SÜREKLİ TIP EĞİTİMİ

Hasta güvenliği
I. Kısım. Hasta güvenliği ve dermatolog
Dr. Dirk M. Elston,a Dr. James S. Taylor,b Dr. Brett Coldiron,c Dr. Antoinette F. Hood,d,e
Dr. Sandra I. Read,f Dr. Jack S. Resneck,g Dr. Robert S. Kirsner,h Dr. John C. Maize,i
Dr. Sabra Sullivan,j Dr. John Laskask ve Dr. C. William Hankel
Danville and Glen Mills, Pennsylvania; Cleveland and Cincinnati, Ohio; Detroit, Michigan; Norfolk,
Virginia; Washington, DC; San Francisco, California; Miami, Florida; Mount Pleasant, South Carolina;
Jackson, Mississippi; and Carmel, Indiana

Kongre gelecekteki sağlık bakımının sermayesini hazırlama
yollarıyla mücadele etmektedir. Dikkatin çoğu her vizit
sırasında sunulan hizmetler için ödemeye dayalı mevcut
sistemden çok, doktorlara hastaların sonuçlarına göre
ödeme yapmaya odaklanmaktadır. Önümüzdeki yıllar,
Amerikan sağlık bakımı için hasta sonuçları ve kalite ölçüm-
lerinin kıyaslanmasına giderek artan vurgu yapılmasıyla be-
raber değişim yılları olacaktır. Hasta güvenliği girişimleri
Amerikan sağlık bakımını iyileştirmek için kapsamlı strate-
jinin bütünleyici bir kısmı olacaktır. Hasta güvenliği ile ilgili
bu iki bölümlük serinin ilk bölümünde dermatolojide hasta
güvenliği ile ilgili bilinenler incelenmektedir. Tıbbi konularda
yasal iddialar ve hasta güvenliği konusunda muayene-
hanede uygulanan cerrahi işlemlerle ilgili yayınlanmış veri-
ler bunlar arasındadır. Çalışma aynı zamanda tıbbi cemi-
yetler, ödeme yapanlar, Amerika Birleşik Devletleri’nin ve
Tıbbi Uzmanlıklar Kurulunun hasta güvenliği konusunda so-
rumluluk ve iyileşme taleplerine nasıl yanıt verdiği üzerine
odaklanmaktadır. (J Am Acad Dermatol 2009; 61:179-90.)
Öğrenme hedefleri: Bu çalışma tamamlandıktan sonra,
katılımcılar dermatologlara yöneltilen yasal iddiaların temel
nedenlerini anlamaya dayalı hasta güvenliği risklerini
belirleyebilmeli, muayenehanede cerrahi uygulamaları
iyileştirmek için yayınlanmış hasta güvenliği verilerini kul-
lanabilmeli ve sertifika devamı için istenenlerin anlaşılması
yoluyla hasta güvenliğini iyileştirebilmelidirler.
Anahtar kelimeler: hasta güvenliği; sertifikalandırma;
cerrahi.
Congress is grappling with ways to fund health care in
the future. Much of the focus rests on paying physicians
for their patients’ outcomes, rather than the current sys-
tem of payment for services provided during each visit.
The years ahead will be years of change for American
health care, with an increasing emphasis on the com-
parison of patient outcomes and measures of quality.
Patient safety initiatives will be an integral part of the
overall strategy to improve American health care. Part
one of this two-part series on patient safety examines
what we know about patient safety in dermatology, in-
cluding data from medicolegal claims and published
data on patient safety in the setting of office-based sur-
gery. The article also focuses on how medical societies,
payers, the US government, and the Board of Medical
Specialties are responding to calls for accountability and
improvements in patient safety. (J Am Acad Dermatol
2009;61:179-90.)
Le arning objec tive s: After completing this learning ac-
tivity, participants should be able to identify risks to pa-
tient safety based on an understanding of the major
causes of legal claims against dermatologists, use pub-
lished patient safety data to improve the practice of office
surgery, and be able to improve patient safety through
an understanding of requirements for maintenance of
certification.
Key words: patient safety; quality; certification;
surgery.

JAAD TÜRKÇE BASKI • Cilt 6, Sayı 4, 2009. JAAD TURKISH EDITION • Volume 6, No 4, 2009.

From the Departments of Dermatology and Pathology,a Geisinger
Medical Center, Danville; Department of Dermatology,b Dermatology-
Plastic Surgery Institute, Cleveland Clinic; Department of
Dermatology,c University of Cincinnati; American Board of
Dermatology,d Detroit; Department of Dermatology,e Eastern
Virginia School of Medicine, Norfolk; Aesthetic and Dermatology
Center,f Washington, DC; Department of Dermatology and Phillip
R. Lee Institute for Health Policy Studies,g University of California,
San Francisco School of Medicine; Department of Dermatology
and Cutaneous Surgery,h University of Miami Miller School of
Medicine; Maize Center for Dermatopathology,i Mount Pleasant;
Dermatology Associates,j Jackson; Department of Dermatology,k
University of Pennsylvania, Glen Mills; and Laser and Skin Surgery
Center of Indiana,l Carmel.
Finansal kaynak: Yok.
Çelişkili veri: Yazarlar, editörler ve hakemlerin finansal bağlantıları
yoktur.
Yeniden basım izni yazarlardan sağlanamaz.
Yazışma adresi: Dirk M. Elston, MD, Department of Dermatology,
Geisinger Medical Center, 100 N Academy Ave, Danville, PA
17822-1406. E-mail: dmelston@geisinger.edu.
0190-9622
© 2009 by the American Academy of Dermatology, Inc.
Çeviren: Dr. Sibel Küçüktaş

