Presentasi

Kasus
Zainal Abidin
03008267

Identitas

PASIEN
Nama: An. A Z
Suku Bangsa :Jawa
Umur : 11 bulan Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : Alamat : Jl. Semangka III RT014/009 jati pulo jakbar

ORANG TUA/ WALI

AYAH
Nama: Tn. A Agama
: Islam
Tgl lahir (Umur) : 45 Tahun Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Semangka III RT014/009 jati pulo,
Gaji
jakarta barat

IBU
Nama: Ny. J
Agama : Islam
Umur : 41 tahun Pendidikan : SD
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Jl. Semangka III RT014/009 jati pulo,
Gaji : jakarta barat
Hubungan dengan orang tua : anak kandung

: 3 juta

Anamnesis
Auto dan Alloanamnesis dengan ibu pasien
KELUHAN UTAMA
- Demam sejak 9 hari SMRS

Anamnesis
Pasien datang ke IGD RSAL dengan keluhan demam
tinggi sejak 9 hari SMRS, demam dirasakan mendadak
dan terus menerus tanpa naik turun, 6 hari SMRS
demam terukur 39 c dan dibawa ke RS setelah
mendapat pengobatan pasien diperbolehkan pulang,
namun sampai 1 hari SMRS demam hanya turun sampai
38 c. selain demam pasien juga merasakan nyeri saat
buang air kecil, nyeri dirasakan sejak 1 bulan SMRS
yang disertai juga dengan demam namun tidak tinggi,
sejak 5 hari SMRS nyeri saat buang air kecil terasa lebih
sakit disbanding sebelumnya sehingga pasien menangis
saaat BAK, selama sakit BAK sering dan seedikit-sedikit
dengan warna kencing putih jernih.

Anamnesis
Tidak ditemukannya keluhan
batuk,pilek,mual,muntah. Makan dan minum
masih dalam keadaaan seperti biasanya, namun
sejak 2,5 bulan berat badan tidak bertambah,
berat badan 6,4 kg ditimbang 1 minggu SMRS.

KEHAMILAN

Riwayat Kehamilan
Perawatan Antenatal

Rutin memeriksa kehamilan pada

saat hamil sampai dengan melahirkan
ke bidan

Penyakit Kehamilan

Tidak ada penyakit kehamilan

KELAHIRAN
Tempat

Puskesmas

Riwayat

Berat Badan : 3.200 gram

Kelahiran
Penolong

Bidan

kelahiran

Panjang Badan Lahir : 50 cm

Persalinan
Cara
Persalinan

Spontan

Masa Gestasi

9 bulan

Lingkar kepala : (orang tua lupa)

Langsung

menangis:

langsung

menangis
APGAR score : Tidak tahu
Kelainan bawaan : -

 Riwayat Perkembangan
Tidak terdapat gangguan perkembangan
Riwayat Imunisasi
imunisasi dasar lengkap, imunisasi booster tidak
dilakukan karena orang tua tidak mendapatkan
edukasi sehingga tidak melakukan imunisasi
booster
Riwayat Makanan
Makanan yang dimakan pasien saat ini cukup
bervariasi dan bergizi

Riwayat Keluarga
Anak ke

Umur

Jenis Kelamin

Status/Ketera
ngan

22 tahun

Perempuan

Sehat

19 tahun

Laki-laki

Sehat

11 bulan

Perempuan

Sakit

AYAH/ WALI

IBU/ WALI

Perkawinan ke-

Umur saat menikah

22 tahun

17 tahun

Kosanguinitas

Sehat

Sehat

Keadaan kesehatan/
penyakit bila ada

Data Perumahan
Kepemilikan rumah: Rumah kontrakan
Rumah ukuran 3x12 M, 2 lantai, 3 kamar tidur, 1
kamar mandi didalam rumah, jendela rumah
disetiap ruang dan sering dibuka, keperluan
minum dan masak menggunakan air gallon, untuk
mandi menggunakan air sumur. Jarak septitank
dengan sumur tidak diketahui

Data Perumahan
Rumah berada didalam permukiman padat. Aliran
got terbuka dan lancar, tidak bau, tempat
pembuangan sampah tidak jauh dari rumah dan
terbuka, sampah rumah tangga diambil 2 kali
seminggu oleh petugas kebersihan. Cukup
banyak motor yang lalu lalang di depan
lingkungan rumah, sehingga asap kendaraan
mudah sampai ke rumah.

Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat
tinggal sekitar kurang baik

Pemeriksaan Fisik ( 22 juli 2015, jam

07.00 )
KEADAAN UMUM

Tampak sakit berat

KESADARAN

Compos Mentis

VITAL SIGN

HR : 110x/menit
RR : 28x/menit
SUHU : 36.7o C

ANTOPOMETRI

BB :6,4 kg
TB : 70 cm
BB/U : tidak sesuai kurva NCHS
Kesan : Gizi kurang

 KEPALA
Bentuk dan ukuran
: Normocephali
Rambut dan kulit kepala : Warna hitam,
distribusi merata,
kulit kepala bersih,
rambut tidak
mudah dicabut
Mata
: Palpebra tidak oedem,
konjungtiva tidak tampak pucat,
kornea jernih, sklera putih, pupil
bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+,
mata cekung (-)
Telinga
: Normotia, sekret -/-,
serumen-/ Hidung
: Normosepti, sekret -/-, deviasi
septum (-)

Pemeriksaan Fisik

 Bibir
: Warna merah muda
Mulut
: Mukosa mulut lembab, oral hygiene
baik
Gigi-geligi : hygien baik, caries (-),
Lidah
: normoglotia, lembab, tidak ada papil
atrofi,
lidah tidak kotor
Tonsil
: T1-T1 tenang
Faring : hiperemis (-) sekret (-),uvula ditengah
LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan
tidak
teraba pembesaran kelenjar tiroid,
trakea
ditengah, kaku kuduk (-)

Pemeriksaan Fisik

THORAKS
Dinding thoraks
I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam
keadaan statis dan dinamis

PARU
I : Pergerakan dada saat bernafas simetris kanan dan kiri,
tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksi
P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru

Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea

midklavikularis dextra

Batas paru kiri-gaster : setinggi ICS VII linea axillaris

anterior
A: Suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus -/-.
Wheezing(-/-)

 JANTUNG
I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavikularis
sinistra ICS V
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis
sinistra setinggi ICS V
P : Batas kanan jantung
: linea parasternalis dextra
setinggi ICS III, IV, V

Batas terkiri jantung : line midklavikularis sinistra

setinggi ICS V

Batas atas jantung

: linea parasternalis sinistra
setinggi ICS II
A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

 ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran
vena
A : Bising usus (+) normal
P : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak
teraba membesar, turgor kulit normal, nyeri tekan
daerah epigastrium(-)
P: timpani di empat kuadran abdomen

ANUS
Tidak ada kelainan

GENITAL
Jenis kelamin perempuan

Pemeriksaan Fisik

 ANGGOTA GERAK
Akral hangat pada ke empat ekstremitas dan tidak
terdapat oedem.

KULIT
Warna kulit sawo matang, kelembapan baik,
terdapat bercak berwarna hitam yang bermacammacam ukurannya dan terdapat pada ke empat
ekstremitas

 KELENJAR GETAH BENING

Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular,
retroaurikular, oksipitalis, submandibula, submental,
cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula,
infraklavikula, axillaris dan inguinalis.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+
, Achilles +/+
Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer
-/- , Gordon -/- , Oppenheim -/- Tanda rangsang meningeal
(-)

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

RESUME
Pasien anak perempuan usia 11 bulan dengan berat badan
6,2kg datang ke IGD RSAL dengan keluhhan demam sejak
9 hari SMRS,demam terus menerus tidak naik turun dan
sempat terukur 39 c, terdapat nyeri saat BAK sejak 1
bulan, mual muntah disangkal, batuk pilek juga disangkal.
Pada pemeriksaan fisik saat awal pasien dating ke RSAL
didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang ,
suhu : 37,8oc, nadi : 110x/menit, pernafasan : 24x/menit.
Pemeriksaan fisik secara sistematis dari kepala sampai
ekstremitas tidak didapatkan kelainan
Pada pemeriksaan lab tanggal 18/7/2015 didapatkan
peningkatan leukosit (21.500/L), eritrosit 3,36juta, HB
7,79 g/dl, HT 24% dan LED (25 mm/ dalam 1 jam pertama).

Diagnosa

Diagnosa Kerja
ISK
Anemia
Gizi kurang
Suspek TBC

Diagnosa banding
Demam typhoid

 ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Test mantoux
PROGNOSIS

ad vitam : ad bonam

ad functionam : ad bonam

ad sanactionam: dubia ad bonam

Tatalaksana

Medikamentosa :
IVFD Kaen 4B 20 tpm (18-22/07/2015)
Cefotaxim 2 x 1/3 gr (18/07/15)
Sanmol drop 0,8 ml

Non Medikamentosa :
Tirah baring
Lanjutkan ASI

Analisa Kasus
Pasien anak Perempuan usia 11 bulan dengan
berat badan 6, kg, didiagnosa dengan ISK
berdasarkan anamnesa didapatkan keluhan
demam disertai dengan nyeri saat BAK sejak 1
bulan.
Pada pemeriksaan fisik pada tanggal 22/7/2015
tidak ditemukan kelainan hanya berat badan
pasien yang dibawah kurva NCHS. Walaupun
sudah ada peningkatan berat badan dibanding
saat masuk RS.

 Pasien dirawat selama 5 hari, dalam masa

perawatan pasien dilakukan pemeriksaan
penunjang lanjutan berupa foto rontgen dan usg
abdomen, pada foto rontgen didapatkan
gambaran corakan bronkovaskuler yang
meningkat serta infiltrate pada kedua hilus
dengan infiltrate yang tampak lebih nyata pada
hilus kanan. Pada pemeriksaan usg hepar dan
ginjal serta organ rongga abdomen dalam batas
normal.

Diagnosa saat pulang yaitu ISK dengan perbaikan

TERIMA KASIH