PRESENTASI KASUS

INFEKSI SALURAN KEMIH

SUSPEK TBC
GIZI BURUK

PENYUSUN :
ZAINAL ABIDIN
030.08.267

PEMBIMBING :
dr. MAGDA, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 25 MEI 2015 31 JULI 2015

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO
Dokter Pembimbing : dr. Magda, Sp.A
Nama Mahasiswa

: Zainal Abidin

NIM

: 030.08.267

Tanda tangan :

I. IDENTITAS
PASIEN
Nama

: An. A Z

Suku Bangsa :Jawa

Umur

: 11 bulan

Agama

: Islam

Pendidikan

:-

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat

: Jl. Semangka III RT014/009 jati pulo jakbar

ORANG TUA/ WALI

AYAH
Nama

: Tn. A

Agama

: Islam

Tgl lahir (Umur): 45 Tahun

Pendidikan : SMA

Suku Bangsa : Jawa

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Alamat

Gaji

: 3 juta

: Jl. Semangka III RT014/009 jati pulo,

jakarta barat

IBU
Nama

: Ny. J

Agama

: Islam

Umur

: 41 tahun

Pendidikan

: SD

Suku bangsa : Jawa

Pekerjaan

: wiraswasta

Alamat

Gaji

:-

: Jl. Semangka III RT014/009 jati pulo,

jakarta barat

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

II. ANAMNESIS
1

Dilakukan auto dan alloanamnesis dengan pasien dan ibu pasien, pada tanggal 22 Juli 2015,
pukul 15.00 WIB.
KELUHAN UTAMA
Demam tinggi sejak 9 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
Nyeri saat BAK
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang ke IGD RSAL dengan keluhan demam tinggi sejak 9 hari SMRS,
demam dirasakan mendadak dan terus menerus tanpa naik turun, 6 hari SMRS demam terukur
39 c dan dibawa ke RS setelah mendapat pengobatan pasien diperbolehkan pulang, namun
sampai 1 hari SMRS demam hanya turun sampai 38 c. selain demam pasien juga merasakan
nyeri saat buang air kecil, nyeri dirasakan sejak 1 bulan SMRS yang disertai juga dengan
demam namun tidak tinggi, sejak 5 hari SMRS nyeri saat buang air kecil terasa lebih sakit
disbanding sebelumnya sehingga pasien menangis saaat BAK, selama sakit BAK sering dan
seedikit-sedikit dengan warna kencing putih jernih. Tidak ditemukannya keluhan
batuk,pilek,mual,muntah. Makan dan minum masih dalam keadaaan seperti biasanya, namun
sejak 2,5 bulan berat badan tidak bertambah, berat badan 6,4 kg ditimbang 1 minggu SMRS.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak didapat data penyakit dahulu

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

2

KEHAMILAN
Perawatan Antenatal

Rutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan

Penyakit Kehamilan

melahirkan di bidan
Tidak ada penyakit kehamilan

KELAHIRAN
Tempat Kelahiran

Puskesmas

Penolong Persalinan

Bidan

Cara Persalinan

Spontan

Masa Gestasi

9 bulan

Riwayat kelahiran

Berat Badan : 3200 gram

Panjang Badan Lahir : 50 cm
Lingkar kepala : (orang tua lupa)
Langsung menangis: langsung menangis
APGAR score : Kelainan bawaan : --

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama

: 9 bulan

Psikomotor
Tengkurap

bulan

Duduk

:7

bulan

Berdiri

:9

bulan

Berceloteh

:-

bulan

Berjalan

:-

bulan

Baca dan tulis

: 10

bulan (berceloteh mama papa)

Gangguan Perkembangan

: Tidak ada gangguan perkembangan

Kesan Perkembangan

: Tumbuh kembang baik

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN
BCG
DPT/ DT

DASAR (umur)
2 bulan
2 bulan
4 bulan
6 bulan

ULANGAN (umur)
-

Polio
0 bulan
4 bulan
6 bulan
Campak
9 bulan
Hepatitis B
0 bulan
1 bulan
6 bulan
MMR
TIPA
Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap, tidak booster karena orang

tua tidak

mendapatkan edukasi, sehingga orang tua pasien tidak mengerti

RIWAYAT MAKANAN
BUAH/

Umur (Bulan)

ASI/ PASI

02
24
46

ASI
ASI
ASI

68

ASI+PASI

BISKUIT

8 10

ASI+PASI

BUBUR SUSU

NASI TIM

10-12
ASI+PASI

Kesan: pasien mendapat ASI eksklusif, dan mendapat makanan yang diberikan sesuai umur

