CLINICA. \e El Ul} RESONANCIA MAGNETICA (RM) neo cuinicas Regionales ENCUESTA ADMISION PACIENTE EXAMEN: Observacione: FECHA EXAMEN: NOMBRE: RUN: FECHA DE NACIMIENTO. EDAD: ESTATURA:__ Peso: [MEDICO TRATANTE: Una resonancia magnética (RM) es un examen imagenoldgico que utiliza imanes y ondas de radio potentes para crear imagenes del cuerpo. No se emplea radiacién (rayosX). Una resonancia magnética no causa dolor. De ser necesario, podria utilizarse un medio de contraste NO yodado (gadolinio) que se inyecta en la vena del brazo. El movimiento excesivo puede ocasionar errores ¢ imagenes borrosas en la resonancia. Si usted tiene dificultad para permanecer quieto o esté muy nervioso, solicite a su médico tratante un medicamento para relajarlo. Dado que la maquina emite ruidos 0 zumbidos muy fuertes, se pueden usar protectores de oidos con el fin de reducirel ruido. Un intercomunicador en el cuarto le permite a usted hablar con el Tecndlogo Médico en cualquier momento. Nuestro equipo de resonancia magnética tiene audifonos especiales para que pueda escuchar musica y ayudar 2 pasar el tiempo. Elexamen dura entre 30a 50 minutos y no esta sujeto a complicaciones, que pese a ser muy raras, se detallan: quemaduras, adormecimiento, hipoacusia transitoria, extravasacién y/o reacciones alérgicas al medio de contraste. El gadolinio es dafiino para pacientes con problemas renales graves, por lo que no se debe administrar. “= SIUD. SE ENCUENTRA EMBARAZADA O AMAMANTANDO HAGALO SABER EN SECRETARIA (0 CON EL PERSONAL DE RM, + SIELPACIENTE ESTA HOSPITALIZADO, DEBE VENIR CON VIA VENOSA PERMEABLE, FICHA CLINICA Y LOS EXAMENES ANTERIORES RELACIONADOS. ADVERTENCIA: SI UD. ES PORTADOR DE MARCAPASOS NO PUEDE REALIZARSE EL EXAMEN DE RESONANCIA MAGNETICA. NOTA IMPORTANTE: Por favor, en el vestidor, antes de entrar a la sala del iman, debe quitarse TODOS los objetos metélicos removibles: Audifonos, beeper, teléfonos moviles, llaves, anteojos, horquillas para el pelo, joyas, piercing, relojes, pinzas, tarjetas de crédito y redbank, monedas, lapices, cortaplumas, corta-ufias. Todos estos elementos estan prohibidos ingresar a la sala del resonador magnético. Si su examen es de cabeza y/o cuello debe retirarse todo el maquillaje facial.Con el fin de optimizar el rendimiento diagnéstico de su examen y por su seguridad, rogamos contestar las siguientes preguntas: + Sefiale con "X" si posee o no alguno de los siguientes implantes metalicos: SI__NO __2Usa marcapaso, desfibriladores 0 estimuladores nerviosos? ‘SI__NO __éPorta actualmente algan catéter? (Para medicamentos, QT, Swang Ganz, etc.) SI__NO __éFué operado del corazén hace menos de 3 meses? ‘SI__NO __dEstd embarazada de menos de 12 semanas (3 meses)? ‘SI__NO __Esquirlas metalicas en el cuerpo, especialmente en los ojos. ‘SI__NO __Audifonos simple o implantados, prtesis electrénicas del oido interno. S1__NO _ Clips de Aneurismas SI__NO __Bombas de insulina o para inyectar otros medicamentos. ‘SI__NO__ By Pass Coronario 6 valvulas cardiacas SI__NO _Tatuajes SI__NO _ Clips quirdrgicos ‘SI__NO _ Frenillos 0 brackets dentales, prétesis dentales removible, SI__NO _ Otros elementos metélicos, indique + Sefiale con una'X" si posee o no alguna de las siguiente enfermedades: SI __NO __Hipertensién Arterial S| NO __Céncer, explique SI __NO __Enfermedad Renal SI NO __Diabetes Mellitus SI NO __Enfermedad Hepitica SI NO __Claustrofobia diagnosticada S| NO __Asmético SI ___NO __Alérgico, sefale SI ___NO __Otra enfermedad. Toma algun medicamento? S|_NO __éCual? : Gila sido UD operado? SI__NO __eCudndo y de qué? Si sufre de enfermedad renal, o es mayor de 65 afios indique su nivel de Creatini Describa los sintomas por los cuales le solicitan esta resonancia y desde cuando los presenta: Indique la zona del dolor y hacia donde se irradia: USE LOS ESQUEMAS Uso exclusivo Tec. Médico “ry per ef {vee