MINI CEX II

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : By. Ny.S
Umur

: 15 hari

Jenis kelamin : Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Dukuh Noreh RT.03 RW.06 Desa Wonosekar Kecamatan

Karangawen Kabupaten Demak Jawa Tengah

Nama ayah

: Tn. J

Umur

: 53 tahun

Pekerjaan

: Buruh

Pendidikan

: Tidak Sekolah

Nama ibu

: Ny. S

Umur

: 34 tahun

Pekerjaan

: Buruh

Pendidikan

: Tidak Sekolah

Bangsal

: Perinatologi

No CM

: 28.9157

Masuk RS

: 24 Mei 2014

B. DATA DASAR
I. ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien tanggal 9 Juni 2014 di ruang
Perinatologi serta didukung catatan medis ibu dan pasien.
Keluhan utama

: kecil massa kehamilan .

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS:

Ibu G3P2A0, usia 34 tahun, hamil 28 minggu, riwayat haid teratur, siklus
28 hari, lama haid 6 hari per siklus. Ibu rutin memeriksakan
kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x. Riwayat antenatal
care teratur di bidan. Selama hamil, ibu mengaku merasa mual disertai
muntah dan pusing pada trimester awal. Riwayat trauma selama
kehamilan disangkal, riwayat dipijat dengan dukun pijat disangkal,
riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat
minum jamu jamuan disangkal. Riwayat perdarahan dan penyakit
kehamilan lainnya disangkal. Pola makan sebelum dan selama hamil
tidak terlalu banyak mengalami perubahan (sehari 3x dan habis).

1 hari sebelum masuk RSUD Kota Semarang, ibu G3P2A0, usia 34

tahun, hamil 28 minggu merasakan kenceng-kenceng dan perut terasa
mulai mules. Karena ibu merasa belum waktunya melahirkan, sehingga
ibu mengabaikan keluhan tersebut. Ibu G3P2A0, usia 34 tahun, hamil 28
minggu tetap bekerja sebagai buruh bangunan harian lepas di Semarang
meskipun sedang hamil.

12 jam sebelum masuk masuk RSUD Kota Semarang, ibu G3P2A0, usia
34 tahun, hamil 28 minggu mengeluh cairan ketuban mulai merembes
dari jalan lahir. Ibu G3P2A0, usia 34 tahun, hamil 28 minggu mengaku
malam sebelumnya berhubungan sek dengan suaminya. Keluhan
kenceng-kenceng dan mules dirasakan semakin sering diikuti dengan
keluarnya lendir bercampur darah yang berbau amis. Karena merasa
2

kuatir akan kondisinya, sekitar 3 jam SMRS keluarga membawa ibu

G3P2A0, usia 34 tahun, hamil 28 minggu ke bidan praktek swasta di
daerah Karangawen. Bidan yang memeriksa menyampaikan bahwa
pembukaan pasien 5 cm, letak bayi sungsang dan teraba kaki saat
dilakukan pemeriksaan dalam vagina. Bidan menyampaikan bahwa ibu
G3P2A0, usia 34 tahun, hamil 28 minggu akan dirujuk ke RSUD Kota
Semarang terdekat karena kehamilannya belum cukup bulan untuk
melahirkan. Sekitar 30 menit SMRS, saat perjalanan menuju RSUD
Kota Semarang ketuban pasien pecah ngopyok, berwarna kuning keruh
bercampur darah dan berbau amis.
Masuk RS pada saat persalinan:

Tanggal 25 Mei 2014 Pukul 22.10, hasil pemeriksaan dalam ibu

G3P2A0, usia 34 tahun, hamil 28 minggu lengkap, efficement = 100
%, ket (-), teraba kedua tumit dari ekstrimitas bawah , H III +, sehingga
direncanakan lahir secara spontan oleh dokter residen obgyn di ruang
bersalin (Srikandi) RSUD Kota Semarang.

Lahir bayi perempuan pada pukul 22.40 WIB, ditolong oleh dokter
residen obsgyn di kamar bersalin RSUD Kota Semarang melalui
persalinan pervaginam dengan kaki bayi keluar terlebih dahulu.
Keluarnya badan dan kepala bayi berlangsung setelah kaki bayi keluar.
Bayi lahir langsung menangis ketika dikeluarkan. Berat badan lahir bayi
1.200 gram, panjang badan 37 cm, lingkar kepala 28 cm dan lingkar
dada 24 cm. Plasenta lahir secara manual sekitar 20 menit kemudian
setelah bayi lahir. Kotiledon plasenta lengkap, tidak ada infark maupun
hematom.

Saat lahir, bayi menangis, tonus otot sedikit fleksi, pernafasan teratur,
HR< 100, dengan warna merah jambu, ujung-ujung kukunya panjang
dan wajah biru.

5 menit setelah diresusitasi bayi menangis, tonus otot sedikit fleksi,

pernafasan teratur, HR> 100, dengan warna merah jambu,ujung kukunya
panjang dan wajah merah.
3

10 menit setelah diresusitasi, bayi menangis keras,tonus otot baik,

pernafasan teratur, HR>100, dengan warna merah jambu, ujung kukunya
panjang ,wajah mulai kemerahan.

Apgar score didapatkan 8-9-10.

Setelah persalinan, bayi segera dibersihkan dan disarankan untuk

merawat pasien di ruang perinatologi RSUD Kota Semarang karenanya
masih kurang bulan dan berat badan lahir rendah, sehingga memerlukan
perawatan yang lebih intensif.

Perawatan di Perinatologi:

Setelah perawatan dua hari di Perinatologi tampak gerakan bayi kurang

aktif, menangis keras (-), napas spontan (-), merintih (+), tampak
retraksi dinding dada (+), ikterik (-), muntah (-) , BAB(+) pucat seperti
dempul, BAK (+) kuning jernih pekat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan disangkal

Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit

jantung, penyakit ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum
hamil disangkal.

Riwayat ibu keputihan berbau busuk,menderita penyakit menular seksual

selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti

misalnya

gonorea, klamidia, trikomoniasis, kandidiasis, vaginalis disangkal.

Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama

istrinya hamil disangkal.

Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat

pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing bewarna merah
selama kehamilan disangkal.

Riwayat ibu merokok, obat terlarang dan alkohol disangkal.

Riwayat ayah merokok diakui, dan masih merokok aktif hingga sekarang.

