos en que la laringe se
encuentre en un grado de tensin exagerado a lo acorde a su normalidad, es necesario
realizar el llamado masaje larngeo, el cual consiste en masaje manual de la regin
larngea para reducir su tensin y mejorar su equilibrio muscular, siendo uno de los
resultados ms notables de la disminucin de tensin larngea y de la mejora del equilibrio
muscular es la mejora del tono y de caractersticas de calidad de la voz del paciente.
La relacin entre el masaje larngeo y los pacientes suele ser incierta, ya que este no s un
mtodo que asegure en el 100% el beneficio y posterior mejora para los pacientes, hay
algunos a quienes este mtodo sirve y a otros lamentablemente no, ya que no slo
depende de la aplicacin del masaje sino que de otros factores externos a esta tcnica.
Segn Prater, en Manual de Teraputica de la voz, el masaje se debe realizar iniciando
en el hueso hioideo y se continuando hacia abajo. El hueso hioides y la laringe se mueven
en la misma direccin. Se debe pedir al paciente que sostenga suavemente la emisin de
la vocal /a/ mientras se le est efectuando el masaje. Los efectos del masaje larngeo en la
voz, si se producen consisten en mejoras de tono y caractersticas de calidad. Cuando la
emisin de vocal sostenida mejora, se anima al paciente a emitir slabas y palabras y,
finalmente, conversar en condiciones de tensin larngea reducida.

Las tcnicas descritas segn Prater para el masaje larngeo son las siguientes:
1. El clnico debe empezar localizando la prominencia tirodea del paciente con su
dedo ndice. Justamente por encima de ella est el hueso hioides. Usando el pulgar
o el dedo medio, el clnico debe entonces hacer el masaje del hueso hioides, con
pequeos movimientos circulares, progresando y movindose en direccin
anteroposterior a lo largo del hueso hioides. Al alcanzar los cuernos mayores del
hueso hioides, el clnico debe bajar lentamente y vigilar la cara del paciente para
advertir cualquier signo de malestar o dolor indebidos.
2. La siguiente regin situada justamente debajo del hueso hioides, que requiere
masaje, es el espacio tirohioideo. A menudo, este espacio es de tamao reducido o
nulo en pacientes con una tensin larngea excesiva y el hueso hioides parece
situado sobre el borde superior del cartlago tiroides. Usando otra vez el pulgar y el
dedo medio, el clnico debe hacer el masaje del espacio tirohioideo, con pequeos
movimientos circulares, mientras progresa en direccin anteroposterior. Al
disminuir la tensin muscular, el clnico debe notar un aumento de distancia entre
el hueso hioides y el borde superior del cartlago tiroides, y el esfuerzo y la tensin
vocal odas en la emisin sostenida de /a/ deben disminuir.
3. Finalmente, el cartlago tiroides debe rodearse con el pulgar y dedo medio, que se
colocan en el borde superior del cartlago. Se debe entonces usar movimientos
lentos, circulares, hacia abajo o laterales para hacer que la laringe descienda en el
cuello del paciente, mientras el paciente emite la vocal /a/.

Observaciones sobre los enfoques de manipulacin trabajados.

Las maniobras descritas apuntan principalmente a la eutonia de la musculatura larngea y
paralaringea, indicndose su uso preferentemente en los estado de voces
hiperfuncionales, siendo su objetivo restaurar la relacin armnica en la emisin, de la
musculatura intrnseca y extrnseca de la laringe en una poca en que las disfonas se
definan bsicamente como disfonas Funcionales (hiperfuncionales e hipofuncionales) o
disfonas orgnicas. Bajo esta mirada cobra absoluta validez el planteamiento antes
mencionado. En las dcadas siguientes la voz se empieza a considerar como una
resultante multifactorial en las que se incluyen en el proceso de su produccin, los
aspectos msculo-esqueletales, y sicolgicos, con la consecuencia de que una disfona
tambin subyace en estos aspectos, correlacionndose con la poca en que las disfonas
se pueden clasificar como msculo-tensionales. Al expandirse el enfoque vocal de la
laringe al cuerpo, las tcnicas de facilitacin planteadas con un enfoque bsicamente
larngeo deben expandirse tambin a los aspectos msculo-esqueletales.

Otro punto importante a discutir sobre la maniobra utilizada, tiene relacin con la
carencia de fundamentos que expliquen la tcnica que se utiliza al masajear el rgano de
la emisin.
TERAPIA MANUAL
En cuanto a la definicin de terapia manual habra que incluir dentro del concepto muchas
tcnicas y mtodos fisioteraputicos.
En las normas o indicaciones de medicamentos y especficos se define la terapia manual
como el tratamiento de los bloqueos articulares y sus fijaciones musculares y reflejas a
travs de una movilizacin prevista (sin impulsos) o por medio de la aplicacin de tcnicas
de las partes blandas. Tampoco esta definicin corresponde a los contenidos reales de la
formacin y a la ampliacin de la misma en la terapia manual, puesto que no se nombra
como elemento fundamental la inclusin del diagnstico y porque el concepto del
bloqueo articular se entiende unilateralmente en el sentido de hipomovilidad, adems de
que se tiene que incluir el aumento de la capacidad de esfuerzo en las estructuras
afectadas; por ello, la siguiente definicin se considera mucho mas acertada:
Terapia manual: localizacin y tratamiento de trastornos reversibles en el sistema
locomotor.
El objetivo es descubrir los trastornos funcionales en el sistema locomotor, recuperar o
alcanzar la funcin normal y aumentar la capacidad de esfuerzo.
Efectos fisiolgicos, neurofisiolgicos y mecnicos
Podemos distinguir entre:
- Efectos mecnicos
- Efectos neurofisiolgicos
Efectos mecnicos
Dentro de los efectos mecnicos podemos encontrar lo siguiente:
Efecto de la presin y la descarga en el cartlago y e hueso.
Efecto de la traccin, la posicin de reposo y la extensin en las cpsulas de la
articulacin y en los ligamentos.
Mejora de las propiedades viscoelsticas del aparato ligamentariocapsular.
Mejora del comportamiento deslizante de las superficies articulares.
Indicacin prctica: est demostrado que los estmulos activos o pasivos pueden conducir
a la deformacin molecular de un cuerpo e influir con ello en las caractersticas de
viscosidad y en su resistencia.

