@ATLAS de RX PULMONARA - O NICOLAESCU - 2006 PDF

CUPRINS
Cuprins
Prefa
Cunotine generale
1. Tuberculoza pulmonar
2. Pneumonii i supuraii pulmonare
3. Sindroame post-tuberculoase
4. Afeciuni bronho-obstructive
5. Tumori pulmonare
6. Afeciuni ale pleurei
7. Afeciuni infiltrative i interstiiale
8. Boli profesionale sau generate de factori de mediu
9. Afeciuni ale circulaiei pulmonare
10. Afeciuni respiratorii la bolnavii cu infecie HIV/AIDS
Bibliografie
PREFA
Aceast carte nu intenioneaz s ofere informaii exhaustive asupra diagnosticului diferenial
bazat pe radiografia pulmonar. Intenionm mai degrab s oferim un ghid practic de
interpretare a unei imagini radiologice pulmonare, util studenilor i clinicienilor de diferite
specialiti care au nevoie s i dezvolte aceast abilitate ca parte a unei activiti concrete de zi
cu zi, de stabilire a diagnosticului i a unei conduite terapeutice. Radiografia pulmonar este un
instrument extrem de valoros n medicina clinic i a fi competent n interpretarea ei este de mare
utilitate pentru clinicieni.
Cartea dorete s instruiasc n primul rnd prin imagini, textul explicativ fiind redus la minimul
necesar pentru nelegerea particularitilor fiecrei entiti patologice prezentate. Imaginile
selectate fac parte din cazuistica internat n perioada 2001-2004 n secia Pneumoftiziologie II a
Spitalului Clinic Dr. Victor Babe, perioad n care am beneficiat de un aparat de radiografie
digital, care ne-a oferit posibilitatea obinerii unor imagini de o foarte bun calitate. Imaginile pe
mai muli ani au putut fi arhivate, prelucrate, interpretate, constituind o baz de date util pentru
cercetare i nvmnt.
Am inclus de asemenea un capitol privind patologia respiratorie la bolnavii cu infecie HIV/AIDS,
bolile pulmonare reprezentnd problema major, att din punct de vedere al incidenei ct i al
mortalitii, pentru infectaii HIV din ntreaga lume. n aceast situaie, imagistica prezentat
aparine bolnavilor internai n perioada 2000-2005 n Departamentul HIV/AIDS al Spitalului
Dr. Victor Babe.
n cartea noastr am ordonat i ealonat capitolele n funcie de ponderea, tendinele evolutive
precum i rapoartele ntre diferitele afeciuni pulmonare n Romnia la acest nceput de mileniu.
Datele i imaginile prezentate trebuiesc interpretate sub rezerva faptului c nu ntotdeauna
mijloacele tehnice de care dispunem ne-au permis precizarea unui diagnostic etiologic i
patogenic de certitudine, astfel nct, capitole importante de patologie respiratorie au fost, n mod
nedorit, mai succint tratate (patologia interstiial, patologia vascular, boli generate de factorii de
mediu). Un alt capitol (patologia bronho-obstructiv) nu ne-a reinut n mod deliberat atenia,
deoarece nu investigaia radiologic este cea care ocup ponderea principal n diagnosticul
pozitiv i diferenial, ci explorrile funcionale ventilatorii. Pentru a ilustra aceste afirmaii,
amintim datele obinute n urma efecturii unui studiu ce a cuprins toi bolnavii internai n
Spitalul Clinic Dr. Victor Babe n perioada 1.01-31.12.2002 n secia Pneumoftiziologie II. n
aceast perioad au fost externai din secie 1886 de bolnavi dintre care 691 de bolnavi cu
tuberculoz (36,6%), 295 cu sindroame post-tuberculoase (15,6%), 357 cu pneumonii i supuraii
pulmonare (19%), 277 cu patologie bronho-obstructiv (14,7%), 162 cu tumori (8,6%), 27 cu
patologie pleural (alta dect tuberculoas i malign) i 77 cu alte entiti patologice cu
frecven mai redus (fibroz interstiial difuz, silicoz, alveolit alergic extrinsec,
sarcoidoz, chist hidatic, granulomatoz Wegener cu determinri pulmonare, sindrom hemoragic
alveolar, sd. Loffler, tromboembolism pulmonar, etc).
Cartea se dorete de asemenea a fi o continuarea a cursului de patologie respiratorie scris pentru
studenii anului V ai Facultii de Medicin General din cadrul Universitii Independente Titu
Maiorescu de unul dintre autori, i ncearc s rspund tuturor ntrebrilor puse de studeni pe
parcursul a 8 ani de activitate didactic.
AUTORII
Cunotine generale
CUNOTINE GENERALE
Investigaia radiologic datorit particularitilor structurale i n primul rnd al coninutului
aerian al arborelui bronho-alveolar, care confer un contrast natural foarte accentuat, pare la
prima vedere simpl, modificrile patologice putnd fi puse n eviden cu mare uurin. Aceast
concepie greit a stat i mai st i n prezent la baza gravelor erori de diagnostic, uneori cu
urmri tragice pentru bolnav.
Dac modificrile patologice sunt sesizate n multe cazuri cu uurin, interpretarea
semnificaiei lor este de cele mai multe ori foarte dificil, i pentru recunoaterea ei sunt
necesare uneori proceduri multiple cu o tehnic ireproabil.
Pentru nvingerea acestor dificulti este necesar ca raionamentul medicului ce face interpretarea
radiografiei s fie fundamentat pe o serie de premize:
Elementele structurale pulmonare reacioneaz ntr-un numr restrns de modaliti fa de
factori nosologici extrem de variai, ceea ce face dificil diferenierea acestora pe imaginea
radiologic, expresia lor radiologic putnd avea semnificaii multiple.
Diferitele elemente anatomice (alveole, interstiiu, vase) care intr n structura organului,
particip de obicei n totalitate, dar n grade diferite la procesul patologic n evoluie, ceea ce
contribuie la polimorfismul care caracterizeaz din punct de vedere anatomo-patologic
afeciunile pulmonare. De obicei se poate recunoate predominana uneia dintre modificri,
element important nu numai n stabilirea diagnosticului, ci i n precizarea fazei de evoluie a
afeciunii.
Acest polimorfism este mult accentuat prin asocierea obinuit a mai multor tipuri de
modificri morfologice; orice leziune de la nivelul plmnului are un substrat morfologic
mixt, cu o anumit predominan. Nici cea mai mic i mai simpl leziune nu este pur. Drept
exemplu poate fi luat un nodul tuberculos al crui substrat de baz este exudaia la nivelul
alveolei; n afara acestei exudaii exist ns i proliferare n interstiiu ca rezultat al reaciei
acestuia la infecia cu bK.
Din cele de mai sus reiese faptul c pentru stabilirea unui diagnostic ct mai just sunt necesare:
Utilizarea unei tehnici perfecte i complete;
Aprecierea judicioas a imaginilor radiologice cu recunoaterea imaginilor ce nu in de
aparatul respirator - imagini parazite;
Recunoaterea substratului morfologic i funcional al modificrilor pleuro-pulmonare legat
de aspectul descriptiv al imaginilor patologice;
Urmrirea n timp a dinamicii imaginii radiologice.
Cunotine generale
EXAMENUL RADIOGRAFIC
Valoarea tehnic a clieului:
Contrastul ntre alb i negru: imaginea se efectueaz n inspir, pentru a crea un contrast ct
mai bun prin cantitatea mare de aer din plmni, pentru a ndeprta ct mai mult coastele ntre
ele i a cobor pe ct posibil diafragmul;
Omoplaii se scot din cmpul de examinare;
Centrarea: cele dou articulaii costo-claviculare trebuie s fie simetrice fa de linia
apofizelor spinoase;
Constantele electrice trebuie s fie astfel alese, ca imaginea s fie ct mai bun:
umbra coloanei s nu transpar prin opacitatea cordului (se permite numai vizualizarea
primelor patru vertebre) - radiografie dur,
desenul pulmonar s nu fie excesiv de bogat - radiografie subexpus,
cupolele diafragmatice i fundurile de sac pleurale costo-diafragmatice trebuie s fie nete.
INTERPRETAREA UNEI RADIOGRAFII PULMONARE

Imaginile parazite
nainte de a trece la interpretarea imaginilor patologice toraco-pulmonare este necesar s se
recunoasc falsele imagini (imaginile parazite) generate de elementele intra- i extratoracice.
Imaginile parazite pot fi produse de:
Elemente ale scheletului toracic:
malformaii costale (coaste bifide, coaste supranumerare, puni i sinostoze costale,
cartilaje costo-sternale calcificate),
rezeciile costale,
omoplatul proiectat peste cmpul pulmonar.
Prile moi ale cutiei toracice:
musculatura toracic i n special muchii pectorali,
rezecii ale musculaturii toracice realizeaz hipertransparene ale hemitoracelui respectiv,
emfizemul subcutanat realizeaz o transparena crescut cu striuri n evantai desfcute
spre stern,
umbra snilor (snii de dimensiuni mari, rezecia snilor, mameloane scleroase, snii
ratatinai i sclerozai ai femeilor btrne).
Realizate de alte elemente anatomice i patologice extra- i intrapulmonare:
ganglionii calcificai din prile moi ale regiunii gtului,
gua plonjant calcificat,
umbra muchiului sterno-cleido-mastoidian,
crosa venei azigos privit axial (imaginea Otonello) poate fi interpretat drept adenopatie
n special la copii,
punga de grsime situat la vrful cordului poate fi interpretat drept tumor,
megaesofagul realizeaz o umbr rectilinie pe marginea dreapt a mediastinului,
scolioza coloanei toracale poate realiza de asemenea o opacitatea ce lrgete umbra
mediastinului, etc.
Cunotine generale
Ansamblul imaginii toraco-pleuro-pulmonare

Coloana: normal, linia apofizelor spinoase este rectilinie. O gibozitate sau o scolioz pot s
fac un clieu neinterpretabil.
Coastele: grilajul costal este n mod normal simetric bilateral, arcurile costale au o direcie
anumit n raport cu aspectul general al toracelui (torace normo-, hipo- sau hiperstenic).
Arcurile costale posterioare se vd mai bine dect cele anterioare. Se cerceteaz:
o orizontalitate anormal,
eventuala osteoporoz,
leziuni (fracturi, liz osoas, etc.),
pot exista coaste supranumerare sau lips,
se pot de asemenea observa calcificri aberante ale cartilajelor costale care dau false
imagini patologice.
Clavicula: trebuie s degajeze vrfurile.
Omoplaii nu trebuie s opacifieze cmpurile pulmonare.
Aprecierea cadrului muscular: diafragmele deseneaz dou cupole convexe n sus (cel
dr. mai sus cu 1 cm), curba este regulat.
Aprecierea opacitii cardio-mediastinale:
marginea dreapt este paralel cu marginea dreapt a sternului i deseneaz dou
convexiti puin exprimate:
una superioar ce corespunde venei cave superioare,
alta inferioar ce corespunde atriului drept.
marginea stng este oblic n jos i la stnga i comport trei arcuri:
superior aorta,
mediu - trunchiul arterei pulmonare,
inferior ventriculul stng.
Imaginea radiologic a hilului pulmonar - are drept substrat ramurile arterei pulmonare care
emerg din umbra mediastinal lateral i caudal descriind cte un arc de ambele pri, sub
form de virgul. Hilul drept este mai bine vizibil i se gsete situat mai jos dect cel stng.
Transparena traheal nu se vizualizeaz n mod normal fiind mascat de organele din
mediastinul anterior.
Parenchimul pulmonar
Imaginile radiologice, corelat cu etiologia lor, au fost divizate n trei grupuri:
opaciti pleuro-pulmonare,
hipertransparene,
imagini mixte.
Cunotine generale
Opacitile pleuro-pulmonare
Definiie
Opacitile pleuro-pulmonare sunt elemente semiologice radiologice ce iau natere prin
nlocuirea aerului din spaiile bronho-pulmonare i pleurale cu un produs patologic, sau prin
adugarea unor elemente celulare sau lichidiene interstiiului pulmonar normal, crescndu-le
astfel gradul de absorbie a razelor rntgen i mrind n consecin intensitatea opacitii.
Caracteristici:
Localizarea (topografia): n funcie de elementele anatomice, pe lobi i segmente.
Dimensiunea
punctiforme, pn la 1,5 mm,
micronodulare (miliare) 1,5-3 mm,
nodulare 3-10 mm,
macronodulare 1-3 cm,
ntinse, peste 3 cm.
Dimensiunile opacitilor pot oferi unele informaii asupra naturii procesului, a localizrii lui i
eventual asupra stadiului evolutiv al acestuia.
Punctiforme i micronodulare:
expresia modificrilor interstiiale, modificri ce se gsesc n tecile peribronhovasculare
sau n septurile alveolare;
n majoritatea cazurilor proliferative, trdnd procese de diseminare, inflamatorie sau
tumoral limfohematogen (granulie tuberculoas, carcinoza miliar, pneumoconioz,
colagenoze, FID);
mai rar, pot traduce i modificri alveolare i lobulare (alveolite inflamatorii, atelectazii
lobulare, carcinoze miliare, etc.).
Nodulare i macronodulare:
procese exudative (diseminri bronhopneumonice) i diseminri hematogene tumorale
(metastaze);
pot conglomera - aspect neomogen, policiclic n care se poate recunoate prezena mai
multor noduli.
ntinse - procese ce intereseaz teritorii mai mari (segmente, lobi) n cazul:
proceselor pneumonice (pneumonia franc lobar),
obstructive mecanice (atelectazii segmentare, lobare),
infarcte pulmonare,
procese tumorale benigne sau maligne.
Cunotine generale
Forma
lineare i n band - traduc modificri fibroase la nivelul interstiiului (fibroza
interstiial difuz, scleroza peribronhovascular), modificri inflamatorii interstiiale
(pneumonii virotice) sau dificulti de circulaie n vasele limfatice pulmonare i n
circulaia de ntoarcere venoas (n toate edemele interstiiale din insuficienele cardiace,
la valvulopai, n limfangite);
reticulare - sunt de fapt tot opaciti lineare care pot crea aspecte arciforme sau
pseudochistice; reprezint n general modificri inflamatorii de tip edem interstiial la
nivelul parenchimului pulmonar (pneumonie viral, tbc, staz limfatic, FID);
nodulare (rotunde, ovalare, poligonale, neregulate);
segmentare;
ntinse, neregulate (nesistematizate) - nu respect unitile structurale de tip lob sau
segment:
neoplasmul pulmonar,
congestia perifocal din tuberculoza pulmonar primar cunoscut sub numele de
epituberculoz, etc;
policiclice - se realizeaz prin participarea mai multor elemente n compunerea imaginii:
opacitatea realizat de adenopatia hilar sau paramediastinal din tbc primar, boala
Hodgkin, etc;
stelate - expresia radiologic a proceselor fibroase mutilante, care iau natere din necroze
vindecate;
neregulate cu prelungiri lineare n parenchimul pulmonar - realizeaz aspectul de
crab, patognomonic pentru neoplasmele pulmonare primitive.
Conturul opacitilor
ters - l reprezint n general leziunile inflamatorii exudative. Aceasta se datorete
faptului c procesul exudativ intereseaz toate elementele alveolare n centrul leziunii, iar
spre periferie, un numr din ce in ce mai mare de alveole sunt normal aerate, respectiv
numrul alveolelor afectate este din ce n ce mai mic. Combinaia de alveole afectate i
normal aerate realizeaz conturul ters al opacitilor.
net - indic o delimitare precis a elementului patologic spre plmnul sntos. Aceast
delimitare poate fi reprezentat de:
o capsul proprie a elementului patologic (chist hidatic),
o capsul realizat de plmnul sntos din vecintatea procesului n scopul
delimitrii acestuia (tuberculom),
sau elementul patologic se comport ca un corp strin, aparte de esutul pulmonar, cu
proprieti biologice specifice lui (tumori maligne),
contur net au i leziunile fibroase care se delimiteaz net de esutul pulmonar din jur,
pleura marii caviti sau a scizurilor n cazul revrsatelor lichidiene nchistate, etc.
Structura opacitilor
omogen - modificrile exudative de tip nodular sunt ntotdeauna omogene chiar n cazul
n care ele conflueaz realiznd opaciti mai mari.
neomogen - modificrile proliferative au tendina la conglomerare. Ele pot s se alture
una de alta, s se suprapun, ns orict de intim s-ar altura, ele i pstreaz
individualitatea, opacitatea devenind mai mare, dar neomogen, policiclic, neregulat,
Cunotine generale
neomogenitatea fiind realizat de sumaia de umbre. Opaciti neomogene se realizeaz i