Riwayat Pemeriksaan prenatal

4

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT

2x. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal,
riwayat penyakit darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat
minum jamu jamuan disangkal oleh ibu.Riwayat penyakit pada saat kehamilan
disangkal.
Kesan : pemeliharaan prenatal baik.
Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Bayi jenis kelamin perempuan lahir dari ibu G3P2A0 hamil 28 mimggu
usia 34 tahun, lahir pervaginam dengan bayi letak sungsang di RSUD Kota
Semarang ditolong oleh dokter residen obgyn.
Saat bayi lahir langsung menangis, aktif dan peka rangsang. Berat badan
lahir 1200 gram, panjang badan 37 cm, lingkar kepala 28 cm, APGAR score 7-89.
Kesan : Neonatus preterm, vigerous baby, BBLSR, partus tindakan.
Data Obstetri
Anak
ke
1

Tahun

Jenis, pembantu, tempat, penyulit

persalinan, usia kehamilan
1997
Spontan, dukun beranak, rumah,
aterm, 38 minggu
2
2000
Spontan, bidan, puskesmas, aterm,
37 minggu
Kesan : riwayat obstetri baik.

Jenis kelamin,
Keadaan
BBL
sekarang
Laki-laki, 2800 Hidup
gram
Perempuan,
Hidup
2900 gram

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan
-

Berat badan lahir : 1200 gram

Panjang badan

: 37 cm

Lingkar kepala

: 28 cm

Lingkar dada

: 24 cm

Perkembangan
-

Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi.

Riwayat Makan dan Pertumbuhan Anak

Pada hari pertama tunda diet karena riwayat asfiksia sedang, pada hari

kedua dan seterusnya mulai diberi ASI, tidak terdapat residu.

Terpasang infus umbilical D 10 %.

Riwayat Imunisasi

Hepatitis B

:-

BCG

:-

Polio

:-

Kesan : Anak belum pernah mendapat imunisasi.

Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien mengikuti program Keluarga Berencana metode suntik 3 bulan sejak
kelahiran anak yang kedua.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien dan ibu pasien bekerja sebagai buruh bangunan harian di Semarang
dengan penghasilan harian Rp 35.000 dan penghasilan perbulan tidak menentu.
Ayah pasien menanggung 1 orang istri, 2 orang anak yang masih bersekolah di
tingkat menengah pertama dan atas. Biaya pengobatan ditanggung BPJS PBI.
Kesan ekonomi kurang
Data Keluarga
Perkawinan keUmur
Golongan darah
Keadaan sehat

Ayah
1
37 tahun
A
Sehat

Ibu
1
17 tahun
O
Sehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah

: rumah sendiri

Keadaan rumah

: dinding rumah terbuat dari kayu, lantai tanah,

3kamar tidur, kamar mandi di luar rumah, pencahayaan dan ventilasi baik.

Sumber air bersih

: sumber air minum dari air tanah, limbah buangan

dialirkan ke saluran atau selokan yang ada di belakang rumah.

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan, cukup padat.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 9 Juni 2014, di ruang perinatologi. Bayi

perempuan, usia 15 hari, berat badan lahir 1.200 gram, panjang badan 37 cm,
lingkar kepala 28 cm, lingkar dada 24 cm. Berat badan sekarang 1140 gram.
Kesan umum :
Apatis,

ditemukan

tanda-tanda

neonatus

preterm,

bernafas

dengan

menggunakan CPAP (+), tidak aktif, tidak menangis kuat, sianosis (-), ikterik
(-).
Tanda vital

Tekanan darah

: tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi

: 156x/menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan

: 56x/menit

Suhu

: 37.2C (axilla)

SpO2

: 90%

Status Internus

Kepala
Ukuran lingkar kepala 28 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, tidak
tegang dan tidak menonjol, caput succadaneum (-), cephal hematom (-),
rambut hitam terdistribusi merata, mudah dicabut, kulit kepala tidak ada
kelainan.

Mata
Pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea
jernih, sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-).

Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi
(-)

Telinga
bentuk normal, tulang rawan sempurna, discharge (-/-)

Mulut
sianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), labioschizis (-), palatoschizis
(-), dan kering (+).
7

Thorax
Paru
Inspeksi

: ikterik (-),simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,

retraksi

Palpasi

suprasternal dan epigastrial (+), intercostalis (-).

: stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae teraba,

papilla mammae (+/+)

Perkusi

: pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi

: suara nafas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-),

hantaran (-/-)

Jantung
Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba, kuat angkat

Perkusi

: batas jantung tidak dinilai

Auskultasi

: bunyi jantung I-II regular, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: ikterik (-), cembung, tali pusat insertion di tengah,

segar,tidak layu.

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar.

Perkusi

: timpani

Tulang Belakang
Tidak ada spina bifida, tidak ada meningococele.
Genitalia
Perempuan, Labia mayora belum menutupi labia minora.
Anorektal
Anus (+) dan tidak ditemukan kelaianan.
Anggota gerak
Dalam batas normal.

Ekstremitas
Deformitas
Akral dingin
Akral
sianosis
Ikterik
CRT
Tonus

Superior
- /- /-/-

Inferior
- /- /- /-

+ /+
< 2 detik
Baik

+/+
< 2 detik
Baik

Kulit : ikterik (-), lanugo tidak merata, sianotik (-), papul0 eritematosus, dan
skuama didaerah punggung.
Refleks Primitif

Refleks Oral :
-

Refleks Hisap

:(+)

Refleks Rooting

:(+)

Refleks Moro

:(+)

Refleks Palmar Grasp

:(+)

Refleks Plantar Grasp

:(+)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah Leukosit
Jumlah
Trombosit
Kimia Klinik
Natrium
Kalium
Calsium
GDS
Bilirubin total
Bilirubin direk
SGOT
SGPT

26/5/201
4

28/5/201
4

Hasil
5/06/201
4

14,4
44,40
10,5
238

16,3
44,80
10,9
234

15,8
47,70
7,8
76

133 (L)
4,60
1,26
68 (L)

63 (L)
4,87 (H)
1,32 (H)

Nilai
Normal

9/06/201
4
14,1
43,30
7,8
81

14 18
42 52
4,8 10,8
150 400

55 (L)
3,42 (H)
0,67 (H)
59 (H)
38 (H)

134-147
3,5 - 5,2
1,12-1,32
(70-115)
(0,00 1,00)
(0,0 0,35)
(0-31)
(0-31)

Kesan : hipokalemi, hipoglikemi, hiperbilirubinemia, peningkatan isoenzim pada

pemeriksaan faal hepar.

