Form model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK*)
BENDAHARAWAN / PEMBUAT GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Pangkat/Golongan (Ruang)
4. TMT Golongan
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin
7. Agama/Kebangsaan
8. Alamat Lengkap/Instansi

: SDN 1 SABARU
: PULAU SABARU KEC. LIUKANG TANGAYA
KAB. PANGKEP
: DINAS PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN PEMUDA KAB. PANGKEP
: UPTD. PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN PEMUDA
KEC. LIUKANG TANGAYA
:
:
:
:
:
:
:
:

9. TMT Capeg
10. Jenis Kepegawaian**)

:
:

11. Status Kepegawaian**)

12.
13.
14.
15.
16.
17.

:
:
:
:
:
:
:

Digaji menurut (PP/SK)

Besarnya Penghasilan
Jabatan Struktural/Fungsional
Jumlah Keluarga Tertanggung
SK Terakhir yang dimiliki
Masa Kerja Golongan
Masa Kerja Keseluruhan

SAPIUN, S.Pd. SD
1970810 199106 1 001
PEMBINA, IV/a
01 OKTOBER 2011
P. SABARU, 10 AGUSTUS 1970
LAKI-LAKI
ISLAM/INDONESIA
RT/RW
: 03/II
Desa/Kelurahan : SABARU
Kecamatan
: LIUKANG TANGAYA
Kabupaten
: PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
01 JUNI 1991
Pejabat Negara/PNS/PNP dpb.I/PNSP dpb.II/ PNSP dpk.I/PNSP
dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb. II/ PNSD dpk.II/ PNSDII/PNS dpb Inst.Lain
(Swasta) PNS dpk.Inst.Lain (Swasta)/PNSD dpb pusat/PNSD dpk Pusat.
Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti Luar
Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan
Daerah/Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk.Jabatan Semula)
Gaji Pokok: Rp.
Rp.
Kepala Sekolah
3 (TIGA)
IV/a
18
Tahun
07
Bulan
23
Tahun
07
Bulan

Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di
muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang belaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Pangkajene, 21 Januari 2015
Mengetahui/Mengesahkan :
Kepala UPTD
Kec. Liukang Tangaya

MUHAMMAD SYAM, S.Pd

NIP. 19670611 199212 1 002

Pegawai Yang bersangkutan

S A P I U N, S.Pd
NIP. 19700810 199106 1 001

Catatan
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan Kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
Dpb.I/II diperbantukan pada daerah TK. I/II
Dpk.I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
Dpb = diperbantukan dpk=dipekerjakan

II.

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
NO

NAMA
ISTRI/SUAMI

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

NIP/NIK

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN

ISTRI/SUAMI
KE

PENGHASILAN
PERBULAN

1.

SAHARIA

LABAKKANG

02-02-1970

URT

28-08-1990

PERTAMA

2.
3.
B.

ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung (Ak), Anak tiri (At), Anak angkat (Aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri
Dan masuk dalam daftar gaji.
Anak kandung (Ak), Anak tiri (At), Anak angkat (Aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

NO.

NAMA ANAK

1.

SYAHARUDDIN,
AMK

2.
3.
4.

SRI WAHYUNI
NUR AFRIANI
AMALIAH
SYERLIANTI
RAHMADANI

TEMPAT
LAHIR

KAWIN

BEKERJA

MASIH/
TIDAK SEK/
KULIAH

BELUM

BELUM

KULIAH

DAPAT

BELUM

BELUM

KULIAH

PEREMPUAN

DAPAT

BELUM

BELUM

KULIAH

PEREMPUAN

DAPAT

BELUM

BELUM

KULIAH

TANGGAL
LAHIR

STATUS
ANAK

DARI ISTRI/
SUAMI KE

JENIS
KELAMIN

25-09-1991

AK

PERTAMA

LAKI-LAKI

20-06-1994

AK

PERTAMA

PEREMPUAN

MAKASSAR

23-02-2002

AK

PERTAMA

MAKASSAR

01-12-2003

AK

PERTAMA

UJUNG
PANDANG
UJUNG
PANDANG

DAPAT/
TIDAK
TUNJ.
TADAK
DAPAT

SUDAH/BELUM

PUTUSAN
PENGADILAN
(KHUSU Aa. I)