prin:
pierderi de substan (v. imagini mixte),
organizarea calcar a masei de cazeum n TBC, n parazitozele pulmonare dup ce
parazitul a murit, n chistul dermoid, etc.
Intensitatea
Este rezultatul procesului de absorbie a razelor rntgen, cnd acestea strbat un corp. Cu ct
structurile strbtute sunt mai absorbante (prezint un grad mai mare de absorbie) cu att ele
apar mai intens opace. Intensitatea ofer informaii asupra substratului imaginii realizate:
opacitile care au ca substrat un element lichidian sau exudativ (chisturi hidatice,
revrsate lichidiene pleurale nchistate, transudate, exudate alveolare) realizeaz imagini
de intensitate mic (subcostal);
leziunile proliferative (granulia, pneumoconiozele, carcinoza miliar, micozele, tumorile
benigne sau maligne) realizeaz opaciti cu intensitate asemntoare cu cea a coastelor;
leziunile ce s-au vindecat printr-un proces de calcificare produc opaciti mai intense
dect cele ale coastelor (noduli pulmonari tuberculoi calcificai, ganglioni calcificai,
parazii mori de tipul chistului hidatic, calcificri n paragonimiaz, cisticercoz,
bronholitiaz, etc.).
Numr
Opacitile limitate la o arie anatomic (segment sau lob) sunt considerate focale, n timp ce
leziunile diseminate, nenumrate, sunt considerate difuze. Infiltratele distribuite n una sau mai
multe arii, nu prea numeroase, sunt denumite multifocale.
Hipertransparenele
Definiie
Imaginile apar mai transparente datorit creterii coninutului de aer de la nivelul plmnilor (fapt
ce face s scad indicele de absorbie a razelor roentgen) sau scderii coninutului tisular al
plmnului cu perturbarea echilibrului esut pulmonar/aer.
Circumscrise - recunosc procese ce conin aer i sunt bine delimitate de un perete propriu,
format din elemente tisulare normale sau din mase necrozate i elemente reparatorii aprute n
procese inflamatorii sau tumorale necrozate. Li se descriu:
Imaginea de transparen crescut propriu-zis:

localizarea,
dimensiunea,
forma,
conturul interior - se refer la netitatea sau lipsa de netitate a acestui contur i la
continuitatea lui. Acest caracter trebuie studiat de preferin pe imaginile tomografice.
Opacitatea (inelul) ce o delimiteaz:

forma - opacitatea pericavitar care mprumut forma unui lob sau segment atest
existena unui proces inflamator acut necrozat recent (abces pulmonar recent) sau a
Cunotine generale
10
unui proces tuberculos de tip pneumonie cazeoas proaspt instalat; pe msura ce

procesul ulcerat nainteaz n timp, opacitatea din jur se transform ntr-un inel care
poate fi regulat sau neregulat.
dimensiunea - grosimea inelului ofer oarecare informaii pentru stabilirea vechimii i
evoluiei procesului. Ex.: cnd lichefierea masei necrozate se produce extrem de rapid
inelul pericavitar este foarte subire; dac ulceraia are un caracter cronic se formeaz
n jurul ei un esut de granulaie care mrete grosimea inelului pericavitar. Inelul
pericavitar n cazul neoplasmului pulmonar excavat este gros i neregulat, "caverna n
chenar".
conturul - n majoritatea cazurilor, conturul exterior al inelului pericavitar este regulat;
el poate fi neregulat, cu prelungiri lineare i n band spre plmnul sntos n cazul
proceselor de limfangioz retrograd ale neoplasmelor pulmonare primitive sau de
limfangit n cazul supuraiilor acute.
structura - n general este omogen; sunt cazuri, n special la cavernele foarte vechi,
n care se gsesc calcificari ale pereilor percavitari.
intensitatea - caracterul cel mai important pentru aprecierea vechimii procesului. Cu
ct un proces ulcerativ este mai recent, intensitatea opacitii pericavitare este mai
mic (substrat predominant exudativ) i ea crete pe msur ce trece timpul (formarea
unui esut de granulaie n masa inelului, conducnd la fibrozarea acestuia).
Difuze - pe un teritoriu oarecare, fr o limit bine definit.

Cauze:
sporire a cantitii de aer n spaiile aeriene distale, respectiv n alveole i ducturile

alveolare:
obstrucia bronhiolar n emfizem,
distensia alveolar prin atrofia pereilor acestora n hiperinflaiile senile,
distensia alveolar din hiperinflaiile compensatorii,
n toracele fixat n inspir profund din starea de ru astmatic, etc.
scderea diametrului patului vascular:
hipoplazie sau aplazie a arterei pulmonare corespunztoare unui plmn sau lob, de
cauza congenital, aa cum se ntmpl n cazul sindromului MacLeod,
sau cptat prin procese inflamatorii, tumorale sau n microembolii.
n aceste cazuri hipertransparena pulmonar nu este nsoit de fenomene de distensie ca
n situaia precedent, din contr, hemitoracele afectat are dimensiuni normale sau sczute
fa de congenerul su (element important pentru diagnosticul diferenial cu hiperinflaia
pulmonar unilateral).
pneumotorax total - pe teritoriul afectat nu se mai constat prezena desenului pulmonar,
transparena este omogen i este limitat medial de plmnul colabat mai mult sau mai
puin, n funcie de cantitatea de aer din cavitatea pleural. n acest caz se constat de
asemenea fenomene de distensie cu mpingerea elementelor anatomice nvecinate.
Cunotine generale
11
Imagini pulmonare mixte

Elementele de descriere sunt aceleai ca pentru imaginea de hipertransparen localizat,
adugndu-se relaii asupra nivelui de lichid:
nlimea - dependent de nivelul celei mai declive bronhii de drenaj permeabile. n unele
cazuri se produce o obliterare (prin procese de endobronit inflamatorie sau prin dopuri de
mase necrotice nelichefiate) a tuturor bronhiilor de drenaj, n care caz se produce umplerea
cavitii cu lichid (caverna umplut n cazul tuberculozei), realizndu-se o opacitate rotund,
omogen.
Rectitudinea
indiferent de tipul de lichid din cavitate (seros, sanguinolent, purulent) nivelul trebuie s
fie orizontal i riguros rectiliniu;
limit boselat - coninut mixt, solid+lichid (membrana proliger retenionat a unui chist
hidatic);
convex n sus - n acest caz n cavitate nu este lichid, ci un element solid, aa cum se
ntmpl n cazul aspergiloamelor din cavernele tuberculoase deterjate, sau n cazul
chisturilor hidatice fisurate cu semnul de semilun transparent.
Rectitudinea trebuie cercetat n diverse poziii ale pacientului, cunoscut fiind faptul c n orice
poziie ar fi plasat acesta, lichidul trebuie s prezinte un nivel orizontal. n cazul n care limita
superioar nu se modific odat cu schimbarea de poziie a pacientului, nu se mai poate afirma c
este vorba de lichid.
IMAGISTIC MODERN
Dintre mijloacele de imagistic modern enunm numai tomografia computerizat (CT) i
rezonana magnetic (MR) cu variantele lor, tomografia prin emisie de pozitroni (PET),
radiografia digital.
CT i MR i-au dovedit utilitatea n diagnosticul tromboembolismului pulmonar iar CT cu
rezoluie nalt (HCRT) n detectarea i caracterizarea bolilor pulmonare difuze precum i n
evaluarea emfizemului. Tehnicile CT i MR prin care sunt create imagini tridimensionale, au o
mai mare acuratee n evaluarea emfizemului. HRCT se dovedete de nenlocuit n caracterizarea
interstiiului pulmonar. Ea joac un rol important pentru evaluarea pacienilor suspectai de o
pneumopatie interstiial difuz, naintea efecturii unei biopsii. HCRT ghideaz biopsia prin
selectarea ariilor pulmonare n care leziunile histologice au cea mai mare specificitate. Prin
HCRT, tehnic ce permite o evaluare extrem de fin a parenchimului pulmonar (identificarea
broniolelor de 1-2 mm diametru i a vaselor de 0,1-0,2 mm diametru) se depisteaz bolile cilor
aeriene mici la bolnavii complet asimptomatici i cu probe funcionale normale. Broniolita
constrictiv obliterant, entitate morbid plurietiologic, frecvent ca reacie de rejecie dup
transplantul cardiac i pulmonar, este depistat prin utilizarea combinat a HCRT n inspir i
expir.
Tomografia prin emisie de pozitroni (PET) i dovedete utilitatea n special n oncologie:
detectarea i stadializarea tumorilor maligne (nu numai pleuro-pulmonare, ci i tumori esofagiene
i limfoame), evaluarea benignitii sau malignitii nodulilor pulmonari solitari, caracterizarea
pneumonitei de iradiere i diferenierea ei de recidivele canceroase.
Cunotine generale
12
n sfrit, radiografia digital, care a nlocuit rapid radiografia convenional, ofer posibilitatea
unei radiografii computerizate (CR), al crei principal avantaj este de a optimiza densitatea optic
a imaginii i rezoluia de contrast, producnd astfel imagini de o foarte mare calitate. CR este
superioar filmelor radiologice convenionale prin vizualizarea mediastinului, regiunii
retrocardiace, receselor subdiafragmatice. Imaginea digital poate fi vzut simultan n secie,
policlinic, sala de operaie, sli de curs sau de demonstraii, poate fi transferat electronic n alt
instituie. Pot fi vzute simultan imagini anterioare, pstrate n memorie, sau imagini obinute
prin tehnici diverse: CT, MR. Imaginile pe mai muli ani pot fi arhivate, constituind o baz de
date util pentru cercetare i nvmnt. Exist programe care permit analiza direct a imaginii
de ctre computer (detectare, localizare, caracterizare a diverselor leziuni radiologice elementare)
permind astfel luarea unor decizii diagnostice.
Tuberculoza pulmonar
13
TUBERCULOZA
PULMONAR
14
TUBERCULOZA PRIMAR
Tuberculoza primar ocult (nemanifest) se ntlnete mai ales dup vrsta de 3 ani, cu o
frecven de 80-90% i se evideniaz numai prin pozitivarea IDR la 2 u PPD, semnele
radio-clinice fiind absente.
Tuberculoza primar manifest are o frecven sub 10-20%, IDR este pozitiv (sau viraj),
prezint manifestri radio-clinice.
Formele clinice sunt:
Necomplicate complexul primar simplu
ancrul de inoculare
limfangita
adenopatia
Complicate
benigne
hematogene discrete (focare post-primare)
cu potenial de agravare (complicaiile adenopatiei)
- compresia bronic extrinsec
- fistula ganglio-bronic
- caverna ganglionar
maligne
cazeoase extensive
- pneumonii
- bronhopneumonii
hematogene extensive
- miliara TBC
- meningita TBC
- alte forme de tuberculoz extrarespiratorie
Forme necomplicate ale tuberculozei primare manifeste

Complexul primar simplu este constituit din: afectul primar, limfangita, adenopatia.
Adenopatia, elementul cel mai important al complexului primar, semneaz att diagnosticul ct i
prognosticul tuberculozei primare, fiind elementul responsabil al majoritii complicaiilor
complexului primar malign.
Afectul primar (ancru de inoculare) are dimensiuni ntre 1-2 mm pn la 2-3 cm, este situat de
regul n segmentele periferice, mai bine ventilate, n apropiere de pleur i scizura interlobar,
unic sau mai rar multiplu, uneori bilateral (n legtur cu infecii repetate n perioada
antealergic). Se poate localiza i n peretele unei bronhii, nu numai n parenchim. Afectul primar
este deseori greu de pus n eviden, astfel c diagnosticul de primoinfecie se bazeaz mai ales
pe identificarea adenopatiei.
15
n cadrul adenopatiei, ganglionii cei mai afectai sunt de regul cei din regiunea hilar, eventual
i cea paratraheal, de obicei unilateral. Mai rar, pot exista i adenopatii bilaterale, generatoare de
mari dificulti de diagnostic diferenial. Radiologic se prezint ca opaciti rotunde sau ovalare,
de dimensiuni variate, de obicei unilaterale, dar i bilaterale, de intensitate crescut, cu contur net,
rar policiclic cnd sunt interesate mai multe grupe ganglionare.
Forme complicate ale tuberculozei primare manifeste

