STATUS PASIEN

IDENTITAS PENDERITA
masuk:

Tanggal/ jam

Nama

Nama Orangtua

Jenis Kelamin :
Tgl.Lahir/Usia :

Pekerjaan
Alamat

ANAMNESIS
Keluhan Utama
:
Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sosial-ekonomi
:
Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Kemampuan dan Kepandaian Bayi :

Anamnesis Makanan

:
:

Riwayat imunisasi

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
:

Kesadaran

Berat Badan
Badan:
Tanda Vital
Denyut Nadi
Tekanan Darah :
Kulit

Kepala

Leher

Dada
Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

:
/

:
kg

Status Gizi
Tinggi/Panjang

kali/menit
Suhu
mmHg
Respirasi :

0
:
C
kali/menit

c
m

Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi

Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

:
:

Genitalia:

Anggota gerak

Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah :

Punggung

Otot-otot

Refleks :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium:

Resume :

Diagnosis

Diagnosis Banding :

Terapi:

Anjuran:

Dokter Muda

Konsulen