179
A
180 Elston ve ark. J AM ACAD DERMATOL TÜRKÇE BASKI
CİLT 6, SAYI 4

• Malpraktis verileri en sık rastlanan tıbbi hatalar-

merikan Dermatoloji Akademisi [The American
la ilgili güvenlik çabalarına odaklanmak için kul-
Academy of Dermatology (AAD)], hasta güven-
lanılabilir.
liği teşebbüsü 4 Ağustos 2007 tarihinde New
• Dermatologlara karşı malpraktis iddialarıyla iliş-
York’da “Dermatolojide Sorunlar” Hasta Güvenliği kili veriler Amerikan Doktorlar Sigorta Birliğinde
konusunda Zirve Konferansı ile başladı. Zirve bir grup mevcuttur.
dermatolog ile hasta güvenliği ve kalite ile ilgilenen di- • Dermatologlara karşı sonuçlanan iddiaların sayı-
ğerlerini bir araya getirdi. Ana konuşmacılar Anestezi sı azdır ve son 21 yıldır nispeten sabit kalmış-
Hasta Güvenliği Kurumundan Dr. Jeffrey B. Cooper, Hin- tır.
distan Tıbbi Kurulu ve Ulusal Hasta Güvenliği Kuru- • Dermatologlara karşı yapılan iddialar arasında
mundan Dr. William H. Beeson ve Eyalet Tıbbi Kurulu yer alan en sık tanı “herhangi bir aksilik olma-
Federasyonundan Dr. James N. Thompson’dı. Zirvede ması”dır.
Mart 2008 tarihinde hasta güvenliği ve kalite [patient • Dermatologlara karşı yapılan iddialar arasında
safety and quality (PS&Q)] ile ilgili olarak AAD için Hoc yer alan ikinci en sık tanı, ameliyatla ilgili bir iş-
görev gücü [Hoc task force (AHTF)]’nün yükümlülük- lemdeki uygunsuz performanstır.
leri belirlendi. Buna göre; AHTF’nin görevi dermatolo-
jide şu an ki hasta güvenliği durumunu belirlemek, var Hasta güvenliği konusuna kamunun ilgisi Tıp
olan AAD faaliyetlerini değerlen- Kurumunun 2000 yılında tıbbi
dirmek, eksiklik ve öncelikleri be- KAPSÜL ÖZET hatalar konusunda yayınladığı
lirlemek ve mevcut portföyde “Hata insanlıktır: Daha güvenli bir
değişiklikler önermektir. • Önümüzdeki yıllarda ABD sağlık bakımında sağlık sistemi oluşturmak” isimli
AHTF’nin çalışması sonu- önem li de ği şik lik le re ta nık olu na cak tır. çalışması ile ortaya çıkmıştır.1 Bu
cunda, 1 Kasım 2008 tarihinde • Hasta sonuçları ve kalite ölçümlerinin kıyaslan- çalışma, hastanelerde kaza so-
AAD Yöneticiler Kurulu tarafından ma sı na gi de rek ar tan il gi söz ko nu su dur. nu cu yaralanan çok sayıdaki kişi-
onaylanan PS&Q stratejik bir plan • Has ta gü ven liği ile ilgi li gi rişim ler ABD sağ lık ba- yi manşet yapmıştır. Konuya
geliştirildi. PS&Q konusunda kar- kı mı nın iyi leş ti ril me si ne yö ne lik kap sam lı stra te - hem kamunun hem de tıp cami-
şı çıkan bir AAD komitesi Mart ji nin ay rıl maz bir par ça sı ola cak tır. a sı nın dikkati çekilmiştir.
2009 tarihinde AHTF’yi yenileye- • Dermatolojiyi ve hizmet ettiğimiz hastaları temsil Malpraktis iddialarının her
rek değiştirdi. etmekte olan en bilinen ve saygın organizasyon zaman tıbbi hatalarla ilişkili ol-
olan AAD, hasta güvenliğini iyileştirmeye yöne-
Bu çalışmada özetlenen madığına ve yapılan hataların
lik bir strateji geliştirmek ve klinik etkinlik ve has-
hasta güvenliği sorunları halen sadece küçük bir grubunu
ta sonuçları ile ilgili veri toplamak konusunda
yansıttığına dikkat edilmelidir.
PS&Q Komitesi tarafından tartı- aktif bir rol oynayacaktır.
şılmakta olup, şu konuları içer- Bununla birlikte bu iddialar has-
mektedir: Tıbbi yeterlilik/risk taları riske atan işlem ve durum-
yöne- timi, muayenehanede yapılan cerrahi işlemlerin lar hakkında önemli bir bilgi kaynağı olmaya devam
güvenilirliği, dermatolojik bakımın güvenli bir şekilde etmektedir. Malpraktis riskinin kavranması hastaların ko-
sağlanması, tıp ailesinde PS&Q girişimleri, PS&Q veri r u n -
top- lanması ve kurul sertifikasyonu ve sertifikasyonun masının yanısıra, doktorları da iddialardan korumak-
devamı [maintenance of certification (MOC)]. Bunlar tadır.
dermatologlar ve hastaları için ileriki yıllarda önem Uzmanlığımızla ilgili 21 yıllık sigorta istemlerini kap-
taşıyacak sorunlardır. Bu iki bölümlük tıbbi eğitim ça- sayan dermatologlara yönelik malpraktis iddialarıyla iliş-
lışma serisinin birinci bölümünde ulusal hasta güvenli- kili veriler Amerikan Doktorlar Sigorta Birliği [Physicians
ği eğilimleri ve dermatoloğu nasıl etkilediği ile ilgili Insurance Association of America (PIAA)]’nden elde
gerekli bilgiler yer almaktadır. İkinci bölümde ise doktor- edilebilir. PIAA’da 30’dan fazla ana medikal ve dental
ların muayenehanelerinde hasta güvenliğini iyileştirmek uzmanlığı temsil eden 20’nin üzerinde üye şirket mev-
için uygulayabilecekleri stratejiler üzerine odaklanıl- cuttur. Bildirilen işlem ve hasta durumları Hastalıkların
maktadır. Uluslararası Sınıflandırması, 9. Revizyon [International
Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9)] kulla-
nılarak kodlanmaktadır. İddia veri analizinde mevcut
MALPRAKTİS MARUZ KALINAN RİSK YÖNETİMİ, sınırlamalar arasında bildirilen iddiaların gönüllülük özel-
HASTA GÜVENLİĞİ VE DERMATOLOG liği, hatanın çözülüp çözülmediğine bakılmaksızın sınıf-
Anahtar noktalar landırılmış bilgi ve mahkeme kayıtlarının belirlenmesi
• Malpraktis riskini ve risk yönetimini anlamak yer almaktadır. Bildirilmiş iddiaların genellikle daha alı-
hem hastayı hem de doktoru korur. şılmamış veya önemli tıbbi hataları yansıttığı ve daha
J AM ACAD DERMATOL TÜRKÇE BASKI
CİLT 6, SAYI 4
Tablo I. Dermatologlara yönelik malpraktis iddialarında en
çok yer alan işlemsel hatalar*
Herhangi bir aksaklık olmaması
Uygun olmayan performans
Tanıda hata
Tedavi hataları
Denetleme veya takipte başarısızlık
Gereklilik yokken yapma
Hastaya açıklama yapma veya iletişimde başarısızlık
Tedavi komplikasyonunu anlayamama
Stajyerlerin veya ekibin uygun denetlenememesi
*Bu kategoriler Amerikan Doktorlar Sigorta Birliği tarafından belirlenmiş
olup, sıklık açısından çoktan aza doğru sıralanmıştır.
sık rastlanan tıbbi hataları temsil etmeyebildiği akılda
tutulmalıdır.
Dermatologlara karşı yapılan iddia sayı ve tipleriy-
le ilgili hem iyi hem de kötü haberler vardır. İyi haber,
dermatologlara karşı sonuçlanan iddia sayısının yılda
86-123 arasında düşük ve nispeten stabil kalmasıdır.
Bununla birlikte tazminat ödemelerinin miktarı giderek
artan bir eğilim göstermektedir.2,3
İddialara neden olan en sık “işlem”, “tıbbi herhan-
gi bir aksaklığın olmayışı”dır (Tablo I). Bu kategoride za-
rar gören kişinin herhangi bir kısmına herhangi bir
uygunsuz tıbbi ürün uygulanması iddiası söz konusu
değildir. Örnek olarak; bir iddianın sıralanması ve dok-
tor isminin uygunsuz şekilde bildirilmesi veya yasal ola-
rak uygunsuz hareket (gizliliğin terki veya bozulması)
veya tek kişi yerine profesyonel dernek veya bir kuru-
mun adlandırılması gösterilebilir. Derideki cerrahi işlem-
lerle ilgili uygunsuz performans, dermatologlarla ilgili
ikinci en yüksek sayıda rastlanan iddialara yol açan uy-
gulanan işlem kategorisi olarak belirlenmiştir. Tanı ha-
talarının en sık melanom ve deri tümörleri ile ilişkili
olduğu, yanı sıra kontakt dermatit ve diğer egzamaların
takip ettiği görülmüştür.2
Dermatologlara karşı iddiaların sıralandığı en sık
hasta durumları derinin malign tümörleri olmuştur, ar-
dından aknenin geldiği görülmüştür. Bu hastalıkların
yüksek prevalansı düşünüldüğünde bu anlaşılabilir. Me-
lanomun iddialarda yer alan en sık 5. durum olduğu
belirlenmiştir (Tablo II).
Tıb bi ko nu lar da ki ya sal id di a ve ri le ri ge nel lik-
le tıbbi derneklerce önemli hasta güvenliği sorunları-
nı veya girişim sahalarını belirlemek için kullanılmak-
tadır.4 Bu çalışmadaki dermatolojiye spesifik veriler,
risk yö ne ti mi mi ze ve has ta gü ven li ği ça ba la rı na
odaklanmamıza çok sayıda hasta güvenliği göster-
Elston ve ark. 181
Tablo II. 1985-2006 yılları arasında dermatologlara yöne-
lik malpraktis iddialarında en sık rastlanan tanılar*
Malign tümörler
Akneye bağlı renk değişikliği
Psöriyazis
Malign melanom
Kontakt dermatit ve egzama
Benign tümörler
Viral siğiller
Deri ve subkutan doku hastalıkları (başka şekilde özellik
belirtilmemiş)
Tırnak hastalıkları
*Veriler Amerikan Doktorlar Sigorta Birliğinden alınmış olup, sıklık açısın-
dan çoktan aza doğru sıralanmıştır.
gesi kullanan en güçlü programlar ve riski azaltmak
için delile dayalı yaklaşımlar aracılığıyla yardımcı ol-
malıdır.
MUAYENEHANE CERRAHİSİ NE KADAR
GÜVENLİDİR?
Anahtar noktalar
• Lokal anestezi altında muayenehanede gerçek-
leştirilen işlemler için komplikasyon oranı < %1
ve bir dermatolog tarafından sıklıkla yapılan uy-
gulamalarda < %0.5’tir.
• 1999 yılında çok sayıda eyalet tıbbi kurulları
muayenehane cerrahisi ile ilgili kuralları yayın-
lamak için oturum düzenlemiştir.
• Seyreltilmiş lokal (tumescent) anestezi altında