Efectos neurofisiolgicos
Dentro de estos efectos podemos encontrar los siguientes:
Descripcin de un segmento neurolgico y sus efectos neurofisiolgicos
Para poder explicar los mecanismos de los efectos neurofisiolgicos y la influencia
de los receptores, se debe representar el camino de la transmisin de los
estmulos.

Figura 1 La actividad de los receptores de las estructuras perifricas (articulacio,

musculatura, nervios) es conducida por los vasos aferentes hasta el cuerno posterior de la
medula espinal (1). All se produce una transmutacin de la informacin en el plano central
o espinal (2) en direccin del cuerno anterior motor (3), para llegar directamente, pasando
por los vasos eferentes motores, al msculo rgano del efecto (4).
Influencia de los propioceptores y nociceptores a travs de estmulos mecnicos
Indicaciones y contraindicaciones de la terapia manual
Indicaciones
Segn la literatura de la medicina manual, la nica indicacin para la terapia manual es el
bloqueo de una articulacin.
Si bajo este significado, la terapia manual se refiere solo a las tcnicas de las articulaciones
que nicamente movilizan o manipulan, entonces esta definicin se puede aceptar como
correcta.

Se pretende dejar en claro que mediante terapia manual tambin se pueden tratar los
trastornos de la musculatura y los nervios.
Las indicciones de la terapia manual y la eleccin de las tcnicas especficas dependen del
diagnstico mdico, de los resultados especficos de las exploraciones realzadas por el
fisioterapeuta y de la situacin general del paciente.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones sirven solo para aquellas tcnicas de la terapia manual que son
contrarias al efecto del objetivo de la terapia.
Ejemplo
Las tcnicas movilizadoras de las articulaciones estn contraindicadas en:

Procesos agudos de inflamacin

Inestabilidad, por ejemplo despus de traumatismos, procesos de inflamacin.
Enfermedades vasculares.
Alteraciones patolgicas, por ejemplo neoplasia.

PALPACIN
Para realizar una evaluacin o intervencin mediante palpacin, se debe tener un
conocimiento anterior y extenso de cmo realizar los movimietos de palpacin. De no
existir este conocimiento previo es muy difcil que la evaluacin o terapia sean asertivas y
adecuadas respectivamente.
La capacidad global de palpacin de un individuo depende de la combinacin de
diferentes cualidades y habilidades perceptivas y propioceptivas. Estas abarcan la
capacidad para registrar variaciones trmicas y las sutiles diferencias que existen en un
amplio abanico de estados tisulares, desde lo muy blando a lo extremadamente duro, la
sensibilidad para distinguir entre muchas texturas y extremos en el tono, desde flcido
hasta espstico, y todas las variables entre ambos.
La percepcin de la palpacin es en gran medida, el resultado de las variaciones en el
nmero y el tipo de los receptores nerviosos sensitivos que se encuentran en la piel y en
los tejidos de diversas regiones anatmicas, ya que esto influye notablemente en la
capacidad discriminativa de cada regin.
La exploracin fsica ms bsica consiste en una palpacin superficial y despus ms
profunda, para lo cual Walton (1971) establece determinados objetivos que se deben
buscar en la palpacin:
-

Para una palpacin mas superficial existen 5 tipos de cambios que se deben
observar tanto en lesiones agudas como crnicas; cambios cutneos, cambios de

temperatura, tensin de los msculos superficiales, dolor provocado y edema.

-

En cuanto a la palpacin ms profunda se debe aumentar la presin de los dedos

hasta contactar los tejidos situados e la profundidad, pudindose percibir seis tipos
de cambios; movilidad, dolor provocado, edema, tensin de los msculos
profundos, fibrosis y cambios interseos. Salvo la fibrosis, el resto se puede notar
tanto en lesiones agudas como en crnicas.

Para alcanzar el objetivo bsico de poder valorar y juzgar dichos cambios, es necesario
educar las manos y desarrollar una elevada sensibilidad propioceptiva para detectar y
amplificar los mensajes sutiles. Esto va seguido de una interpretacin adecuada de la
informacin:
La deteccin consiste en ser consciente de los posibles hallazgos y en practicar las
tcnicas necesarias para descubrir estas posibilidades.
La amplificacin requiere la concentracin en una tarea especfica y la capacidad
de bloquear la informacin extraa.
La interpretacin es la capacidad de relacionar la informacin recibida mediante la
deteccin y la amplificacin.

Se deben considerar los distintos efectos del masaje sobre el organismo, Y as se

nombraran los que se dan sobre:
1 - Sobre la circulacin de la sangre
El masaje la activa en velocidad, ya que al actuar sobre las venas, produce una accin de
estrujamiento, de vaciamiento de las paredes venosas y, por tanto la circulacin venosa se
activa, debido a la relacin con la gravedad y a la poca elasticidad de sus paredes. Es muy
importante el efecto mecnico sobre ellas.
El efecto del masaje lo es tanto a nivel de las venas superficiales como de las profundas, si
la intensidad del masaje se realiza en forma ms o menos profunda. Tambin es muy
importante el realizar las manipulaciones, siguiendo la direccin de los vasos venosos, es
decir, hacia el corazn.
El efecto sobre la circulacin arterial es distinto, porque no podemos actuar de forma
mecnica sobre las arterias, ya que por su situacin profunda, no pueden las manos
estimularlas. Sin embargo y en contra de algunos autores, se puede afirmar de que s
existe un efecto positivo, podemos llamar de "rebote" al tratar profundamente las masas
musculares, observndose que despus de tratar durante unas sesiones de masaje,
mejora el color de la piel y la temperatura, con lo que se demuestra el efecto beneficioso