Focarele hematogene discrete (focare post-primare) sunt nsmnri micronodulare, produse
n urma unor descrcri bacilemice episodice, cantitativ reduse, unice sau repetate, limitate ca
extindere i paucibacilare, dar care pot gzdui vreme ndelungat bacili vii, "dormani", a cror
reintrare n multiplicare constituie sursa viitoarelor tuberculoze de organ. Caracterele comune ale
acestor focare sunt: sediul apical, aspect nodular, potenial variabil ftiziogen. Au fost descrise un
numr mare de astfel de focare, din care amintim numai nodulii Simon i nodulii MalmrossHedvall.
Nodulii Simon
dateaz din perioada final a unei primoinfecii din copilrie,
rmn ani de zile n perioad de laten,
au aspect fibros sau fibro-calcar,
sunt cei mai frecveni,
au cel mai redus potenial ftiziogen.
Nodulii Malmross-Hedvall
apar n continuarea unei primoinfecii (la 12-14 luni de la virajul IDR),
au cel mai ridicat potenial ftiziogen,
se prezint radiologic sub forma unor opaciti nodulare multiple, de form neregulat,
dimensiuni variabile (2-5 mm), intensitate redus, contur imprecis, nconjurate ades de un
halou perifocal, localizate apical, supraclavicular, cel mai ades unilateral, cu marcat
tendin la confluen i extindere.
Complicaiile bronice de vecintate ale adenopatiei tuberculoase sunt: compresia bronic
extrinsec, fistula ganglio-bronic i caverna ganglionar.
Compresia bronic extrinsec poate conduce n stadii mai avansate la stenoza bronic. Dac
obstrucia bronic este complet se poate dezvolta atelectazie (opacitate sistematizat, pe un lob
sau segment, omogen, retractil), dac este incomplet produce hiperventilaie, iar printr-un
mecanism de supap se poate dezvolta un emfizem obstructiv (hipertransparen difuz ntr-un
segment sau lob, distensie asupra elementelor nvecinate, diminuarea diametrului patului vascular
din regiune).
Tuberculizarea peretelui bronic cu perforaia lui i fistula gangliobronic se produce ca i
consecin a perforaiei unei adenopatii tuberculoase care i evacueaz cazeumul n lumenul
bronic vecin, necesitnd tratament bronhologic. Ca semnificaie patologic perforaia
gangliobronic poate reprezenta un mecanism de vindecare local prin eliminarea cazeumului,
16
dar i un factor de agravare prin obstacolul pe cile naturale ale ventilaiei i prin diseminarea
bronic a cazeumului infectat.
Caverna ganglionar ia natere prin evacuarea cazeumului lichefiat dintr-un ganglion prin
intermediul unei fistule ganglio-bronice. Ea are semnificaia unei interferene de stadii, cu
diseminri bronhogene parenchimatoase care schimb brusc aspectul clinic, evolutiv i
prognosticul TBC primare.
Formele maligne sunt identificate drept categorie diagnostic aparte sub numele de forme
grave de tuberculoz la copil. Survin de obicei pe un teren imunitar deficitar, la copilul mic,
malnutrit, n caz de infecie masiv. Fac parte din aceast form clinic, pneumoniile i
bronhopneumoniile cazeoase, miliara i meningo-encefalita TBC, precum i alte forme de
tuberculoz extrarespiratorie.
Pneumoniile i bronhopneumoniile iau natere prin diseminare bronhogen din elementele
complexului primar, mai ales de la nivelul adenopatiei traheo-bronice fistulizate. Evolueaz la
fel ca o tuberculoz pulmonar a adultului, n condiiile n care radiologic se mai evideniaz nc
semne de tuberculoz primar (adenopatia) producndu-se de fapt o intricare de stadii.
Pneumonia TBC are la debut aspect de lobit exudativ, fr nici un semn de specificitate
(opacitate cu contur net, dat de scizur, de intensitate din ce n ce mai mare); n etapa urmtoare
apar n opacitatea pneumonic imagini de hipertransparen, neregulate, cu contur interior dificil
de delimitat (aspect n miez de pine), cu dinamic vie i tendina la extindere i la cavernizare.
Bronhopneumonia TBC se prezint n focare nodulare multiple, de dimensiuni variabile,
diseminate asimetric n ambele cmpuri pulmonare, mai frecvente parahilar i n cmpurile
mijlocii, cu contur ters, multe neomogene prin prezena de microulceraii, nsoind ades
adenopatia hilar sau paratraheal.
Miliara i meningo-encefalita sunt rezultatul penetraiei masive a bK n torentul sanguin la un
organism cu aprare deficitar, prin intermediul circulaiei mici n cazul miliarelor pulmonare,
sau al marii circulaii n cazul miliarelor generalizate, dnd natere la numeroase focare
micronodulare etichetate drept miliare (dimensiunea bobului de mei). n cazul miliarei
pulmonare opacitile micronodulare mpnzesc relativ uniform ambele arii pulmonare.
Persistena acestor forme are o semnificaie epidemiologic negativ, n special pentru vrsta 0-4
ani.
17
FTIZIA INCIPIENT
Leziunea caracteristic din punct de vedere radiologic este infiltratul precoce a crui imagine
asociaz n proporii variate opaciti infiltrative de intensitate slab (moi), ru delimitate
(margini estompate), cu opaciti nodulare de regul multiple, mai dense radiologic, izolate sau
parial confluente, bine delimitate sau cu halou infiltrativ n jur. Cele dou tipuri de imagini
descrise se pot asocia sub form de opaciti neomogene, infiltrativ-nodulare sau nodularinfiltrative.
Leziunile radiologice enumerate nu ofer certitudinea diagnosticului de tuberculoz, indiferent de
experiena medicului care interpreteaz radiografiile.
Suspiciunea de tuberculoz este crescut de urmtoarele argumente:
Localizarea preferenial pentru tuberculoza secundar segmentele apico-dorsale ale lobilor
superiori, segmentul apical al lobului inferior, segmentul supero-extern al lobului mediu.
Localizarea dominant n jumtile inferioare se ntlnete doar n 15% din cazuri;
Asocierea de leziuni diferite pe aceeai radiografie;
Asocierea de leziuni la distan, n doi lobi sau chiar n ambii plmni;
Dinamica lent n timp a leziunilor radiologice (de ex. la 2 sptmni mrirea cavitilor,
nmulirea i/sau confluarea nodulilor acinari, apariia unei caviti n interiorul unei
condensri).
S-au descris nenumrate tipuri de infiltrate dintre care vom aminti doar pe cele mai frecvent
ntlnite n practica clinic:
Infiltratul rotund de tip Assman se prezint radiologic ca o opacitate rotund sau ovalar,
omogen, cu diametrul de 2-3 cm, cu contur flou (n pat de ulei) datorit reaciei
inflamatorii nespecifice perifocale. Dei mai rar ntlnit, atunci cnd exist ridic serioase
probleme de diagnostic diferenial cu toate manifestrile patologice ce se includ n entitatea
de nodul pulmonar periferic solitar.
Infiltratul nodular difuz este un conglomerat de umbre nodulare (insule pneumo-cazeoase i
fibro-cazeoase) i difuze (proces de alveolit exudativ), de aspect neomogen, situat de
predilecie n aceleai segmente.
Infiltratul n focare multiple (plurifocale) este mai frecvent dect cel izolat, de aspect
nodular sau de pneumonie lobular, ocup de obicei lobii superiori, parial sau n ntregime,
bilateral, n degradeu apico-caudal, denotnd o instalare exploziv prin diseminare
bronhogen.
Infiltratul pneumonic segmentar reprezint opacifierea omogen cu localizare strict
segmentar, cu delimitare net pe scizur, flou spre interiorul lobului; coafectarea pleurei
scizurale d aspecte de scizurit, vizibil radiologic ca o linie fin depind ntinderea
infiltratului segmentar.
18
FTIZIA MANIFEST
Tabloul radiologic este nalt sugestiv (dar nu patognomonic) pentru tuberculoz.
Caverna tuberculoas
Este, ca i leziune elementar radiologic, o hipertransparen circumscris cu contur clar i
periferie opac.
Cavernele pot fi unice sau multiple, uni-sau bilaterale, constituite n sisteme policavitare.
Volumul este variabil, mergnd de la microulceraii, pn la caverne gigante cu evidri lobare
sau chiar pulmonare; cel mai obinuit au 1-4 cm diametru.
Forma lor este rotund sau ovalar (aspectul comun), iar cavernele cronicizate sunt
anfractuoase, multiloculare.
Peretele cavitar sugereaz vrsta cavernei, dup cum urmeaz:
Recent sau proaspt inel opac, gros, neomogen, reprezentat de mase cazeoase nc
nelizate, precum i de procese de alveolit exudativ, specifice i nespecifice;
Elastic lizarea rapid a cazeumului cu eliminarea acestuia las un perete fin, subire, de
intensitate redus, abia vizibil radiologic;
Fibroas prin fibrozarea esutului de granulaie, inelul cavitar devine mai subire, intens
opac ns, cu microcalcificri uneori.
Tratamentele greit concepute i/sau imperfect aplicate genereaz ftizia cronicizat sub
chimioterapie. Principalele caracteristici ale acestei forme de ftizie sunt: progresiune mult
ncetinit, frecven ridicat a chimiorezistenei secundare, remaniere fibroas a leziunilor,
distrugeri tisulare mai severe, extensie mai mare a leziunilor, amputri funcionale mai grave.
Sub tratamentul chiar i corect aplicat, una din complicaiile nedorite este vindecarea deschis
a cavernelor: caverne deterjate (curate) i buloase (curate i suflate), sindrom cavitar negativ.
19
Figura 1-1
20
Figura 1-2
21
Figura 1-3
22
Figura 1-4A
23
Figura 1-4B
24
Figura 1-5
25
Figura 1-6
26
Figura 1-7
27
Figura 1-8
28
Figura 1-9
29
Figura 1-10
30
Figura 1-11
31
Figura 1-12
32
Figura 1-13
33
Figura 1-14
34
Figura 1-15
35
Figura 1-16
36
Figura 1-17
37
Figura 1-18A
38
Figura 1-18B
39
Figura 1-19
40
Figura 1-20
41
Figura 1-21
42
Figura 1-22
43
Figura 1-23
44
Figura 1-24
45
Figura 1-25
46
Figura 1-26
47
Figura 1-27
48
Figura 1-28
49
Figura 1-29
50
Figura 1-30
51
Figura 1-31
52
Figura 1-32
53
Figura 1-33
54
Figura 1-34
55
Figura 1-35
56
Figura 1-36
57
Figura 1-37
58
Figura 1-38
59
Figura 1-39
60
Figura 1-40
61
Figura 1-41
62
Figura 1-42
63
Figura 1-43
64
Figura 1-44
65
Figura 1-45
Pneumonii i supuraii pulmonare
66
PNEUMONII I SUPURAII
PULMONARE
67
Radiografia pulmonar standard nu este 100% sensibil pentru evidenierea pneumoniilor.

Limitele examenului radiologic sunt reprezentate de imaginile fals negative (ex: pentru 30%
dintre infeciile cu Pn. carinii) i de existena unei imagini radiologice normale la pacienii care
sunt incapabili de un rspuns inflamator (ex: agranulocitoz) sau aflai n stadii precoce ale unui
proces infiltrativ (ex: n pneumonia de diseminare hematogen cu Staph. aureus sau n
pneumonia cu Pn. carinii asociat cu infecia HIV).
Prin examen radiologic se evideniaz:
distribuia i localizarea imaginilor patologice,
extensia i forma leziunilor,
leziunile asociate.
Pe baza modificrilor radiologice se poate monitoriza evoluia bolnavilor sub tratament.
n ceea ce privete distribuia i localizarea imaginilor radiologice patologice, exist anumite
sedii nalt sugestive pentru anumite etiologii. Astfel, sediul apical sugereaz tuberculoza, n timp
ce abcesele cu anaerobi se localizeaz n zonele bazale i posterioare, mai puin ventilate, cu
drenaj ineficient, caracteristic fiind imaginea radiologic mixt, cu nivel de lichid.
Imaginile radiologice, corelat cu etiologia lor, au fost divizate n trei grupuri:
infiltrate dense, condensri (opaciti ntinse, sistematizate),
opaciti nodulare,
infiltrate interstiiale.
Infiltratele dense (condensri), rezult prin nlocuirea aerului alveolar cu un material dens i
care respect distribuia lobar sau segmentar. Majoritatea bacteriilor, incluznd i Legionella
pneumophila, specii de Nocardia i Mycobacterii, unii fungi (Cryptococcus, Aspergillus, Mucor)
pot da acest aspect. Mucor i Aspergillus invadeaz vasele de snge i pot provoca infarctizri
pulmonare care ulterior abcedeaz.
Opacitile nodulare pot fi unice sau multiple, abcedate sau neabcedate. n cele mai multe
cazuri este vorba despre leziuni focale. O distribuie multicentric sugereaz diseminarea
hematogen care rezult prin embolizare septic la pacienii cu tromboflebit sau endocardit.
Germenii care produc necroz tisular i caviti pulmonare, precum i entitile non-infecioase
care genereaz acelai aspect, sunt figurai n tabelul 1. Spre deosebire de acetia, H. influenzae,
M. pneumoniae, virusurile i cele mai multe serotipuri de S. pneumoniae aproape niciodat nu
produc caviti.
Infiltratele difuze sau interstiiale se orienteaz peribronhial sau perivascular i se pot
manifesta ocazional ca noduli miliari. Etiologie lor mai frecvent este: Pneumocystis carinii,
CMV, hantavirusul, virusul rujeolei i herpes zoster. La pacienii imunodeprimai acest aspect
radiologic poate fi dat de: legionelloz, tuberculoz, histoplasmoz, infecia cu Mycoplasma sau
strongiloidoza diseminat.
68
Tabel 1. Etiologia cavitilor pulmonare

INFECIOASE
Bacterii
- anaerobi orali (specii de Bacteroides, fusobacteria, specii de
Actinomyces, anaerobi i coci microaerofili)
- bacili enterici aerobi gram-negativi,
- Pseudomonas aeruginosa
- Specii de Legionella
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus pneumonie serotip III
- Mycobacterium tuberculosis
- specii de Nocardia
Fungi
- Histoplasma capsulatum
- Coccidioides immitis
- Specii de Blastomyces
NEINFECIOASE
Neoplasme
Granulomatoza Wegener
Infarctul pulmonar
Bule i chiste infectate
Leziuni asociate imaginilor radiologice descrise mai sus pot fi:

pleurezii,
atelectazii,
caviti,
adenopatii.
Tomografia computerizat de nalt rezoluie mbuntete diagnosticul, n special cnd procesul
afecteaz zonele pulmonare ascunse de diafragm, ficat, coaste i clavicule, sau cord. Ea este
necesar de asemenea pentru unele diagnostice difereniale mai dificile, cum ar fi: o pleurezie de
o condensare pulmonar, o adenopatie hilar de un proces proliferativ intrapulmonar, un abces
pulmonar de un empiem cu nivel de lichid (fistul).
Bolnavii cu evoluie bun sub tratament nu au nevoie de examene radiologice prea frecvente,
primul control fiind necesar la cca 6 sptmni de la prezentare.
Necesit o supraveghere mai atent radiologic:
bolnavii care nu au rspuns la tratamentul empiric instituit iniial,
prezint pleurezie de la debut,
prezint pneumonie obstructiv,
sunt infectai cu anumii patogeni recunoscui prin agresivitatea i/sau antibiorezistena lor
(Staph. aureus, bacili aerobi gram-negativi, anaerobi orali).
69
Figura 2-1
70
Figura 2-2A
71
Figura 2-2B
72
Figura 2-3A
73
Figura 2-3B
74
Figura 2-4A
75
Figura 2-4B
76
Figura 2-5A
77
Figura 2-5B
78
Figura 2-6
79
Figura 2-7
80
Figura 2-8
81
Figura 2-9
82
Figura 2-10A
83
Figura 2-10B
84
Figura 2-11
85
Figura 2-12
86
Figura 2-13A
87
Figura 2-13B
88
Figura 2-14
89
Figura 2-15
90
Figura 2-16
91
Figura 2-17
92
Figura 2-18
93
Figura 2-19
94
Figura 2-20A
95
Figura 2-20B
96
Figura 2-21
97
Figura 2-22
98
Figura 2-23A
99
Figura 2-23B
100
Figura 2-24A
101
Figura 2-24B
102
Figura 2-25
103
Figura 2-26
104
Figura 2-27
105
Figura 2-28
106
Figura 2-29
107
Figura 2-30
108
Figura 2-31A
109
Figura 2-31B
110
Figura 2-31C
Sindroamele post-tuberculoase
111
SINDROAME POSTTUBERCULOASE
112
Dei codificarea formei stabilizate de tuberculoz nu se mai gsete n actuala Clasificaie