liposüksiyon ile 5 ölüm olgusu bildiren makale
bu oturumları hızlandırmıştır.
• Raporun incelenmesinde ölümle sonuçlanan
5 işlemin en az 4’ünün sadece seyreltilmiş lokal
anesteziden çok genel anestezi, intravenöz
sedasyon veya parenteral narkotiklerle ilişkili
olduğu gözlenmektedir.
• Florida’dan gelen veriler tek başına seyreltilmiş
lokal anestezi ile gerçekleştirilen liposüksiyon
ve dermatolojik cerrahi işlemlerde yan etki
insidans oranının çok düşük olduğunu göster-
mektedir.
• Dermatologlar rapor yazma ve veri toplamayı
benimsemelidir, çünkü rapor yazma daha yük-
sek riskle ilişkili uygulamaları belirlememize,
hastalarımız için en güvenli ortamı sağlamamıza
ve muayenehanede uygulanan cerrahi işlemleri
sınırlamaya yönelik uygunsuz girişimlere karşı
çıkacak güçlü bir veri grubu oluşturmamıza fır-
sat vermektedir.
• Hiç kimse ölümlerle ilgili verilerin önemini inkar
182 Elston ve ark.
edemese de; enfeksiyon ve tümör tekrarı gibi
daha sık görülen komplikasyonlar da önemlidir
ve veri toplama tüm komplikasyonlar için riski
azaltmaya yardım edebilir.
Ohio Eyaleti Tıbbi Kurulu, ülkedeki diğer kurullarla
birlikte muayenehane cerrahisi ile ilgili kuralları yayın-
lamak için 1999 yılında oturumlar düzenlemiştir. Rao
ve ark.nın5 seyreltilmiş lokal anestezi altında uygulanan
liposüksiyon sonrası 5 ölüm olayı bildirdiği çalışma,
bu oturumların yapılmasını hızlandırmıştır. Anesteziyo-
log ve plastik cerrahları temsil eden gruplar Ohio Eya-
leti Tıbbi Kuruluna hasta güvenliği konusunda kuralların
geliştirilmesi için dilekçe vermiştir. Önerilen kuralların
dermatologlar ve muayenehanede cerrahi işlem uygu-
layan diğerleri üzerinde önemli bir etkisi olacaktı.
Bu zamana kadar muayenehanede uygulanan
cerrahi işlemlerin güvenliğiyle ilgili az sayıda veri kayna-
ğı varken, Florida’dan gelen veriler (www.theskincan-
cercenter.net) Kurulun görüşme sonuçlarını belirlemede
öncü olmuştur. Kısaca veriler seyreltilmiş lokal (tumes-
cent) anestezi altında yapılan liposüksiyon ve derma-
tolojik cerrahinin çok düşük bir yan etki insidansı ile
ilişkili olduğunu öne sürmektedir.7 Özel olarak Flori-
da’da 7 yıllık zorunlu raporlardan elde edilen prospek-
tif veriler dermatologların tek bir ölümden bile sorumlu
olmadığını göstermiştir. Ek olarak seyreltilmiş lokal
anestezi altında yapılan liposüksiyon ile ilişkili herhan-
gi bir ölüm veya hastaneye başvurma olgusu söz
konusu olmamıştır. Rao ve ark.nın5 çalışmasından alı-
nan veriler 5 ölümün en az 4’ünün genel anestezi,
intravenöz sedasyon altında veya parenteral narkotik-
lerle oluştuğunu göstermektedir. Beşinci olguda hangi
tip anestezinin kullanıldığı netleşmemiştir. Seyreltilmiş
lidokain ve epinefrin kanama kontrolü için, ıslatma
ajanı olarak veya postoperatif analjezide kullanılsa da,
tek başına bir anestetik ajan şeklinde kullanılma-
mıştır.12,13
Florida verileri, muayenehanede uygulanan cerra-
hi işlemlerle ilişkili ölüm ve yaralanmaların nadir ve ge-
nellikle izole olaylar olduğunu göstermektedir. Önemli
istisnalar genel anestezi altında yapılan liposüksiyon-
dan kaynaklanan ölümler ve abdominoplasti ile aynı
zamanda gerçekleştirilen liposüksiyondan kaynaklanan
ölümler idi. Bu ölümler sonucunda Florida Tıp Kurulu
muayenehane şartlarında bu işlem kombinasyonlarını
yasaklamıştır. Bunlar genellikle gecikmiş ölümlerdi, bu
da liposüksiyon sonrası geç ölümler için daha ileri araş-
tırma yapılması gerektiğini göstermekte idi.7
Florida verileri muayenehanede cerrahi işlem uy-
gulayan doktorlar için kurul sertifikası, hastaneden mu-
afiyetin devamı ve muayenehane yetkisi gibi sıralı
isteklerin ciddi yan etki insidansı üzerinde az etkisi ol-
duğunu öne sürmektedir. Çünkü iddialara hedef olan
J AM ACAD DERMATOL TÜRKÇE BASKI
CİLT 6, SAYI 4
doktorların çoğunda kurul sertifikası ve hastane muafi-
yeti mevcuttu ve ölümle sonuçlanan cerrahi işlemlerin
yaklaşık %46’sı yetkili muayenehanelerde gerçekleş-
mişti.7
400.000 işlemlik bir çalışmada yan etki oranı
%0.47, mortalite oranı ise 57.000 işlemde 1 olarak bu-
lunmuştur.14 İntravenöz sedasyon altında 4.778 ardışık
hastayı inceleyen diğer bir çalışmada ölüm olmazken,
sadece 12 anestezi olgusu gözlenmiştir.9 5.316 plas-
tik cerrahi hastasını içeren retrospektif bir çalışmada,
komplikasyon oranı %0.7 olarak saptanmıştır.15 Genel
anestezi altında 23.000 ardışık işlemi inceleyen bir di-
ğer çalışmada, herhangi bir ölüm veya anlamlı komp-
likasyona rastlanmamıştır.16 Daha yaşlı hastalar
arasında yapılan benzer, daha küçük bir prospektif ça-
lışmada komplikasyon oranı %1.5 olarak belirlenmiş-
tir.17
Oral cerrahi literatüründe 34.391 cerrahi işlemin
incelendiği geniş bir retrospektif çalışmada komplikas-
yon oranı %1.3 olarak belirlenmiştir. Komplikasyon
oranları lokal anestezi ile %0.4, intravenöz sedasyon ile
%0.9, genel anestezi ile %1.5 olarak saptanmıştır.18 Bu
çalışmaların hiçbirinde Florida verilerinin aksine gecik-
miş ölüm bildirilmemiştir. Florida verilerine göre ise
liposüksiyon sonrası oluşan 8 ölümün tamamının
ameliyattan saatler sonra ile 9 güne kadar ki sürede ge-
nellikle yağ embolisi veya pulmoner emboliden kay-
naklandığı bildirilmiştir.
Geçmiş yıllarda hiçbiri Florida verileri kadar şeffaf
olmasa da, diğer eyaletler muayenehanede cerrahi iş-
lem sırasındaki ölüm ve yaralanmaların bildirilmesini
zorunlu kılmıştır. Hastane ve ayaktan cerrahi merkez-
lerde gerçekleştirilen işlemlerle ilişkili olanları da içeren
gecikmiş ölümler için gereklilikleri bildirmede paralel bir
eğilim olmamıştır.
Beraber ele alındığında, veriler işlem lokal aneste-
zi altında yapıldığında muayenehanede uygulanan cer-
rahi işlemlerin diğer kurumlardakine kıyasla güvenli
olduğunu öne sürmektedir. Risk daha derin intravenöz
sedasyon ve genel anestezi ile artmaktadır. Ayaktan
bir cerrahi merkezde uygulanan işlemlerle kıyaslandı-
ğında muayenehanede uygulanan cerrahi işlemler ne
kadar güvenlidir? Cevap tamamen net olarak bilinme-
mektedir, çünkü gecikmiş ölümleri bildirmeleri talep
edilmemektedir. Bununla birlikte sadece ani ölümler
göz önüne alındığında, her iki kurumun ofis güvenliği
benzer gibi görünmektedir.19
Eldeki veriler muayenehanede uygulanan cerrahi
işlemlerin güvenilirliğini göstermektedir.20 Dermatolog-
lar bildirim ve veri toplamayı benimsemelidir, çünkü
güçlü ve mevcut bilgi birikimi, delillerce desteklenme-
yen muayenehanede cerrahi uygulamayı yasaklama
J AM ACAD DERMATOL TÜRKÇE BASKI
CİLT 6, SAYI 4
girişimlerine karşı koymaya yardımcı olabilir. Ek veriler
ayrıca yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkili uygula-
maları belirlememize de fırsat sağlar, böylece hastala-
rımız için mümkün olan en güvenilir ortamı sağlamaya
devam edebiliriz.
HASTA BAKIMINI KİM SAĞLIYOR?
Anahtar noktalar
• Dermatolojik bakım talebi dermatolog sayısın-
dan fazladır.
• Dermatolojik bakımın büyük bir kısmı dermato-
log olmayan ve hekim olmayan kişilerce sağlan-
maktadır.
• Hastalar sıklıkla kişisel bakım sağlanması ile il-
gili güven belgelerinden habersizdir.
Deri hastalıkları için sağlanan bakımın 1/3’ünden
azı kurul sertifikalı dermatologlar veya onların nezaret
ettiği klinisyenler tarafından sağlanmaktadır.21 Bunun
için pek çok neden vardır. Bazı hastalıklar motive edil-
miş primer bakım doktorlarınca uygun şekilde tedavi
edilebilir. Ülkenin büyük kısmında dermatolog sayısı
yetersizdir, bu da artan bakım talebini karşılamaya
yetmemektedir. Bu durum stajyer pozisyonlarında artış
olmaması, kıdemli doktorların emekliliği, genç derma-
tologların sıklıkla “part-time” çalışmayı seçmesi ve
uygulamaların giderek artan şekilde tıbbi, cerrahi ve
kozmetik dermatoloji şeklinde kısımlara ayrılması ne-
deni ile artış göstermektedir. Yaşlanan küçük işçilerin
akın halinde gelmesi, bazı deri hastalıklarının artan
prevalansı ve halen sigortalanmamış hastaların olası
artışı mevcut iş gücünü daha çok vurgulama potansi-
yeline sahiptir.
Doktorlar olarak temel misyonumuz dermatolojik
bakımı mümkün olan en yüksek düzeyde sunmaktır.
Bu bilgiyi klinik ortamda kullanacak tecrübe ve kendini
adamış doktorların uygun iş gücü olmadığında, araştır-
ma ve akademik mükemmellik yoluyla elde edilen
bilgiden toplum yararlanamaz. Toplumun ihtiyaçlarını
karşılamak için iyi eğitimli, kendini bu işe adamış
dermatologlar olmadığında, boşluğu başkaları doldu-
racaktır.
Doktor olmayan klinisyen [nonphysician clinici-
ans (NPC)]’ler arasında pratisyen hemşireler, doktor
asistanları ve farklı eğitim düzeylerinde birtakım başka
personel vardır. Dermatologların kabaca %30’u halen