sobre las arterias, y esto es debido a que el masaje produce una apertura en la circulacin
colateral.
2 - El posible efecto sobre la linfa
Se deriva de que el nacimiento de los vasos linfticos est a nivel cutneo, por lo que la
estimulacin de la piel con el masaje, estimula y acelera la circulacin linftica y su efecto
de drenaje.
La linfa puede moverse en cualquier direccin en los capilares y plexos linfticos de la piel
y tejido subcutneo: su movimiento depende de las fuerzas extrnsecas al sistema
linftico, como la gravedad, la contraccin muscular, el movimiento pasivo o el masaje. El
masaje adems estimular y aumentar la contraccin muscular.
3 - Sobre los msculos
El masaje produce un verdadero aumento del volumen de las estructuras musculares, al
igual de que se hace ms firme y ms elstico al aumentar su circulacin.
El masaje a nivel muscular hace que el msculo desarrolle su fuerza y movimiento, por lo
que se desarrolla una potencia, como as mismo produce sobre los msculos hipotrficos
un aumento importante de la circulacin venosa y linftica en su interior, con lo cual el
aumento de la cantidad de oxgeno a nivel muscular se hace patente y por tanto aumenta
y se facilita el metabolismo muscular, tanto a nivel deportivo, como a nivel teraputico.
4- En la sangre
En personas saludables como en anmicas el nmero de glbulos rojos aumenta despus
del masaje. Es decir, que en casos de anemia, est indicado el hacer masaje,
especialmente a nivel abdominal, pues parece ser que se estimula la funcin formadora
de hemoglobina.

Indicacin prctica para la palpacin

Bsicamente, en la palpacin se tiene que diferenciar entre las estructuras en reposo y
aquellas que estn en movimiento.
En las estructuras en reposo se recomienda mover el dedo o la mano de palpacin. En la
palpacin de estructuras mviles el dedo de palpacin permanece quieto. La percepcin
de la palpacin se da a travs de la sensibilidad profunda y superficial del terapeuta. En la
percepcin mediante la sensibilidad de superficie son ideales las yemas de los dedos
medio e ndice para la exploracin palpable. En la percepcin por medio de la sensibilidad
profunda el terapeuta gua de los desarrollos del movimiento de manera estndar desde
las mismas posiciones iniciales. Este procedimiento, as como la desconexin del resto de
los rganos de los sentidos, facilitan la percepcin sobre todo en los desarrollos mnimos
del movimiento.

Figura 2 palpacin de la musculatura cervical

Ejercicios de palpacin
Frymann resumi algunos puntos de partida para desarrollar la sensibilidad necesaria para
iniciar la palpacin eficiente. Se aconseja que al palpar un tejido lo hagamos directamente,
no a travs de la ropa, permaneciendo lo ms relajado posible durante el proceso. Esto
tiene importancia, ya que las tensiones innecesarias interfieren con la percepcin.
Fryman entrega una tanda de ejercicios con el fin de comenzar a perfeccionar la tcnica
de la palpacin.
A continuacin se da a conocer un ejercicio a modo de ejemplo:
Sentado sobre una mesa, a ser posible de madera, trate de localizar la posicin de las
piernas mientras palpa lenta y cuidadosamente su superficie superior con los ojos
cerrados.
Habr menos elasticidad (o mayor resistencia) a las manos o las almohadillas de los dedos
que estn palpando all donde haya un soporte bajo una porcin determinada de la
superficie.

Aparato suspensorio de la laringe

Las conexiones mediante membranas, ligamentos y msculos, que uniendo las distintas
estructuras del esqueleto larngeo configuran a la laringe como una unidad funcional. sta
es mantenida en posicin mediante el aparato suspensorio al que sigue en sus
movimientos de descenso y ascenso, vinculados principalmente con la respiracin y
deglucin. Sin embargo, desde el punto de vista dinmico es evidente que los mecanismos
larngeos relacionados con la produccin de la voz dependen en gran medida de fuerzas
ajenas a la propia organizacin muscular intrnseca de la laringe. En este sentido se
considera que la descripcin de este elemento suspensorio de la laringe, configurado por
el hueso hioides y la musculatura que en l se inserta, tan numerosa y potente, a la que se
asocian los msculos estilofarngeo y palatofarngeo, debe incluirse en este trabajo, pues
le atribuimos un gran significado en relacin al la generacin de la vos hablada y cantada.
Al ser imposible la referencia al mismo en extenso, se limitar a describir en esquema
como un sistema funcional independiente.
Desde la base del crneo y mediante los ligamentos estilohioideos, el hueso hioides pende
como una percha situada en la lnea media del cuello, por encima del cartlago tiroides. El
ligamento estilohioideo se fija sobre el cuerno menor del hioides, haciendo la polea del
msculo digstrico lateralmente con respecto a la zona de unin del cuerno mayor del
hioides con el cuerpo. As dispuestos condicionan la existencia de un eje de giro
horizontal, alrededor del cual el hueso hioides es capaz de voltear hacia arriba o hacia
abajo segn la direccin de las fuerzas que sobre l actan, mantenindose al mismo
tiempo una gran libertad de movimiento en el sentido vertical, lateral y anteroposterior.

Figura 2 : Aparato suspensorio de la laringe

La suspensin que significan los ligamentos tirohioideos medios y laterales suponen un

anclaje de menor amplitud de movimiento, pero que permite los desplazamientos entre el
hioides y el cartlago tiroides en todos los planos. La unin del cartlago tiroides con el
cricoides, as como la del cricoides con la trquea, es una unin ms firme y de menor
grado de desplazamiento.
En un plano ms posterior y en sentido crneo-caudal los msculos estilofarngeo y
palatofarngeo insertados en el cartlago tiroides, elevadores de la faringe, lo son tambin
de la laringe, colaborando de forma importante en la reduccin del dimetro de la
hipofaringe. Para Rethi (1939) este sistema muscular tiene una gran influencia sobre la
fonacin dado que forma un sistema complejo por la asociacin funcional con los
msculos aritenoepigltico, haz oblicuo del aritenoides y cricofarngeo. Lo relaciona con la
generacin de la voz de bandas ventriculares por el mecanismo constrictor que genera
sobre el vestbulo larngeo.
Las conexiones superiores del hueso hioides con la mandbula y lengua suponen fuerzas
de accin que actan en sentido opuesto al de aquellas dependientes de la contraccin
del msculo estilohioideo y vientre posterior del digstrico. Tanto el msculo genihioideo
como el vientre anterior del digstrico, dirigindose, respectivamente, desde el hueso
hioides y cuerno menor del hiodes a la regin anterior de la mandbula, generan el
desplazamiento hacia arriba y adelante del hueso hioides y actan por lo tanto como un
verdadero sistema suspensorio, pero su significado funcional supera con mucho a esta
funcin primaria. Tanto la movilidad de la mandbula como la de la base del crneo sobre
la columna vertebral influyen directamente en la posicin de la laringe, en lo que a altura
y orientacin con respecto al plano axial se refiere, lo que significa un mecanismo de
regulacin de situacin y configuracin de la cavidad resonancia, as como de regulacin
tensional.
La configuracin de la base de la lengua con el hueso hioides supone otro mecanismo de
regulacin de posicin que influye indirectamente sobre la laringe. La actividad de la
musculatura lingual durante la fonacin y generacin de los sonidos voclicos es notable,
en particular durante la elevacin del tono.
Los msculos constrictores inferiores, adems de conformar la hipofaringe y participar de
forma activa en la deglucin, presuponen una traccin sobre la laringe dirigida hacia atrs
y hacia arriba. Su contraccin simultnea lleva consigo la reduccin del dimetro
hipofarngeo, as como la compresin hacia adentro de ambos bordes posteriores del
cartlago tiroides.
Esta aproximacin entre s de los bordes posteriores de las alas tiroideas disminuye
tambin el dimetro larngeo y produce el desplazamiento hacia delante de la insercin
anterior de la cuerda vocal, lo que lleva consigo una elongacin y por tanto aumento de la
cuerda vocal. Ambos efectos dependen no slo de la accin muscular, sino tambin de la

