KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal/Tahun Presentasi Kasus : Senin, 3 Nopember 2014
SMF ANAK
RUMAH SAKIT HUSADA
Nama

: Sherly Meygaretha

NIM

: 11-2013-278

Kasus

: Morbili

Tanda Tangan

Pembimbing : dr. Siti Zuraida K., Sp. A (K)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. FHA

Tempat tanggal lahir

: Magelang, 4 Januari 2014

Umur

: 9 bulan 3 minggu

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Rawa Badak Selatan No. 22 RT 005 RW 005 Kec. Koja,

Jakarta Utara

Agama

: Islam

Pendidikan

:-

Tanggal Masuk RS

: 30 Oktober 2014

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah

: Tn. RZ

Nama Ibu

: Ny. S

Umur

: 25 tahun

Umur

: 24 tahun

Suku bangsa

: Jawa

Suku bangsa : Jawa

Agama

: Islam

Agama

: Islam
1

Pendidikan

: Tamat SMK

Pendidikan

: Tamat SMK

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Penghasilan

: Rp 3.500.000,-

Penghasilan

:-

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis dari ibu pasien, tanggal 30 Oktober 2014, pukul 16.30 WIB.
Keluhan utama

: demam tinggi sejak empat hari SMRS.

Keluhan tambahan : muntah, batuk, pilek, mata berair, BAB cair, bintik-bintik merah di
badan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak empat hari SMRS, pasien mengalami demam dengan suhu 39,0C. Demam
berlangsung terus-menerus sepanjang hari. Demam turun saat dikompres dan diberikan
obat penurun panas, namun beberapa jam kemudian pasien kembali demam. Pasien juga
mengalami muntah sebanyak dua kali dalam sehari, jumlah muntahan tidak diketahui,
tidak diikuti dengan rasa mual, isi muntahan berupa makanan dan minuman yang
dimakan, tanpa darah. Selain itu pasien juga mengalami batuk dan pilek dengan ingus
berwarna sedikit kekuningan, mata kanan dan kiri merah serta mengeluarkan air mata.
BAB cair tiga kali dalam sehari, warna hijau, ada sedikit ampas, tanpa darah dan lendir.
BAK lancar dan normal seperti biasa.
Beberapa jam SMRS, pasien masih dalam kondisi yang sama, serta muncul bintikbintik merah yang mula-mula muncul di belakang telinga, leher, dan kemudian di sekitar
badan bagian atas. Keluahn ini disertai dengan kurangnya nafsu makan. Melihat kondisi
pasien, orang tua membawa pasien ke RS Husada.
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) TBC

(+) Batuk pilek

(-) Kejang demam

(-) Kecelakaan

(-) Diare akut

(-) Cacar air

(-) Disentri

(-) Demam berdarah

(-) Tifus abdominalis

(-) Batuk rejan

(-) Campak

(-) Tetanus

Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit.

2

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang menderita penyakit yang sama pada keluarga pasien.
Silsilah Keluarga

Kesan : Pasien merupakan anak kandung tunggal.

Riwayat Kehamilan
Merupakan kehamilan pertama, saat hamil usia ibu 23 tahun. Selama hamil kontrol ke
dokter teratur, keadaan ibu sehat, tidak terdapat perdarahan, tidak ada tekanan darah
tinggi, tidak terkena penyakit campak Jerman.
Perawatan antenatal : Trimester I
Trimester II

: 2 kali
: 3 kali

Trimester III : 6 kali (setiap dua minggu sekali)

Riwayat Persalinan
Tempat persalinan di Rumah Sakit dan ditolong oleh bidan, lahir spontan (normal), 38
minggu, presentasi kepala, langsung menangis kuat, tidak ada riwayat kuning, tidak
tampak biru-biru, tidak ada kelainan bawaan, berat badan lahir 2800 gram dan panjang
badan 48 cm.
Ibu pasien tidak mengetahui APGAR score. Ibu pasien mengatakan saat lahir, pasien
langsung menangis, kulit kemerahan, refleks baik dan bergerak aktif. APGAR score
diperkirakan 8.