muayenehanelerinde farklı düzeylerde denetim altında
NPC çalıştırmaktadır.22 Bazı dermatologlar sahip olduk-
ları muayenehanelerinde bakım sunmak için kiralan-
mış aile hekimleri veya diğer dermatolog olmayan
hekimlerden faydalanmaktadır. Bunlar çalışmaları için
kanunen herhangi bir denetim aranmayan lisanslı dok-
torlardır. Hastalar bir dermatolog muayenehanesinde
alternatif klinisyenler gördüklerinde, onları tedavi eden
Elston ve ark. 183
kişinin özel güven belgelerinden kaçta kaçının haber-
dar olduğu açıklığa kavuşmamıştır.
Pek çok doktor ve NPC deri hastalıkları ile ilgili eği-
tim alsa da, bakımı kimin sağladığıyla ilgili değişiklikler
şeffaflık ve hasta güvenliği ile ilgili sorunlar yaratabilir.
Hastalar sağlık bakımlarını kimin sağladığını bilmeli,
en azından bakım verenin güven belgelerinin geniş
sınırlarından haberdar olmalıdırlar. Denetim yapan dok-
torun tanı ve tedavide herhangi bir rolü olup olmaya-
cağını da bilmelidirler. Beyaz önlük veya takım elbiseye
körü körüne güven şeffaflığın yerini alamaz. Bazı eya-
letlerde pratisyen hemşire ve doktor asistanlarının has-
taya bakım sağlarken kendilerini böyle tanımlamalarını
isteyen düzenlemeler mevcuttur. Doktorlar için halen
uzmanlık sertifikalarının detaylarını açıklama gerekliliği
yoktur. Bazı eyaletlerde özel muayenehane, hastane,
eczane veya başka bir kurumda tüm bakım veren
kişilerle ilgili hastayla yüz yüze karşılaşma sırasında
standart bir tanımlama işareti kazandıran mevzuat
belirlenmiştir. Klinisyenin ismini listelemeye ek olarak,
bu işaretler onun doktor, hemşire, doktor asistanı veya
başka bir klinisyen şeklindeki rolünü açıkça belirleye-
cektir.23,24
KALİTE, GÜVENLİK VE TIP AİLESİ
Anahtar noktalar
• Doktorlar, sağlanan bakım kalitesini ölçmek ve
hataları azaltıp, kaliteyi artırmak için sistemler
geliştirmek konusunda sigorta müşterileri, dev-
let, medya ve hastalar tarafından gittikçe artan
bir baskı altındadır.
• Amerikan Tıp Derneği [The American Medical
Association (AMA)] Performans Artımı İçin Dok-
tor Eşliği [Physician Consortium for Performance
Improvement (PCPI)] gönüllü bildirim için kalite
ölçümleri geliştirmeye yardımcı olmaktadır.
• PCPI 100’den fazla eyalet ve uzmanlık tıp der-
neği, Amerikan Tıp Uzmanlıkları Kurulu ve Sağ-
lık Bakımı Araştırma ve Kalite Bürosu [Agency
for Healthcare Research and Quality (AHRQ)]’nu
içeren 4 federal bürodan oluşmaktadır.
• Her PCPI ölçümü, ölçümlerin görüş birliğine da-
yanmasını ve mevcut delile dayalı bakım öncü
ilkelerine uyulmasını sağlamak amacıyla çok
uzmanlı çalışma grupları aracılığıyla geliştiril-
mektedir.
• PCPI ölçümleri önemli morbidite ve mortaliteye
neden olan ve bakımda eksiklik olduğunun bul-
guları olan bir hastalık durumuna hitap etmeli-
dir.
• Ölçümler daha ağır hastalara bakan doktorları
cezalandırmaktan kaçınmak için vaka karışım
bilgilerini göz önüne almalıdır.
184 Elston ve ark.
• En büyük ulusal kabulü sağlamak için ölçümler
sağlık planları, müşteriler, federal bürolar, tüke-
ticiler ve doktor cemiyetlerini temsil eden bir
koalisyon olan Hareketli Bakım Kalite Birliği
[Ambulatory Care Quality Alliance (AQA)] ve
Ulusal Kalite Forumu [National Quality Forum
(NQF)] tarafından desteklenmelidir.
Tıbbi hataların bulgusu olarak önleyici bakımın ye-
tersiz kullanılması, belirli cerrahi işlemlerin gereğinden
fazla kullanılması ve bakımda söz konusu olan drama-
tik bölgesel farklar çıktıkça;1,25-28 doktorlar ve onları tem-
sil eden organizasyonlar kendilerini sunulan bakım
kalitesini ölçmek ve hataları azaltıp kaliteyi artırmak için
sistemler geliştirmek konusunda sigorta müşterileri,
devlet, medya ve hastalar tarafından giderek artan bas-
kı altında bulmuşlardır.
1980’li yıllarda AMA gazetesi tamamen kalite öl-
çümü ve tedaviye yönelik seçilmiş konuları yayınla-
maya başlamıştır. 1997 yılında uzun süredir önerilen
güvenlik reformlarına doktorların bağımsızlığını tercih
ettiği için eleştirilen AMA eleştiricileri şaşırtmış ve tıbbi
hataların incelenip yok edilmesine kendini adayan
bağımsız bir Ulusal Hasta Güvenliği Kurumu [National
Patient Safety Foundation (NPSF)]’nun kurulmasına yol
açmıştır.29
Kendi öncü ilkelerinin duyurulmasının tek başına
etkisinin az olduğunu anlayan ve klinik olarak farklı
alanlarda nasıl iyi bakım sağlanacağına karar vermek
için tek tek uzmanlıkların donatılması30 gerektiğini fark
eden birkaç uzmanlık birliği performans ölçümünün ilk
benimseyicileri olarak öne çıkmıştır.31 Örneğin; kalp cer-
rahları “bypass” sonrası yaşam oranlarını 20 yıldan
daha uzun süre önce toplamaya (ve bazen açıkça
bildirmeye) başladılar.32 Buna rağmen çoğu uzmanlık
birliği mevcut delile dayalı öncü ilke sayısının yetersiz
olması, ölçüm geliştirme maliyetinin yüksekliği yanı sı-
ra, ölçüm geliştirme kapasitesinde olan personeli oluş-
turmaya çalıştıkça sınırlı teknik deneyim ve yetersiz
yönetilen bakım organizasyonları tarafından geliştirilen
ölçümlerin uygunsuz kullanımından korkan üyelerin en-
dişesi nedeniyle sıkıntılı yaşamıştır.10 Erken başarılar el-
de eden uzmanlık birlikleri önemli kaynaklarını üyelik
ve eş zamanlı gelişen öncü ilkelerle ilgili organize altya-
pıyı oluşturmak için kullanmış ve veri toplamak için iyi
bir şekilde tanımlanan yöntemler vasıtasıyla onları öl-
çümlerle ilişkilendirmişti.10
Uzmanlık birliklerine engelleri aşma ve doktor dü-
zeyi ile ilgili performans ölçümleri geliştirmede yardım-
cı olmak için AMA 2000 yılında PCPI’yı oluşturmuştur.
100’den fazla eyalet ve uzmanlık tıp derneği, Ameri-
kan Tıp Uzmanlıkları Kurulu, 4 federal büro (AHRQ’yu
da içeren) ve pek çok diğer organizasyondan oluşan
PCPI 42 klinik bölgeyi kapsayan 261 ölçümü gelişti-
J AM ACAD DERMATOL TÜRKÇE BASKI
CİLT 6, SAYI 4
rerek onaylamıştır. Her ölçüm mevcut delile dayalı
öncü ilkelerce desteklenmesini sağlayan karşı-uzman-
lık çalışma gruplarınca geliştirilmektedir, önemli mor-
bidite ve mortaliteye yol açan bir hastalık durumu
söz konusudur, bakım konusunda bir eksiklik bul-
gusu mevcuttur ve olgu karışımı bilgisi dikkate alınmak-
tadır.33
PCPI ölçüm gelişiminde örnek rol oynasa da, diğer
organizasyonlar spesifik ölçümleri seçme ve destekle-
mede ve ölçüm önceliklerini belirlemede sorumluluk
almıştır. AQA 2004 yılında geniş primer bakım doktor
dernekleri tarafından sağlık planları ve AHRQ ile koalis-
yon şeklinde oluşturulurken, Ulusal Kalite Forumu
[National Quality Forum (NQF)] 1999 yılında tüketici ve
müşteri temsilcilerinin oynadığı daha önemli rollerle
oluşturulmuştur. Bu grupların az çok farklı perspektifle-
ri verildiğinde, bu organizasyonlardan biri tarafından
seçilmemiş veya desteklenmemiş bazı PCPI ölçümleri
ve PCPI veya diğer doktor organizasyonlarından köken
almayan NQF tarafından desteklenen pek çok ölçüm
kalmaktadır. Bununla birlikte Medicare, performans
programı için ödemesini yerine getirerek başı çekmiş
(primer olarak PCPI ölçümleri kullanarak) ve sağlık orga-
nizasyonlarının çoğu kendi benzer programlarını başlat-
mıştır (ölçüm seçiminde daha az uygunlukla).34 Bazı
özel ödeyiciler hastaları belirli vericilere yöneltme ça-
basıyla doktor kalitesi ölçümlerine (veya daha sıklıkla
maliyet etkinliği)35,36 dayanan muayenehane ziyaretle-
ri için ödeme ile ilgili bir dizi tartışmalı uygulamaya baş-
lamıştır.37
Ölçümler geliştirilmeye devam ettikçe doktorlar
ve doktor organizasyonlarında tamamlama konusun-
da endişe uyanmıştır. Amerika Birleşik Devletleri
(ABD)’nde doktor düzeyi ile ilgili ölçümler kullanan
performans programları ödemeleriyle13,38,39 ilgili erken
sonuç çalışmalarında az çok sınırlı fayda gözlenmiştir
ve ara sıra -gerçek bakım kalitesinde çok değişiklik ol-
madan- sadece belgelemede iyileşme saptanmıştır.40
Yeni tedavileri kabul etmeden önce delilleri dikkatli ince-
lemeye alışkın olan tıp topluluğu, kanıtlanan fayda
olmadan kalite ölçümlerinin kullanılmaya devam edil-
mesiyle ilgili hızlı barış konusuna şüpheyle yaklaşmış-
tır.13 Bununla birlikte organize tıp harcanan parayla
birlikte veya ayrı olarak ölçümlerin tamamlanacağını
anlamış ve el birliğiyle dile getirilen endişelere rağmen
bu nedenle öne çıkmıştır.
2005 yılında başlayan AMA Delegeler Ailesi tara-
fından bildirilen rapor ve çözümler serisinde organi-
zasyon performans programları için ödemeleri destek-
lemiş, fakat prensip ve öncü ilke serilerini karşılayacak
programlara olan desteğini kısıtlamıştı. Geniş anlamda
AMA prensipleri “uygun uzmanlıklara karşı doktorlarca
yaratılan delile dayalı bakım ölçüm kalitesi” ve “primer
J AM ACAD DERMATOL TÜRKÇE BASKI Elston ve ark. 185
CİLT 6, SAYI 4