elasticidad del cartlago tiroides, por lo que la osificacin del cartlago anula este
mecanismo.
En la regin baja de la laringe debe considerarse la existencia de dos fuerzas que actan
sobre el cartlago cricoides, una de ellas es la traccin hacia abajo que supone el peso del
aparato respiratorio y su propia dinmica, la otra la que genera la contraccin del msculo
cricofarngeo. La primera supone una traccin en sentido vertical, que tiende a desplazar
la laringe hacia abajo y a fijar el cartlago cricoides. La accin del msculo cuyo vector se
dirige hacia atrs y hacia arriba, supondra el desplazamiento del arco del cricoides y el
ascenso y desplazamiento hacia delante de la lmina cricoidea, lo que supondra una
accin antagonista a la del msculo cricotiroideo.
Configurar un esquema cerrado sobre la accin de cada uno de los msculos que
participan en la fonacin y relacionarlo con las numerosas circunstancias de agonismo y
antagonismo que aporta el aparato suspensorio y sus conexiones musculares supone una
gran complicacin de la funcin larngea. No obstante, los trabajos de Shilling (1940), Van
Den Berg (1959), Sonninen (1956) y Zenker (1964), dirigidos a analizar la accin de la
musculatura extrnseca de la laringe, confirman la importancia de las fuerzas extrnsecas y
su influencia sobre la fonacin. (Figura 3 y 4)

Figura 3
(Garca, Tapia. Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz)

Figura 4
(Garca, Tapia. Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz)
Tanto en la relacin a la enseanza del canto como a la normalizacin de la voz hablada y
al enfoque diagnstico y teraputico de la disfona funcional no se puede ignorar su
significado.
En estudios realizados por Zenker, sobre la influencia del aparato suspensorio de la laringe
concluyen en que existen dos grupos de fuerzas diferentes segn su situacin con
respecto al eje de las articulaciones cricotirodeas. Los situados por detrs de este eje,
fibras esofgicas insertadas en la cara posterior de la lmina cricoidea y msculo
constrictor inferior de la faringe, generan la elongacin de las cuerdas vocales. Los
situados por delante del eje cricotirodeo, msculo cricofarngeo, msculos suprahiodeos
y la traccin traqueal, contribuiran bajo determinadas circunstancias, como puede ser la
situacin de la cabeza o de la mandbula, al acortamiento de las cuerdas vocales.
Bajo este concepto es necesario distinguir entre la accin primara de un msculo y la
accin indirecta condicionada por la de otros en otros msculos.
As se considera una doble accin del msculo esternotirodeo. En la produccin de tonos
agudos participara como agonista del cricotirodeo elongando las cuerdas vocales. En la
produccin de sonidos graves la acortara.

ENFOQUE CONTEMPORNEO DE MANIPULACIN DIGITAL LARNGEA

MANIPULACIN LARINGEA

SEGN LIEBERMAN

La manipulacin digital en una propuesta de Lieberman que enfoca sus objetivos en la

evaluacin y la intervencin. Evaluar el estado tnico de la laringe en emisin y sin
emisin a travs de una manipulacin digital detallada nos conduce a incorporar una
intervencin mas precisa para restaurar la eutonia del sistema larngeo.
En libro Clnica de la voz, especficamente en el capitulo de principios y tcnicas de la
terapia manual: aplicaciones en el tratamiento de la disfona, Lieberman describe
detalladamente cuales son los pasos a seguir para la realizacin de dicha terapia, los que
se detallan a continuacin.

Figura 5. Manipulacin larngea

EVALUACIN
Observacin
Mediante observacin se lleva a cabo la realizacin de un examen en el cual se combinan
distintos aspectos como postura general, posicin de cabeza y cuello, aparato respiratorio,
y un examen de la laringe.

Postura general y posicin de cabeza

La postura puede contribuir a la disfona cuando afecta a la posicin de la laringe o el
mecanismo de la respiracin.
Se consideran las siguientes condiciones de cmo verdaderamete se podra relacionar la
postura con las disfonas.

Condiciones de respiracin que afectan la columna vertebral, incluidas condiciones

tales como la escoliosis y que la espondilitis anquilosante que afectan la movilidad
y la simetra de la caja costal, lo que se evidencia en alteraciones en la eficiencia
respiratoria.

La postura habitual puede influir en que exista una asimetra en la columna

vertebral, lo que a su vez puede afectar a la posicin de la laringe, por ejemplo,
rotacin del tronco en relacin con la columna cervical y lumbar, arrojando la
laringe lejos de la lnea media a travs de la conexin de los msculos inferiores de
suspensin; la posicin de la cabeza tambin provocar efectos a travs de la
conexin de los msculos superiores de suspensin.

