Professional Documents
Culture Documents
Pembimbing:
dr. Azizah, Sp.A
Disusun Oleh :
Afrina Lusia (01.210.6070)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: An. E
Umur
: 11 bulan
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Sumberejo RT/RW 04/05, Tembalang Semarang
1
Nama Ayah
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
: Tn. Z
: 28 tahun
: Pekerja Garmen
: SMA
Nama Ibu
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
: Ny. J
: 21 tahun
: Ibu Rumah Tangga
: SMA
Bangsal
No CM
Masuk RS
: ICU
: 25.67.83
: 5 Juli 2014 pukul 19:26 WIB
Bangsal
No CM
Pindah Ruang
: Parikesit
: 25.67.83
: 7 Juli 2014 pukul 16:30 WIB
B. DATA DASAR
1. Anamnesis
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 6 Juli 2014 pukul
20.15 WIB di ruang ICU dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama
: Mencret
Keluhan tambahan : Demam, muntah dan batuk
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sebelum masuk RS:
+ 5 SMRS ibu pasien mengatakan anaknya mengeluhkan mencret sehari
kurang lebih 8x mencret sebanyak 1/4 gelas belimbing, cair, warna kuning,
tidak ada lendir, ada ampas, tidak nyemprot, tidak ada darah. Berbau amis
dan tengik disangkal, dan anak tidak menangis sebelum dan sewaktu buang
air besar dan saat membersihkan dubur tidak tampak kemerahan. Setiap hari
ibu menggantikan pampers kurang lebih 8x sehari. Riwayat mencret karena
makan es cincau yang dibelikan ayahnya. Ibu pasien juga mengatakan
anaknya mengeluhkan demam naik turun, demam tinggi saat malam hari,
tidak mengigau, tidak menggigil, dan tidak kejang. Ibu pasien lalu membawa
anaknya ke Puskesmas 1 kali dan diberi obat penurun panas, tetapi keesokan
harinya pasien kembali panas.
perawatan
Keluhan dan
Terapi
pemeriksaan fisik
KU = mencret(+) 3x Th/
di warna kuning, ampas O2 nasal 2 L/menit
sedikit, vol 1/2 gelas Inf. RL 10 tpm
belimbing, nyemprot (-),
lender (-) berlendir, darah Po:
(-). Bau amis dan tengik Zinc syr 1x20mg
(-)
PCT 3X cth
Px fisik
o Kepala
makrocephale
menipis,
tegang,
mengkilat,
kepala
selalu flek
UUB :melebar,
menonjol dan cekung.
Sutura : melebar dan
belum menutup
o Mata
bising
(+)
usus
meningkat
Tindakan
-pemeriksaan darah rutin
Kedua (7 Juli 2014)
Pindah
bangsal Parikesit
Paracetamol 3X cth
TTV
HR :140x/menit
RR :35x/menit
T:35,9C (axilla)
N:i/t cukup
px fisik
o Kepala
makrocephale
menipis,
tegang,
mengkilat,
kepala
selalu flek
UUB :melebar,
menonjol dan cekung.
Sutura : melebar dan
belum menutup
o Mata
(+). Auskultasi
bising
(+)
usus
meningkat
KU = mencret (-)
Th/
mg iv
TTV
Po
HR :100x/menit
RR :36x/menit
Paracetamol 3X cth
T:36,2C
N:i/t cukup
Lacto B 2 X sachet
px fisik
o Kepala
makrocephale
menipis,
tegang,
mengkilat,
kepala
selalu flek
UUB :melebar,
menonjol dan cekung.
Sutura : melebar dan
belum menutup
o Mata
bising
usus normal
Tindakan : dilakukan
Keempat (9 Juli 2014)
feses rutin
KU = mencret(+) 2x Th/
warna kuning, ampas Inf. RL 10 tpm
sedikit, vol 1/4 gelas Inj. Ceftriaxon 2x250
6
makrocephale
menipis,
mengkilat,
tegang,
kepala
selalu flek
UUB :melebar,
menonjol dan cekung
N:i/t cukup
px fisik
o Kepala
makrocephale
menipis,
mengkilat,
tegang,
kepala
selalu flek
UUB :melebar,
menonjol dan cekung.
Sutura : melebar dan
7
belum menutup
o Mata
bising
Th/
TTV
HR :120x/menit
Po
RR :36x/menit
T:36,6C
Paracetamol 3X cth
N:i/t cukup
Px fisik
o Kepala
makrocephale
menipis,
mengkilat,
tegang,
kepala
selalu flek
UUB :melebar,
menonjol dan cekung
N:i/t cukup
px fisik
8
o Kepala
makrocephale
menipis,
tegang,
mengkilat,
kepala
selalu flek
UUB :melebar,
menonjol dan cekung.