4. Pemeriksaan Khusus :
1. Ballard Score

Maturitas
neuromuskuler
Sikap tubuh
Jendela siku-siku
Rekoil lengan
Sudut popliteal
Tanda Selempang
Tumit ke kuping
Total
New Ballard Score

Poin

Maturitas fisik

Poin

1
Kulit
2
1
Lanugo
1
1
Lipatan telapak kaki
1
1
Payudara
1
1
Bentuk telinga
1
1
Genitalia (Perempuan)
1
6
Total
7
= maturitas neuromuskular + maturitas fisik
= 6+ 7

10

= 13
Kesan : kelahiran preterm (28-30 minggu)

2. Kurva Lubchenko

BBL : 1200 gr
Usia Kehamilan : 27-28 minggu
Hasil : Neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan
3. APGAR Score
Klinis
Appearance
Pulse
Grimace
Activity
Respiratory Effort

1 menit
2
2
2
1
1

5 menit
2
2
2
1
2

10 menit
2
2
2
2
2
11

Score
Kesan
: vigerous baby.

10

4. Bell Squash Score

1. Partus tindakan (SC, Vacum , Sungsang)
2. Ketuban tidak normal
3. Kelainan bawaan
4. Asfiksia
5. Preterm
6. BBLR
7. Infeksi tali pusat
8. Riwayat penyakit ibu
9. Riwayat penyakit kehamilan
Hasil: 4 observasi Neonatus Infeksi
5. DOWNE Score
Frekuensi nafas

0
<60 menit

1
60-80 menit

2
80 x/menit

Retraksi
Sianosis

Tidak Nampak
Tidak tampak

Jalan masuk
udara

Udara masuk
bilateral baik

Retraksi berat
Sianosis tidak
hilang dengan 02
Tidak ada udara
yang masuk

Grunting

Tidak terdengar

Retraksi ringan
Sianosis hilang
dengan 02
Penurunan
ringan udara
masuk
Terdengar dengan
stetoskop

Terdengar tanpa
alat bantu

Hasil 4 : gangguan sedang

III. RESUME

Telah lahir bayi perempuan dari ibu G3P2A0 usia 34 tahun, hamil 28
minggu, lahir secara pervaginam, riwayat KPD, sungsang, ditolong oleh
residen Obsgyn RSUD Semarang. Saat lahir, bayi menangis, tonus otot
sedikit fleksi, pernafasan teratur, HR< 100, dengan warna merah jambu,
ujung-ujung kukunya panjang dan wajah biru. 5 menit setelah diresusitasi
bayi menangis, tonus otot sedikit fleksi, pernafasan teratur, HR> 100,
12

dengan warna merah jambu,ujung kukunya panjang dan wajah merah. 10

menit setelah diresusitasi, bayi menangis keras, tonus otot baik, pernafasan
teratur, HR>100, dengan warna merah jambu, ujung kukunya panjang
,wajah mulai kemerahan. Berat badan lahir 1.200 gram, panjang badan 37
cm, lingkar kepala 28 cm dan lingkar dada 24 cm. Apgar score 8-9-10.
Setelah perawatan dua hari di Perinatologi tampak gerakan bayi kurang
aktif, menangis keras (-), napas spontan (-), merintih (+), tampak retraksi
dinding dada (+), ikterik (-), muntah (-) , BAB(+) pucat seperti dempul,
BAK (+) kuning jernih pekat.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik kesan umum bayi tampak apatis,

ditemukan tanda-tanda neonatus preterm, bernafas dengan menggunakan
CPAP (+), tidak aktif, tidak menangis kuat, sianosis (-), ikterik (-). Hasil
pengukuran tanda-tanda vital ditemukan nadi 156x/menit, isi dan tegangan
cukup, pernapasan 56x/menit, suhu 37.2C (axilla), dan SpO2 90%.
Ukuran lingkar kepala 28 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, tidak
tegang dan tidak menonjol, caput succadaneum (-), cephal hematom (-),
rambut hitam terdistribusi merata, mudah dicabut, kulit kepala tidak ada
kelainan. Mata ditemukan pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya (+/
+) normal, kornea jernih, sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-).
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-).
Telinga bentuk normal, tulang rawan sempurna, discharge (-/-). Pada
inspeksi thorak paru ditemukan ikterik (-), simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, retraksi

suprasternal dan epigastrial (+), intercostalis

(-). Palpasi thorak sterm fremitus tidak dilakukan, aerola mammae teraba,
papilla mammae (+/+), perkusi thoraks tidak dilakukan, dan auskultasi
paru ditemukan suara nafas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-),
hantaran (-/-). Hasil pemeriksaan fisik jantung dalam batas normal,
abdomen dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan pada tulang
belakang, dan pemeriksaan genitalia tampak dengan bayi perempuan dan
labia mayora belum menutupi labia minora. Hasil pemeriksaan anogenital
terdapat anus dan tidak ditemukan kelainan kongenital pada daerah
13

anogenital. Hasil pemeriksaan anggota gerak dan ekstremitas dalam batas

normal.

Hasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada tanggal 26 mei 2014,

28 Mei 2014 dan 5 Juni 2014 menunjukan hipokalemi, hipoglikemi,
hiperbilirubinemia, peningkatan isoenzim pada pemeriksaan faal hepar.

Hasil pemeriksaan New Ballard Score menunjukan bahwa

kelahiran

preterm (28-30 minggu), APGAR score kesan vigerous baby, Kurva

Lubchenko kesan neonatus preterm sesuai massa kehamilan, Bell Squash
Score kesan observasi neonatus infeksi, dan DOWNE Score kesan
gangguan napas sedang.
IV. DIAGNOSIS BANDING
1. Neonatus preterm
i. Usia kehamilan
1. SMK (Sesuai Masa Kehamilan)
2. KMK (Kecil Masa Kehamilan)
3. BMK (Besar Masa Kehamilan)
ii. Berat Lahir
1. BBLSR
2. BBLASR
3. BBLR
4. BBLC
2. Observasi Neonatal Infeksi
i. Early onset (< 72 jam)
- Ketuban pecah dini
- Infeksi pada ibu (TORCH, TBC, infeksi virus, trikomoniasis,
kandidiasis vaginalis, gonorrhoea, non gonococcal servitis,
sifilis, kondiloma akuminata, ulkus molle, limfogranuloma
inguinal)
Late onset (>72 jam)
- Infeksi nosokomial
3. Kolestasis
i.
Kolestasis intrahepatik
a. Idiopatik
Hepatitis neonatal idiopatik
Sindroma Zellweger
b. Anatomik
ii.