Kesan : Nenonatus Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan (NCB-SMK).

Riwayat Pertumbuhan
Usia
Lahir
9 bulan 3 minggu

BB
2800 gram
7100 gram

PB
48 cm
92 cm

Kesan : Pertumbuhan sesuai usia.

Riwayat Perkembangan
Sektor motor kasar
- Tengkurap

: 3 bulan.

- Duduk

: 5 bulan.

- Merangkak

: 8 bulan.

- Berdiri

: belum bisa.

Sektor motor halus-adaptif

- Meraih benda dan memindahkan benda : 6 bulan.

Bahasa
- Mengucapkan satu kata : 8 bulan.
Personal sosial
- Mengenal orang lain

: 3 bulan.

- Bermain tepuk tangan

: 5 bulan.

Kesan : Perkembangan sesuai usia.

Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar
Imunisasi
BCG
DTP
Polio
Hepatitis B
Campak

Waktu Pemberian
Bulan
0
1
2
3
I
I
I
II
I
II

II
III

12

18

Tahun
5
6

18

Booster (tahun)
5
6
12

12

III
IV
III

Imunisasi non-PPI/dianjurkan
Imunisasi

Waktu Pemberian
Bulan
0
1
2
3

12

Hepatitis A
HiB
Tifoid
MMR
Varicela
PCV
Kesan : Riwayat imunisasi dasar belum lengkap. Booster belum dilakukan. Imunisasi
tambahan belum dilakukan.

Riwayat Makanan
Usia
0-6 bulan
6-9 bulan

Makanan
ASI ad libitum on demand
Asi ad libitum on demand
Bubur susu 3 x 1 mangkuk kecil/hari

Kesan : Kualitas dan kuantitas baik.

5

Riwayat Reproduksi
Corak reproduksi
No.
1

Tanggal lahir

Jenis

(usia)
4 Januari

kelamin
Perempuan

2014

Hidup

Lahir

Abortu

Mati

Keterangan

mati

(sebab)

kesehatan

Pasien

Data Perumahan
Kepemilikan rumah : sewa kamar kos.
Keadaan rumah : dalam satu kamar ditinggal oleh 3 orang anggota keluarga (ayah, ibu dan
pasien). Kamar berukuran 4 x 4 m. Kamar mandi di dalam kamar.
Ventilasi : kamar memiliki 2 jendela yang cukup besar sehingga sinar matahari dapat
masuk ke dalam kamar. Pintu memiliki lubang udara yang berfungsi sebagai pertukaran
udara.
Cahaya : sinar matahari dapat masuk dengan baik ke dalam kamar. Kamar memiliki 3
lampu dengan sinar putih.
Keadaan lingkungan : keadaan lingkungan sekitar kamar kos baik. Air yang digunakan
adalah air PAM. Kamar satu dengan yang lainnya saling berdempetan. Rumah kos terdiri
dari 4 kamar.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 30 Oktober 2014 jam 17.30 WIB.
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum

: tampak sakit sedang.

Kesadaran

: compos mentis.

Tanda-tanda vital :
- Frekuensi nadi

: 110 x/menit.

- Frekuensi napas : 28 x/menit.

- Suhu

: 39,4 oC.

- Tekanan darah

: 90/60 mmHg.

Data antropometri :
6

- Berat badan

: 7,1 kg.

- Panjang badan

: 92 cm.

Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan usia dengan berat badan terletak di antara
persentil 50 dan 75.
Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan usia dengan tinggi badan terletak di antara
persentil 50 dan 75.
Kesan : Status gizi baik.