Se observa la postura de los cinco puntos de vista: anterior-posterior, las dos laterales,
anterior-posterior y vertical. El anterior-posterior de observacin puede revelar las
deformidades de la caja torcica. La vista posterior-anterior puede revelar las curvas de la
columna vertebral, la desviacin de la lnea media, o los hombros a diferentes niveles. El
lateral de puntos de vista puede revelar balanceo de la lnea media, ya sea anterior o
posterior de un centro imaginario de la gravedad. El vertical punto de vista es
especialmente importante, ya que puede revelar la rotacin del tronco en relacin con
una pelvis fija (en una persona normal de la laringe, debido a su inferior adjuntos, se
mueve con el torso).
Posicin de cabeza y cuello
La posicin de la cabeza tiene un efecto directo en la produccin de la voz. El
desplazamiento Antero-posterior, causado por un segmento hiperlordtico del cuello (a
veces llamado plataforma cervicodorsal) har que la cabeza habitualmente este
adelantada. Una curva cervical hiperlordtica mayor invade el espacio de la laringe,
causando as algunos de los sntomas. Esto puede causar una posicin del cricoides en
relacin con el tiroides, as alargando el msculo cricotiroideo. En general, tales
desplazamientos cambian las relaciones anatmicas de las estructuras de la laringe, la
fuente de poder y la resonancia.
En flexin de cabeza y flexin lateral de la columna cervical puede tambin interferir con
la simetra funcional de la musculatura suspensoria. El tracto vocal puede ser compensado
en el lado que disminuy su espacio. El paciente puede mantener la cabeza inclinada a un
lado, a menudo con un hombro ms alto que el otro.
Respiracin
La evaluacin observacional estara incompleta sin la apreciacin del modelo respitartorio
y movimiento larngeo durante la produccin vocal.

El terapeuta debe observar las caractersticas respiratorias del paciente (rapidez,

capacidad inspiratoria, etc.), y tratar de identificar de manera general el tipo respiratorio
(ej: diafragmtico, costal alto, etc.). El terapeuta debe ser capaz de observar la capacidad
inspiratoria ejercida por el paciente para la fonacin, as como tambin ver si el paciente
en el momento de fonar esta lo esta haciendo mediante una adecuada presin subgltica.
Durante la palpacin se debe realizar un ritmo respiratorio continuo, al igual que el
paciente.
Una buena respiracin conseguir que el terapeuta se canse mucho menos y trabaje
mejor. En el paciente la respiracin relaja y disminuye la sensibilidad dolorosa, lo que
facilita un masaje ms profundo y con mejor resultado. Por lo tanto al hablar se pierde el
ritmo respiratorio y el efecto deseado.

Movimiento larngeo: observacin

Al momento de realizar la historia clnica, se debe observar y anotar lo siguiente:
1. El rango de direccin y verticalidad del movimiento larngeo
2. Si existe alguna asimetra de la actividad de los msculos suspensores derechos e
izquierdos.
3. Si existe algn movimiento oblicuo durante la fonacin y deglucin (esto no debe
ser confundido con la desviacin larngea de la lnea media observada mientras el
paciente esta en reposo. Esto se vera asociado a una asimetra postural)
4. Patrones de actividad de la musculatura suspensoria observable, en particular la
actividad del musculo Omohioideo.
5. Las caractersticas de la actividad deglutoria (signos de extensin de cabeza).
Algunos pacientes suelen asistir su alteracin de deglucin mediante una
hiperextensin de cabeza. Esto puede indicar una discoordinacin muscular y un
habitual ascenso larngeo.

Palpacin laringea
Bsicamente la tcnica de manipulacin larngea consiste en un masaje que se realiza en
dicha zona y en zonas adyacentes a esta. Se han descrito distintos tipos de efectos del
masaje, estos se pueden resumir en efectos mecnicos, producidos por el contacto de la
mano con el organismo, y efectos mentales o psicosomticos.
Lieberman describe la secuencia de evaluacin en cuanto a palpacin de la musculatura
larngea y extensores del cuello:
1. Posicin de la laringe

2. La caracterstica de los tejidos: esto marca la diferencia entre el conjunto individual

muscular de cada lado; siente fibrtico o hay una limitada capacidad de
elongacin durante la palpacin activa?
3. Tono muscular
4. Rango de movimiento conjunto
5. La presencia de algn aspecto anatmico irregular
6. Dolor y tendencia al acortamiento de las fibras musculares, capsulas articulatorias
y ligamentos. Existe particular atencin a la tendencia a la conjuncin oseotendinosa. (lo que es altamente significativo para la terapia manual, donde no hay
una causa patolgica, usualmente indica el incremento de la actividad muscular y
fatiga).

Msculo esternocleidomastoideo y musculatura infrahioidea

El terapeuta debe evaluar estos grupos musculares poniendo nfasis en cuanto a la
Hipertonicidad, asimetra y cambios fibrticos. De existir alguna de estas alteraciones
seguramente el espacio entre la escotadura esternal se vera disminuido. El acortamiento
del esternocleidomastoideo tiene relacin directa con la tonicidad de la musculatura
infrahioideo, ya que repercute de la misma manera sobre estos, provocando mayor
dificultad frente al proceso de examinacin de la musculatura larngea.
Al realizar el proceso de manipulacin, el terapeuta delimita o dibuja las estructuras a
trabajar, como cartlagos y espacios membranosos.

Figura 6 palpacin esternocleidomastoideo

Movimientos laterales de la laringe

Los movimientos larngeos laterales son definidos como la cantidad de desplazamiento de
la laringe fuera de la lnea media donde el terapeuta desplaza el cartlago tiroides y la
laringe lateralmente.
Aqu la relacin principal se establece entre la Hipertonicidad de la musculatura larngea y
el rango de movimiento disminuido de la laringe, en el caso de presentarse esta alteracin
muscular.
Rotacin larngea
Se define mediante la capacidad del terapeuta para palpar el margen posterior del
cartlago tiroides de cualquiera de los lados y rotarlo hacia el lado contrario. Es posible
que en el caso de palpar adecuadamente el margen posterior del tiroides la laringe se
adecue a este movimiento favoreciendo la manipulacin de esta. La Hipertonicidad
muscular acortar este movimiento rotatorio, principalmente los msculos constrictores y
coroaritenoideo posterior.