Tablo III. Performans girişimleri için ödemeye yönelik doktor gruplarında oluşan endişe alanları

Veri toplama ve geçerlilik

1. Ölçümler delile dayanmalı, doktorlar ve ilgili uzmanlık birliklerince geliştirilmeli ve yaygın uygulama öncesinde pilot uygulama yapılmalıdır.
Kalitenin artması bazen maliyet artışlarına yol açabilse de, ölçümler öncelikli olarak kalite ve güvenliği iyileştirmeye yönelik tasarlanmalıdır.
2. Bu veriler doğru bir şekilde toplanıp metodoloji şeffaflığı ile analiz edilmelidir. Uygulama öncesinde doktorlar kullanılacak olan ölçümleri an-
lamalıdır. Veriler açıklanmadan önce doktorlar oranları görerek gerçekleştirilmiş herhangi bir hatayı düzeltme şansına sahip olmalıdır.
3. Tek başına veya küçük gruplar şeklinde çalışan ve elektronik sağlık kayıtları tutma olasılığı daha az olan doktorlar, verileri toplama ve bildirme
sırasında önemli zorluklarla karşılaşabilir ve katılımlarını kolaylaştırmak için araç ve kaynaklar gerekebilir.
4. Pek çok hastalık için tek doktorun sahip olduğu örneklem miktarı doğru kişisel ölçümler için çok düşük olabilir. Diğer hastalıklarda doğru
ölçümlerin geliştirilmesi için delil tabanı çok zayıf olabilir.
İstenmeyen sonuçlar
1. Bir miktar ilerlemeye rağmen olgu karışımı ve risk ayarlama teknikleri halen daha karışık olgu ve popülasyonlar hakkında doktorlar için açık-
layıcı olmayabilir. Programların yanlış seçime yol açabileceği, belirli etnik, kültürel ve sosyoekonomik gruplardan ve belirli tıbbi durumları,
eşlik eden hastalıkları ve şiddetli hastalıkları olan hastaların cesaretlerini kırabileceği konusunda endişeler söz konusudur.
2. Finansal motivasyonlar eğer uygulamanın maliyetini telafi edecek ve değişikliği motive edecek kadar büyük değilse, hedeflerine ulaşma
konusunda başarısız olabilir.
3. Devam eden araştırmalar tek tek ölçümlerin yararının (güvenlik ve kalitede nitelendirilebilir iyileşme) maliyet veya risklerden (uygulama zor-
lukları ve ters seçim gibi) daha fazla olduğunu göstermelidir.
4. Eğer ödeme yapanlar geçersiz veriler kullanır, primer olarak maliyette kazanca dayalı ölçümler seçer veya katılım için engellerle karşılaşan
doktorları cezalandırırlarsa istenmeyen başka sonuçlar da doğabilir.

olarak maliyetle ilgilenmeyen ve sağlık bakım kalitesi
ve hasta güvenliğini iyileştirmeye yönelik motivas-
yonlar” için tartışmaktadır.41 AMA prensipleri ve öncü
ilkelerinde belirlenen spesifik endişeler ve diğer tıp or-
ganizasyonlarınca oluşanlar iki alanda odaklanmakta-
dır: Geçerli doktor düzeyi ile ilgili verileri toplamada
güçlükler ve ölçümlerin istenmeyen veya beklenme-
yen sonuçları (Tablo III).
Performans ölçümlerinin kullanımı ile ilgili tüm bu
endişelere rağmen, kalite hareketinin uç noktaya ulaş-
tığı giderek artan bir kabul görmektedir.13 AMA ve çoğu
tıp uzmanlık dernekleri yapı momentumunu anlamış
ve geçerli, adil ve olumlu bir fark yaratabilecek ölçüm-
leri geliştirmede önemli bir rol oynamışlardır. Dermato-
loji başlangıcından itibaren PCPI’nın aktif bir üyesi
olmuştur ve yüksek kalite ölçümlerinin gelişimi ile ilgili
çalışmaya devam etmektedir.12 Pek çok diğer uzman-
lık alanları sonuçta daha çok ilerleme gösterirken, bu
uzmanlık alanı ayaklarını sürür gibi görünmek için pa-
ra harcayamayacağını belirlemiştir. Bununla birlikte der-
matoloji anlamlı mücadelelerle karşılaşmaktadır, çünkü
anlamlı ölçümlerin gelişimi için deri hastalıklarında ya-
ratılması bir miktar güç olan delile dayalı klinik öncü
ilkeler gerekmektedir.
HASTA GÜVENLİĞİ VE KALİTE KONUSUNDA
AMERİKAN DERMATOLOJİ AKADEMİSİNİN
GİRİŞİMLERİ
Anahtar noktalar
• Amerikan Dermatoloji Akademisi Birliği [The
American Academy of Dermatology Association
(AADA)] hasta güvenliğini geliştirmede öncü ak-
tif bir rol oynamaktadır.
• Hasta güvenliği ve kalite konusunda AADA stratejik
planı eğitim, pratik destek, savunma ve araştırma
sahalarında üye ihtiyaçlarına dikkat çekmektedir.
Tıp alanında hasta güvenliği konusunda odaklan-
ma arttıkça, AADA dermatoloji hastalarında PS&Q iyi-
leştirme desteğinde, araştırma ve eğitimde öncü aktif
bir rol oynamaktadır. İlk olarak 2007 yılında AADA tara-
fından başkan seçilen Dr. C. William Hanke tarafından
önerilen hasta güvenliği girişiminin geliştirilmesi ile baş-
layan çalışmalar, eyalet ve federal yaşama ilişkin dü-
zenleyici politikalardan belirgin olarak etkilenmektedir
ve Tıp Kurumunun “Profesyonel dernekler hasta gü-
venliği ile ilgili görünür vaatlerde bulunmalı” şeklindeki
istekleriyle uyumludur.42 Hasta bakım hatalarının ne-
denleri arasında insan faktörleri, tıbbi komplekslik ve
sistem hataları yer almaktadır (Tablo IV). Çareler arasın-
da tıbbi hataların temel neden analizi yoluyla sistemi
sabitleştirmek (kişileri ayıplamaktan ziyade) ve insan
faktörleri mühendisliği yer almaktadır (Tablo V).
DERMATOLOJİ UYGULAMALARININ
KALİTESİNİ SAĞLAMADA AMERİKAN
DERMATOLOJİ KURULUNUN ROLÜ
Anahtar noktalar
• Uzmanlık sertifikasının ana prensipleri arasında
hasta güvenliği, halkın güveni ve doktor sorum-
luluğu yer almaktadır.
• Amerikan Tıp Uzmanlıkları Kurulu [American Bo-
ard of Medical Specialties (ABMS)]’nun misyo-
nu, üye kurullara uzman doktorların değerlen-
186 Elston ve ark. J AM ACAD DERMATOL TÜRKÇE BASKI
CİLT 6, SAYI 4

Tablo IV. Dermatolojide önemli hasta güvenliği sorunları* rulmuştur. Kurulan bu ilk Amerikan Uzmanlık Kurulunu,
Amerikan Otolaringoloji Kurulu (1924), Amerikan Obs-
Yanlış tanı veya tanıda gecikme
tetri ve Jinekoloji Kurulu (1930) ve Amerikan Dermato-
Tedavi hataları
loji ve Sifiloloji Kurulu [American Board of Dermatology
Patoloji örneğinin işlemden geçirilmesi
Biyopsi ve laboratuvar sonuçlarının zamanında ve doğru iletişimi and Syphilology (ABDS; 1932)] takip etmiştir. Ameri-
Yanlış yer işlemleri kan Dermatoloji Birliği ve Dermatoloji ve Sifilolojinin
Hasta belirleme AMA bölümü ABDS’nin ilk sponsorlarıdır; Amerikan
Yardımcı personelin denetlenmesi ve yeterlilik konusunda Dermatoloji ve Sifiloloji Akademisi 1939 yılında 3. spon-
değerlendirilmesi soru olmuştur.