14

Hepatik fibrotik kongenital/penyakit polikistik

infantil
Penyakit caroli
c. Kelainan metabolik
Kelainan metabolisme asam amino, KH,

lipid, asam empedu

Penyakit metabolisme lainnya: defisiensi 1antitripsin, hipotiroid, hipopituitarisme

d. Infeksi
Hepatitis virus A, B, dan C
TORCH, retrovirus, dll.
e. Genetik
Sindroma Alagile
Sindroma Down, Trisomi E
f. Lain-lain
Obstruksi intestinal, sindroma polispenia,
lupus neonatal, nutrisi parenteral total
ii. Kolestasis ekstrahepatik
Atresia bilier
Hipoplasia bilier
Stenosis duktus biliaris
Massa (kista, neoplasma, batu)
4. Gangguan Nafas
i. Derajat
1. Gangguan nafas sedang
2. Gangguan nafas berat
3. Gangguan nafas ringan
ii. Penyebab
1. Hyaline Membran Disease
2. Transient tachypneu of the Newborn
3. Bronchopulmonal Dysplasia
5. Papulo eritematosus
- Dermatitis kontak iritan
- Dekubitus milaria

V. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Neonatus preterm
2. BBLSR
3. Kolestasis

15

4. Observasi Neonatal Infeksi

5. Gangguan napas sedang
6. Dermatitis kontak iritan

VI. TERAPI
CPAP PEEP 6 Flow 6 FiO2 45%
a. Medikamentosa
Parenteral :

Dalam 500cc D10%

--> 6tpm

Infus D10% + Nacl (2g) 20cc

Kcl (2g) 10cc
Inj. Ampiilin sulbactam 2x100mg
Inj. Gentamicin 1x7,5 mg

Inj. Ca Gluconas 2x0,6mg ad aqua iv pelan

Inj. Dopamin 3meq/KgBB
Aminofusin 0,5g/KgBB/hari
Per oss :

R/Sequest 1/20 Sachet

R/Urdafalk 2x5mg

Topikal :

m.l.v da.in.pot No.I

S.1.dd.sue

Gentamisin cr tube No. II

Hidrokortison cr tube No.II

b. Non medikamentosa
Diit ASI 5cc/3jam
Kebutuhan

Cairan

Kalori

Protein

24 jam

228

114

2,28

D10%

144

48,96

ASI

40

26

0,6

Aminofusin

22,8

0,2

AKG

90%

65,7%

35%

VII. PROGRAM

Evaluasi keadaan umum dan tanda vital

16

Jaga kehangatan

Rawat tali pusat

Jaga jalan nafas

Penggemukan

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

IX. USUL
1. Usul gambaran darah tepi atas indikasi
2. Usul pemeriksaan USG 2 fase atas indikasi
3. Cek ulang darah rutin, bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek,
SGOT, SGPT, dan elektrolit atas indikasi.
4. Usul pemeriksaan X Foto thoraks atas indikasi
X. NASEHAT

Jaga kehangatan bayi

Perawatan tali pusat

Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan, berikan 2-3 jam sekali. ASI
harus diteruskan dan diberikan sesering mungkin. Tidak dianjurkan
memberikan air, dekstrosa atau formula pengganti.

Ibu harus selalu membersihkan putting susu sebelum maupun sesudah

menyusui. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam
keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus setelah digunakan.

Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan

kesehatan terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta
pemberian imunisasi dasar.

17

Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya :

o Kejang
o Suhu > 38oC
o Mempunyai masalah bernafas
o Merintih
o Tampak berwarna kebiruan (sianotik)
o Muntah atau buang air besar berlebihan
o Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui
o Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun
beraknya.

XI. FOLLOW UP
Tanggal
26/05/14

Hasil Pemeriksaan
Acc
Lingkungan (-)
Diet (+) OGT (+)
KU/Kes: kurang aktif/TSS/CM
Menangis keras (-)
Reflek hisap (-)
Ikterik (-)
Kepala : mesocephal, rambut
terdistribusi rata dan tidak mudah
dicabut,
ubun-ubun
menutup,
sutura tidak melebar.
Mata : Pupil bulat, isokor, 3 mm,
refleks cahaya (+/+) normal, kornea
jernih,
sklera
ikterik
(-/-),

Terapi
O2 nasal 2L/menit PEEP
flow 6
Infus D10% + Nacl (2g)
20cc+ Kcl (2g) 10cc dalam
500 cc D10%
Inj.

Ampiilin

sulbactam

2x100mg
Inj. Gentamicin 1x7,5 mg
Inj. Ca Gluconas 2x0,6mg ad
aqua iv pelan

18

konjungtiva anemis (-/-).

Inj. Dopamin 3meq/KgBB
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk Aminofusin 0,5g/KgBB/hari.
normal, sekret (-/-), septum deviasi
Diit ASI 3cc/3jam ditunda.
(-).
Telinga : bentuk normal, tulang
rawan sempurna, discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-), trismus (-),
stomatitis (-), labioschizis (-),
palatoschizis (-), dan kering (+).
Thorax
Paru :dbn
Jantung: dbN
Abdomen :dbn
Tulang Belakang : dbn
Genitalia :
Perempuan, Labia
mayora belum menutupi labia
minora.
Anorektal : Anus (+) dan tidak
ditemukan kelaianan.
Anggota gerak dan ekstremitas :
dBN

Tanggal
27/05/14

Hasil Pemeriksaan
Acc
Lingkungan (-)
Diet (+) OGT (+)
KU/Kes: kurang aktif/TSS/CM
Menangis keras (-)
Reflek hisap (-)
Ikterik (+) Kr III-IV
Kepala : mesocephal, rambut
terdistribusi rata dan tidak mudah
dicabut,
ubun-ubun
menutup,
sutura tidak melebar.
Mata : Pupil bulat, isokor, 3 mm,
refleks cahaya (+/+) normal, kornea
jernih,
sklera
ikterik
(-/-),
konjungtiva anemis (-/-).
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk

Terapi
O2 nasal 2L/menit PEEP
flow 6
Infus D10% + Nacl (2g)
20cc+ Kcl (2g) 10cc dalam
500 cc D10%
Inj.