Sutura : melebar dan
belum menutup
o Mata
bising
Sakit serupa diakui ibu pasien dan adik kembar pasien dan menjalani rawat
: Anak
Senyum
: ibu lupa
Miring
: ibu lupa
Tengkurap
: belum bisa
Duduk
: belum bisa
Berdiri
: belum bisa
Berjalan
: belum bisa
Lari
: belum bisa
10
Jenis Makanan
Frekuensi dan Jumlah
Bubur
3x/hari @1 mangkuk makan bayi
Sayur
Tempe/tahu
Telur
Ayam
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan kurang.
Riwayat Imunisasi :
BCG
DPT
: 3 x (2, 4, 6 bulan)
Polio
: 4 x (0, 2, 4, 6 bulan)
Hepatitis B
: 3 x (0, 1, 6 bulan)
Campak
: 1x (9 bulan)
Ayah
1
26 th
Islam
SMA
Sehat
Ibu
1
19 th
Islam
SMA
Sehat
Data Perumahan :
Kepemilikan rumah : rumah orang tua pasien.
11
Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 3 kamar tidur, tiap kamar terdapat
jendela dan lubang ventilasi, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah
dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air PDAM. Sumber air
untuk mandi dan mencuci adalah air PDAM. Keadaan lingkungan : rumah saling
berhimpitan dengan tetangga lainnya.
2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 6 Juli 2014 pukul 20.15 WIB.
Anak laki-laki usia 11 bulan, berat badan 6,2 kg, panjang badan 68 cm.
Keadaan umum :
Composmentis, kurang aktif, tampak sakit sedang , tanda-tanda dehidrasi (+) yaitu
mata cowong dan ubun-ubun cekung, tampak kurus.
Tanda vital :
Tekanan darah
HR (Nadi)
RR (Laju Nafas)
Suhu
: tidak dilakukan
: 125 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
: 44 x/menit, reguler
: 37,3oC (axilla)
Status Internus
o Kepala
o
o
o
o
o Thoraks
:
o Jantung
Inspeksi
: tidak terlihat pulsasi ictus cordis
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial
gallop (-)
o Paru - paru
Inspeksi
o
o
o
wheezing -/Abdomen
Inspeksi
: cembung
Auskultasi
: bising usus (+) meningkat
Perkusi
: timpani
Palpasi
: supel, hepatosplenomegali (-),
Alat kelamin
: Jenis kelamin laki-laki, tidak hiperemis, tidak ditemukan
adanya kelainan
o Anorektal
o Ekstremitas
Superior
Inferior
Akral dingin
-/-/Akral sianosis
-/-/Kuku :
-spoon nail
-/-/-jari tabuh
-/-/Oedem
-/-/CRT
<2
<2
o Kulit
: Turgor kembali lambat ( <2), ikterik (-), keriput (-),
baggy pants (-)
13
3. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal
5/07/14
Pemeriksaan
Hematologi rutin
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Kimia Klinik
GDS
Natrium
Kalium
Kalsium
8/07/14
Feses Rutin
Makroskopis
Warna
Konsistensi
Bau
Lendir
Darah
Mikroskopis
Protein faeces
Karbohidrat
Lemak
Eritrosit
Amoeba
Telur cacing
Leukosit
Hasil
10,8 g/dL
34,50 %
17.800 /l
935.000 /l
228 mg/dL
154
5,6
1,33
Hijau
Lembek
Khas
Positif
Negative
Negative
Negative
Pos (+1)
2-4
Negative
Negative
0-2
4. Pemeriksaan Khusus
Data Antropometri :
Anak laki-laki, usia 11 bulan
Berat badan : 6,2 kg
Panjang badan : 68 cm
Pemeriksaan status gizi (Z score) :
WAZ = BB median = 6,2 9,9 = -3,7 berat badan sangat rendah (gizi buruk)
SD
1,00
HAZ = PB median = 68 74,9 = -2,5 (pendek)
SD
2,7
WHZ = BB median = 6,2 8 = -2,25 (kurus)
SD
0,8
14
diberi obat penurun panas, tetapi keesokan harinya pasien kembali panas.
+ 3 SMRS pasien juga batuk tidak berdahak. Ibu pasien mengatakan anaknya
sering muntah jika makan nasi, buah, sayur atau lauk pauk dan hanya mau
makan bubur yang dicampur dengan susu formula atau dengan susu formula
saja dan minum air putih. Karena panas, muntah dan diare tidak juga reda,
akhirnya ibu pasien membawa pasien ke RSUD Kota Semarang.
15
Composmentis, kurang aktif, tampak sakit sedang , tanda-tanda dehidrasi (+) yaitu
mata cowong dan ubun-ubun cekung, , tampak kurus.