Posicin del hiodes

El hueso hiodes es la principal estructura mediante la cual la laringe se mantiene en
suspensin.
Otro punto importante de la evaluacin, es la palpacin de la musculatura suprahioidea.
Los msculos suspensores superiores estn conformados por el estilohiodeo,
geniohioides, el hiogloso, el msculo milohioideo y el vientre anterior y posterior del
msculo digstrico. La musculatura suprahioidia apretada asociado con una laringe
significativamente elevada marcan una hiperactividad muscular que pueden ocurrir con
situaciones emocionales no resueltas (por ejemplo: comnmente encontradas en
disfonas mutacionales), por lo tanto es importante detectar cuales son los msculos que
presentan algn grado de Hipertonicidad mediante la palpacin de estos, as se pondr
mayor nfasis al momento de la intervencin al o los grupos musculares que necesiten un
mayor grado de relajacin y elongacin.

Figura 7 palpacin del hueso hiodes

Figura 8 dibujo del cartlago tiroides, el arco anterior del cricoides y la membrana tirohioidea
sobre el cuello.

Espacio tirohiodeo
El espacio tirohioideo es el espacio comprendido ente el hueso hioides y el cartlago
tiroides. El terapeuta palpa el espacio tirohiodeo, si la membrana tirohioidea es reducida,
el msculo tirohioideo puede ser directamente palpado y puede ser estirado digitalmente
direccionado e incrementando la distancia debajo del hueso hioides y sobre el cartlago
tiroides.

Figura 9 palpacin del musculo tirohioideo

Figura 10 abertura del espacio tirohioideo

Msculos infrahiodeos
Se compone de los msculos esternotiroideo y esternohioideo. Estos msculos son largos
y delgados lo que dificulta su evaluacin y poder evidenciar algn tipo de alteracin a
travs de palpacin. Puede ser interferida por acortamiento larngeo en direccin superior
y lateral. En un profesional de la voz es habitual encontrar una laringe baja. Los pacientes
con la experiencia de manipulacin larngea de este grupo muscular notan una mayor
relajacin y sensacin de eutona de la musculatura larngea.

Visor cricotiroideo (espacio cricotiroideo)

En la palpacin de la visera del cricotiroidea, el examinador debiera examinar (1) la
posicin del arco anterior del cricoides (2) si hay un adecuado espacio de descanso entre
el cricoides y el tiroides, y (3) que exista una adecuada excursin del mecanismo
cricotiroideo cuando los pacientes vienen de realizar el vocal fry al rango de cabeza. El
mecanismo cricotiroideo tiene relativamente poca amplitud del movimiento, y el msculo
cricotiroideo es relativamente pequeo. Es posible, sin embargo, diagnosticar la cualidad y
rango de movimiento del cricoides en relacin al tiroides (o viceversa), y la capacidad de
mover este conjunto libremente es crtico para los cambios en el tono. Por ejemplo en una
parlisis de laringe superior disminuye la actividad en movimiento del conjunto que este
profundamente deteriorado efecto del mecanismo tensionado, reduciendo el rango
dinmico.

Figura 6 Abertura visor cricotiroideo

Msculo cricotiroideo
Es un msculo tensor. Tiene dos partes una parte recta y una parte oblicua. La accin de
este msculo consiste en reducir la distancia entre los cartlagos cricoides y tiroides
(mediante el estiramiento del cartlago tiroides hacia abajo). Esto permite aumentar la
longitud y la tensin de los pliegues vocales. Es el nico msculo de la laringe que es
inervado por el nervio larngeo superior.
El terapeuta puede palpar el espacio cricotiroideo anterior, moviendo ambos dedos
ndices lateralmente alrededor y por sobre el tercio anterior del cartlago cricoides,
sintiendo el vientre de los msculos. Existe tendencia a encontrar diferencias anormales
significativas en los grupos musculares de cada lado.

Constrictores de la faringe
Incluye los msculos constrictores inferiores, medios y superiores. Los msculos
constrictores de acuerdo a sus caractersticas pueden ser usados en maniobras
especficas. La laringe es elevada hacia anterior y rotada lateralmente fuera de la lnea
media. El desbloqueo y estiramiento del constrictor inferior puede ser palpado detrs del
cricoides y en la parte posterior del borde del cartlago tiroides.
Cuando los movimientos especficos de las maniobras de intervencin no son posibles de
realizar, se atribuir seguramente a una hipertonicidad muscular del grupo muscular a
trabajar y circundante.

Msculo cricoaritenoideo posterior y articulacin cricoaritenoidea

El cartlago aritenoides es palpable y puede ser evaluado tambin en rango de
movimiento. Esto es posible evaluarlo ya que las caractersticas de los msculos
cricoaritenoideos e interaritenoideos unidas a la parte posterior del cartlago dan a
conocer el grado de Hipertonicidad en relacin al rango de movimiento.

INTERVENCIN MANIPULATIVA: HERRAMIENTAS Y PLAN DE TRATAMENTO

La historia clnica y evaluacin en pacientes con disfona candidatos a la realizacin de la
terapia manual, deben resultar en funcin del diagnstico y plan de tratamiento. Sin
embargo el tratamiento requiere un acercamiento flexible, guiado en base a las
respuestas del paciente, siguiendo un plan de manera rgida en cuanto al nmero de
sesiones y a las distintas necesidades de intervencin.
En los pacientes con disfona se debe seguir una secuencia de intervencin dividiendo los
distintos factores principales de afeccin:
1. Postura general y posicin de cabeza
2. Postura larngea:
a) Msculos suspensorios
- Suprahioideos
- Infrahioideos
b) Complejo tirohioideo
c) Articulacin cricotiroidea
d) Msculos intrnsecos de la laringe
3. Otros grupos musculares.

Todo plan de intervencin debe incluir un proceso de relajacin al principio de cada

terapia. Lo ideal es tratar de elongar y relajar de manera ptima los grupos musculares a
trabajar. El objetivo principal de llevar a cabo la relajacin de la musculatura larngea y
paralarngea es buscar evitar algn tipo de lesin sobre el musculo de tal manera de lograr
un mejor desempeo en cuanto a la accin muscular durante el proceso de manipulacin
larngea.