Ampiilin

sulbactam

2x100mg
Inj. Gentamicin 1x7,5 mg
Inj. Ca Gluconas 2x0,6mg ad
aqua iv pelan
Inj. Dopamin 3meq/KgBB
Aminofusin 0,5g/KgBB/hari.
19

normal, sekret (-/-), septum deviasi

(-).
Telinga : bentuk normal, tulang
rawan sempurna, discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-), trismus (-),
stomatitis (-), labioschizis (-),
palatoschizis (-), dan kering (+).
Thorax
Paru :dbn
Jantung: dbN
Abdomen :dbn
Tulang Belakang : dbn
Genitalia :
Perempuan, Labia
mayora belum menutupi labia
minora.

Diit ASI 3cc/3jam ditunda.

Program cek darah rutin
ulang, bilirubin, GDS dan
elektrolit.

Anorektal : Anus (+) dan tidak

ditemukan kelaianan.
Anggota gerak dan ekstremitas :
dBN

Tanggal
28/05/14

Hasil Pemeriksaan
Acc
Lingkungan (-)
Diet (+) OGT (+)
KU/Kes: kurang aktif/TSS/CM
Menangis keras (-)
Reflek hisap (-)
Ikterik (+) Kr III-IV
Kepala : mesocephal, rambut
terdistribusi rata dan tidak mudah
dicabut,
ubun-ubun
menutup,
sutura tidak melebar.
Mata : Pupil bulat, isokor, 3 mm,
refleks cahaya (+/+) normal, kornea
jernih,
sklera
ikterik
(-/-),
konjungtiva anemis (-/-).
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk
normal, sekret (-/-), septum deviasi

Terapi
O2 nasal 2L/menit PEEP
flow 6
Infus D10% + Nacl (2g)
20cc+ Kcl (2g) 10cc dalam
500 cc D10%
Inj.

Ampiilin

sulbactam

2x100mg
Inj. Gentamicin 1x7,5 mg
Inj. Ca Gluconas 2x0,6mg ad
aqua iv pelan
Inj. Dopamin 3meq/KgBB
Aminofusin 0,5g/KgBB/hari.

20

(-).
Diit ASI 3cc/3jam ditunda.
Telinga : bentuk normal, tulang
rawan sempurna, discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-), trismus (-),
stomatitis (-), labioschizis (-),
palatoschizis (-), dan kering (+).
Thorax
Paru :dbn
Jantung: dbN
Abdomen :dbn
Tulang Belakang : dbn
Genitalia :
Perempuan, Labia
mayora belum menutupi labia
minora.
Anorektal : Anus (+) dan tidak
ditemukan kelaianan.
Anggota gerak dan ekstremitas :
dBN

Tanggal
29/05/14

Hasil Pemeriksaan
Acc
Lingkungan (-)
Diet (+) OGT (+)
KU/Kes: kurang aktif/TSS/CM
Menangis keras (-)
Reflek hisap (-)
Ikterik (+) Kr III-IV
Kepala : mesocephal, rambut
terdistribusi rata dan tidak mudah
dicabut,
ubun-ubun
menutup,
sutura tidak melebar.
Mata : Pupil bulat, isokor, 3 mm,
refleks cahaya (+/+) normal, kornea
jernih,
sklera
ikterik
(-/-),
konjungtiva anemis (-/-).
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk
normal, sekret (-/-), septum deviasi
(-).

Terapi
O2 nasal 2L/menit PEEP
flow 6
Infus D10% + Nacl (2g)
20cc+ Kcl (2g) 10cc dalam
500 cc D10%
Inj.

Ampiilin

sulbactam

2x100mg
Inj. Gentamicin 1x7,5 mg
Inj. Ca Gluconas 2x0,6mg ad
aqua iv pelan
Inj. Dopamin 3meq/KgBB
Aminofusin 0,5g/KgBB/hari.
Diit ASI 3cc/3jam ditunda.

21

Telinga : bentuk normal, tulang

rawan sempurna, discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-), trismus (-),
stomatitis (-), labioschizis (-),
palatoschizis (-), dan kering (+).
Thorax
Paru :dbn
Jantung: dbN
Abdomen :dbn
Tulang Belakang : dbn
Genitalia :
Perempuan, Labia
mayora belum menutupi labia
minora.
Anorektal : Anus (+) dan tidak
ditemukan kelaianan.
Anggota gerak dan ekstremitas :
dBN

Tanggal
30/05/14

Hasil Pemeriksaan
Acc
Lingkungan (-)
Diet (+) OGT (+)
KU/Kes: kurang aktif/TSS/CM
Menangis keras (-)
Reflek hisap (-)
Ikterik (+) Kr III-IV
Kepala : mesocephal, rambut
terdistribusi rata dan tidak mudah
dicabut,
ubun-ubun
menutup,
sutura tidak melebar.
Mata : Pupil bulat, isokor, 3 mm,
refleks cahaya (+/+) normal, kornea
jernih,
sklera
ikterik
(-/-),
konjungtiva anemis (-/-).
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk
normal, sekret (-/-), septum deviasi
(-).
Telinga : bentuk normal, tulang

Terapi
O2 nasal 2L/menit PEEP
flow 6
Infus D10% + Nacl (2g)
20cc+ Kcl (2g) 10cc dalam
500 cc D10%
Inj.

Ampiilin

sulbactam

2x100mg
Inj. Gentamicin 1x7,5 mg
Inj. Ca Gluconas 2x0,6mg ad
aqua iv pelan
Inj. Dopamin 3meq/KgBB
Aminofusin 0,5g/KgBB/hari.
Diit ASI 3cc/3jam ditunda.

22

rawan sempurna, discharge (-/-)

Mulut : sianosis (-), trismus (-),
stomatitis (-), labioschizis (-),
palatoschizis (-), dan kering (+).
Thorax
Paru :dbn
Jantung: dbN
Abdomen :dbn
Tulang Belakang : dbn
Genitalia :
Perempuan, Labia
mayora belum menutupi labia
minora.
Anorektal : Anus (+) dan tidak
ditemukan kelaianan.
Anggota gerak dan ekstremitas :
dBN.
BAB (+) dempul, BAK (+) dbn
Residu (-)

Tanggal
31/05/14

Hasil Pemeriksaan
Acc
Lingkungan (-)
Diet (+) OGT (+)
KU/Kes: kurang aktif/TSS/CM
Menangis keras (-)
Reflek hisap (-)
Ikterik (+) Kr III-IV
Kepala : mesocephal, rambut
terdistribusi rata dan tidak mudah
dicabut,
ubun-ubun
menutup,
sutura tidak melebar.
Mata : Pupil bulat, isokor, 3 mm,
refleks cahaya (+/+) normal, kornea
jernih,
sklera
ikterik
(-/-),
konjungtiva anemis (-/-).
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk
normal, sekret (-/-), septum deviasi
(-).
Telinga : bentuk normal, tulang

Terapi
O2 nasal 2L/menit PEEP
flow 6
Infus D10% + Nacl (2g)
20cc+ Kcl (2g) 10cc dalam
500 cc D10%
Inj.