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala : normosefali, distribusi rambut merata, rambut berwarna hitam, tidak mudah
dicabut. Ruam makulo-papular pada dahi, hidung, pipi menyebar ke daerah batas rambut
belakang telinga.
Mata : bentuk normal, kedudukan bola mata dan alis mata simetris, edema palpebra
superior, konjungtiva hiperemis, kotoran sedikit, tidak ada sklera ikterik, pupil bulat

isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif pada mata kanan dan kiri,
hiperlakrimasi dextra dan sinistra.
Telinga : bentuk normal, meatus acusticus externus kiri dan kanan lapang, serumen positif,
tidak ada sekret, membran timpani kanan dan kiri intak, tidak ada hiperemis, tidak ada
bulging, refleks cahaya positif.
Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum, sekret cair warna kekuningan.
Mulut : bentuk normal, bibir kering, tidak sianosis, lidah tidak tampak kotor, bercak
Kopliks spots (+), tonsil T1-T1, faring hiperemis, ruam enantem pada palatum durum dan
palatum mole.
Leher : bentuk normal, ruam makulo-papular, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
leher dan axilla.
Thorax
Paru-paru
Inspeksi : ruam makulo-papular sekitar thorax anterosuperior dan posterosuperior,
pergerakan dada simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis, tidak
tampak retraksi sela iga.
Palpasi : tidak teraba retraksi sela iga.
Perkusi : sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi : suara napas vesikuler kanan dan kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-.
Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis.
Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di sela iga ke IV garis midclavicula sinistra.
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan.
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, tidak ada gallop, tidak ada murmur.
Abdomen
Inspeksi : mendatar, tidak tampak benjolan atau bekas operasi.
Palpasi : supel, turgor kulit abdomen baik, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri
tekan.
9

Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen.

Auskultasi : bising usus (+) meningkat.
Genitalia eksterna : perempuan, tidak ada tanda radang.
Ekstremitas : akral hangat, tidak ada deformitas, tidak ada edema, CRT 2 detik.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 30 Oktober 2014, jam 14.03 WIB.
Hematologi
Hb

: 11,6 g/dL

(10,7 - 14,7 g/dl)

Hematokrit

: 35 %

(31 - 43 %)

Jumlah trombosit : 260.000/uL

(150.000 - 450.000/uL)

Jumlah lekosit

: 8.400/uL

(5.500 - 15.500/uL)

LED

: 27 mm/jam

(0-20 mm/jam)

Eritrosit

: 4.73 juta/L

(3.20 - 5.20 juta/L)

Retikulosit

: 0,54 %

(0,5 - 2,0 %)

MCV

: 74 fl

(73 - 109 fl)

MCH

: 25 pg/m

(21 - 33 pg/ml)

MCHC

: 33 g/dl

(26 - 34 g/dl)

Basofil

:0%

(0 - 1 %)

Eosinofil

:1%

(1 - 5 %)

Neutrofil batang

:0%

(0 - 8 %)

Hitung jenis

Neutrofil segmen : 50 %

(17 - 60 %)

Limfosit

: 44 %

(20 - 70 %)

Monosit

:5%

(1 6 %)

Kesan : LED meningkat.