JENIS MAKANAN
FREKUENSI DAN JUMLAHNYA
Nasi/ pengganti
3x/hari
Sayur
7x/minggu
Daging
Ayam
3x/minggu
Telur
1x/minggu
Ikan
Tahu
Hampir setiap hari
Tempe
Hampir setiap hari
Susu (merek/ takaran)
Lactogen 1x/hari
Kesan: makanan yang dikonsumsi oleh pasien saat ini cukup bervariasi dan bergizi

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT
Infeksi Saluran
nafas
Otitis
Radang Paru
Tuberculosis

KETERANGAN

PENYAKIT

KETERANGAN

Morbili

Parotitis
Demam Berdarah
Demam Tifoid

Kejang
Ginjal
Jantung
Darah

Cacingan
Alergi
Kecelakaan
Operasi

RIWAYAT KELUARGA
DATA CORAK PRODUKSI
Anak ke
1
2
3

Umur
22 tahun
19 tahun
11 bulan

Jenis Kelamin
Perempuan
Laki-laki
Perempuan

Status/Keterangan
Sehat
Sehat
Sakit

DATA KELUARGA
Perkawinan keUmur saat menikah
Kosanguinitas
Keadaan kesehatan/
penyakit bila ada

AYAH/ WALI
1
22 tahun
-

IBU/ WALI
1
17 tahun
-

Sehat

Sehat

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Kejang demam pada anak laki
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: kontrak
Keadaan rumah:
Rumah ukuran 3x12 M, 2 lantai, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi didalam rumah,
jendela rumah disetiap ruang dan sering dibuka, keperluan minum dan masak menggunakan
air gallon, untuk mandi menggunakan air sumur. Jarak septitank dengan sumur tidak
diketahui
Keadaan lingkungan:
Rumah berada didalam permukiman padat. Aliran got terbuka dan lancar, tidak bau,
tempat pembuangan sampah tidak jauh dari rumah dan terbuka, sampah rumah tangga
diambil 2 kali seminggu oleh petugas kebersihan. Cukup banyak motor yang lalu lalang di
depan lingkungan rumah, sehingga asap kendaraan mudah sampai ke rumah.
Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal sekitar kurang baik

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal

: 22 Juni 2015

Pukul

: 07.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

: Nadi : 112x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan

kiri
Suhu : 36.70C
RR

: 28 x/menit

Data Antropometri

: BB

Lingkar kepala

: 43

Lingkar dada

: 42

Lingkar lengan atas

: 13

Status Gizi

: gizi buruk

: 6,4kg

TB : 70cm

BB/U: 6,2/9,2 x 100% = 67%

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran

: Normocephali

Rambut dan kulit kepala

: Warna hitam, rambut halus, kulit kepala bersih, rambut tidak

mudah dicabut

Mata

: Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva tidak tampak

pucat, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor,
RCL+/+ ,RCTL +/+, mata cekung (-)

Telinga

: Normotia, sekret -/-, serumen -/-,

Hidung

: Normosepti, sekret +/+, deviasi septum (-)

Bibir

: Warna merah muda,lembab, sianosis (-)

Mulut

: Mukosa mulut lembab

Gigi-geligi

: hygiene baik, caries (-)

Lidah

: normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak kotor

Tonsil

: T1-T1 tenang

Faring

: hiperemis (-) sekret (-), uvula ditengah

6

LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid,
trakea ditengah, kaku kuduk (-)
THORAKS
Dinding thoraks
I : bentuk dada cembung, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
PARU
I : Pergerakan dada saat bernafas simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal,
tidak terdapat retraksi
P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar

: setinggi ICS V linea midklavikularis dextra

Batas paru kiri-gaster

: setinggi ICS VII linea axillaris anterior

A: Suara nafas vesikuler, ronkhi +/+. Wheezing -/-

JANTUNG
I : Ictus cordis terlihat dilinea midclavikularis sinistra setinggi ICS V
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Batas kanan jantung

: linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V

Batas terkiri jantung

: line midklavikularis sinistra setinggi ICS V

Batas atas jantung

: linea parasternalis sinistra setinggi ICS II

A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena
A : Bising usus (+) normal
P : supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan
epigastrium (-), turgor baik
P: Timpani diseluruh kuadran abdomen
ANUS
7

Tidak ada kelainan

GENITAL
Jenis kelamin laki-laki, sudah sirkumsisi
ANGGOTA GERAK
Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada ekstremitas bawah (tungkai bawah kanan-kiri)
KULIT
Warna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna.
KELENJAR GETAH BENING
Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis, submandibula,
submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula, axillaris dan
inguinalis.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+
Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/Tanda rangsang meningeal (-)
IV.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TERLAMPIR

V.

