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ACTA DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

Yo,., identificado con


D.N.I. N .
Trabajador de IACOL INGENIEROS, perteneciente al PROYECTO: INSTALACION DE BOMBA CONTRAINCENDIO
TOTUS LA MOLINA,
Declaro recibir por parte de la empresa, los siguientes Equipos y/o Implementos de Proteccin Personal.
1ra. ENTREGA
ITE
M

EQUIPO

C
A
N
T

FECH
A

FIRMA

2da. ENREGA
C
A
N
T

FECH
A

FIRMA

3ra. ENTREGA
C
A
N
T

FECH
A

FIRMA

Overol Jean de 2 piezas (camisa y


pantaln)
Chaleco reflectivo

01
02
03
04

Zapato de seguridad con puntera de


acero
Par de Botas con puntera de acero

05

Casco de seguridad

06

Barbiquejo

07

Tapn de odo con estuche

08

Orejeras

09

Lentes de seguridad color oscuro

10

Lentes de seguridad color claro

11

Careta de soldador

12

Guantes para soldador

13

Guante industrial corto

14
15

Camisa de vestir con logotipo de la


empresa
Careta para Soldar

16

Mandil para soldador

17

Respirador media cara 3M

18

Careta para esmerilar con ratchet

19

Arns de seguridad de seguridad

20

Escarpines

21
22
23
24
25
26

PERSONA QUE AUTORIZA ENTREGA


EPP
Los casilleros que no sean rellenados en la entrega de equipos debern ser tachados con una lnea horizontal antes de proceder
a la firma de recepcin por parte del trabajador.

VB
...
Firma del Trabajador

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