POSTURA LARNGEA
a. Musculos suspensorios
Msculos suprahiodeos
Los msculos suprahioideos, La musculatura del piso de la boca y los msculos insertados
en los cuernos menores y mayores del hueso hiodes son palpados por la estrechez o la
tensin. Estos grandes msculos deben ser estabilizados individualmente para su mximo
efecto de estiramiento. Si fuera necesario, estos msculos pueden ser estirados para
relevar el dolor y bajar la laringe. De ser acertado, el paciente sentir una laringe ms
larga y tragar ms fcilmente.
Los tejidos que se encuentran entre el ngulo de la mandbula y el borde superior del
hueso hioides son empujados hacia abajo y hacia el lado contralateral, con cuidado
estirando los msculos suprahioideos unilateralmente. Esta tcnica luego se aplica en el
lado opuesto. De esta forma se relajan los msculos suprahioideos, es posible palpar la
superficie el hioides el cual entonces puede ser usado como una palanca para liberar la
musculatura ms firme.
Para el estiramiento dinmico de esta rea, el terapeuta presiona hacia abajo el hueso
hioides y pide al paciente que trate de tragar. El terapeuta resiste el movimiento de
subida de la laringe iniciada por el paciente.
Msculos infrahioideos
El estiramiento del musculo esternohioideo debe ser estabilizado con el pulgar de la
mano, mientras el otro extremo es levantado y presionado lateralmente sobre el cartlago
tiroides. La misma maniobra es repetida para el lado contralateral. La elongacion bilateral
de estos msculos puede ser alcanzado usando el arco cricoideo como palanca llevndolo
hacia arriba. Una tcnica similar es usada con el musculo tiroideo, cuando el hueso hiodes
es estabilizado con una mano y el musculo es estirado levemente con la otra mano. La
elongacin unilateral aplicada individualmente al esternohioideo o esternotiroideo puede
ser particularmente provechosa cuando es detectada una asimetra.

El desplazamiento posterior del cuello, reduce una exesiva lordosis de la espina cervical y
una hipertensin de la articulacin occipito-atloidea permiten ayudar a alcanzar la
relajacin de la musculatura infrahioidea.

b. Complejo tirohioideo
Se debe poner especial atencin al complejo muscular tiroideo, ya que cumple un rol
importante en controlar la longitud del tracto vocal y alteraciones en la frecuencia.
Coloque el pulgar y el primer dedo de una mano sobre el borde inferior del hiodes y el
pulgar y primer dedo de la otra mano sobre el borde superior del cartlago tiroides. El
musculo tirohioideo puede ser elongando directamente presionando levemente estas dos
estructuras.
Otra tcnica til es presionar el hueso hioides levemente alejndolo del cartlago tiroides,
alternando con movimientos laterales, mientras se ejerce una leve presin sobre el
cartlago tiroides lateralmente y en direccin opuesta.

c. Articulacin cricotiroidea y msculos

El visor cricotiroideo esta menudo en una posicin cerrada, con el cartlago cricoides
anterior y el borde inferior del cartlago tiroides en estrecha proximidad y con una falta de
excursin los cambios de tono desde el rango modal a cabeza. El correlato clnico es firme,
un msculo cricotiroideo contracturado y la prdida de la dinmica vocal. El conjunto
cricotiroideo es la principal articulacin para el mecanismo tensor de la laringe, y su
funcin debe ser la mejor si esta daada o limitada.
El conjunto cricotiroideo puede articularse directamente. Mediante palpacin con el
pulgar de una mano, el terapeuta de baja al arco crinoideo anterior, mientras que la
estabiliza el cartlago tiroides en el nivel de insercin del msculo cricotiroideo con el
pulgar de la otra mano. El terapeuta puede aplicar una presin suave, aumentando
gradualmente la brecha y, por ende, articulando la articulacin en la posicin abierta. El
estiramiento dinmico puede ser aplicado de dos maneras: haciendo que el paciente
inspire profundamente, combinando as el efecto de la apertura traqueal tirando en
conjunto con el terapeuta de la propia presin, o por tener el paciente un tono bajo y
mediante un bostezo, suspiro o un crujido vocal, tienden a abrir el espacio cricotiroideo.
Si la maniobra tiene xito, el paciente suele notar un cambio en la frecuencia
fundamental, el aumento de rango dinmico, y un aumento en el timbre de la voz.

d. Musculatura intrnseca de la laringe

En la palpacin de este grupo muscular debe ser considerado e incluido el anclaje de los
msculos posteriores de las cuerdas vocales, el cricoaritenoideo posterior y algunos de los
msculos envueltos en posicin isomtrica del cartlago aritenoides y del movimiento de
la articulacin cricoaritenoidea, cricoaritenoideo posterior, e indirectamente el
cricoaritenoideo lateral y los interaritenoideos.
Adems, aunque no este clasificado dentro de los msculos intrnsecos de la laringe, para
el tratamiento se propone incluir el grupo de los msculos constrictores de la faringe.
En general este grupo muscular son mucho menos accesibles que los grupos musculares
descritos previamente. Estos se pueden tratar aplicando terapia manual, pero estos
necesariamente implican el funcionamiento del aspecto posterior de la laringe, por lo que
tienen que ser palpados a travs de la pared lateral de la faringe. El acceso a la
musculatura intrnseca de la larngea aplicando tcnicas de palpacin requiere de una gran
habilidad palpatoria para identificar y diferenciar estas pequeas estructuras, evaluar la
tonicidad muscular, y las caractersticas del movimiento de la articulacin
cricoaritenoidea. Esto tambin requiere la sensibilidad y la habilidad para presentar dichas
tcnicas al paciente, ya que ellos probablemente sientan ansiedad o algn grado de temor
frente a una posible afeccin de su va area.

OTROS GRUPOS MUSCULARES

Msculos relacionados con la articulacin temporomandibular (ATM)
Los principales msculos asociados con funcin y disfuncin de la ATM, son el musculo
masetero, temporal, pterigoideo medial y lateral, y el digstrico en la mandbula.
Musculo temporal
Se masajea el vientre del musculo para aliviar los puntos dolorosos, haciendo que el
paciente habr la mandbula para demostrar como se estira el msculo. Tambin el
paciente debe morder ya que esto activa la accin del musculo y sirve para ensear a
automasajear. Por ltimo masajear la insercin del musculo pata tener acceso a la
escotadura mandibular.