RESUME
Pasien anak perempuan usia 11 bulan dengan berat badan 6,2kg datang ke IGD RSAL

dengan keluhhan demam sejak 9 hari SMRS,demam terus menerus tidak naik turun dan sempat
terukur 39 c, terdapat nyeri saat BAK sejak 1 bulan, mual muntah disangkal, batuk pilek juga
disangkal.
Pada pemeriksaan fisik saat awal pasien dating ke RSAL didapatkan keadaan umum pasien
tampak sakit sedang , suhu : 37,8oc, nadi : 110x/menit, pernafasan : 24x/menit. Pemeriksaan fisik
secara sistematis dari kepala sampai ekstremitas tidak didapatkan kelainan,
Pada pemeriksaan lab tanggal 18/7/2015 didapatkan peningkatan leukosit (21.500/L),
eritrosit 3,36juta, HB 7,79 g/dl, HT 24% dan LED (25 mm/ dalam 1 jam pertama).
VI.

DIAGNOSIS KERJA
ISK
Anemia
8

Gizi kurang
Suspek TBC
VII.

DIAGNOSIS BANDING
-

VIII.

Demam typhoid

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

IX.

Test mantoux

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

X.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :

IVFD Kaen 4B 20 tpm (18-22/07/2015)

Cefotaxim 2 x 1/3 gr (18/07/15)

Sanmol drop 0,8 ml

Non Medikamentosa :

Tirah baring

Lanjutkan asi

LEMBAR FOLLOW-UP
Tangg
A
al
Peraw
atan

P
S

ISK

ISK

Susp TB

Gizi Buruk

Gizi
Buruk
19/07/2015
Kaen 1b 28 tpm

Susp
TB
20/07/2015
Kaen 1b 28 tpm

Terfacef 1 x 500mg
Terfacef 1 x 500mg
Demam
Demam (-)
dalam dextrose 5%->
dalam dextrose 5%->
Rewel
Nangis saat BAK
500cc
500cc
Nangis saat BAK
USG
Boleh pulang
KU: tampak
sakit sedang
Foto thoraks
Kes : CM

KU : tampak sakit sedang

Kes : CM

S: 36,5oC, N: 110 x/mnt S: 36,9oC, N: 115 x/mnt

(reguler, kuat),

(reguler, kuat),

RR: 20x/mnt

RR: 20x/mnt

Mata: CA-/-, SI-/-

Mata:

Thoraks:

BJ

I-II

oedem

palpebra(-),

reg, CA-/-, SI-/-

murmur (-), gallop (-); SN Thoraks: BJ I-II reg, murmur

Ves +/+, Wh -/- Rh -/Abdomen:

BU

(+),

epigastrium (-)

(-), gallop (-); SN Ves +/+,

NT Wh -/- Rh -/Abdomen:

BU

(+),

NT

Ekstremitas: akral hangat, epigastrium (-)

oedem ekstremitas (-),

Ekstremitas:

akral

Refleks Fisiologis (+)

oedem ekstremitas (-)

Meningeal sign (-)

Refleks Fisiologis (+)

hangat,

Meningeal sign (-)

Foto Thoraks :
Cor : Tidak membesar
Pulmo : Corakan paru kasar,
Infiltrat (+) parahiler, sinus
diafragma baik
Kesan : Gambaran bronchitis,
dd/ Post TB

10

LEMBAR FOLLOW-UP
Tangg
A
al
Peraw
atan

P
S

ISK

ISK

Susp TB

Gizi Buruk

Gizi
Buruk
21/07/2015
Kaen 1b 28 tpm

Susp
TB
22/07/2015
Kaen 1b 28 tpm

Terfacef 1 x 500mg
Terfacef 1 x 500mg
Nangis saat BAK
Demam (-)
dalam dextrose 5%->
dalam dextrose 5%->
Demam (-)
Nangis saat BAK
500cc
500cc
Ulang DL & UL

Boleh pulang

KU : tampak sakit sedang

KU : tampak sakit sedang

Kes : CM

Kes : CM

S: 36,7oC, N: 110 x/mnt S: 36,7oC, N: 112 x/mnt

(reguler, kuat),

(reguler, kuat),

RR: 28x/mnt

RR: 28x/mnt

Mata: CA-/-, SI-/-

Mata:

Thoraks:

BJ

I-II

oedem

palpebra(-),

reg, CA-/-, SI-/-

murmur (-), gallop (-); SN Thoraks: BJ I-II reg, murmur

Ves +/+, Wh -/- Rh -/Abdomen:

BU

(+),

epigastrium (-)

(-), gallop (-); SN Ves +/+,

NT Wh -/- Rh -/Abdomen:

BU

(+),

NT

Ekstremitas: akral hangat, epigastrium (-)

oedem ekstremitas (-),

Ekstremitas:

akral

Refleks Fisiologis (+)

oedem ekstremitas (-)

Meningeal sign (-)

Refleks Fisiologis (+)

hangat,

Meningeal sign (-)

Foto Thoraks :
Cor : Tidak membesar
Pulmo : Corakan paru kasar,
Infiltrat (+) parahiler, sinus
diafragma baik
Kesan : Gambaran bronchitis,
dd/ Post TB

11

Darah Tepi (tanggal 18/07/2015)

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Leukosit
17.500/L *
5.000-10.000/L
Eritrosit
3,16 juta/L
4,6-6,2 juta/L
Hemoglobin
7,9 g/dL
11,8-15 g/dL
Hematokrit
24%
31-43%
Trombosit
519.000/L
150.000-450.000/L
LED
25
0 10 mm/1jam
Kesan : Terjadi peningkatan leukosit dan LED, serta penurunan HB dan eritrosit
Darah Tepi (tanggal 19/07/2015)
PEMERIKSAAN

HASIL

Leukosit
21.100/L *
Eritrosit
3,40 juta/L
Hemoglobin
8,5 g/dL
Hematokrit
27%
Trombosit
585.000/L
LED
95
Kesan : Terjadi peningkatan leukosit dan LED

NILAI RUJUKAN
5.000-10.000/L
4,6-6,2 juta/L
11,8-15 g/dL
31-43%
150.000-450.000/L
0 10 mm/1jam

Diff count (tanggal 19/07/2015)

PEMERIKSAAN
HASIL
NILAI RUJUKAN
Basofil
0%
0-1%
Eosinofil
2%
1-2%
Neutrofil batang
0% *
2-6%
Neutrofil segmen
38% *
50-70%
Limfosit
51%
20-40%
Monosit
9%
2-8%
Kesan : terjadi peningkatan eosinophil, netrofil segmen dan penurunan netrofil
batang,limfosit
IMUNOSEROLOGI
Salmonella IgM/IgG
-

IgG (negatif)

IgM (Negatif)

Urin (tanggal 19/07/2015)

PEMERIKSAAN
warna
Eritrosit
Glukosa
Lekosit
Bilirubin
keton

HASIL
Kuning muda
Negatif
Negatif
Positif ++
Negatif
Negatif

NILAI RUJUKAN
Kuning
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
12

Berat jenis
pH
Protein
Urobilinogen
Nitrit
Kesan : Terdapat leukosit

1.005
6.5
Negatif
+Negatif

1.003-1.030
4.5-8.5
Negatif
3.5 17
Negative

Mikroskopis urin (tanggal 19/07/2015)

PEMERIKSAAN
HASIL
Eritrosit
0-2
Lekosit
15-20
Epitel
+1
Bakteri
Negative
Silinder
Negative
Kristal
Negative
Lain-lain
Negative
Kesan : terjadi peningkatan lekosit pada mikroskopis urin

NILAI RUJUKAN
0-1
0-5
Positif
Negative
Negative
Negative
-

XI. ANALISA KASUS

Pasien anak Perempuan usia 11 bulan dengan berat badan 6, kg, didiagnosa dengan
ISK berdasarkan anamnesa didapatkan keluhan demam disertai dengan nyeri saat BAK
sejak 1 bulan.
Pada pemeriksaan fisik pada tanggal 22/7/2015 tidak ditemukan kelainan hanya berat
badan pasien yang dibawah kurva NCHS. Walaupun sudah ada peningkatan berat badan
dibanding saat masuk RS.
Pasien dirawat selama 5 hari, dalam masa perawatan pasien dilakukan pemeriksaan
penunjang lanjutan berupa foto rontgen dan usg abdomen, pada foto rontgen didapatkan
gambaran corakan bronkovaskuler yang meningkat serta infiltrate pada kedua hilus dengan
13

infiltrate yang tampak lebih nyata pada hilus kanan. Pada pemeriksaan usg hepar dan ginjal
serta organ rongga abdomen dalam batas normal.
Diagnosa saat pulang yaitu ISK dengan perbaikan gizi dan suspek TBC.

14