10

V. RESUME
Seorang anak perempuan berusia 9 bulan 3 minggu dibawa ke IGD RS Husada
dengan demam tinggi dengan suhu 39,0C sejak empat hari SMRS, berlangsung terusmenerus sepanjang hari, demam turun saat dikompres dan diberi obat penurun panas,
namun beberapa jam kemudian kembali demam. Pasien juga muntah dua kali sehari, isi
muntahan berupa makanan dan minuman yang dimakan. Pasien batuk dan pilek dengan
ingus berwarna sedikit kekuningan, mata kanan dan kiri merah, serta mengeluarkan air
mata. BAB cair tiga kali sehari, warna hijau, ada sedikit ampas. BAK lancar dan normal
seperti biasa.
Beberapa jam SMRS, pasien masih dalam kondisi yang sama, serta muncul bintikbintik merah yang mula-mula muncul di belakang telinga, leher, dan kemudian di sekitar
badan bagian atas. Nafsu makan berkurang. Riwayat imunisasi dasar belum lengkap
(belum dilakukan imunisasi campak).
Pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi nadi 110 x/menit, frekuensi napas 28
x/menit, suhu 39,4oC, tekanan darah 90/60 mmHg, BB 7,1 kg, PB 92 cm. Pada
pemeriksaan sistematis ditemukan:
- Kepala : ruam makulo-papular pada dahi, hidung, pipi menyebar ke daerah batas rambut
belakang telinga.
- Mata : edema palpebra superior, konjungtiva hiperemis, kotoran sedikit, hiperlakrimasi
dextra dan sinistra.
- Hidung : sekret cair warna kekuningan.
- Mulut : bibir kering, bercak Kopliks spots (+), faring hiperemis, ruam enantem pada
palatum durum dan palatum mole.
- Leher : ruam makulo-papular.
- Thorax : ruam makulo-papular sekitar thorax anterosuperior dan posterosuperior.
- Abdomen : bising usus (+) meningkat.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan LED meningkat.
VI. DIAGNOSA KERJA
1. Morbili.

11

2. Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi.

VII. DIAGNOSA BANDING
1. Eksantema subitum.
2. Disentri amuba tanpa dehidrasi.
3. Disentri basiler tanpa dehidrasi.
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Feses lengkap.
2. Elektrolit serum.
IX. PENATALAKSANAAN
Medika mentosa
-

IVFD KaEN 1B 1000 cc/24 jam.

Vialin SX 4 x 150 mg IV drip.

Paracetamol drip 4-6 x 100 mg.

Puyer batuk pilek 3 x 1 bungkus.

Vometa sirup 3 x cth (bila perlu).

Smecta 3 x sachet.

Probiotik (Lacto B) 2 x 1 sachet.

Orezinc 1 x 20 mg selama 10 hari.

Vitamin A 100.000 IU single dose.

Non-medika mentosa
-

Pasien dirawat di ruang isolasi, tirah baring.

Kompres bila perlu.

Edukasi kepada keluarga dan pasien menjaga kebersihan diri, perilaku hidup bersih
dan sehat.

Mempertahankan status nutrisi dan hidrasi (cukup cairan dan kalori).

X. PROGNOSA

12

Ad vitam

: bonam.

Ad functionam

: bonam.

Ad sanationam

: bonam.

XI. FOLLOW UP
31 Oktober 2014
S
Batuk (+), pilek (+), muntah (-), BAB terakhir kemarin sore tgl 30 Oktober,
O

badan terasa hangat, BAB lancar.

KU : tampak sakit sedang.
Kesadaran : compos mentis.
Tekanan darah : 90/60 mmHg.
Frekuensi nadi : 92 x/menit.
Frekuensi napas : 26 x/menit.
Suhu : 37,4oC.
BB : 9,2 kg
Pemeriksaan fisik:
- Kepala : ruam makulo-papular pada dahi, hidung, pipi menyebar ke daerah
batas rambut belakang telinga.
- Mata : edema palpebra superior, konjungtiva hiperemis, hiperlakrimasi dextra
dan sinistra.
- Hidung : sekret cair warna kekuningan.
- Mulut : bibir kering, bercak Kopliks spots (+), faring hiperemis, ruam
enantem pada palatum durum dan palatum mole.
- Leher : ruam makulo-papular.
- Thorax : ruam makulo-papular sekitar thorax anterosuperior dan
posterosuperior.

- Abdomen : bising usus (+) normal.

- Morbili

Gastroenteritis akut dalam perbaikan

IVFD KaEN 1B 1000 cc/24 jam.

Vialin SX 4 x 150 mg IV drip.

Paracetamol drip 4-6 x 100 mg.

Puyer batuk pilek 3 x 1 bungkus.

Vometa sirup 3 x cth (bila perlu).

Smecta 3 x sachet.
13

Probiotik (Lacto B) 2 x 1 sachet.

Orezinc 1 x 20 mg.

14