*Bu sorunlar Amerikan Dermatoloji Akademisi Birliği Ad Hoc Görev Gücü
tarafından belirlenmiştir.
dirilme ve sertifikalandırılması için profesyonel
ve eğitimsel standartları geliştirme çabalarında
yardımcı olarak tıbbi bakım kalitesini sağlamak
ve geliştirmektir.
• Sertifikalandırmanın amacı, topluma diplomalı ki-
şinin o uzmanlık dalında kaliteli hasta bakımı
sağlamak için gereken bilgi, beceri ve deneyim ka-
zandıran bir eğitim programını ve değerlendirme
işlemini başarıyla tamamladığını kanıtlamaktır.
Amerikan Dermatoloji Kurulu ABD’deki kurul ha-
reketi içinde uzun süreli ve önemli bir pozisyona sa-
hiptir. 1916 yılından önce ABD’de genellikle kişisel
bildirimler halinde yapılan tıp alanındaki uzmanlaşma,
20. yüzyıl başlarında oftalmoloji alanındaki liderler ta-
rafından kendi alanlarında uzmanların uygun eğitimi
ve kalitelerinin test edilmesi ile birlikte sorunu tartışıl-
maya başlanmıştır. Bunun sonucunda daha sonra
adını Amerikan Oftalmoloji Kurulu olarak değiştiren
Oftalmolojik Muayeneler için Amerikan Kurulu oluştu-
Oluşturulmuş olan bu 4 kurul Amerikan Hastane
Birliği, Amerikan Tıp Kolejleri Birliği, Eyalet Tıp Kurulla-
rı Federasyonu ve Ulusal Tıbbi Araştırmacılar Kurulu ile
beraber Tıp Uzmanlıklarının Danışmanlık Kurulunu oluş-
turmuştur. Bu şemsiye şeklindeki organizasyon kurul-
ların ortak amaç ve aktivitelerini koordine etmiş ve
kolaylaştırmıştır. 1970 yılında Danışmanlık Kurulu üye
kurulların aktivitelerini kolaylaştırmak ve yardımcı olmak
için öne sürülen misyonuyla ABMS gibi tekrar organize
olarak birleşmiştir. Şu an ABMS 24 üye kuruldan mey-
dana gelmektedir.
Bu iş birliği çabasında dermatolojinin oynadığı ro-
lün önemi fazla vurgulanmamıştır. Dermatoloji nispe-
ten küçük bir uzmanlıktır ve dermatoloji temel olarak
poliklinik hastalarına hizmet verdiğinden giderek daha
çok tek başına kalmakta ve tıp alanındaki diğer mes-
lektaşlarımızla etkileşim şansı az olmaktadır. Yine de
ABMS’nin bir parçası olması dermatolojiye tıp alanın-
daki bu iş birliği içinde bir yer açması yanında, mezun-
larımızın ve ihtisasımızın kaderini belirleyebilecek
tartışma ve müzakerelerde sesin çıkmasını sağlamak-
tadır.
1932 yılında kurulun amaçları şöyle belirlenmiştir:

Tablo V. Yöneticiler Kurulu tarafından kabul edilen hasta güvenliği ve kalite konusunda Amerikan Dermatoloji Akademisi
Birliğinin stratejik planının seçilmiş hedefleri