Ampiilin

sulbactam

2x100mg
Inj. Gentamicin 1x7,5 mg
Inj. Ca Gluconas 2x0,6mg ad
aqua iv pelan
Inj. Dopamin 3meq/KgBB
Aminofusin 0,5g/KgBB/hari.
Po: Sequest 2x1/20 sach
Urdafalk 2x 5mg
23

rawan sempurna, discharge (-/-)

Diit ASI 3cc/3jam ditunda.
Mulut : sianosis (-), trismus (-),
stomatitis (-), labioschizis (-),
palatoschizis (-), dan kering (+).
Thorax
Paru :dbn
Jantung: dbN
Abdomen :dbn
Tulang Belakang : dbn
Genitalia :
Perempuan, Labia
mayora belum menutupi labia
minora.
Anorektal : Anus (+) dan tidak
ditemukan kelaianan.
Anggota gerak dan ekstremitas :
dBN

Tanggal
31/05/14

Hasil Pemeriksaan
Acc
Lingkungan (-)
Diet (+) OGT (+)
KU/Kes: kurang aktif/TSS/CM
Menangis keras (-)
Reflek hisap (-)
Ikterik (+) Kr III-IV
Kepala : mesocephal, rambut
terdistribusi rata dan tidak mudah
dicabut,
ubun-ubun
menutup,
sutura tidak melebar.
Mata : Pupil bulat, isokor, 3 mm,
refleks cahaya (+/+) normal, kornea
jernih,
sklera
ikterik
(-/-),
konjungtiva anemis (-/-).
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk
normal, sekret (-/-), septum deviasi
(-).
Telinga : bentuk normal, tulang
rawan sempurna, discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-), trismus (-),

Terapi
O2 nasal 2L/menit PEEP
flow 6
Infus D10% + Nacl (2g)
20cc+ Kcl (2g) 10cc dalam
500 cc D10%
Inj.

Ampiilin

sulbactam

2x100mg
Inj. Gentamicin 1x7,5 mg
Inj. Ca Gluconas 2x0,6mg ad
aqua iv pelan
Inj. Dopamin 3meq/KgBB
Aminofusin 0,5g/KgBB/hari.
Po: Sequest 2x1/20 sach
Urdafalk 2x 5mg
Diit ASI 3cc/3jam ditunda.

24

stomatitis (-), labioschizis (-),

palatoschizis (-), dan kering (+).
Thorax
Paru :dbn
Jantung: dbN
Abdomen :dbn
Tulang Belakang : dbn
Genitalia :
Perempuan, Labia
mayora belum menutupi labia
minora.
Anorektal : Anus (+) dan tidak
ditemukan kelaianan.
Anggota gerak dan ekstremitas :
dBN

Tanggal
01/06/14

Hasil Pemeriksaan
Acc
Lingkungan (-)
Diet (+) OGT (+)
KU/Kes: kurang aktif/TSS/CM
Menangis keras (-)
Reflek hisap (-)
Ikterik (+) Kr III-IV
Kepala : mesocephal, rambut
terdistribusi rata dan tidak mudah
dicabut,
ubun-ubun
menutup,
sutura tidak melebar.
Mata : Pupil bulat, isokor, 3 mm,
refleks cahaya (+/+) normal, kornea
jernih,
sklera
ikterik
(-/-),
konjungtiva anemis (-/-).
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk
normal, sekret (-/-), septum deviasi
(-).
Telinga : bentuk normal, tulang
rawan sempurna, discharge (-/-)

Terapi
O2 nasal 2L/menit PEEP
flow 6
Infus D10% + Nacl (2g)
20cc+ Kcl (2g) 10cc dalam
500 cc D10%
Inj.

Ampiilin

sulbactam

2x100mg
Inj. Gentamicin 1x7,5 mg
Inj. Ca Gluconas 2x0,6mg ad
aqua iv pelan
Inj. Dopamin 3meq/KgBB
Aminofusin 0,5g/KgBB/hari.
Po: Sequest 2x1/20 sach
Urdafalk 2x 5mg
Diit ASI 3cc/3jam
25

Mulut : sianosis (-), trismus (-),

stomatitis (-), labioschizis (-),
palatoschizis (-), dan kering (+).
Thorax
Paru :dbn
Jantung: dbN
Abdomen :dbn
Tulang Belakang : dbn
Genitalia :
Perempuan, Labia
mayora belum menutupi labia
minora.
Anorektal : Anus (+) dan tidak
ditemukan kelaianan.
Anggota gerak dan ekstremitas :
dBN

Tanggal
02/06/14

Hasil Pemeriksaan
Acc
Lingkungan (-)
Diet (+) OGT (+)
KU/Kes: kurang aktif/TSS/CM
Menangis keras (-)
Reflek hisap (-)
Ikterik (+) Kr III-IV
Kepala : mesocephal, rambut
terdistribusi rata dan tidak mudah
dicabut,
ubun-ubun
menutup,
sutura tidak melebar.
Mata : Pupil bulat, isokor, 3 mm,
refleks cahaya (+/+) normal, kornea
jernih,
sklera
ikterik
(-/-),
konjungtiva anemis (-/-).
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk
normal, sekret (-/-), septum deviasi
(-).
Telinga : bentuk normal, tulang
rawan sempurna, discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-), trismus (-),
stomatitis (-), labioschizis (-),

Terapi
O2 nasal 2L/menit PEEP
flow 6
Infus D10% + Nacl (2g)
20cc+ Kcl (2g) 10cc dalam
500 cc D10%
Inj.