Internaional a Maladiilor (CIM) REVIZIA a 10-a OMS, Ediia a II-a, 2001, sindroamele
post-tuberculoase reprezint nc o realitate ce nu o putem ignora n Romnia. Pentru a ilustra
aceast afirmaie mi-a permite s citez doar un exemplu din experiena personal. n spitalul
Dr. Victor Babe secia Pneumologie II, secie cu 70 de paturi, au fost internai i tratai n
anul 2002, 295 de bolnavi cu sindroame post-tuberculoase de diferite tipuri, raportai la 691 de
bolnavi cu tuberculoz pulmonar ngrijii n aceeai perioad.
Sindroamele post-tuberculoase survin pe fondul unor leziuni vindecate de tuberculoz a
aparatului respirator, vindecare apreciat n principal pe criterii bacteriologice - bK constant
negativ la culturi pentru o perioad de cel puin 2 ani.
Vindecarea judecat pe criterii morfologice, radiologice, clinice, funcionale nu este ns
ntotdeauna la fel de valid, mai ales cnd este vorba de leziuni iniiale extinse i distructive la
care amploarea remanierilor fibroase i a fibrozelor cicatriciale fac din bolnav un adevrat invalid
respirator. ntr-un cuvnt, boala se vindec, dar nu se vindec bolnavul, aceti pacieni
devenind practic pe via dependeni de serviciile de pneumologie i de ngrijirile medicale ale
diferitelor complicaii. Pe lng extensia iniial a leziunilor i incorectitudinea tratamentului, la
calitatea vindecrii mai contribuie i ali factori: fumatul, alcoolismul, bolile asociate, etc.
Clasificarea cea mai uzitat a acestor sindroame respect criteriul anatomic, fiind descrise:
Sindroame cu afectarea predominant a broniilor
sindroame bronitice cronice (cu sau fr infecii supraadugate, cu sau fr fenomene

obstructive, hemoragice, etc.)
sindroame broniectazice (cu diverse variante clinice: uscate, supurate, hemoptoice, cu
diverse aspecte bronhografice)
sindromul bronhoastmatic post-tuberculos
sindromul de bronholitiaz pulmonar post-tuberculoas
Sindroame ale parenchimului pulmonar
sindroame de supuraie pulmonar cronic (cu supuraii pulmonare sau blocuri de

pioscleroz, pe fondul unor leziuni cavitare, etc.)
sindromul micotic post-tuberculos
sindroame de distrofie buloas pulmonar (cu diverse variante)
sindromul cavitar negativ
sindroame de scleroz (fibroz) retractil cicatricial (cu localizare i extensie variabil)
scleroz dens n focare multiple
sindr. de lobit scleroas retractil
sindr. de lob mediu
sindr. de lingul
sindr. de lob inferior
fibrotorax post-TBC
sindr. de fibroz interstiial difuz difuz post-TBC
113
Sindroamele pleurale i pleurogene reziduale
sindromul de simfiz pleural post-pleuretic

sindr. aderenial sau de simfiz pleuro-pericardic
sindr. plmnului ncarcerat (pahipleurita extins, calcificrile pleurale)
calcificrile pleurale post-tuberculoase
sindr. fibrotoraxului pleurogen
sindr. cavitilor pleurale reziduale post-TBC
sindr. de empiem tardiv post-tuberculos
sindr. pneumotoraxului spontan post-TBC
Toate aceste tipuri variate de sindroame, care pot fi prezente i asociat, pot conduce n timp la
insuficien respiratorie cronic i la cord pulmonar.
Alte manifestri post-TBC cu frecven mai rar
sindr. de diskinezie traheo-bronic

fistulele eso-bronice post-TBC
traheobronhopatia condroplastic
mediastinita cronic, cu sau fr diverticuli esofagieni de traciune
sindromul de deplasare i hernii mediastinale post-tuberculoase
sindromul de relaxare diafragmatic post-TBC
diverse sechele manifeste ale metodelor de colapsoterapie
sindromul Pancoast
cancerul bronho-pulmonar post-cicatricial
114
Figura 3-1
115
Figura 3-2
116
Figura 3-3
117
Figura 3-4
118
Figura 3-5
119
Figura 3-6
120
Figura 3-7
121
Figura 3-8
122
Figura 3-9
123
Figura 3-10
124
Figura 3-11
125
Figura 3-12
126
Figura 3-13
127
Figura 3-14
128
Figura 3-15
129
Figura 3-16
130
Figura 3-17
131
Figura 3-18
132
Figura 3-19
133
Figura 3-20
134
Figura 3-21
135
Figura 3-22
136
Figura 3-23
137
Figura 3-24
138
Figura 3-25
139
Figura 3-26
140
Figura 3-27
141
Figura 3-28
Afeciuni bronho-obstructive
142
AFECIUNI BRONHOOBSTRUCTIVE
143
BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC

Radiografia pulmonar poate fi normal n stadiile iniiale.
n stadiile avansate modificrile radiologice sunt expresia emfizemului, hiperinflaiei i
hipertensiunii pulmonare:
creterea difuz a transparenei pulmonare,
reducerea desenului vascular,
prezena de bule (hipertransparene circumscrise, cu d > 1 cm i pereii subiri),
coborrea diafragmului.
La examinarea de profil se pot evidenia:
creterea spaiului retrosternal,
0
unghiul sterno-diafragmatic peste 90 .
ASTMUL BRONIC
Examenul radiologic, fr modificri notabile de regul (hiperinflaie cu pstrarea calibrului
vascular normal), este util pentru diagnosticul complicaiilor:
pneumotoraxul,
pneumomediastinul,
distrofia buoas,
atelectazia reversibil prin dopuri de mucus.
144
Figura 4-1
145
Figura 4-2
146
Figura 4-3
147
Figura 4-4
148
Figura 4-5
149
Figura 4-6
150
Figura 4-7
151
Figura 4-8
152
Figura 4-9
153
Figura 4-10
154
Figura 4-11
155
Figura 4-12
156
Figura 4-13
157
Figura 4-14
158
Figura 4-15
159
Figura 4-16
Tumori pulmonare
160
TUMORI PULMONARE
Tumori pulmonare
161
TUMORI PULMONARE MALIGNE PRIMITIVE

Clasificare histologic
Termenul de cancer pulmonar se folosete pentru tumorile ce iau natere din epiteliul respirator
(bronii, broniole, alveole). Conform OMS, exist 4 tipuri histologice majore (88% din toate
cancerele primitive):
carcinomul epidermoid sau scuamos,
cancerul cu celule mici (n boabe de ovz),
adenocarcinomul (incluznd i bronhioloalveolarul),
carcinomul cu celule mari (numit i cu celule mari anaplastic).
Alte tipuri de cancere epiteliale au frecvena mult mai redus: carcinoamele nedifereniate,
carcinoidele, tumorile glandelor bronice (incluznd carcinoamele cistice adenoide i tumorile
mucoepidermoide), tipurile histologice rare.
Mezotelioamele, limfoamele, tumorile conjunctive (sarcoamele) sunt tipuri histologice distincte
de cancerele epiteliale.
Caractere generale
Carcinomul epidermoid
localizat cel mai frecvent n bronhiile mari, centro-pulmonar,
avnd o dezvoltare endobronic, poate da rapid obstrucie bronic,
abcedeaz frecvent,
se ntlnete la fumtori.
Carcinomul microcelular
la tineri, fumtori,
situat central, n bronhiile mari,
este de regul diseminat din momentul diagnosticului, motiv pentru care chirurgia nu este
curativ, are ns un rspuns terapeutic bun la chimioterapie radioterapie,
abcedeaz extrem de rar.
Adenocarcinomul
cea mai frecvent form histologic de cancer ntlnit la femei, la tineri (< 40 de ani) i
la nefumtori,
n ultimii 25 de ani, a nlocuit epidermoidul ca cel mai frecvent subtip histologic pentru
toate rasele i ambele sexe,
trebuie luat n considerare i ipoteza localizrii tumorii primitive n alt parte a corpului,
tumora pulmonar putnd fi numai o metastaz,
localizat periferic, poate invada pleura,
mult timp latent.
Carcinomul broniolo-alveolar
form de adenocarcinom,
ia natere n cile aeriene periferice,
forme de prezentare foarte diferite:
nodul unic,
leziune multinodular, difuz,
infiltrat de intensitate redus.
Tumori pulmonare
162
Carcinomul cu celule mari

localizat n general periferic,
invadeaz frecvent pleura,
caviteaz n 10-20% din situaii.
Corelaia radio-histologic
Opaciti mari, hilare, unilaterale carcinom microcelular;
Opaciti nodulare periferice cu diametrul < 4 cm adenocarcinom;
Opaciti nodulare periferice cu diametrul > 4 cm orice tip histologic;
Opaciti apicale cu sindrom Pancoast-Tobias carcinom epidermoid;
Opaciti pulmonare multiple metastaze;
Abcedare frecvent n epidermoid i carcinomul cu celule mari, rar n adenocarcinom i
extrem de rar n microcelular;
Adenopatii mediastinale ce lrgesc mediastinul carcinoame microcelulare.
Carcinoame centrale
Localizare frecvent n lobii superiori, segmentul apical al lobului inferior stg. i mai rar n
segmentele posterioare ale lobilor inferiori.
Aspect radiologic
Opacitate perihilar sau n lobii superiori, rotund-ovalar, omogen, ters conturat sau cu
prelungiri spre parenchim, ce se poate continua cu mediastinul;
Obstrucia bronic (intrinsec prin tumor sau extrinsec prin adenopatie) poate fi:
incomplet emfizem obstructiv (vizibil pe o radiografie efectuat n expir),
complet atelectazie (opacitate retractil de intensitate mare, segmentar, lobar sau
pulmonar n funcie de nivelul la care s-a produs obstrucia, ce tracioneaz ctre partea
afectat mediastinul, diafragmul, coastele, fr bronhogram aeric). Radiografia cu raze
dure evideniaz n atelectazie nucleul tumoral.
Interesarea pleurei revrsat hemoragic;
Adenopatii:
hilare uni- sau bilaterale, uneori bilobate (conglomerat adenopatic),
adenopatii paratraheale mai frecvent n cancerele periferice,
adenopatii mediastinale.
Afectarea parenchimului pulmonar adiacent tumorii prin pneumonie neoplazic pneumonii
persistente, n acelai loc;
Excavarea tumorii mai frecvent n lobii superiori, imagine cavitar cu perete gros,
anfractuos, rar nivel hidroaeric, contur extern estompat, cu prelungiri n parenchim, rspuns
redus sau negativ la antibioterapie.
Tumori pulmonare
163
Carcinoame distale
Forme histologice: adenocarcinomul, broniolo-alveolarul, metastazele, sarcoamele.
Caracteristic: absena ndelungat a adenopatiilor mediastinale.
Adenocarcinomul
Frecvent la femeile peste 45 de ani;
Opaciti rotund-ovalare dispuse n periferia parenchimului pulmonar care este aparent
indemn;
Diametrul > 2 cm, ce crete la examene succesive;
Atelectazie sau infiltrare periferic cu pneumonie neoplazic (pneumonia neoplazic are
margini convexe);
Opacitate de intensitate mare, omogen;
Scizuri deplasate, ngroate;
Revrste pleurale;
Eroziuni costele, metastaze frecvente la nivelul omoplatului;
Apicale sindrom Claude-Bernard-Horner;
Evoluie lent, mult timp asimptomatic.
Broniolo-alveolarul
Origine alveolar, atestat microscopic;
Forma localizat, circumscris:
opacitate distal, intens, omogen, situat bazal, fr legtur cu hilul sau pleura, cu
bronhogram aeric prezent, limite imprecise, neregulate,
poate abceda,
nu determin atelectazie,
opaciti nodulare n plmnul contralateral,
se poate prezenta i ca opaciti distale multiple, miliare i nodulare.
Forma difuz:
opacitate segmentar sau lobar, cu contur neregulat,
opaciti nodulare periferice confluente,
evoluie rapid spre pleurezii, metastaze n mediastin i schelet.
Cancerul apical
Opacitate omogen apical, contur inferior neregulat, rotunjit (convex inferior), cu tendin la
retracie, liz costal, vertebral, tumefacia prilor moi supraclaviculare, revrsat pleural;
Invadeaz apical pleura, mediastinul i peretele toracic
sindrom Pancoast-Tobias - cancer apical cu liza coastelor superioare sau a corpurilor
vertebrale, dureri radiculare C6-T1 iradiate n umr i bra,
Sindrom Claude-Bernard-Horner (mioz, enoftalmie, ptoz palpebral) prin afectarea
ganglionului stelat al simpaticului cervical.
Tumori pulmonare
164
Elemente de diagnostic radiologic pentru cancerul bronho-pulmonar

Elemente de suspiciune
Limfangit, adenopatie hilar i mediastinal
Opaciti rotunde unice, cu contur net sau difuz
Pareza diafragmului
Hil pulmonar mare, unilateral, la adult, cu cretere rapid
Excavatele n bloc pneumonic
Elemente de probabilitate
Opacitate lobar, cu parez frenic
Tumor mediastinal cu deplasarea mediastinului
Atelectazie fr cauz precizat, la adult
Tumor mediastinal cu modificri pulmonare
Stenoz evideniat radioscopic, bronhografic, CT
Elemente de certitudine
Opacitate lobar, cu contur convex inferior
Imagini pulmonare variate nsoite de opacitate mediastinal care au rspuns la radioterapie
Opacitate lobar cu parez frenic, plus metastaze la distan
Stenoz bronic cu contur neregulat
Sarcomul
Rar, la vrstnici (60-80 de ani);
Se comport ca o tumor benign, dispus periferic (nu d atelectazie, necroz, doar mpinge
mediastinul);
Localizare mai frecvent n lobul superior drept i n lobul inferior stng;
Radiologic:
opacitate rotund, omogen, bine delimitat, putnd ocupa un lob ntreg, cu delimitare
scizural net, convex n afar,
cretere lent,
poate mima un bloc adenopatic mediastinal.
Tumori pulmonare
165
TUMORI PULMONARE MALIGNE METASTATICE

Metastazare limfatic
Cancerul gastric, mamar, de tiroid, laringe, pancreas, prostat;
Patogenie: invazia ganglionilor mediastinali anteriori i posteriori limfangit
carcinomatoas;
Aspect radiologic:
opaciti liniare, intense, grosolane, dispuse simetric, bilateral,
linii Kerley A i B,
pleurezie neoplazic dispnee.
.
Metastazare hematogen
Cancer mamar, de ovar, tiroid, gastrointestinal, renal, testicular, pulmonar, sarcom Ewing;
Aspect radiologic:
opaciti micronodulare, 1,5-3 mm, cu contur ters, intensitate redus, diseminate bilateral,
predominant n baze (osteosarcom, cancer tiroidian, renal, corioepiteliom),
opaciti macronodulare, 1-10 cm
Metastazare prin contiguitate
Cancer mamar, de laringe, mediastin, ficat, stomac, pancreas
Metastaze solitare
Cancer rectosigmoidian, osteosarcom, renal, testicular, mamar, melanom malign
Tumori pulmonare
166
TUMORI BENIGNE
Forme histologice
Dezvoltate din epiteliu
Adenoame
Papiloame bronice
Dezvoltate din esutul conjunctiv
Condroame
Mioame
Fibroame
Lipoame
Angioame
Alte forme histologice, mai rare
Hamartoame
Neurinoame
Chisturi dermoide, etc.
Caracterele tumorilor benigne