Figura 12 palpacin del msculo temporal

Msculo masetero
El masaje es cruzado y tambin en la direccin del msculo, prestando atencin al origen
del msculo. Masajear con la boca abierta para estirar el msculo, o cerrada para
ablandarlo y tener acceso mas fcil. Se le pide al paciente que apriete las mandbulas para
definir los limites del msculo.

Figura 13 palpacin del msculo masetero

Msculo pterigoideo medial

Masajee la insercin inferior por el interior de la mandbula. Haga que el paciente cierre
con fuerza la boca para palpar la insercin del msculo pterigodeo medial al tensarse, y
haga que luego se relaje mientras hunde los dedos blandos en el msculo.

Figura 15 palpacin msculo pterigoideo medial

Msculo digstrico en la mandbula.

Masajee las inserciones en la cara anterior de la mandbula. Haga que el paciente trague
mientras masajea y as podr detectar los puntos de tensin en el msculo digstrico.

Figura 16 palpacin del digstrico en la mandibula

Msculo esternocleidomastodeo
Es necesario realizar la relajacin del msculo antes de acceder a la palpacin de este.
Masajee el vientre de los msculos usando movimientos longitudinales y movilizacin
lateral. Levante el vientre del msculo de los msculos ms profundos y movilcelos con
pequeos movimientos. Recuerde que debe masajear las inserciones tendinosas en la
apfisis mastoides.

Si el esternocleidomastoideo esta muy tenso, para tener un acceso mas fcil tal vez tenga
que cortarlo en vez de estirarlo; girar las cabeza lejos del msculo que esta tratando lo
acortar, lo ablandar y facilitar su acceso.

Figura 17 palpacin msculo esternocleidomastoideo

Tipos de maniobras
Existen distintos tipos de maniobras durante la terapia manual, en este caso nos
enfocaremos solo a aquellas que tengan relacin directa con la manipulacin y palpacin
larngea, ya que existen maniobras para todos los segmentos corporales.

Vaciaje venoso

Esta manipulacin consiste en pasar la palma de la mano por la zona que vamos a tratar,
procurando con ello una disminucin del contenido sanguneo en las venas, adaptndose
por completo a la superficie de la zona a tratar del paciente.
Haciendo estos vaciajes venosos, lo que procuramos con ello es evitar el que se produzcan
hematomas o morados al realizar posteriormente las siguientes manipulaciones del
masaje.

La velocidad de ejecucin ha de ser lenta, ya que si se hace el movimiento rpido podra

producirse acumulacin de la sangre en un punto determinado, con lo cual corremos el
riesgo de producir petequias o hemorragias cutneas.
No debe ser profundo, sino superficial, resbalando sobre la zona. Es muy importante la
direccin de esta manipulacin en distintas regiones del cuerpo.

En la cara: se empezar por:

a) Frente:
desde el centro hacia las sienes.
b) Nariz:
desde su borde anterior, hasta su
base.
c) Labios:
desde el centro, hasta las
comisuras.
d) Cuello:
desde anterior, hacia la parte
posterior lateralmente.
e) Espalda:
de columna vertebral a laterales, y
de la nuca hasta el sacro.
f) Cervical: desde el occipucio hacia los hombros.
g) Hombros: desde el cuello hacia los brazos y
omplatos.

Observacin: este tipo de maniobra abarca ms segmentos corporales por lo que se

podran omitir algunas de las secuencias enfocndonos solo a cintura escapular o ms
dirigido an a musculatura cervical.

Amasamiento digital

Puede considerarse este amasamiento como uno de los ms importantes dentro del
masaje, ya que interviene en todos los tratamientos de ste, por pequea que sea la zona.
Puede trabajarse con todos los dedos, o con uno solamente, depende de la zona donde
debamos operar.
Este amasamiento consiste en efectuar pequeos crculos con las yemas de todos los
dedos. Estos pequeos crculos son independientes los unos de los otros, es decir, cada
dedo realiza su crculo correspondiente.
La mano ha de colocarse en forma cncava, de manera que solamente toquen al paciente
las yemas de los dedos, y los dedos ligeramente flexionados y separados prudencialmente.

La finalidad de esta manipulacin es la de enriquecer la zona tratada con el riego

sanguneo, ya que al amasar la musculatura procuramos una mayor afluencia de sangre y
nutrimos mejor la regin tratada.
Cualquier alteracin, sea de tipo nervioso, postural, reumtico, etc. produce un aumento
del tono muscular por encima del nivel mximo, apareciendo lo que llamamos
contractura.
Los amasamientos servirn para disminuir la contractura y por tanto mejorar el dolor,
amasando las fibras musculares y dndoles mayor circulacin y por tanto elasticidad. Se
realiza con las dos manos y de forma alternada.
En el caso de realizacin de manipulacin larngea esta maniobra igual debe ser dirigida
ms a la regin cervical, musculatura supra e infrahiodea.

Amasamiento nudillar
Manipulacin que se efecta con el pulpejo del dedo pulgar y el
lateral adyacente del dedo ndice, flexionando en forma de
gatillo. Entre ambos dedos se forma una especie de pellizco sin
soltar para nada la regin muscular amasada.
Este pedazo de msculo que estamos amasando, justo en el
momento de mxima presin, ha de quedar como la forma de
una ESE.
La finalidad de esta manipulacin, es semejante a la del
amasamiento digito-palmar, pero esta es mucho ms precisa que
la anterior, ya que se realiza amasando pequeas porciones de
msculo.

Al amasar, hacemos que la sangre salga de ese pedazo muscular y al soltarlo para amasar
el pedazo siguiente, hacemos que entre sangre nueva oxigenada y alimente la regin
tratada.
Se aplica en cualquier lugar del cuerpo, muy especialmente sobre la columna vertebral,
para poder trabajar sobre las apfisis espinosas de las vrtebras.

Amasamiento pulpopulgar

Es un amasamiento que se realiza con el pulpejo de los dedos pulgares. Haciendo crculos
alternadamente.
Puede hacerse en un punto fijo o bien ascendiendo o descendiendo. Indicado
especialmente este amasamiento para trabajar articulaciones, como rodillas, muecas,

regin sacra, y tendones as como las zonas de crepitacin (miogelosis), siempre en zonas
pequeas. Debe efectuarse despus de los otros amasamientos.

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