You are on page 1of 2
CLINICAL PATHWAYS SMF BEDAH UMUM RSUD SIDOARJO APPENDICITIS AKUT 2014 Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi
CLINICAL PATHWAYS
SMF BEDAH UMUM RSUD SIDOARJO
APPENDICITIS AKUT
2014
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: Appendicitis Akut
………………
Kode ICD 10 :
……………..kg
………… cm ..
…………………………….
Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan
Kelas III
……………….
……………….
hari
……..
………….
……………
HR 1
HR 2
HR 3
HS ..
HS ..
HS ..
Diagnosis:
Penyakit Utama
Appendicitis Akut
Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis: Nyeri perut kanan bawah, Bising usus / kentut
Pemeriksaan dokter
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
…………
..
Konsultasi Anastesi
Pemeriksaan Penunjang:
(+) (-)
…………
..
a.
DL
(+) (-)
………… ..
b.
FH
(+) (-)
c.
SGOT/SGPT
(+) (-)
d.
BUN/SK
(+) (-)
e.
GDA
(+) (-)
f.
Thorax Foto
(+) (-)
g.
ECG bila >40 th
(+) (-)
Tindakan:
………… ..
a.
Pasang Infus
(+) (-)
b.
Injeksi
(+) (-)
(+) (-)
c.
Resusitasi cairan
(+) (-)
d.
Rawat luka
(+) (-)
e.
Aff Infus
(+) (-)
f.
Operasi Appendiktomi
(klp II)
(+) (-)
g.
Perawatan PACU-HCU
-
Monitoring EKG
(+) (-)
Oksigen
Obat obatan:
-
(+) (-)
 Cefotaxim 3 vial
 Antalgin 3 amp
(+) (-)
(+) (-)
………………
(+) (-)
(+) (-)
………………
(+) (-)
 Amoxicilin 10 tab
 Asam Mefenamat 10 tab
 Obat Anestesi
………………
(+) (-)
(+) (-)
a.
Paket X
(+) (-)
b.
Tramadol 1 amp
(+) (-)
c.
Ranitidin 1
(+) (-)
d.
Oksigen 2 liter
Nutrisi:
a.
Diet Susu
puasa
(+) (-)
b.
Diet Bubur kasar
(+) (-)

Mobilisasi:

       

………… ..

a.

Tirah Baring

 

(+) (-)

b.

Duduk

 

(+) (-)

 

(+) (-)

c.

Jalan

 

(+) (-)

Hasil (Outcome):

 

Kondisi baik, luka baik

 

(+) (-)

Pendidikan/Rencana

 

(+) (-)

Pemulangan

 

Varians

 
 

Jumlah Biaya

..

Perawat (PPJP)

 

Diagnosis Akhir:

Kode ICD 10

Jenis Tindakan:

Kode ICD 9 – CM

……………………

 
 

DPJP:

Utama

Appendicitis Akut

………..

………………………………………

 

……………….

……………

DPJP Operasi:

Penyerta

………………………

………..

………………………………………

 

……………….

……………

 

DPJP

 

 

……………………….

………..

………………………………………

 

……………….

Anestesi ...............

 

 

………………………

………..

………………………………………

 

……………….

........

 

Verifikator:

Komplikasi

………………………

………..

………………………………………

 

……………….

 

……………………

 

………………………

………..

………………………………………

 

……………….