Se dezvolt n esutul pulmonar sntos, fr a infiltra esuturile din jur;
Dezvoltare lent, descoperire ntmpltoare datorit absenei simptomatologiei proprii;
Absena metastazelor i a recidivelor locale dup excizia chirurgical;
Absena adenopatiilor hilare;
Aspect radiologic: opaciti rotund-ovalare, cu contur net, unice, rar multiple, structur relativ
omogen (rar calcificri).
Adenomul bronic
Cea mai frecvent tumor benign pulmonar;
Frecven mai mare la femeile tinere;
Sediul predilect - lumenul broniilor mari;
Dezvoltare endobronic:
evideniere direct prin tomografie i bronhoscopie,
evideniere indirect prin semnele indirecte create de tulburrile ventilatorii:
obstrucie parial emfizem n teritoriul aferent (hipertransparen),
obstrucie total atelectazie (opacitate retractil, de ntindere i topografie
variabil),
complicaii suprainfecia supuraie pulmonar (bule de aer n interiorul opacitii).
Dezvoltare exobronic opacitate rotund-ovalar, net conturat, omogen, situat n
parenchim normal, cu diametrul de 1-3 cm, cretere lent.
Tumori pulmonare
167
Hamartomul
45 60 de ani;
Din punct de vedere histologic conine componente tisulare pulmonare normale (muchi
neted, grsime, epitelii, esut conjunctiv) dispuse ns dezorganizat;
Radiologic:
opacitate rotund, unic, cu diametrul de 3-4 cm,
structur omogen sau neomogen prin depuneri calcare (aspectul patognomonic cu
calcificri n boabe de porumb),
poate excava.
Angiomul pulmonar
Definiie - pung anevrismal congenital ce realizeaz un unt ntre arterele i venele
pulmonare;
Se poate asocia cu malformaii cardio-vasculare agravare;
Localizare predilect - lobii inferiori, dar i n apropierea hilului;
Aspect radiologic
unic sau multiplu (mai frecvent),
opacitate rotund-ovalar, de intensitate crescut, omogen, bine delimitat, nconjurat de
parenchim normal,
are legtur cu hilul prin opaciti liniare (vase dilatate), aspect inconstant, dar
patognomonic atunci cnd este prezent (Sammons),
caracter pulsatil al imaginii, sincron cu cordul,
i modific dimensiunile n funcie de presiunea intratoracic (reducere la proba Valsalva
i mrire la proba Mller).
Complicaii
hemoptizii,
infecii,
accident vascular cerebral prin tromboz venoas intracranian.
Tumori pulmonare
168
Figura 5-1
Tumori pulmonare
169
Figura 5-2A
Tumori pulmonare
170
Figura 5-2B
Tumori pulmonare
171
Figura 5-3
Tumori pulmonare
172
Figura 5-4A
Tumori pulmonare
173
Figura 5-4B
Tumori pulmonare
174
Figura 5-5A
Tumori pulmonare
175
Figura 5-5B
Tumori pulmonare
176
Figura 5-6
Tumori pulmonare
177
Figura 5-7
Tumori pulmonare
178
Figura 5-8
Tumori pulmonare
179
Figura 5-9
Tumori pulmonare
180
Figura 5-10
Tumori pulmonare
181
Figura 5-11
Tumori pulmonare
182
Figura 5-12A
Tumori pulmonare
183
Figura 5-12B
Tumori pulmonare
184
Figura 5-13A
Tumori pulmonare
185
Figura 5-13B
Tumori pulmonare
186
Figura 5-14
Tumori pulmonare
187
Figura 5-15
Tumori pulmonare
188
Figura 5-16
Tumori pulmonare
189
Figura 5-17
Tumori pulmonare
190
Figura 5-18
Tumori pulmonare
191
Figura 5-19
Tumori pulmonare
192
Figura 5-20
Tumori pulmonare
193
Figura 5-21A
Tumori pulmonare
194
Figura 5-21B
Tumori pulmonare
195
Figura 5-22
Tumori pulmonare
196
Figura 5-23
Tumori pulmonare
197
Figura 5-24
Tumori pulmonare
198
Figura 5-25A
Tumori pulmonare
199
Figura 5-25B
Tumori pulmonare
200
Figura 5-26A
Tumori pulmonare
201
Figura 5-26B
Tumori pulmonare
202
Figura 5-27
Tumori pulmonare
203
Figura 5-28
Tumori pulmonare
204
Figura 5-29
Tumori pulmonare
205
Figura 5-30
Tumori pulmonare
206
Figura 5-31
Tumori pulmonare
207
Figura 5-32
Tumori pulmonare
208
Figura 5-33A
Tumori pulmonare
209
Figura 5-33B
Tumori pulmonare
210
Figura 5-34A
Tumori pulmonare
211
Figura 5-34B
Tumori pulmonare
212
Figura 5-35
Tumori pulmonare
213
Figura 5-36A
Tumori pulmonare
214
Figura 5-36B
Tumori pulmonare
215
Figura 5-37A
Tumori pulmonare
216
Figura 5-37B
Tumori pulmonare
217
Figura 5-38
Tumori pulmonare
218
Figura 5-39A
Tumori pulmonare
219
Figura 5-39B
Tumori pulmonare
220
Figura 5-40
Tumori pulmonare
221
Figura 5-41
Tumori pulmonare
222
Figura 5-42
Tumori pulmonare
223
Figura 5-43A
Tumori pulmonare
224
Figura 5-43B
Tumori pulmonare
225
Figura 5-44
Tumori pulmonare
226
Figura 5-45
Tumori pulmonare
227
Figura 5-46A
Tumori pulmonare
228
Figura 5-46B
Tumori pulmonare
229
Figura 5-47
Tumori pulmonare
230
Figura 5-48
Tumori pulmonare
231
Figura 5-49
Tumori pulmonare
232
Figura 5-50
Tumori pulmonare
233
Figura 5-51
Tumori pulmonare
234
Figura 5-52
Tumori pulmonare
235
Figura 5-53
Tumori pulmonare
236
Figura 5-54
Tumori pulmonare
237
Figura 5-55
Tumori pulmonare
238
Figura 5-56
Afeciuni ale pleurei
239
AFECIUNI ALE PLEUREI
240
PLEUREZIILE
Alturi de examenul clinic, radiografia toracic evideniaz numai prezena lichidului n cavitatea
pleural, oferind rar, dac nu chiar niciodat, relaii asupra caracterului lichidului aflat n spaiul
pleural (transudat, exudat, puroi, snge, lichid chilos, etc.).
Pleurezia liber n marea cavitate pleural

Mobil cu poziia bolnavului.
Pleurezia mic (150-200 ml lichid) - poate fi vizualizat cel mai ades numai pe imaginea de
profil, cnd lichidul refulat ctre sinusul costo-frenic posterior realizeaz o opacitate sub form
de menisc concav n sus, mobil cu respiraia.
Pleurezia medie (200-500 ml) opacifiaz cel mai ades numai baza hemitoracelui, simulnd o
uoar ascensiune a diafragmului. Se extinde n sinusurile costo-diafragmatic anterior i lateral.
n decubit, lichidul se mobilizeaz.
Pleurezia mare (> 800 ml) opacitate intens, omogen, fr bronhogram aeric, ce terge
conturul diafragmului. Limita superioar a acestei opaciti este estompat, oblic supero-extern
i concav spre hil pe imaginea de fa, iar pe profil orizontal i concav n sus realiznd
aspectul clasic al curbei Damoiseau. Opacitatea poate prezenta eventual linie bordant axilar
i/sau penetraie n scizurile interlobare. Dac bolnavul este aezat n decubit lateral de partea
bolnav lichidul se etaleaz gravitaional cu dispunerea opacitii sub form de band net de-a
lungul peretelui costal de la diafragm ctre axil. Creterea cantitii de lichid mpinge
mediastinul spre partea sntoas, lrgete spaiile intercostale i coboar diafragmul de partea
afectat. Puncia evacuatorie cu ptrunderea aerului n cavitatea pleural determin apariia unei
imagini hidroaerice.
O pleurezie masiv opacifiaz ntregul hemitorace care este dilatat, pstrnd adesea numai
transparena vrfului pulmonar; mediastinul este mpins de partea sntoas.
Pleureziile nchistate
Imobile la modificarea poziiei bolnavului.
Aspectul radiologic este variabil n funcie de sediul nchistrii:
Scizura orizontal, oblic mai bine evideniabil pe radiografia de profil ca o opacitate
ovoid, fuziform, pe traiectul scizurii respective; pe radiografia standard opacitate rotundovalar, omogen, de intensitate medie, difuz conturat.
Diafragmatic ascensionarea diafragmului respectiv, cu obturarea fornixului gatric atunci
cnd este situat de partea stng.
Mediastinal lrgire n band sau n echer a mediastinului, prin contur net, convex spre
parenchimul pulmonar.
Laterotoracic opacitate de intensitate mare, cu contur net i convex spre plmn, situat la
periferia cmpului pulmonar, cu baz larg pe peretele latero-toracic.
241
Sechele pleurale (pahipleurite)

Fibroase
ngroarea pleurei apicale, latero-toracice, mediastinale, scizurale, latero-bazale;
Radiologic: opacitate intens, liniar, cu localizri variate, ce simfizeaz sinusul costodiafragmatic, iar dac este extins poate retracta de partea afectat coastele, diafragmul,
mediastinul, i reduce ampliaiile respiratorii i mobilitatea diafragmului.
Calcare
Sunt de etiologie bacilar;
Realizeaz imagini calcare, multinodulare, neregulate, confluente, n hart geografic,
vizibile pe radiografia standard sau oblic, cu caracter retractil important.
TUMORILE PLEURALE
Tumori benigne
Excepional de rare;
Forme histologice: fibroame, angioame, lipoame;
Radiologic: opaciti rotund-ovalare, omogene, bine delimitate, ataate peretelui toracic, ce
fac unghi obtuz cu acesta.
Tumori maligne primare
Sunt rare;
Forme histologice: endoteliom, mezoteliom, sarcom;
Radiologic
opacitate intens, rotund-ovalar, mai rar policiclic, cu baz parietal larg,
n plmnul adiacent pot exista mici noduli opaci prin diseminare local,
determin rapid pleurezie sero-fibrinoas sau hemoragic.
Metastaze pleurale
Cele mai frecvente;
Apar n evoluia unei tumori primare (pulmonar, mamar, genital, n limfoame, etc);
Radiologic:
pleur ngroat, mamelonat,
limfangit carcinomatoas n plmnul adiacent,
pleurezie de partea respectiv.
242
PNEUMOTORAXUL
Clasificri
Extensie
Total
Parial
Etiologie
Spontan (astm)
Accidental (traumatic)
Iatrogen (post-puncie)
Patogenie
Endogen (bule de emfizem, caverne deschise n pleur)
Exogen (plag, fracturi costale)
Iatrogen (accident de puncie)
Tipuri anatomo-radiologice
Pe pleur indemn colapsul plmnului la hil
Pe pleur simfizat colaps limitat
Radiologic
Hipertransparen cu absena desenului pulmonar, cu lime variabil, dispus la periferia
cmpului pulmonar;
Este limitat lateral de peretele toracic, iar medial de pleura visceral i de plmnul colabat n
hil, care are intensitate crescut;
Dac exist aderene, hipertranparena e limitat la periferia toracelui, iar colabarea
pulmonar e incomplet;
n pneumotoraxul parial se mai pot vedea pe plmnul respectiv cauzele patologice care care
au condus la constituirea lui (TBC, abces, etc.);
Pneumotoraxul accidental (fracturi costale) creeaz un mecanism de supap, aerul intr, dar
nu mai poate iei, astfel nct plmnul colabat este mpins cu mediastinul spre partea opus,
disprnd din imagine pleura parietal mediastinal e mpins dincolo de coloana
vertebral, realiznd hernia mediastinal.
Complicaii
Hidro-pneumotoraxul
imagine hidro-aeric la periferia cmpului pulmonar
n caz de aderene, nivelele hidro-aerice pot fi multiple, etajate
Pio-pneumotoraxul
Hemo-pneumotoraxul
243
Figura 6-1
244
Figura 6-2
245
Figura 6-3
246
Figura 6-4
247
Figura 6-5
248
Figura 6-6
249
Figura 6-7
250
Figura 6-8A
251
Figura 6-8B
252
Figura 6-9
253
Figura 6-10
254
Figura 6-11
255
Figura 6-12
256
Figura 6-13
257
Figura 6-14
258
Figura 6-15
259
Figura 6-16
260
Figura 6-17
261
Figura 6-18
262
Figura 6-19
263
Figura 6-20
264
Figura 6-21
265
Figura 6-22
266
Figura 6-23A
267
Figura 6-23B
268
Figura 6-23C
269
Figura 6-24
270
Figura 6-25
271
Figura 6-26
272
Figura 6-27
273
Figura 6-28
274
Figura 6-29
Afeciuni infiltrative i interstiiale
275
AFECIUNI
INFILTRATIVE I
INTERSTIIALE
276
Dei extrem de interesante din punct de vedere teoretic, mult discutate n literatura de specialitate
actual, pneumopatiile interstiiale ocup n expunerea noastr un loc mai restrns, deoarece pe
parcursul celor 4 ani ct am fcut selecia imaginilor radiologice, nu am ntlnit cazuri care s
ilustreze toate variatele entiti nosologice care compun acest capitol (alveolita hemoragic difuz,
proteinoza alveolar, plmnul i bolile de colagen, etc.). n plus, n multe dintre aceste afeciuni
confirmarea diagnosticului pozitiv i etiologic necesit nenumrate investigaii costisitoare
(CT de nalt rezoluie, lavaj bronho-alveolar i biopsie transbronic, biopsie pulmonar
chirurgical, teste de mecanic pulmonar, etc) la care nu am avut ntotdeauna acces. n aceste
condiii, am tratat numai fibrozele pulmonare difuze i sarcoidoza, cele mai ilustrative entiti
care compun capitolul afeciunilor infiltrative i interstiiale i pentru care ne-am format, mcar n
parte, o experien personal.
FIBROZA PULMONAR DIFUZ

