Equine neo) el Regionales CONSENTIMIENTO INFORMADO PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS, DIAGNOSTICOS Y/O TERAPEU: TRANSEUSIONES DATOS PERSONALES PACIENTE: NOMBRE y APELLIDOS: RUT EDAD: REPRESENTANTE LEGAL: (si corresponde) NOMBRE y APELLIDOS: _ RUT EDAD: DIAGNOSTICO(s): PROCEDIMIENTO A REALIZAR: NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE REALIZARA EL PROCEDIMIENTO: Declaro haber sido informado por el Médico 0 Profesional Responsable que realizara el procedimiento quirirgico, diagnéstico y/o terapéutico, transfusiones sobre: + La necesidad 0 beneficios de efectuarme exémenes, tratamientos médicos 0 quirtirgicos © procedimientos con o sin hospitalizacion. = Del beneficio del procedimiento, diagnéstice terapéutico 0 cirugia que el profesional me recomienda. ‘*De los procedimientos alternatives con sus riesgos, molestias y efectos secundarios y explicacién de porqué ha tomado la decision de recomendar el procedimiento elegido en lugar de otro, ‘*Del detalle de la naturaleza y fines de la intervencién quirdrgica ylo procedimiento, riesgos, molestias probables ylo complicaciones generales, ‘= Que en algunas ocasiones, durante la cirugia 0 procedimiento, surgen situaciones inesperadas que pueden hacer variar el procedimiento quirirgico previsto 0 requerir procedimientos adicionales. Esta modificacién sdlo se realizard si es beneficiosa para mi + Que he tenido la oportunidad y el tiempo suficiente para aclarar mis dudas sobre mi enfermedad y tratamiento. « Puedo revocar la autorizacién de este consentimiento cuando lo desee. «Habiendo comprendido Ia informacién entregada, acepto y autorizo a realizar el procedimiento diagnéstico y/o terapéutico examen o intervencién quirirgica propuesta. Firma — Huella digital del Paciente o del Representante Legal Fecha ma Profesional Responsable.