Ampiilin

sulbactam

2x100mg
Inj. Gentamicin 1x7,5 mg
Inj. Ca Gluconas 2x0,6mg ad
aqua iv pelan
Inj. Dopamin 3meq/KgBB
Aminofusin 0,5g/KgBB/hari.
Po: Sequest 2x1/20 sach
Urdafalk 2x 5mg
Diit ASI 3cc/3jam
FT 3x24 jam

26

palatoschizis (-), dan kering (+).

Thorax
Paru :dbn
Jantung: dbN
Abdomen :dbn
Tulang Belakang : dbn
Genitalia :
Perempuan, Labia
mayora belum menutupi labia
minora.
Anorektal : Anus (+) dan tidak
ditemukan kelaianan.
Anggota gerak dan ekstremitas :
dBN

Tanggal
03/06/14

Hasil Pemeriksaan
Acc
Lingkungan (-)
Diet (+) OGT (+)
KU/Kes: kurang aktif/TSS/CM
Menangis keras (-)
Reflek hisap (-)
Ikterik (+) Kr III-IV
Kepala : mesocephal, rambut
terdistribusi rata dan tidak mudah
dicabut,
ubun-ubun
menutup,
sutura tidak melebar.
Mata : Pupil bulat, isokor, 3 mm,
refleks cahaya (+/+) normal, kornea
jernih,
sklera
ikterik
(-/-),
konjungtiva anemis (-/-).
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk
normal, sekret (-/-), septum deviasi
(-).
Telinga : bentuk normal, tulang
rawan sempurna, discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-), trismus (-),
stomatitis (-), labioschizis (-),

Terapi
O2 nasal 2L/menit PEEP
flow 6
Infus D10% + Nacl (2g)
20cc+ Kcl (2g) 10cc dalam
500 cc D10%
Inj.

Ampiilin

sulbactam

2x100mg
Inj. Gentamicin 1x7,5 mg
Inj. Ca Gluconas 2x0,6mg ad
aqua iv pelan
Inj. Dopamin 3meq/KgBB
Aminofusin 0,5g/KgBB/hari.
Po: Sequest 2x1/20 sach
Urdafalk 2x 5mg
Diit ASI 3cc/3jam
FT 3x24 jam

27

palatoschizis (-), dan kering (+).

Thorax
Paru :dbn
Jantung: dbN
Abdomen :dbn
Tulang Belakang : dbn
Genitalia :
Perempuan, Labia
mayora belum menutupi labia
minora.
Anorektal : Anus (+) dan tidak
ditemukan kelaianan.
Anggota gerak dan ekstremitas :
dBN

Tanggal
04/06/14

Hasil Pemeriksaan
Acc
Lingkungan (-)
Diet (+) OGT (+)
KU/Kes: kurang aktif/TSS/CM
Menangis keras (-)
Reflek hisap (-)
Ikterik (-)
Kepala : mesocephal, rambut
terdistribusi rata dan tidak mudah
dicabut,
ubun-ubun
menutup,
sutura tidak melebar.
Mata : Pupil bulat, isokor, 3 mm,
refleks cahaya (+/+) normal, kornea
jernih,
sklera
ikterik
(-/-),
konjungtiva anemis (-/-).
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk
normal, sekret (-/-), septum deviasi
(-).
Telinga : bentuk normal, tulang
rawan sempurna, discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-), trismus (-),
stomatitis (-), labioschizis (-),

Terapi
O2 nasal 2L/menit PEEP
flow 6
Infus D10% + Nacl (2g)
20cc+ Kcl (2g) 10cc dalam
500 cc D10%
Inj.

Ampiilin

sulbactam

2x100mg
Inj. Gentamicin 1x7,5 mg
Inj. Ca Gluconas 2x0,6mg ad
aqua iv pelan
Inj. Dopamin 3meq/KgBB
Aminofusin 0,5g/KgBB/hari.
Po: Sequest 2x1/20 sach
Urdafalk 2x 5mg
Diit ASI 3cc/3jam

28

palatoschizis (-), dan kering (+).

Thorax
Paru :dbn
Jantung: dbN
Abdomen :dbn
Tulang Belakang : dbn
Genitalia :
Perempuan, Labia
mayora belum menutupi labia
minora.
Anorektal : Anus (+) dan tidak
ditemukan kelaianan.
Anggota gerak dan ekstremitas :
dBN

Tanggal
05/06/14

Hasil Pemeriksaan
Acc
Lingkungan (-)
Diet (+) OGT (+)
KU/Kes: kurang aktif/TSS/CM
Menangis keras (-)
Reflek hisap (-)
Ikterik (+) Kr III-IV
Kepala : mesocephal, rambut
terdistribusi rata dan tidak mudah
dicabut,
ubun-ubun
menutup,
sutura tidak melebar.
Mata : Pupil bulat, isokor, 3 mm,
refleks cahaya (+/+) normal, kornea
jernih,
sklera
ikterik
(-/-),
konjungtiva anemis (-/-).
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk
normal, sekret (-/-), septum deviasi
(-).
Telinga : bentuk normal, tulang
rawan sempurna, discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-), trismus (-),
stomatitis (-), labioschizis (-),

Terapi
O2 nasal 2L/menit PEEP
flow 6
Infus D10% + Nacl (2g)
20cc+ Kcl (2g) 10cc dalam
500 cc D10%
Inj Meropenem 2x25 mg
Inj. Ca Gluconas 1x0,6mg ad
aqua iv pelan
Inj. Dopamin 3meq/KgBB
Aminofusin 1/KgBB/hari.
Po: Sequest 2x1/20 sach
Urdafalk 2x 5mg
Diit ASI 3cc/3jam

29

palatoschizis (-), dan kering (+).

Thorax
Paru :dbn
Jantung: dbN
Abdomen :dbn
Tulang Belakang : dbn
Genitalia :
Perempuan, Labia
mayora belum menutupi labia
minora.
Anorektal : Anus (+) dan tidak
ditemukan kelaianan.
Anggota gerak dan ekstremitas :
dBN

Tanggal
06/06/14

Hasil Pemeriksaan
Acc
Lingkungan (-)
Diet (+) OGT (+)
KU/Kes: kurang aktif/TSS/CM
Menangis keras (-)
Reflek hisap (-)
Ikterik (+) Kr III-IV
Kepala : mesocephal, rambut
terdistribusi rata dan tidak mudah
dicabut,
ubun-ubun
menutup,
sutura tidak melebar.
Mata : Pupil bulat, isokor, 3 mm,
refleks cahaya (+/+) normal, kornea
jernih,
sklera
ikterik
(-/-),
konjungtiva anemis (-/-).
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk
normal, sekret (-/-), septum deviasi
(-).
Telinga : bentuk normal, tulang
rawan sempurna, discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-), trismus (-),
stomatitis (-), labioschizis (-),

Terapi
O2 nasal 2L/menit PEEP
flow 6
Infus D10% + Nacl (2g)
20cc+ Kcl (2g) 10cc dalam
500 cc D10%
Inj Meropenem 2x25 mg
Inj. Ca Gluconas 1x0,6mg ad
aqua iv pelan
Inj. Dopamin 3meq/KgBB
Aminofusin 0,5g/KgBB/hari.
Po: Sequest 2x1/20 sach
Urdafalk 2x 5mg
Diit ASI 3cc/3jam

30

palatoschizis (-), dan kering (+).