Definiie, caractere generale
Interstiiul pulmonar reprezint un spaiu potenial localizat n interiorul pereilor alveolari,
ntre membrana bazal a epiteliului alveolar i endoteliul capilarelor alveolare.
Se nelege prin pneumopatii interstiiale difuze (sau fibroz interstiial difuz), un grup de
boli heterogene, cronice, care afecteaz cei doi plmni n integralitatea lor: interstiiu, dar i
alveole, endoteliu, ci aeriene, artere i vene.
Sunt afeciuni cu etiologii extrem de variate (peste 100 descrise), sau fr etiologie precizat
(pneumoptii interstiiale idiopatice), cu tablouri clinice i evolutive extrem de diferite, dar
care sunt legate printr-o fiziopatologie comun: toate conduc n final la insuficien
respiratorie de tip restrictiv, generat de ngroarea i reducerea suprafeei membranei
alveolo-capilare plmnul rigid.
Se clasific n funcie de etiologie (boli profesionale, boli secundare administrrii unor
droguri, boli ale esutului conjunctiv, etc) sau n funcie de aspectul histologic specific produs:
pneumonii granulomatoase, pneumonii descuamative, pneumonii limfocitare i eozinofilice,
proteinoza alveolar, hemoragia alveolar difuz, amiloidoza, proliferarea muchilor netezi,
etc.
Din punct de vedere clinic este vorba de regul de pacieni cronici (luni, ani), cu dispnee
progresiv, uneori tuse, aflai n condiii de risc pentru a dezvolta o pneumopatie interstiial
difuz (expunere profesional, istorie familial, administrarea anumitor droguri, etc) care
prezint obiectiv raluri uscate n inspir la ambele baze pulmonare i care asociaz frecvent o
simptomatologie extrarespiratorie.
Deoarece mai mult de 10% dintre bolnavii simptomatici au radiografie normal, precum i
teste funcionale pulmonare de rutin (debite, volume) n limite normale, ei necesit
tomografie computerizat cu nalt rezoluie i lavaj bronhoalveolar, tehnici mai sensibile,
prin care se pot detecta anomalii la pacienii cu risc nalt pentru a dezvolta pneumopatii
interstiiale.
277
Aspecte radiologice
Chiar dac uneori aspectul radiologic pe radiografia standard este normal, de cele mai multe ori
se regsete sindromul radiologic interstiial. Dei radiografia pulmonar standard nu este la fel
de sensibil ca i tomografia computerizat cu densitate nalt n detectarea acestor modificri, ea
reprezint totui punctul de plecare i calea cea mai practic pentru identificarea i definirea lor.
Imagine de sticl mat aspect flou, ades cu valoare retrospectiv;
Opaciti liniare, realiznd un aspect reticulat, sunt prezente n majoritatea afeciunilor
intestiiale, rar izolat, cel mai ades asociat unor opaciti nodulare;
Opaciti nodulare bilaterale, difuze, slab delimitate, confluente, cu bronhogram aeric, ce
acoper structurile normale (diafragm, inim, vase intrapulmonare), de diferite tipuri:
miliare, cu micronoduli de cel mult 3 mm n diametru,
noduli de 3-10 mm
excepional, macronoduli peste 10 mm.
Imagine n fagure de miere reea de opaciti liniare ce circumscriu multiple
microcaviti chistice, aspect ce corespunde unui stadiu evoluat n fibroza pulmonar
idiopatic, afeciuni ale esutului conjunctiv, afeciuni induse de droguri, pneumonia
interstiial limfocitar, aspiraia cronic, hemosideroza, proteinoza alveolar, etc;
Adenopatii mediastinale i hilare, n special la pacienii cu sarcoidoz, pneumonie
interstiial limfocitar, hemoragie alveolar difuz, hemosideroz pulmonar, berilioz,
amiloidoz, boala Gaucher. Calcificri ganglionare n coaj de ou se ntlnesc n silicoz,
sarcoidoz, iradiere;
Fibroz pulmonar
persistena aspectului reticulat,
imagini infiltrative dense, retractate, ascensiunea hilurilor i a cupolelor diafragmatice,
lrgirea mediastinului,
emfizem paracicatricial cu zone hiperclare, uneori buloase i/sau imagini cavitare,
asocierea posibil a unor imagini de tip alveolar i a unei hipertensiuni arteriale
pulmonare.
Creterea volumului pulmonar n limfangioleiomiomatoz, granulomul cronic eozinofil,
pneumonitele cronice de hipersensibilizare, neurofibromatoz, etc;
Complicaii
pleurezii:
n boli ale esutului de colagen, azbestoz (calcificri pleurale),
limfangioleiomiomatoz (revrsat chilos), boli induse iatrogen (furantoin, iradiere),
sarcoidoz;
pneumotorax: n granulomul eozinofil, limfangioleiomiomatoz, neurofibromatoz.
Evoluia acestor imagini este n general lent, n cteva luni, sau chiar n civa ani.
278
SARCOIDOZA
Generaliti
Etiologie necunoscut;
Boal granulomatoas de sistem ce afecteaz: ficat, splin, ganglioni limfatici periferici,
mucoase, ochi, glande parotide, falange, muchi, cord, sistem nervos i mai ales plmnul;
Diagnosticul pozitiv i diferenial este dificil i complex, necesitnd lavaj bronhiolo-alveolar
cu determinarea subpopulaiilor de limfocite, dozarea angiotensin-convertazei, probe
funcionale complexe, examen histo-patologic;
Exist 3 stadii clinico-radiologice, pacientul putnd fi surprins n oricare din cele trei stadii
sau putnd trece progresiv de la stadiul I la stadiul III.
Stadializare clinico-radiologic
Stadiul I (ganglionar pur)
Adenopatie mediastinal, cel mai frecvent bilateral, simetric (forma unilateral care
intereseaz mai frecvent ganglionii paratraheali de partea dreapt devine bilateral n 2-3
luni);
Ganglionii apar ca opaciti omogene, net conturate, uneori cu aspect policiclic, fr depuneri
de calciu n interior;
Spaiul clar intercardiohilar se menine (element important de diagnostic diferenial cu
adenopatiile din limfoamele maligne hodgkiniene i nehodgkiniene, cnd acest spaiu dispare);
Cmpurile pulmonare nu apar modificate prin atelectazie dat de compresia ganglionar;
Evoluia este imprevizibil:
ades ctre vindecare spontan fr sechele,
n 50% din cazuri adenopatia regreseaz dimensional, se pot depune depozite de calciu
sub form arcuat aspect n coaj de ou,
n 25% din cazuri boala evolueaz spre stadiul II.
Formele de sarcoidoz stadiul I asociate cu eritem nodos trec rar spre un stadiu naintat;
Tomografia computerizat apreciaz mai exact grupele ganglionare afectate (multe nefiind
vizibile pe radiografie).
Stadiul II (afectare parenchimatoas interstiial adenopatie, dar fr fibroz)
Adenopatii mediastinale cu contur ters, cu dimensiuni reduse, mai mici dect n stadiul I;
Aspecte pulmonare:
opaciti micronodulare (diametrul < 3 mm)
multiple,
diseminate bilateral,
intensitate mai mare dect n miliara tuberculoas,
dispuse mai ales perihilar i diminu spre periferie,
respect vrfurile pulmonare (miliara tuberculoas respect bazele);
opaciti macronodulare
dimensiuni variate,
contur cu att mai estompat cu ct sunt mai mari,
279
predilecie pentru cmpurile inferioare,

pot conflua opaciti masive cu contur neregulat, pseudotumoral, nu respect
barierele segmentare. Evoc n mod excepional aspectul n lansare de baloane al
cancerelor secundare; se difereniaz prin faptul c au de regul o evoluie bun,
putnd involua pn la aspect radiologic normal;
opaciti reticulo-nodulare vizibile radiologic, dar mai ales CT, sub form de noduli
subpleurali i periscizurali, bine evideniai la o scanare CT n expir care arat arii de
parenchim aerat prin air-trapping datorat nodulilor endobronici ce realizeaz stricturi;
atelectazia rar n stadiul II prin granuloame endobronice;
imagini cavitare prin noduli n pereii vasculari trombarterit infarct excavare.
Stadiul III (fibro-emfizematos)

Modificri ireversibile;
Fara adenopatie hilar;
Fibroz pulmonar:
opaciti reticulare, groase, retractate, dense, hilifuge, cu localizare preferenial perihilar,
ascensionnd hilurile i cupolele diafragmatice, lrgind mediastinul,
imagini in fagure de miere reea de opaciti liniare ce circumscriu o multitudine de
micro-caviti chistice, a cror evoluie complicat poate fi spre pneumotorax spontan
i/sau suprainfecie (imagini hidroaerice),
emfizem paracicatricial cu zone de hipertransparen, uneori buloase;
Rar pleurezii, imagini cavitare, pneumotorax spontan;
Aspect CT arii fibroase confluente, tipic perihilar i n tonele posterioare ale cmpurilor
pulmonare medii.
280
Figura 7-1A
281
Figura 7-1B
282
Figura 7-2
283
Figura 7-3A
284
Figura 7-3B
285
Figura 7-4
286
Figura 7-5
287
Figura 7-6
288
Figura 7-7
Boli profesionale sau generate de factorii de mediu
289
BOLI PROFESIONALE
SAU GENERATE DE
FACTORII DE MEDIU
290
Am mprit pn acum afeciunile pulmonare n funcie de agentul etiologic (ex: infecii), de

sediul anatomic (afeciuni vasculare, pleurale, etc), le-am clasificat din punct de vedere patologic
(boli maligne, afeciuni interstiiale) sau fiziologic (BPOC, astm bronic, insuficien respiratorie).
Spre deosebire de aceste clasificri, bolile ocupaionale i generate de factorii de mediu, nu pot fi
clasificate pe baza unui singur criteriu. n aceast seciune se includ afeciuni definite prin
patologie (pneumoconioze, pneumonite de hipersensibilizare), prin fiziologie (astmul bronic
ocupaional, bolile obstructive) i prin etiologie (afeciuni ce apar la altitudine nalt, la scafandri,
induse de droguri). Se mai includ deasemeni aici dou importante entiti: poluarea atmosferic,
ce se refer la expunerea cronic i la o concentraie redus de poluani, i sindroamele
respiratorii generate de o expunere acut, la concentraii nalte de poluani inhalatori.
PNEUMOCONIOZELE
Generaliti
Definiie afeciuni pulmonare cronice, profesionale, care apar dup inhalarea intens i
prelungit a aerului ncrcat cu particule solide strine, anorganice (silicoza, azbestoza,
berilioza, baritoza, stanoza, aluminoza, sideroza, talcoza, antracoza, etc) sau organice
(bisinoza, tabacoza, amiloza, canabioza);
Pulberi agresive cu diametrul < 5 , n concentraie mare (100 mg/m3 );
Clasic, pneumoconioza apare dup 10-15 ani de munc n mediul nociv;
Tipuri de pneumoconioze
Sclerogene
Silicoza
Azbestoza
Berilioza
Nesclerogene
Sideroza
Baritoza
Stanoza
Aluminoza
Mixte (antraco-silicoze, sidero-silicoze)
Modificri pulmonare:
fibroz 4 stadii:
alveolit,
scleroz limfatic,
noduli pneumoconiotici,
scleroz masiv.
emfizem,
bronite,
broniectazii,
pneumonii,
atelectazie,
necroz.
291
Silicoza (dioxid de siliciu)

Modificri radiologice 3 stadii:
Stadiul I
opaciti vasculare hilare, perihilare i pulmonare accentuate, cu aspect reticulat, dispuse
simetric,
opaciti micronodulare (cu diametrul de 1-4 mm), bine delimitate, intensitate redus, n
cmpurile pulmonare mijlocii.
Stadiul II
accentuarea imaginii vasculare,
creterea diametrului opacitilor nodulare (3-6 mm), care sunt inegale, mai intense, cu
contur net, acoper cmpurile pulmonare n totalitate dar mai ales regiunile mijlocii i
subclaviculare.
Stadiul III
opaciti masive, cu caracter pseudotumoral, rezultate din conglomerarea nodulilor
pneumoconiotici, contur net, dispuse bilateral, simetric, ndeosebi n cmpurile medii i
subclavicular (bazele i vrfurile sunt oarecum respectate),
opacitile masive pot excava;
concomitent:
opaciti micronodulare,
modificri retractile ntinse,
zone de emfizem compensator,
broniectazii,
aderene pleurale, pahipleurite, scizurite.
Corelaii clinico-radiologice
Stadiul I: tuse, dispnee de efort
Stadiul II: tuse, dispnee de repaus
Stadiul III: emfizem, insuficien cardio-respiratorie, tuberculoz
Complicaii
Tuberculoza
Se grefeaz de regul pe leziunile silicotice, mai rar invers. Bacilii se dezvolt foarte
repede n macrofagele care au fagocitat siliciu, datorit scderii activitii bactericide a
acestora. Ambele boli se influeneaz reciproc defavorabil, tuberculoza fiind o important
cauz de deces la silicotici.
Asocierea tuberculozei deplaseaz leziunile spre vrful plmnului cu caracteristicile
obinuite ale tuberculozei (opaciti nodulare, estompate, care conflueaz i se
excaveaz).
Formele pseudotumorale excavate pun dificile probleme de diagnostic diferenial,
tuberculoza nefiind singura boal asociat care determin apariia cavitilor n interiorul
maselor fibrotice. Infeciile netuberculoase, cancerul, trebuie luate n consideraie n astfel
de situaii.
Formele extinse de silicotuberculoz pot evolua nefavorabil spre cord pulmonar cronic cu
prognostic rezervat.
Pneumotoraxul spontan
292
Ia natere prin ruperea n pleur a unei bule de emfizem.

Este mai frecvent forma de pneumotorax localizat, datorit simfizelor.
Rar e urmat de pleurezie sau empiem bacilar.
Necrozele aseptice caverne silicotice, prin arterit obliterant.
Cordul pulmonar cronic cea mai frecvent cauz de deces pentru silicotici.
Azbestoza
Etio-patogenie
Fibra de azbest cu diametrul de 3 declaneaz un sindrom autoimun (fagocitele pulmonare
distruse n timpul aciunii asupra fibrelor de azbest elibereaz ageni sclerozani fibroz);
n azbestoz condiia esenial este expunerea de lung durat (peste 10 ani);
Este caracteristic prezena corpilor azbestozici n sput.
Aspecte radiologice
Modificri pulmonare
iniial, reducerea transparenei cmpurilor inferioare prin prezena unor opaciti reticulonodulare, spre sinusurile costo-diafragmatice;
ulterior, aspectul reticulo-nodular se extinde spre cmpurile medii (vrfurile sunt
respectate);
opaciti micronodulare intense, net delimitate, care prin suprapunere dau impresia de
confluare;
frecvent carcinoame pulmonare.
Modificri pleurale
ngrori pleurale
cord epos,
aderene pleuro-pericardice;
calcificri pleurale
bilateral, relativ simetrice,
la nivelul versantului posterior al pleurei diafragmatice, pleurei parietale anterioare,
pleurei axilare;
scizurite,
pleurezii: sero-fibrinoase, hemoragice,
mezoteliom pleural.
Modificri la distan, potenate de azbestoz
mezoteliom peritoneal,
tumori maligne bronice,
cancere gastro-intestinale,
fibroze pulmonare.
293
PNEUMONITELE DE HIPERSENSIBILIZARE
(ALVEOLITELE ALERGICE EXTRINSECI)
Pneumonitele de hipersensibilizare (sau alveolitele alergice extrinseci) reprezint un grup de

