CLINICAL PATHWAYS

SMF BEDAH SARAF RSUD SIDOARJO

COR
2014
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: COR

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Foto skull
Tindakan:
a. Pasang infus + injeksi
b. Venflor+transfizet
c. Injeksi + perawatan
d. Cabut drain
e. Rawat luka
f. Lepas infus
Obat obatan:
D5 1/2 % ; 4 fls
Inj.Metamisol 3 amp
Inj.Piracetam 3 g ; 2 amp
Inj. Ranitidin 25 mg/ 2
ml ; 2amp
Betahistin mesilat 6 mg;
10 tab
As. Mefenamat 10 tab
Piracetam 1200 ; 10 tab
Nutrisi: Diet Bubur Kasar
Mobilisasi:
a. Tirah Baring total
b. Mika-miki
c. Duduk
d. Jalan-jalan
Hasil (Outcome):
Keluhan
KU baik

R. Rawat
.
HR 1
HS ..

Umur:
Berat Badan:

..kg
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar:
.
.
HR 2
HS ..

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm
.
Rencana rawat : 4 hari
Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
... hari ..
.

HR 3
HR 4
HS ..
HS ..

COR
...........
...........

...........
...........

...........
...........

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)

(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)

(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)

(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

Bebas

(+) (-)

..
..

(+) (-)

..
..

(+) (-)

(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
Bebas

(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

..
..

Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
a. Diit mobilisasi
b. Advise di Rumah KRS
Varians:
Perawat (PPJP)

DPJP:

DPJP Operasi:

DPJP
Anestesi ...............
........

(+) (-)

(+) (-)

Diagnosis Akhir:

Utama

Penyerta

COR

(+) (-)

(+) (-)

Jumlah Biaya ..
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM

Kode ICD 10
K 35.9

Appendiktomi

47.0.

..

..
..
..
..

.
.
.
.