1. Eğitim ve iletişim:
a. Tüm tıp alanlarında hasta güvenliği ve kaliteyi görünür şekilde iyileştirmek için yapılan çabalar hakkında üyelerimiz için
i. Sertifika Devamı kredisi için canlı programlar ile ilgili kendini değerlendirme soruları ve etraflı bir program geliştirme
b. Dermatolojik tanı ve tedavilerin yüksek kalitede olmasının temininde dermatologların oynadığı rol hakkında hastalar ve halk için
2. Uygulamadaki gerekli değişiklikleri yerine getirme ve şekillendirme işleminde rol alan üyelere yardım etmek için uygulama desteği:
a. Uygulamalar için hasta güvenliği kendini değerlendirme araçları oluştur
b. Dermatoloji uygulamalarında verileri toplamak ve değiştirmek için bilişim teknoloji altyapısı kurmaya yardım et
c. İlgili ulusal forumlara aktif katılımı sürdür:
Amerikan Tıp Derneği Performans Artımı için Doktor Eşliği, Hareketli Bakım Kalite Birliği ve Ulusal Kalite Forumu
3. Kaliteli dermatolojik bakımın güvenli ve etkili bir şekilde teminini kolaylaştırmaya yönelik genel ve özel tedbirlerin alınmasını destekleme
a. Eyaletlerde uygulama farklılıklarının konusu ve kozmetik hizmetlerin giderek daha popüler hale gelmesi hasta güvenliği ile ilgili önemli
endişeler doğurmakta ve Amerikan Dermatoloji Akademisi ve Amerikan Dermatoloji Akademisi Birliği daha iyi öncü ilkeler, eğitim ve
uygulama desteği yoluyla bunları gidermeye çalışmaktadır
4. Araştırma
a. Hasta bakımı, güvenlik ve kaliteyi artıracak delile dayalı uygulama öncü ilkelerini geliştirmeye devam et
b. Dermatolojik yan etkilerin sahasını belirle, risk ayarlı bir metodoloji geliştir ve ilgili verileri, yan etki raporlarını veya her ikisini topla
J AM ACAD DERMATOL TÜRKÇE BASKI
CİLT 6, SAYI 4
1) Dermatoloji ve sifilolojide uzmanlaşan doktorların ye-
terliliğini belirlemek; 2) Hastanelerin, tıp fakültelerinin,
diğer doktorlar ve meslek dışından kişilerin yararı için
onaylanmış doktor listelerini yayınlamak ve 3) Derma-
toloji ve sifiloloji uygulamalarının standartlarını iyileştir-
mek.
Yetmiş altı yıl sonra misyon ve amaçlar özet olarak
şöyle belirtilebilir: Amerikan Dermatoloji Kurulunun mis-
yonu halk ilgisine hayat boyu sertifikasyon yoluyla der-
matoloji uygulamalarında mükemmellik sağlayarak
hizmet etmektir. Amerikan Dermatoloji Kurulunun tüm
aktivitelerinin hedefi Kuruldan diploma almış bir kişinin
deri hastalığı olanlara daha üstün, özelleşmiş bakımın
sağlanması için gerekli bilgi ve becerilere sahip oldu-
ğunu ve devam ettirdiğini göstermektir.
AMERİKAN DERMATOLOJİ KURULU
HEDEFLERİNİ NASIL
GERÇEKLEŞTİRMEKTEDİR?
Kurulun misyonlarını gerçekleştirmek için izlediği
üç temel yol vardır: 1) Stajyer eğitimi ve değerlendir-
mesi ile ilgili uygun standartlar sağlamak için Stajyerlik
İnceleme Komitesi ile beraber çalışmak; 2) Primer ve
uzmanlık altı sertifikasyon imtihanlarını gerçekleştirmek
ve 3) Bu çalışmada daha sonra tartışılacak olan Sertifi-
ka Devamı işlemini kurmak ve izlemek.
Tüm bu fonksiyonların merkezinde hasta güvenli-
ği, halkın güveni ve doktor sorumluluğu ile ilgili artan
sorumluluk yer almaktadır. Bu fonksiyonlar hem ilk ser-
tifikasyonda, hem de MOC’de ana prensiplerdir. Ame-
rikan Dermatoloji Kurulu, dermatolojiye uzmanlık ve
profesyonelliğin yüksek standartlarını yerleştirip sürdü-
rerek hizmet etmektedir.
Bu işlemdeki ilk basamak sertifikalandırmadır,
bu halka, üye bir kurul tarafından sertifika verilmiş bir
kişinin kabul edilen bir eğitim programını başarıyla
tamamladığını ve uzmanlık alanında kaliteli hasta ba-
kımı sağlamak için gerekli bilgi, beceri ve deneyime
sahip olduğunu göstermektedir. ABD’deki lisanslı
doktorların %85’inden fazlası en az 1 ABMS üye kuru-
lu tarafından sertifikalandırılmıştır. Bununla birlikte ser-
tifikasyonun önemli olup olmadığı sorulabilir. Önemi
hem klinik sonuçlar hem de hasta farkındalığı açısın-
dan sertifikasyon ve MOC’nin önemli olduğunu göste-
ren giderek artan sayıda çalışma ile desteklen-
mektedir.43-48
MOC, sertifikasyonun süregelmesi ve profesyo-
nel yeterliliğin sürekli bulgusunu temin eden tekrar
sertifikasyondur. 2006 yılından itibaren tüm Amerikan
Dermatoloji Kurulu sertifikaları 4 bölümlü Sertifika De-
vamı-Dermatoloji (MOC-D) programı için tüm kriterleri
karşılayan kişilere verilmeye başlanmıştır.
Elston ve ark. 187
SERTİFİKA DEVAMI
Anahtar noktalar
Dermatoloji için sertifika devamı aşağıdaki unsurları
talep etmektedir:
• Amerikan Dermatoloji Kurulu sertifikasının ve
ABD veya Kanada’da tıp veya osteopati uygula-
maları yapmak için tam, geçerli ve yasaklanma-
mış ruhsatın belgelendirilmesi.
• Dermatoloji uygulamalarına uygun bilgilerde
doktorun eksikliklerinin olduğu alanları belirle-
mek için ömür boyu öğrenme ve periyodik ola-
rak kendini değerlendirmenin belgelendirilmesi.
• Genel dermatoloji ve şu 4 alandan birinde yeter-
liliği gösterecek bilişsel inceleme: işlemsel der-
matoloji, dermatopatoloji, pediatrik dermatoloji
veya tıbbi dermatoloji.
• Doktorun bir kalite iyileştirme planı geliştirmesi
ve gelişimi göstermek için kendi performansını
tekrar değerlendirmesi.
Genellikle basit bir olay olarak algılansa da,
ABMS’ye üye bir kurul tarafından sertifikalandırma
bir stajyerin Mezunlar İçin Tıp Eğitimi Kredilendirme
Konseyinin kredilendirilmiş stajyerlik programında eği-
time girmesiyle başlayıp, izlenen stajyerlik programının
başarıyla tamamlanması ile devam etmekte ve kuru-
lun ilk sertifikasyon sınavının geçilmesiyle son nokta-
ya ulaşmaktadır.49 1991 yılında, dermatolojide zamanla
sınırlı sertifikasyon sisteminin kurulmasıyla kuruldan
diploma alan kişilerin bir uzmandan beklenen dene-
yimle uyumlu olduğu düşünülen gerekli becerilere sa-
hip olmaya devam ettiğini gösteren bir işlem
uygulamaya konulmuştur. İlk uzmanlık sertifikasının ve
MOC’nin kapsamlı amacı hasta bakımını iyileştirmektir.
Sonuç olarak MOC işlemi uzman yeterliliğini daha iyi
ve etraflıca göstermek için verilen çaba ile gelişmiştir.
Yakın zamanlı bir çalışma MOC sınav sonuçlarının da-
ha yüksek kalitede hasta bakımı ile uyumlu olduğunu
göstermiştir.50 Amerikan Dermatoloji Kurulu tarafından
geliştirilmiş olan şimdiki program MOC-D programı ola-
rak adlandırılmaktadır. Bu program yaşam boyu sertifi-
kası olmayan ve sertifikalarını gönüllü olarak sürdürmek
isteyen tüm dermatologlar tarafından tamamlanmalı-
dır.
Bu mevcut MOC-D, 10 yıllık dönem içinde ta-
mamlanması gereken 4 bölümü içeren bir eğitim ve
profesyonel gelişim programıdır. İlk bölüm profesyo-
nel konum bulgularından oluşmaktadır. Bu, bir Ame-
rikan Dermatoloji Kurulu sertifikasının ve ABD veya
Kanada’da tıp veya osteopati uygulamaları yapmak için
tam, geçerli ve yasaklanmamış ruhsatın belgelendiril-
mesidir. İkinci bölüm ömür boyu öğrenme ve periyodik
188 Elston ve ark.
olarak kendini değerlendirmenin belgelendirilmesidir.
MOC-D’nin bu yönü geçme/başarısızlık şeklinde olma-
yıp, daha çok dermatoloji uygulamalarına uygun bilgi-
lerde doktorun eksikliklerinin olduğu alanları belirleme
anlamına gelen bilgiye dayalı kendini değerlendirme
testlerinin uygulanmasıyla tamamlanacaktır. Kendini
değerlendirme aynı zamanda planlanmış sayıda yıllık
kategori 1 süregelen tıbbi eğitim kredisinin tamamlan-
masını da içerecektir, çünkü henüz Amerikan Derma-
toloji Kurulunun bu konuda bir isteği olmasa da, diğer
uzmanlık kurul sertifikasyon organizasyonları bunu ta-
lep etmiştir. AAD gibi organizasyonlar ve diğer derma-
toloji alt uzmanlık organizasyonları yüksek kalitede
süregelen eğitim sağlamakta ve aynı zamanda derma-
tologların bu kısmı tamamlamalarına yardım etmeye
hizmet edecek olan kendini değerlendirme programla-
rı geliştirmeye yardımcı olmaktadır.
Üçüncü bölüm ise bilişsel bir sınavdır. Dermato-
loglar bugüne kadar bu bilişsel sınavı “eve alınan” açık
kitap sınavı şeklinde tamamlayabilseler de 2010 yılın-
da başlamak üzere açık kitap sınav formatı artık tercih
edilmeyecektir, çünkü ABMS sınavı alan kişinin özellik-
lerinin tam olarak onaylanmasını istemektedir. Üniver-
site disiplini içinde kişisel bir sınav uygulanacaktır ve
2010 ve 2011 yıllarındaki AAD Yıllık Toplantıları ile bir-
leşecek şekilde programlanmaktadır. Üçüncü bölümün
isteklerini karşılamak için yapılan test, geçme veya ba-
şarısızlık şeklinde sonuçlanacaktır ki, bu da onu bir der-
matoloğun gelişme ihtiyacının olabileceği alanları
belirlemeye yönelik olan ikinci bölüm kendini değer-
lendirme testlerinden ayırmaktadır. Üçüncü bölüm için
Amerikan Dermatoloji Kurulu tarafından tüm dermato-
logların temel genel dermatoloji bilgisine sahip olması
beklenmektedir. Ek olarak, dermatologların şu 4 alan-
dan birinde yeterlilik göstermesi beklenecektir: İşlem-
sel dermatoloji, dermatopatoloji, pediatrik dermatoloji
veya tıbbi dermatoloji. Bu nedenle genel dermatoloji
konusunda test edilme yanında MOC-D’ye katılan her
doktor temel uzmanlık alanı olarak bu 4 alandan birin-
de test edilecektir. Amerikan Dermatoloji Kurulu halen
sınavın iyileşmesi için diploma sahibi kişilere mevcut
soru bankası kurmayı planlamaktadır. Sınav soruları bu
soru bankasından derlenecektir.
MOC-D’nin tüm bölümleri önemli olsa da, 4. bö-
lüm belki de en önemli olanıdır. Bu bölüm bir derma-
toloğun uygulamasındaki performansı ölçmektedir. Asıl
olarak her dermatoloğun gizlice kendi uygulamalarını
belli tarzda değerlendirmesi ve eksiklik olup olmadığı-
nı belirlemesi, bir kalite iyileştirme planı geliştirmesi ve
gelişimin gösterilmesi için performansını tekrar değer-
lendirmesi istenecektir. Yeni olsa da hasta bakımının
iyileşmesini uyarmak için kişinin kendi uygulama veri-
lerini kullanma potansiyeli güçlüdür.
J AM ACAD DERMATOL TÜRKÇE BASKI
CİLT 6, SAYI 4
Bu uygulama değerlendirme bölümü oldukça ye-
nidir, fakat tüm tıp alanındaki kalite hareket faaliyetle-
riyle uyumludur. Bu bölüm dermatologlara en yabancı
kısım olabildiği için AAD bu bölümün üyelerine yükünü
azaltmak amacıyla Klinik Performans Değerlendirme
Yöntemi denilen bir yöntem geliştirmek için önemli ça-
balar harcamıştır. Bu yöntem uygulamalarında düzen-
li şekilde karşılaştıkları tanılara dayanan kalite iyileştirme
başlıkları listesinden dermatologların seçim yapması-
na fırsat verecektir.
MOC-D’nin gelişmesi dermatolojide yeni bir çığır
açılacağının habercisidir. Her değişimde olduğu gibi
önemli endişelerle karşılaşmak olasıdır. AAD ve diğer
organizasyonların çabaları bu endişeleri azaltmayı
hedeflemektedir. Herhangi bir vakada tıp alanında
MOC’nin hasta bakımında iyileşme ile sonuçlanacağı
umulmaktadır. Hasta güvenliğinde diğer iyileşme şans-
ları bu serinin 2. bölümünde tartışılacaktır.
KAYNAKLAR
1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds, for the Committee
on Quality of Health Care in America and the Institute of Medi-
cine. In: To err is human: building a safer health system. Was-
hington, DC: National Academy Press; 2000.
2. Read S, Hill HF 3rd. Dermatology’s malpractice experience: cli-
nical settings for risk management. J Am Acad Dermatol
2005;53:134-7.
3. Gandhi TK, Kachalia A, Thomas EJ, Puopolo AL, Yoon C, Bren-
nan TA, et al. Missed and delayed diagnoses in the ambulatory
setting: a study of closed malpractice claims. Ann Intern Med
2006;145:488-96.
4. Jonsson PM, Øvretveit J. Patient claims and complaints data for
improving patient safety. Int J Health Care Qual Assur 2008;
21:60-74.
5. Rao RB, Ely SF, Hoffman RS. Deaths related to liposuction.
N Engl J Med 1999;340: 147-5.
6. Coldiron B. Patient injuries from surgical procedures performed in
medical offices. JAMA 2001;285:2582.
7. Coldiron B. Office surgical incidents: 19 months of Florida data.
Dermatol Surg 2002;28:710-2.
8. Coldiron B, Shreve E, Balkrishnan R. Patient injuries from surgi-
cal procedures performed in medical offices: three years of Flo-
rida data. Dermatol Surg 2004;30(12 pt 1):1435-43.
9. Coldiron B, Fisher AH, Adelman E, Yelverton CB, Balkrishnan R,
Feldman MA, et al. Adverse event reporting: lessons learned from
4 years of Florida data. Dermatol Surg 2005;31:1079-92.
10. Hancox JG, Venkat AP, Hill A, Graham GF, Williford PM, Coldi-
ron B, et al. Why are there differences in the perceived safety of
office-based surgery?. Dermatol Surg 2004;30:1377-9.
11. Coldiron BM, Healy C, Bene NI. Office surgery incidents: what
seven years of Florida data show us. Dermatol Surg 2008;34:285-
91.
J AM ACAD DERMATOL TÜRKÇE BASKI Elston ve ark. 189
CİLT 6, SAYI 4