Tanda vital :
Tekanan darah
HR (Nadi)
RR (Laju Nafas)
Suhu
: tidak dilakukan
: 125 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
: 44 x/menit, reguler
: 37,3oC (axilla)
Status Internus
o Kepala
o
o
o
o
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial
gallop (-)
o Paru - paru
Inspeksi
Palpasi
: stem fremitus kana dan kiri tidak dapat dinilai
Perkusi
: sonor di seluruh paru
o Auskultasi
: suara napas vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki -/-,
wheezing -/o Abdomen
Inspeksi
: cembung
Auskultasi
: bising usus (+) meningkat
o Perkusi
: timpani
o Palpasi
: supel, hepatosplenomegali (-),
o Alat kelamin
: Jenis kelamin laki-laki, tidak hiperemis, tidak ditemukan
adanya kelainan
o Anorektal
o Ekstremitas
o Kulit
Pemeriksaan
Hematologi rutin
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Kimia Klinik
GDS
Natrium
Kalium
Kalsium
8/07/14
Feses Rutin
Makroskopis
Warna
Konsistensi
Bau
Lendir
Darah
Mikroskopis
Protein faeces
Karbohidrat
Lemak
Eritrosit
Hasil
10,8 g/dL
34,50 %
17.800 /l
935.000 /l
228 mg/dL
154
5,6
1,33
Hijau
Lembek
Khas
Positif
Negative
Negative
Negative
Pos (+1)
2-4
17
Amoeba
Telur cacing
Leukosit
Negative
Negative
0-2
6. Pemeriksaan Khusus
Data Antropometri :
Anak laki-laki, usia 11 bulan
Berat badan : 6,2 kg
Panjang badan : 68 cm
Pemeriksaan status gizi (Z score) :
WAZ = BB median = 6,2 9,9 = -3,7 berat badan sangat rendah (gizi buruk)
SD
1,00
HAZ = PB median = 68 74,9 = -2,5 (pendek)
SD
2,7
WHZ = BB median = 6,2 8 = -2,25 (kurus)
SD
0,8
Kesan : status gizi buruk dan perawakan pendek dan kurus
Pemeriksaan Khusus
Status Gizi
: status gizi buruk
D. DIAGNOSIS BANDING
1) Hidrosefalus
o Komunikans (tanpa obstruksi)
o Non komunikans (obstruksi)
2) Gastro Enteritis Dehidrasi Sedang
o Menurut Patofisiologi
Diare Osmotik
Diare Sekretorik
o Menurut Onset
Akut
Kronik
o Menurut derajat dehidrasi
Gastroenteritis tanpa tanda dehidrasi
Gastroenteritis dengan dehidrasi ringan-sedang
Gastroenteritis dengan dehidrasi berat
o Menurut Etiologi
Infeksi
Enteral (gastroenteritis)
Bakteri: E. Coli, Salmonella, Shigella
Parasit : Entamoeba Histolytica, Giardia Lamblia
Bakteri: E. Coli, Salmonella, Shigella
Virus : Rotavirus, Adenovirus
18
Jamur : Kandida
Parenteral : OMA, ISPA
Non Infeksi
Psikis
Makanan
Diet :
G. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam
: ad bonam
: ad bonam
: dubia ad bonam
H. USULAN
Cek ulang darah rutin
Cek ulang feses rutin
Cek Elektrolit (Na, K, Ca)
Cek Gula darah
Konsul bagian gizi
19
NASEHAT
1. Menjelaskan kepada ibu atau keluarga pasien tentang penyakit yang diderita
oleh pasien
2. Edukasi kepada orang tua agar lebih menjaga kebersihan
3. Jaga kebersihan anak dan lingkungan.
4. Biasakan mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan minuman, dan
setelah buang air besar dan buang air kecil.
5. Jika panas, minum obat penurun panas, jika panas tidak turun, segera bawa ke
pelayanan kesehatan.
6. Minum obat yang diberikan sesuai anjuran dokter.
7. Memberikan makan-makanan yang bergizi dalam jumlah kecil dan frekuensi
sering, terutama pada pagi hari ketika nafsu makan anak mungkin lebih baik
8. Biasakan mencuci botol dengan air mengalir,sikat kemudian direbus.
9. Edukasi kepada orang tua untuk selalu melatih perkembangan motorik anak
10. Kontrol secara rutin di fasilitas kesehatan minimal 2x dalam sebulan, untuk
memantau kondisi klinis, pertumbuhan, asupan gizi, dan status imunisasi
11. Membersihkan mulut setiap setelah makan, jika timbul luka dimulut
bersihkan mulut minimal 4x sehari dengan menggunakan dengan kain bersih
yang digulung seperti sumbu dan dibasahi dengan air bersih atau larutan
garam.
20
21
BULAN
BERAT BADAN
April 2013
Mei 2013
Juni 2013
Juli 2013
Agustus 2013
September 2013
Oktober 2013
November 2013
Desember 2013
Januari 2014
Februari 2014
Maret 2014
April 2014
Mei 2014
Juni 2014
1300 gram
1700 gram
2000 gram
2900 gram
3500 gram
4000 gram
5100 gram
5100 gram
5500 gram
5900 gram
6600 gram
7100 gram
6200 gram
: 6,2 kg
Panjang Badan
: 68 cm
22
Lingkar Kepala
: 49 cm
23