afeciuni imunologice induse de expunerea intens i repetat la pulberi organice, rezultate n
diferite condiii (n agricultur, la cei care lucreaz la prelucrarea trestiei de zahr i a
lemnului, la cresctorii de porumbei, n urma expunerii la uniti de nclzire i umidificare
contaminate, axpunerea la antigene care deriv din microorganisme, animale, plante sau
produse farmaceutice, etc).
Aspectul radiologic:
variabil i nespecific;
n unele cazuri, n special n stadiile de debut, radiografia poate fi normal;
n formele acute i subacute:
infiltrate interstiiale i alveolare, bilaterale, omogen distribuite, respectnd vrfurile,
infiltrate liniare, de intensitate redus, dispuse perihilar, ce pot fi confundate cu
edemul pulmonar acut;
n formele cronice fibroz interstiial difuz care poate fi evideniat pn la periferie.
Pe msur ce fibroza se accentueaz, plmnul pierde din volum, n schimb silueta
cardiac se lrgete.
294
Figura 8-1
295
Figura 8-2
296
Figura 8-3
297
Figura 8-4A
298
Figura 8-4B (acelai caz)
299
Figura 8-5
300
Figura 8-6
301
Figura 8-7
302
Figura 8-8A
303
Figura 8-8B
304
Figura 8-9
305
Figura 8-10
Afeciuni ale vascularizaiei pulmonare
306
AFECIUNI ALE
VASCULARIZAIEI
PULMONARE
307
Dereglrile circulaiei pulmonare apar n diverse condiii, fie ca urmare a afectrii primare a
vaselor sanguine pulmonare (ex: hipertensiunea pulmonar primar, fistulele arterio-venoase
pulmonare), fie a afectrii indirecte a circulaiei pulmonare prin procese patologice care i au
originea n afara plmnului (ex: embolismul pulmonar, edemul pulmonar cardiogen). Datorit
heterogenitii lor etiologice, nu exist nc o clasificare complet satisfctoare a entitilor
clinice ce afecteaz circulaia pulmonar. Categoriile majore incluse n aceast seciune sunt n
numr de trei:
1) afeciuni vasculare pulmonare: tromboembolismul pulmonar, vasculitele, hipertensiune
pulmonar primar, fistulele arterio-venoase i alte malformaii
2) leziuni vasculare
3) complicaiile acestor afeciuni: cordul pulmonar cronic i edemul pulmonar.
Dificultatea diagnosticului variaz de la un caz la altul. El este extrem de uor la pacientul cu
edem pulmonar acut dup inhalarea unui gaz coroziv cunoscut, dar poate deveni extrem de dificil
la pacientul cu hipertensiune pulmonar primar.
Vom trata n expunerea noastr numai entitile pe care le-am ntlnit n servici i pentru care
putem prezenta imagini radiologice ilustrative.
TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Suspiciunea de tromboembolism pulmonar este ridicat n prezena triadei clinice: durere,
dispnee, hemoptizie febr, i este susinut de modificrile radiologice i electrocadiografice.
O imagine radiologic normal sau aproape normal sugereaz TEP la bolnavii dispneici.
Imaginile patologice bine caracterizate includ:
olighemia focal - ntreruperi brute ale vaselor juxtahilare, cu zone hipovasculare n aval,
ocazional amputaia hilului (semnul Westermark),
densitate orizontal n band deasupra diafragmului, traducnd micro-atelectazii (semnul
Hampton),
creterea diametrului arterei pulmonare drepte descendente (semnul Palla),
poziie nalt i diminuarea excursiilor diafragmului (semnul Fleischer).
n diagnosticul diferenial, etapa scintigrafic este decisiv. Se accept c scintigrama de
perfuzie normal exclude diagnosticul de TEP. Cnd exist anomalii mari de perfuzie,
cuprinznd un lob sau mai multe segmente care sunt normale pe radiografia pulmonar standard
iar scintigrama de ventilaie este i ea normal (probabilitate scintigrafic nalt), diagnosticul de
TEP este sigur iar angiografia nu mai este necesar.
Examenul CT aduce i el argumente n plus asupra oportunitii efecturii angiografiei.
CT cu substan de contrast este util pentru diagnosticul TEP central i extins, dar mai puin
pentru TEP periferic. Noile generaii de scanere care fac seciuni fine la 1 mm pot detecta
trombi periferici pn la diviziunile vasculare de ordinul 5.
CT aduce argumente de diagnostic diferenial n: pneumonie, emfizem, fibroz pulmonar,
tumori pulmonare, patologie aortic.
n era CT cu substan de contrast i a CT spirale, CT toracic a nlocuit angiografia
pulmonar fiind o investigaie mai puin invaziv. n aceste condiii, angiografia se mai
practic numai atunci cnd condiiile tehnice CT nu sunt adecvate sau CT nu permite
308
vizualizarea arterelor pulmonare de gradul 4 i 5, i ori de cte ori embolia este grav,
justificnd terapeutici agresive (embolectomie, tromboliz direct pe cateter).
n serviciile de pneumologie occidentale n care practica necropsiilor la bolnavii decedai n spital
este mai extins, tromboembolismul pulmonar reprezint a treia cauz de deces. Suntem convini
c aceast afeciune este mai frecvent i n serviciile noastre, dar neavnd posibilitatea
confirmrii ei scintigrafic i angiografic, o lum mai rar n consideraie n diagnosticul nostru
diferenial. Instituim ns tratament anticoagulant pe baza suspiciunii clinice, susinut radiologic
i electrocardiografic.
VASCULITE PULMONARE
Vasculitele reprezint un grup de afeciuni caracterizate prin prezena inflamaiei la nivelul
peretelui vascular, precum i n jurul acestuia. Atunci cnd inflamaia conduce la distrugerea
peretelui vascular, procesul este recunoscut ca vasculit necrotizant, sau dup ali autori ca
angeit.
Numeroasele entiti recunoscute (granulomatoza Wegener, sindromul Churg-Strauss,
granulomatoza limfomatoid, sarcoidul granulomatos nercrotizant, purpura HenochSchnlein, crioglobulinemia esenial, vasculitele asociate bolilor de colagen, scleroza
sistemic progresiv, poliarterita nodoas, arterita temporal cu celule gigante, sindromul
Behet, boala Takayasu, etc) prezint semne clinice i patologice specifice.
Ne vom limita a descrie numai granulomatoza Wegener, singura pentru care putem prezenta
imagini radiologice ilustrative din cazuistica proprie.
Granulomatoza Wegener
Este o vasculit granulomatoas necrotizant de cauz necunoscut, care afecteaz n
principal plmnii i rinichii, dar i ochii, urechile, inima, pielea, articulaiile, sistemul nervos
central i periferic.
Reprezint aproximativ 10% din totalul vasculitelor sistemice diagnosticate.
Afecteaz toate vrstele, dar este mai frecvent la brbaii de vrst medie.
Sunt prezente leziuni pulmonare la 2/3 dintre pacieni, de gravitate variabil, de la leziuni
asimptomatice pn la leziuni care influeneaz prognosticul vital al bolnavului.
Diagnosticul poate fi precizat prin biopsia mucoasei nazale.
Biopsia pulmonar evideniaz necroz parenchimatoas, inflamaie granulomatoas, infiltrat
format din neutrofile, limfocite, plasmocite, eozinofile i histiocite, precum i vasculit cu
obstrucie vascular i zone de infarctizare. Capilarita este prezent la aproape o treime dintre
pacieni i reprezint o important cauz de hemoptizie. Mai rar se pot vedea fibroza
interstiial, broniolita acut i cronic, broniolita obliterant, pneumonia lipoid i
infiltraia cu eozinofile.
Aspecte radiologice:
leziuni nodulare i infiltrative, cu sau fr cavitaie, uni-sau bilaterale,
atelectazie prin obstrucie endobronic,
afectare pleural (pahipleurite, pleurezii).
309
HIPERTENSIUNEA PULMONAR I
CORDUL PULMONAR CRONIC
Hipertensiunea pulmonar este cauzat de creterea rezistenei pulmonare vasculare, care la
rndul ei depinde de scderea ariei de seciune a patului vascular. Orice segment al circulaiei,
artere, arteriole, capilare, venule i vene, poate fi afectat.
Aria de seciune a patului vascular pulmonar poate s scad prin urmtoarele mecanisme:
vasoconstricie (ex: n hipertensiunea pulmonar primar, la persoanele care triesc la
altitudine nalt, n hipoxia sever i n acidoz, n sindromul de apnee n somn, etc),
modificri structurale la nivelul vaselor sanguine (obliterarea i obstrucia vaselor se
ntlnesc n tromboembolismul pulmonar, absena unilateral sau stenoze arterei
pulmonare, vasculite, emfizem, fibroze interstiiale, etc),
ambele mecanisme (bolile pulmonare obstructive cronice, fibrozele interstiiale).
Cordul pulmonar cronic se definete ca hipertrofie i/sau dilataie a ventriculului drept,
secundar unor afeciuni respiratorii, i este invariabil asociat cu hipertensiunea pulmonar.
Cordul pulmonar se exprim clinic prin semne de insuficien ventricular dreapt cnd
hipertensiunea pulmonar este sever i de regul de lung durat.
Semnele de HTP preced dilatarea VD:
artere pulmonare dilatate la nivelul hilului (> 16 mm n dreapta i > 18 mm n stnga),
arterele pulmonare din zona medie i periferic a plmnului rmn normale, nedilatate,
sau se ngusteaz (uneori brusc) n HTP severe.
Mrirea VD n stadiile iniiale nu ofer elemente de diagnostic radiologic deoarece coborrea
diafragmului care verticalizeaz inima i creterea diametrului toracic anteroposterior, permit
VD s se se mreasc i s evolueze anterior fr a modifica silueta cordului. n stadii trzii,
cnd exist i insuficien ventricular dreapt, apar elemente n plus:
n poziie antero-posterioar, VD mult mrit ajunge s formeze arcul cardiac inferior stng,
inclusiv apexul, ceea ce preteaz la confuzii cu HVS,
atriul drept mrit determin de fa o convexitate accentuat a arcului inferior drept, cu
mrirea diametrului cardiac transvers.
310
Figura 9-1A
311
Figura 9-1B
312
Figura 9-2A
313
Figura 9-2B
314
Figura 9-3
315
Figura 9-4
316
Figura 9-5
317
Figura 9-6
Afeciuni respiratorii la bolnavii cu infecie HIV/AIDS
318
AFECIUNI RESPIRATORII LA
BOLNAVII CU INFECIE HIV/AIDS
319
Plmnul este unul dintre organele int pentru infecia HIV/AIDS i, n consecin, o surs
major de morbiditate. n plus, afeciunile pulmonare sunt responsabile de cea mai mare parte a
deceselor pentru aceti pacieni. Au fost descrise nenumrate afeciuni infecioase i noninfecioase pulmonare, chiar dac nu toate reprezint criterii de definire ale bolii HIV/AIDS.
COMPLICAII INFECIOASE
Bacterii
Tuberculoza
Este cea mai comun i mai frecvent infecie la pacienii HIV pozitivi din ntreaga lume,
cele dou infecii fiind o asociere reciproc dezavantajoas. Infecia HIV/AIDS accelereaz
evoluia infeciei tuberculoase ctre tuberculoza boal, n timp ce tuberculoza este cea mai
frecvent cauz de deces pentru infectaii HIV.
Din 1993 tuberculoza pulmonar reprezint unul din criteriile de definire a cazului AIDS la
aduli, n timp ce tuberculozele extrapulmonare i micobacteriozele atipice diseminate erau
considerate criterii de definire a stadiului clinic IV de boal AIDS nc din 1987.
Tuberculoza este cel mai ades cauzat de reactivarea infeciei achiziionate n copilrie.
Tuberculoza la bolnavii cu AIDS se manifest cu simptome nespecifice, un nivel crescut al
fosfatazei alcaline, i cu aspecte radiologice necaracteristice; aspectele clinico-radiologice
"atipice" reprezint mai degrab regula i nu excepia.
Particulariti privind aspectul radiologic al leziunilor tuberculoase la bolnavii HIV pozitivi
sunt:
frecven egal de repartiie a leziunilor ntre lobii superiori i cei inferiori,
proporie mai mare de adenopatii mediastino-hilare, de revrsate pleurale, diseminri

miliare i interstiiale precum i prezena formelor pneumonice,
forma clasic de tuberculoz cazeos-cavitar precum i diseminrile bronho-pneumonice

se ntlnesc mai rar la aceti bolnavi.
Aspectul radiologic este cu att mai puin sugestiv cu ct gradul imunosupresiei este mai
avansat:
numrul de limfocite CD4+ < 200/mm3 se asociaz adenopatiilor mediastinale i hilare,
un numr 200celule/mm3 este mai frecvent asociat leziunilor cavitare i pleureziei,
cnd celulele scad sub 100/ml crete frecvena miliarei TBC,
pentru bolnavii cu tuberculoz pulmonar, cavernele se ntlnesc mai frecvent n stadiile

incipiente ale bolii AIDS, cnd imunitatea celular este relativ pstrat.
Numrul de limfocite CD4 coreleaz i cu localizarea bolii:
n tuberculoza pulmonar forma tipic, imunodeficiena este moderat,
n tuberculoza pulmonar forma atipic i n tuberculoza extrapulmonar,

imunodeficiena este sever,
320
n tuberculoza miliar i mixt (asocierea dintre tuberculoza pulmonar i extrapulmonar)

imunodeficiena este profund.
Micobacteriozele atipice
Dei cele mai multe micobacterioze atipice sunt produse de M. avium complex, i alte tipuri
de micobacterii, incluznd M. kansasii, M. gordonae, M. fortuitum i M. chelonei au fost
identificate ocazional.
Aspectele radiologice sunt variate:
infiltrate la nivelul lobilor superiori,
infiltrate interstiiale difuze,
caviti cu perei subiri.
M. avium complex produce rar caviti, spre deosebire de M. kansasii. Lipsa de substan
poate s complice ns i alte pneumonii bacteriene, la fel de frecvente la aceti bolnavi, fapt
ce face i mai dificil diagnosticul diferenial. Imagini cavitare se ntlnesc astfel n
pneumoniile provocate de Ps. aeruginosa, Staph. aureus, Nocardia asteroides i
Rhodococcus equi. Leziunile cavitare non-infecioase sunt rare, dei au fost raportate astfel de
leziuni n sarcomul Kaposi i n limfoamele nonhodgkiniene.
Pneumonii bacteriene comunitare i nozocomiale
Etiologii mai frecvente pentru pneumoniile comunitare: S. pneumoniae, H. influenzae, alte
specii de hemofili i streptococi, bacili gram-negativi;
Etiologia pneumoniilor nozocomiale: stafilococi, Pseudomonas aeruginosa;
Particulariti:
din punct de vedere radiologic, dei se ntlnesc i forme localizate, extinse la un segment
sau lob, predomin localizrile multifocale,
rat nalt de bacteriemie,
pneumoniile bacteriene pot complica evoluia pneumoniei cu Pn. carinii sau a

pneumoniilor virale.
Fungi
Rolul limfocitelor T helper n protecia mpotriva infeciei criptococice st la baza frecventei
asocieri dintre SIDA i criptococoz, SIDA fiind cea mai profund form de imunodepresie a
imunitii mediate celular cunoscut pn n prezent.
Infecia cu Cryptococcus neoformans n plmnul unei gazde normale se limiteaz de obicei
la o reacie inflamatorie de tip granulomatos. La pacienii cu deficite severe ale imunitii
celulare, microorganismul produce mase gelatinoase extinse.
Dei poarta de intrare este plmnul, simptomatologia pulmonar este srac. Febra, astenia,
junghiul toracic, tusea, nu au nimic specific pentru infecia cu criptococ. Unii pacieni cu
321
meningit criptococozic, dei nu prezint simptomatologie clinic pulmonar, au modificri