12. Coldiron B. Commentary on: Platt MS, et al. Death associated Quality. JAMA 1998;280:1000-5.
with liposuction: case reports and review of the literature.
26. Schuster MA, McGlynn EA, Brook RH. How good is the quality of
J Forensic Sci 2002;47(1):205-207. J Forensic Sci 2003;48:
health care in the United States? Milbank Q 1998;76:517-63, 509.
471.
27. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebery L, Localio AR, Lawthers
13. Hancox JG, Venkat AP, Coldiron B, Feldman SR, Williford PM.
AG, et al. The incidence of adverse events and negligence in hos-
The safety of office-based surgery: review of recent literature from
pitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study
several disciplines. Arch Dermatol 2004;140:1379-82.
I. N Engl J Med 1991;324:370-6.
14. Morello DC, Colon GA, Fredericks S, Iverson RE, Singer R. Pa-
28. Welch WP, Miller ME, Welch HG, Fisher ES, Wennberg JE. Ge-
tient safety in accredited office surgical facilities. Plast Reconstr
ographic variation in expenditures for physicians’ services in the
Surg 1997;99:1496-500.
United States. N Engl J Med 1993;328:621-7.
15. Bitar G, Mullins W, Jacobs W, Matthews D, Beasley M, Smith K,
29. Millenson ML. ‘‘Miracle and wonder’’: the AMA embraces quality
et al. Safety and efficacy of office-based surgery with monitored
measurement. Health Aff (Millwood) 1997;16:183-94.
anesthesia care/sedation in 4778 consecutive plastic surgery pro-
cedures. Plast Reconstr Surg 2003;111:150-6. 30. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud
PA, et al. Why don’t physicians follow clinical practice guideli-
16. Byrd HS, Barton FE, Orenstein HH, Rohrich RJ, Burns AJ, Hobar
nes? A framework for improvement. JAMA 1999;282: 1458-65.
PC, et al. Safety and efficacy in an accredited outpatient plastic
surgery facility: a review of 5316 consecutive cases. Plast Re- 31. Ferris TG, Vogeli C, Marder J, Sennett CS, Campbell EG. Physi-
constr Surg 2003;112:636-41. cian specialty societies and the development of phy-
sician performance measures. Health Aff (Millwood) 2007;26:
17. Hoefflin SM, Bornstein JB, Gordon M. General anesthesia in an
1712-9.
office-based plastic surgery facility: a report on more than 23,000
consecutive office-based procedures under general anesthesia 32. Drozda JP Jr, Hagan EP, Mirro MJ, Peterson ED, Wright JS.
with no significant anesthetic complications. Plast Reconstr Surg American College of Cardiology Foundation Writing Committee.
2001;107:243-51. ACCF 2008 health policy statement on principles for
public reporting of physician performance data: a report
18. Hassan Z, Hodgkinson PD. Adverse events in plastic surgery.
of the American College of Cardiology Foundation Writing Com-
Br J Plast Surg 2003;56:41-3.
mittee to develop principles for public reporting of phy-
19. Perrott DH, Yuen JP, Andresen RV, Dodson TB. Office-based sician performance data. J Am Coll Cardiol 2008;51:1993-
ambulatory anesthesia: outcomes of clinical practice of oral and 2001.
maxillofacial surgeons. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:983-5.
33. Elston DM, Sieck CK, Sullivan JN, Behal R, Kaleba EO. Develo-
20. Venkat AP, Coldiron B, Balkrishnan R, Camacho F, Hancox JG, ping ambulatory care physician performance measures. J Am
Fleischer AB Jr, et al. Lower adverse event and mortality rates in Acad Dermatol 2008;59:505-13.
physician offices compared with ambulatory surgery centers: a
34. Epstein AM. Pay for performance at the tipping point. N Engl J
reappraisal of Florida adverse event data. Dermatol Surg
Med 2007;356:515-7.
2004;30(12 pt 1):1444-51.
35. Abelson R. Insurers agree to develop a set of standards in rating
21. Kimball AB, Resneck JS Jr. The US dermatology workforce: a
doctors. New York Times. April 2, 2008 C3.
specialty remains in shortage. J Am Acad Dermatol 2008;59:741-
5. 36. Editorial: rating your doctor, fairly. New York Times. December 8,
2007:A16.
22. Resneck JS Jr, Kimball AB. Who else is providing care in derma-
tology practices? Trends in the use of nonphysician clinicians. J 37. Krasner J. Physicians group files suit over rankings. Insurance
Am Acad Dermatol 2008;58:211-6. panel uses flawed data to calculate cost of care, doctors say. Bos-
ton Globe. May 22, 2008 1D.
23. Independent Regulatory Review Commission Web site. Letter
from the Pennsylvania Academy of Dermatology and Der-mato- 38. Rosenthal MB, Frank RG. What is the empirical basis for
logic Society to the Pennsylvania State Board of Nursing regar- paying for quality in health care?. Med Care Res Rev 2006;
ding revisions to the regulations for Certified Registered Nurse 63:135-57.
Practitioners, December 8, 2008. Available at: http://
39. Petersen LA, Woodard LD, Urech T, Daw C, Sookanan S. Does
www.irrc.state.pa.us/Documents/SRCDocuments/Regulations/
pay-for-performance improve the quality of health care? Ann In-
2729/Related/Document-12097.pdf. Accessed January 18, 2009.
tern Med 2006;145:265-72.
24. Pennsylvania Medical Society Web site. Testimony by James A.
40. Fairbrother G, Hanson KL, Friedman S, Butts GC. The impact of
Goodyear, MD, given to the Professional Licensure Committee,
physician bonuses, enhanced fees, and feedback on child-
Pennsylvania House of Representatives, regarding HB 2727, the
hood immunization coverage rates. Am J Public Health 1999;
Health Care Practitioner Identification Badge Act. Available at:
89:171-5.
http://www.pamedsoc.org/MainMenuCategories/Resources/Me-
diaResources/StatementsTestimonyInterviews/HB2727.aspx HB 41. American Medical Association Web site. H-450.947 Pay-
2727. Accessed January 18, 2009. for-performance principles and guidelines Available at:
http://www.ama-assn.org/ama1/pub/upload/mm/368/principles4
25. Chassin MR, Galvin RW. The urgent need to improve health care
pay62705.pdf. Accessed October 18, 2008.
quality. Institute of Medicine National Roundtable on Health Care
190 Elston ve ark. J AM ACAD DERMATOL TÜRKÇE BASKI
CİLT 6, SAYI 4

42. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds, for the Committee tion: do they matter in the outcome of acute myocardial infarc-
on Quality of Health Care in America and the Institute of Medi- tion?. Acad Med 2000;75:1193-8.
cine. To err is human: building a safer health system. Washing-
45. Prystowsky JB, Bordage G, Feinglass J. Patient outcomes for
ton, DC: National Academy Press; 2000. p. 12.
segmental colon resection according to surgeon’s training, certi-
43. Sharp LK, Bashook PG, Lipsky MS, Horowitz SD, Miller SH. Spe- fication, and experience. Surgery 2002;132:663-72.
cialty board certification and clinical outcomes: the missing link.
46. Brennan TA, Horwitz RI, Duffy FD, Cassel CK, Goode LD, Lipner
Acad Med 2002;77:534-42.
RS. The role of physician specialty board certification status in
44. Norcini JJ, Kimball HR, Lipner RS. Certification and specializa- the quality movement. JAMA 2004;292:1038-43.