PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM

Jalan RayaPajajaran No.101Pamulang Barat, Kota Tangerang Selatan
Telepon Pelayanan 021-74718440 (CS)/ 021-7492398 (UGD)
Managemen Telepon/Fax (021) 298722561
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN
NOMOR.TAHUN 2015
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN

MENIMBANG :

a. Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban

memberi
pelayanan
kesehatan
yang
aman,
bermutu,
antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
Rumah Sakit;

b. Bahwa Rumah membuat, melaksanakan, dan menjaga

standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai
acuan dalam melayani pasien;
c. Bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar
keselamatan pasien;
d. Bahwa dalam Upaya peningkatan mutu dan keselamatan
Pasien Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur
Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan sebagai landasan
bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu
tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, c dan d perlu ditetapkan dengan Peraturan
Direktur Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan.
1.
Undang-Undang
tentang Rumah Sakit
MENGINGAT:

Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992
tentang pokok-pokok Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan
Pasien RS

5. Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
7. Keputusan MENKES RI No: HK. 02.03/I/1319/2015 Tentang
Penetapan kelas Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan
8. Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 06 Tahun 2010
Tentang Organisasi Perangkat Daerah Kota Tangerang Selatan
9. Keputusan Walikota Tangerang Selatan Nomor 445/Kep.211Huk/2014 Tentang Perpanjangan Kedua Izin Operasional
Sementara Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan
10. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 31 Tahun 2011
Tentang Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Kota Tangerang Selatan.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN

PERTAMA

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

KOTA TANGERANG SELATAN TENTANG PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
UMUM KOTA TANGERANG SELATAN
Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan
ini ini.
Direktur
Rumah sakit berpartisipasi
dalam
perencanaan,monitoring, dan pengawasan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Pemilik Rumah sakit
Bertanggung jawab penuh
terhadap mutu dan keselamatan pasien.
Pelaksanaan
Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung
dilaksanakan

oleh

Komite

Mutu

dan

Komite

Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung

KELIMA

Semarang.
Keputusan ini berlaku selam dua tahun sejak tanggal
ditetapkannya, di evaluasi setiap tahun dan apabila
di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Pamulang
pada tanggal : 2015
DIREKTUR
Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan

Drg. Hj. Maya Mardiana, MARS

NIP. 19700819 2002 1 2005

Lampiran
Nomor
Tanggal
Tentang

: Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan

: ___________________________
: ___________________________
: Pembentukan Tim Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 Rumah Sakit Umum Kota
Tangerang Selatan

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN
Kebijakan Umum
1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit
Rumah sakit
2. Pelaksanaan indicator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan
,dianalisis ,ditidak lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit
3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di
rumah sakit melalui pelaporan insiden ,tindak lanjut dan solusi guna
pembelajaran supaya tidak terulang kembali
4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

Kebijakan Khusus
1. Prioiritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
meliputi lima area yaitu rawat jalan, rawat inap. Instalasi gawat darurat,
kamar bedah dan Sasaran keselamatan pasien
2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indikator
mutu pelayanan terdiri atas

: Indikator Area Klinis, Indikator , Area manajerial ,

Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien, Indikator Area Sasaran dan Indikator
JCI library of measure

3. Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan, Jenis indikator , Kamus Profil

Indikator., Sosialisasi indikator, Trial indikator, Implementasi indikator mutu, Validasi,
Pencatatan dan pelaporan Analisis data, Rapat pimpinan, Benchmarking, Publikasi data,
Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu dan Pelaporan ke direktur.
4. Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh komite
mutu dan komite keselamatan pasien berdasarkan pedoman,penduan,kebi jakan

dan

SPO

mutu dan keselamatan

dalam menjalankan n program mutu dan

keselamatan pasien Rumah sakit

5. Direktur menyetujui rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara regular
menerima dan menindaklanjutu laporan tentang pelaksanaan program perbaikan
mutu dan keselamatan pasien

6. Hasil pelaksanaan target indikator ,Apabila dalam upaya pencapaian target

dari suatu proses, program / sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah
sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan
proses

sesuai

prinsip

peningkatan

mutu

dan

keselamatan

pasien.

Rancangan proses yang baik adalah :

a. Konsisten dengan misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medic,
kepustakaan ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek
d.
e.
f.
g.
h.
i.

klinik
Sesuai dengan peaktek bisnis yang sehat
Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS
Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system

7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,

pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik.
8. Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas
yang berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam
mengumpulkan dan menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien
secara sistematik.
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan
lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite
keselamatan pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
11. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah sakit
12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien
13. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien
14. Rumah sakit menjalankan estndar keselamatan pasien
15. Rumah sakit wajib seluruh tenaga yang menjalan kan pelayanan bekerja
berdasarka estndar yang yang berlaku
16. Rumah sakit membuat report incidence

meliputi

kejadian

insiden

,KPC,KNC,KTD,KTC DAN , sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.

17. Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien RS mengupayakan
terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis
(FMEA)
18. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan
peningkatan mutu dan kesalamatan pasien
mempertahankan Peningkatan Mutu dab keselamatan pasien

19. Model dari

us diagram 5 SIKLUS : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN

20. Dukungan sistem informasi

mutu dan keselamatan pasien

bersifat

Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang

dengan baik) dan dalam bidang Pengumpulan data
21. Rumah sakit melaksanakan
Program alokasi sumberdaya

bnerupa

sumberdaya manusia dan alat teknologi support.

22. Review dokumen tahuan /(PLAN-ANNUAL REVIEW dalam perencanaan di
review dan diperbaiki setiap tahun nya.
23. Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan
menandatangani panduan mutu.
24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media
komunikasi melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara
tertulis, pamflet/madding/banner, dll
25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan
metodologi PDSA ( plan, Do,Stuydy dan Action )
26. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan
dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
27. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan,
maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

DIREKTUR
Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan

Drg. Hj. Maya Mardiana, MARS

NIP. 19700819 2002 1 2005