radiologice.
Aspectul radiologic este variabil:
leziunile pot fi unice sau multiple, mari sau mici, mimnd orice alt infecie pulmonar
care survine la imunodeprimai,
radiografia poate sugera o tuberculoz pulmonar, cu mici infiltrate periferice i asocierea
unei adenopatii hilare,
o prezentare mai neobinuit este o opacitate unic, pn la 10 cm diametru, la bolnavii
asimptomatici.
Istoria natural a infeciei cu Cryptococcus neoformans la gazda normal este rezoluia
spontan, n timp ce la pacienii imunocompromii, regula este diseminarea extrapulmonar,
meningita fiind cea mai frecvent form extrapulmonar de boal.
La aceti bolnavi se mai ntlnesc, mai rar, i alte micoze pulmonare: histoplasmoza,
coccidioidomicoza, blastomicoza, aspergiloza i candidiaza.
Parazii
Pneumocystis carinii
Este aproape exclusiv un agent patogen pentru plmn, iar pacienii care dezvolt pneumonii
cu Pneumocystis carinii sunt invariabil imunocompromii. ncepnd cu anii 1980, SIDA a
fost asociat cu majoritatea cazurilor de pneumocistoz.
Aspectul radiologic nu are nimic specific pentru o pneumocistoz. El este:
de tip infiltrativ n 90-95% din cazuri,
cel mai tipic aspect este combinaia ntre infiltrate de tip interstiial i de tip alveolar,
predominant central i la baze,
n situaii rare, infiltratele lobare pot abceda,
bronhograma aerian se vede frecvent la bolnavii cu forme avansate de boal, n special la
nivelul segmentelor bazale,
revrsatele pleurale sunt excepionale.
322
Toxoplasmoza
Reprezint o complicaie serioas pentru pacienii imunocompromii. Manifestarea clinic
major a toxoplasmozei la gazda imunocompromis o reprezint encefalita necrozant. Alte
determinri posibile pot fi : miocardita, pneumonia interstiial, hepatosplenomegalia.
Pneumonia cu Toxoplasma gondii se caracterizeaz prin:
prezena de mase de parazii n celulele epiteliale alveolare i n macrofagele alveolare,
sunt specifice leziunile de pneumonie interstiial extensiv cu membrane hialine, septuri
alveolare ngroate coninnd infiltrate celulare mononucleare, hipertrofia celulelor
alveolare precum i arii de necroz,
examenul radiologic, avnd ca substrat aceste modificri, evideniaz un proces interstiial
precum i mici noduli, de 3-4 mm, difuz diseminai.
Virusuri
Aceleai virusuri ce afecteaz persoanele normale pot determina pneumonii la imunodeprimai,
dar virusurile care produc cele mai severe afeciuni pulmonare la infectaii HIV sunt cele trei
virusuri herpetice (Cytomegalovirus - CMV, Varicela zoster, Herpes simplex), virusul sinciial
respirator, virusul influenza i parainfluenza, adenovirusurile i virusul rujeolei. Infecia cu CMV
agraveaz starea de imunodepresie i poate favoriza astfel suprainfecii fungice, bacteriene i
parazitare.
Cytomegalovirus
Au fost descrise dou aspecte histopatologice, i implicit dou forme de prezentare radiologic, la
nivel pulmonar ale infeciei cu CMV.
Unul este aspectul miliar,
cu leziuni multifocale de tip necrobioz, hemoragie alveolar, depozite de fibrin i
rspuns neutrofilic.
modificrile radiologice sunt
de obicei bilaterale,
tip infiltrate difuze,
localizate n special n cmpurile pulmonare medii i superioare,
ades dispoziia perihilar a infiltratelor sugereaz un edem pulmonar.
Pacienii au o evoluie rapid, decesul putnd surveni n cteva zile. Ei prezint tahipnee,
hipoxemie, insuficien respiratorie sever iar radiologic extensia infiltratelor se face cu
repeziciune.
Altul are caracter interstiial,
cu infiltraie limfoid i distribuie difuz a celulelor de CMV,
pacienii cu pneumonie interstiial au o evoluie lent, hipoxemia survine mai tardiv,
infiltratele pulmonare, localizate iniial, se bilateralizeaz i se extind n cteva sptmni.
Modificrile radiologice pot fi prezente nainte ca pacienii s devin simptomatici.
323
COMPLICAII NON-INFECIOASE
Maligniti
Sarcomul Kaposi
Caracteristici generale:
frecven mai ridicat la brbaii homosexuali,
determinrile pulmonare urmeaz de regul (n 90-95% din cazuri), celor muco-cutanate,
frecvena determinrilor pulmonare care poate fi documentat prin autopsie, este mai
mare dect a celor detectate clinic,
aproximativ dou treimi dintre pacienii cu sarcom Kaposi cu determinri pulmonare
asociaz infecii oportuniste, de regul tratabile.
Aspecte radiologice:
opaciti liniare neomogene paraseptale,
opaciti nodulare de diferite dimensiuni i localizri,
pleurezii uni- sau bilaterale, n cantiti variabile,
adenopatii mediastinale i/sau hilare.
Limfoamele non-hodgkiniene
Caracteristici generale
predomin la brbaii homosexuali,
agresivitate nalt,
inciden n cretere,
n momentul diagnosticului, boala este de regul diseminat, frecvent cu determinri
extrarespiratorii,
determinrile pulmonare variaz ntre 0-25%, dar sunt de regul mai frecvente la autopsie.
Aspecte radiologice
pleurezia este determinarea pulmonar cea mai frecvent (50%),
adenopatii hilare i mediastinale (25%),
adenopatia intratoracic izolat, fr determinri extrarespiratorii, este o form rar de
prezentare,
opaciti reticulonodulare difuze, bilaterale, heterogene (25%),
opaciti nodulare, unice sau multiple, de diferite dimensiuni, cu cretere rapid, difuz
delimitate (rar),
determinrile pericardice i miocardice apar ca modificri ale siluetei cordului.
324
Pneumonii interstiiale
Pneumonia interstiial limfocitar (LIP)
Caracteristici generale
etiologie necunoscut (viral ?),
frecvent la copiii sub 13 ani sero-pozitivi, rar la adult,
histologic - infiltrarea difuz a parnchimului pulmonar cu limfocite mature nemaligne,
plasmocite, imunoblati.
Aspecte radiologice
nespecifice,
infiltrare reticulo-nodular, predominant la nivelul lobilor inferiori,
adenopatii mediastinale i hilare,
opaciti alveolare rezultate n urma compresiei bronice cauzate de infiltrare limfocitar
sever.
Figura 10 1A
325
Figura 10 1B
326
Figura 10 - 2
327
Figura 10 - 3
328
Figura 10 - 4
329
Figura 10 - 5
330
Figura 10 - 6
331
Figura 10 - 7
332
Figura 10 8A
333
Figura 10 8B
334
Figura 10 - 9
335
Figura 10 - 10
336
Figura 10 - 11
337
Figura 10 - 12
338
Figura 10 - 13
339
Figura 10 14A
340
Figura 10 14B
341
342
Figura 10 14C. Acelai caz de tuberculoz pulmonar cu M. gordonae,

la finalizarea tratamentului anti-tuberculos.
Vindecarea s-a produs vicios, cu o cavern deschis, gigant, cu pereii subiri.
Figura 10 - 15
343
Figura 10 - 16
344
Figura 10 17A
345
Figura 10 17B
346
Figura 10 - 18
347
Figura 10 - 19
348
Figura 10 - 20
349
Figura 10 21A
350
Figura 10 21B
351
Figura 10 - 22
352
Figura 10 - 23
353
Figura 10 - 24
354
Figura 10 - 25
355
Figura 10 - 26
356
Figura 10 - 27
357
Figura 10 - 28
358
Figura 10 - 29
359
Figura 10 - 30
360
BIBLIOGRAFIE
1. Anastasatu C: Sindroamele post-tuberculoase. n: Tratat de medicin intern, sub red.
Pun R, Editura medical, Bucureti, 1983, volumul 1: 435-47
2. Barcan Fl, Popescu P, Voicu T: Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale.
Editura medical, Bucureti, 1980
3. Barcan Fl: Diagnosticul diferenial radiologic n patologia organelor toracale. Editura
medical, Bucureti, 1981
4. Blanc PD: Environmental and occupational disorders. n: Textbook of respiratory
medicine, sub red. Murray JF i Nadel JA, W.B. Saunders Company 1994, 2nd edition,
volumul 2: 1947-2002
5. Castilla J, Gutierrez A, Guerra L, Perez-de-la-Paz J, Noguer I, Ruiz C, Belza MJ, Canon
J. Pulmonary and extrapulmonary tuberculosis at AIDS diagnosis in Spain:
epidemiological differences and implications for control. AIDS. 1997 Nov; 11(13): 15838
6. Didilescu C: Sindroamele posttuberculoase n etapa chimioterapiei antituberculoase.
Tez de doctorat, 1979
7. Duiculescu D, Radoi R, Ungureanu E, Oprea C, Verescu S, Patru C, Ene L, Dorobat O,
Ionescu D, Verescu O, Calistru P, Ceausu E, Paun L: Tuberculoza la copiii cu infectie
HIV-1. Al 3-lea Congres Naional HIV/SIDA, Bucureti, 2002
8. Duiculescu D, Ene L, Olaru M, Radoi R, Ungureanu E, Oprea C, Verescu S, Dorobat O,
Nica M, Ceausu E, Calistru P, Paun L: Pneumonii cu hemoculturi pozitive la copiii cu
infectie HIV. Simpozionul Naional de Patologie Infecioas, Ediia a II-a, 10-21 mai
2005, Gura Humorului
9. Du-Borin N i col: Particulariti radioimagistice ale chistului hidatic pulmonar la
copil. Congresul Naional al Societii de Radiologie Imagistic Medical, Timioara,
2001
10. Ene L, Ungureanu E, Stavri H, Nica M, Moldovan O, Nicolaescu O, Duiculescu D:
Infecie pulmonar cu Mycobacterium gordonae la un adolescent cu infecie HIV-1. A 43a sesiune tiinific anual a Institutului de Pneumologie Marius Nasta, 25 aprilie 2005,
Bucureti
11. Gallant JE, Ko AH: Cavitary pulmonary lesions in patients infected with human
immunodeficiency virus. Clin-Infect-Dis. 1996 Apr; 22(4): 671-82
12. Goldhaber SZ: Pulmonary thromboembolism. n: Harrisons principles of internal
medicine, McGraw-Hill Medical Publishing Division 2005, 16th edition, 244: 1561 665
13. Grancea V: Bazele radiologiei i imagisticii medicale. Editura medical Amaltea, 1996
14. Jenkins PF: Making sense of the chest X-ray, a hands-on guide. First published in Great
Britain in 2005 by Hodder Education, a member of the Hodder Headline Group
15. Lado FL, Barrio-Gomez E, Carballo-Arceo E, Cabarcos-Ortiz-de-BarronA. Clinical

presentation of tuberculosis and the degree of immunodeficiency in patients with HIV
infection. Scand-J-Infect-Dis. 1999; 31(4): 387-91
16. Maki DD, Warren BG, Alavi A: Recent advances in pulmonary imaging. Chest 1999;
116: 1388-1402
17. Murray JF: Disorders of the pulmonary circulation. n: Textbook of respiratory medicine,
sub red. Murray JF i Nadel JA, W.B. Saunders Company 1994, 2nd edition, volumul 2:
1631-1652
18. Nicolaescu O: Contribuii la studiul complicaiilor infecioase pulmonare n
limfoproliferrile maligne. Tez de doctorat, UMF Bucureti, 1997
19. Nicolaescu O: Tuberculoza extrapulmonar pleurezia tuberculoas, pericardita
tuberculoas, tuberculoza sistemului nervos central. n: Tuberculoza trecut, prezent,
viitor, sub red. C. Didilescu i Const. Marica, Editura Universitar Carol Davila, Buc.
2004, pag. 255-294
20. Nicolaescu O: Aspecte speciale privind tuberculoza. n: Tuberculoza trecut, prezent,
viitor, sub red. C. Didilescu i Const. Marica, Editura Universitar Carol Davila, Buc.
2004, pag. 337-389
21. Nicolaescu O, Ambert L, Ciomu E, Mocnescu D, Trilescu AM, Zlatev-Ionescu M:
Pneumologia romneasc ncotro? Revista Romn de Boli Infecioase, 2003, volumul
VI. Nr. 3: 209-212
22. Pan I, Vldreanu M: Radiologie. Aparatul respirator. Editura didactic i pedagogic
Bucureti, 1983
23. Perlman DC, el-Sadr WM, Nelson ET, Matts JP, Telzak EE, Salomon N, Chirgwin K,
Hafner R. Variation of chest radiographic patterns in pulmonary tuberculosis by degree
of human immunodeficiency virus-related immunosuppression. The Terry Beirn
Community Programs for Clinical Research on AIDS (CPCRA). The AIDS Clinical
Trials Group (ACTG). Clin-Infect-Dis. 1997 Aug; 25(2): 242-6
24. Schwarz MI, King TE, Cherniack RM: Infiltrative and interstitial lung diseases. n:
Textbook of respiratory medicine, sub red. Murray JF i Nadel JA, W.B. Saunders
Company 1994, 2nd edition, volumul 2: 1803-1947
25. Sutton D: Textbook of radiology and imaging, 6th edition, 1998
26. Stansell JD, Murray JF: Pulmonary complications of human immunodeficiency virus
infection. n: Textbook of respiratory medicine, sub red. Murray JF i Nadel JA, W.B.
Saunders Company 1994, 2nd edition, volumul 2: 2333-2368
27. Verescu S, Duiculescu D, Verescu O: Clinical and radiologic classification of lung TB in
children. Pneumologia. 2002 Oct-Dec;51(4):311-2

@ATLAS de RX PULMONARA - O NICOLAESCU - 2006 PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

@ATLAS de RX PULMONARA - O NICOLAESCU - 2006 PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CUPRINS

INTERPRETAREA UNEI RADIOGRAFII PULMONARE

Ansamblul imaginii toraco-pleuro-pulmonare

neomogenitatea fiind realizat de sumaia de umbre. Opaciti neomogene se realizeaz i

Imaginea de transparen crescut propriu-zis:

Opacitatea (inelul) ce o delimiteaz:

unui proces tuberculos de tip pneumonie cazeoas proaspt instalat; pe msura ce

Difuze - pe un teritoriu oarecare, fr o limit bine definit.

sporire a cantitii de aer n spaiile aeriene distale, respectiv n alveole i ducturile

Imagini pulmonare mixte

Forme necomplicate ale tuberculozei primare manifeste

Forme complicate ale tuberculozei primare manifeste

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Radiografia pulmonar standard nu este 100% sensibil pentru evidenierea pneumoniilor.

Pneumonii i supuraii pulmonare

Tabel 1. Etiologia cavitilor pulmonare

Leziuni asociate imaginilor radiologice descrise mai sus pot fi:

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Pneumonii i supuraii pulmonare

Dei codificarea formei stabilizate de tuberculoz nu se mai gsete n actuala Clasificaie

Sindroame cu afectarea predominant a broniilor

sindroame bronitice cronice (cu sau fr infecii supraadugate, cu sau fr fenomene