Thorax
Paru :dbn
Jantung: dbN
Abdomen :dbn
Tulang Belakang : dbn
Genitalia :
Perempuan, Labia
mayora belum menutupi labia
minora.
Anorektal : Anus (+) dan tidak
ditemukan kelaianan.
Anggota gerak dan ekstremitas :
dBN

Tanggal
07/06/14

Hasil Pemeriksaan
Acc
Lingkungan (-)
Diet (+) OGT (+)
KU/Kes: kurang aktif/TSS/CM
Menangis keras (-)
Reflek hisap (-)
Ikterik (+) Kr III-IV
Kepala : mesocephal, rambut
terdistribusi rata dan tidak mudah
dicabut,
ubun-ubun
menutup,
sutura tidak melebar.
Mata : Pupil bulat, isokor, 3 mm,
refleks cahaya (+/+) normal, kornea
jernih,
sklera
ikterik
(-/-),
konjungtiva anemis (-/-).
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk
normal, sekret (-/-), septum deviasi
(-).
Telinga : bentuk normal, tulang
rawan sempurna, discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-), trismus (-),
stomatitis (-), labioschizis (-),

Terapi
O2 nasal 2L/menit PEEP
flow 6
Infus D10% + Nacl (2g)
20cc+ Kcl (2g) 10cc dalam
500 cc D10%
Inj Meropenem 2x25 mg
Inj. Ca Gluconas 1x0,6mg ad
aqua iv pelan
Inj. Dopamin 3meq/KgBB
Aminofusin 0,5g/KgBB/hari.
Po: Sequest 2x1/20 sach
Urdafalk 2x 5mg
Diit ASI 3cc/3jam

31

palatoschizis (-), dan kering (+).

Thorax
Paru :dbn
Jantung: dbN
Abdomen :dbn
Tulang Belakang : dbn
Genitalia :
Perempuan, Labia
mayora belum menutupi labia
minora.
Anorektal : Anus (+) dan tidak
ditemukan kelaianan.
Anggota gerak dan ekstremitas :
dBN

Tanggal
08/06/14

Hasil Pemeriksaan
Acc
Lingkungan (-)
Diet (+) OGT (+)
KU/Kes: kurang aktif/TSS/CM
Menangis keras (-)
Reflek hisap (-)
Ikterik (+) Kr III-IV
Kepala : mesocephal, rambut
terdistribusi rata dan tidak mudah
dicabut,
ubun-ubun
menutup,
sutura tidak melebar.
Mata : Pupil bulat, isokor, 3 mm,
refleks cahaya (+/+) normal, kornea
jernih,
sklera
ikterik
(-/-),
konjungtiva anemis (-/-).
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk
normal, sekret (-/-), septum deviasi
(-).
Telinga : bentuk normal, tulang
rawan sempurna, discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-), trismus (-),

Terapi
O2 nasal 2L/menit PEEP
flow 6
Infus D10% + Nacl (2g)
20cc+ Kcl (2g) 10cc dalam
500 cc D10%
Inj Meropenem 2x25 mg
Inj. Ca Gluconas 1x0,6mg ad
aqua iv pelan
Inj. Dopamin 3meq/KgBB
Aminofusin 0,5g/KgBB/hari.
Po: Sequest 2x1/20 sach
Urdafalk 2x 5mg
B1
B6

1x1
pulv
No.XII
32

stomatitis (-), labioschizis (-), B12

palatoschizis (-), dan kering (+).
Thorax
Diit ASI 3cc/3jam
Paru :dbn
Konsul kulit
Jantung: dbN
Abdomen :dbn
Tulang Belakang : dbn
Genitalia :
Perempuan, Labia
mayora belum menutupi labia
minora.
Anorektal : Anus (+) dan tidak
ditemukan kelaianan.
Anggota gerak dan ekstremitas :
dBN

Tanggal
09/06/14

Hasil Pemeriksaan
Acc
Lingkungan (-)
Diet (+) OGT (+)
KU/Kes: kurang aktif/TSS/CM
Menangis keras (-)
Reflek hisap (-)
Ikterik (+) Kr III-IV
Kepala : mesocephal, rambut
terdistribusi rata dan tidak mudah
dicabut,
ubun-ubun
menutup,
sutura tidak melebar.
Mata : Pupil bulat, isokor, 3 mm,
refleks cahaya (+/+) normal, kornea
jernih,
sklera
ikterik
(-/-),
konjungtiva anemis (-/-).
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk
normal, sekret (-/-), septum deviasi
(-).
Telinga : bentuk normal, tulang
rawan sempurna, discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-), trismus (-),
stomatitis (-), labioschizis (-),
palatoschizis (-), dan kering (+).

Terapi
O2 nasal 2L/menit PEEP
flow 6
Infus D10% + Nacl (2g)
20cc+ Kcl (2g) 10cc dalam
500 cc D10%
Inj Meropenem 2x25 mg
Inj. Ca Gluconas 1x0,6mg ad
aqua iv pelan
Inj. Dopamin 3meq/KgBB
Aminofusin 0,5g/KgBB/hari.
Po: Sequest 2x1/20 sach
Urdafalk 2x 5mg
Diit ASI 3cc/3jam
Gentamisin cr tube No. II +
Hidrokortison cr tube No.II
dalam 1 krim.

33

Thorax
Paru :dbn
Jantung: dbN
Abdomen :dbn
Tulang Belakang : dbn
Genitalia :
Perempuan, Labia
mayora belum menutupi labia
minora.
Anorektal : Anus (+) dan tidak
ditemukan kelaianan.
Anggota gerak dan ekstremitas :
dBN

34

35