Professional Documents
Culture Documents
STP
WE0B9D
YAHOO-20150521-5
Isi formulir permohonan ini dengan lengkap. Berilah tanda [ X ] pada kotak yang sesuai dan tulis 'N/A' bila tidak ada jawaban.
X
PDDD7CAYHO
Gold
Platinum
Jabodetabek
Diluar Jabodetabek
Rp. 54 Juta
Rp. 156 Juta
Rp. 45Juta
Rp. 156Juta
1.
2.
Karyawan
Pengusaha
Profesional
Fotokopi KTP
Fotokopi NPWP
WNA
(Warga Negara Asing)
Fotokopi Paspor dan KITAS/KIMS
Fotokopi NPWP
WNI
(Warga Negara Indonesia)
Data Pribadi
SUDARMANTO
Nama yang dikehendaki dalam kartu (sesuai dengan KTP/paspor) maks. 19 karakter.
SUDARMANTO
Nama Sebelumnya/Nama Lain
SUDARMANTO
Kebangsaan
Lainnya
X Indonesia
WOHANI
Status Perkawinan
Lajang
X Kawin
Rumah :
Cerai
Milik Sendiri
X Milik Kantor
Sewa
Lama
Menempati
04
Tahun
Pendidikan :
X SMA
Status
Pekerjaan
Jumlah Tanggungan
03 Orang
Hipotik
00
Milik Keluarga
Kode Pos Alamat KTP
Kos
Bulan
Akademi
Karyawan Tetap
Universitas
Karyawan Kontrak
Lainnya:
(Mohon disebutkan)
Wiraswasta
Profesional
KOORDINATOR TEKNIK
No ID Karyawan
Gaji tetap per tahun
Sektor Usaha
Lama Bekerja
Rp 140000000
.
Perbankan
Kesehatan
Keuangan (non-perbankan)
Property
Teknologi Informasi
* 08/18/201511:09:59AM
Komunikasi
04
Lainnya
Thn 00
Bln
KONTRAKTOR
(Mohon disebutkan)
Page 1 of 6
Rumah
Kantor
RT
RW 0
Kode Pos
Kelurahan
CILANDAK BARAT
Kota
JAKARTA SELATAN
12430
Kecamatan
CILANDAK
Alamat Kantor
Nama Perusahaan
Departemen/Bagian
LAPANGAN
04
tahun
Lantai
Gedung
RUKO
Alamat lengkap
(jalan/kav)
Kelurahan
CILANDAK BARAT
Kecamatan
Kota
JAKARTA SELATAN
Kode Pos
12430
CILANDAK
No Telepon Kantor
081802696416
/
(kode area)
(no telepon)
021
7697165
(Kode area)
(No Telepon)
Ext
.
No Ponsel
081298201256
darmanto_008@yahoo.co.id
Dengan mengisi nomor ponsel/email ini, Saya/Kami memberi wewenang kepada Bank untuk mengirimkan melalui ponsel/email Saya/Kami seperti yang tercantum di atas
dengan menggunakan layanan Short message Service(SMS)Email, Informasi mengenai Kartu Kredit Saya/Kami termasuk tetapi tidak terbatas pada jumlah pemakaian, sisa
pagu kredit, tanggal jatuh tempo pembayaran, dan pembayaran minimum.
Apakah Anda bersedia untuk menerima tagihan Kartu Kredit melalui email dan Internet Banking?
Dengan menerima tagihan melalui email dan internet banking, Anda tidak akan mendapat tagihan bulanan dalam bentuk kertas.
Ya
Tidak
Nama
PURWANTI
Hubungan Keluarga
KAKAK KANDUNG
Mohon disebutkan
No Telepon/Ponsel
087838538607
Alamat
DS.GUNDANGREJO RT/RW.003/020
GARI-WONOSARI-GUNUNGKIDUL
Kota
YOGYAKARTA
RT/RW
003 / 020
08/18/201511:09:59AM
Page 2 of 6
N/A
N/A
Tidak
BRI
No Kartu
MANDIRI
/ 2015
Bpk
Ibu
Nama yang dikehendaki dalam kartu (sesuai dengan
KTP/paspor-maks. 19 karakter)
Hubungan :
Suami/
Istri
Orang
tua/Anak
Kakak/Adik
Lainnya
No Ponsel :
Ya
Tidak
Tanggal
Tidak
Apakah Anda bersedia diberikan Kartu Kredit Platinum HSBC meskipun Anda mengajukan aplikasi Kartu Kredit Gold HSBC?
Ya (Mohon di tandatangani)
Persetujuan aplikasi Kartu Kredit Utama dan Tambahan HSBC dan besarnya pagu kredit yang diberikan sesuai
dengan Syarat dan Ketentuan yang berlaku di HSBC. Dalam hal Saya mengajukan Kartu Kredit HSBC jenis tertentu,
Saya setuju bahwa HSBC berdasarkan kebijakannya sendiri dapat memutuskan untuk menyetujui dan memberikan Kartu
Kredit HSBC jenis lainnya dan Saya setuju untuk menerima Kartu Kredit HSBC jenis lain tersebut.
Dengan menandatangani formulir ini, Saya selaku pemohon Kartu Kredit HSBC menyatakan dan setuju bahwa
informasi di formulir ini adalah lengkap dan benar. Saya telah membaca dan memahami Syarat dan Ketentuan
Permohonan Kartu Kredit HSBC seperti yang telah tertera dibalik lembar ini.
08/18/201511:09:59AM
Page 3 of 6
Catatan : Tidak ada biaya untuk proses aplikasi Anda. Sehubungan dengan permohonan Kartu Kredit Anda, kami meminta
pengertian Anda apabila sewaktu-waktu pihak HSBC melakukan kunjungan ke alamat Anda.
Harap Membaca klausal persetujuan sebelum menandatangani formulir ini
Tanggal
Dengan menandatangani lembar aplikasi dan formulir ini, Saya, selaku pemohon Kartu Kredit HSBC,menyatakan dan setuju
bahwa :
1.HSBC telah memberi penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Kartu Kredit HSBC yang akan Saya manfaatkan dan
Saya telah membaca, mengerti dan menyetujui semua persyaratan untuk pemanfaatan Kartu Kredit HSBC,
termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada Kartu Kredit HSBC tersebut.
2.Semua informasi pada formulir aplikasi di balik ini (termasuk namun tidak terbatas pada informasi mengenai
Pemegang Kartu Kredit Tambahan) adalah benar dan lengkap, dan dengan menanda tangani formulir ini Saya
menyetujui diterbitkannya Kartu Kredit Utama ("Kartu Utama") dan Kartu Kredit Tambahan ("Kartu Tambahan") (jika
ada) oleh The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited di Indonesia ("HSBC") sesuai dengan informasi
yang Saya berikan di balik formulir ini. Saya menyatakan dan menjamin bahwa calon Pemegang Kartu Tambahan
telah mencapai usia 13 tahun dan Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas seluruh transaksi yang dilakukan oleh
pemegang Kartu Tambahan.
3.Saya memberi kuasa kepada HSBC untuk memeriksa semua kebenaran informasi yang telah Saya berikan dengan
cara bagaimanapun dan menghubungi sumber manapun yang layak menurut HSBC dan/atau merubah informasi dari
waktu ke waktu sesuai dengan hasil pemeriksaan dan/atau keadaan sebenarnya.
4.Saya mengerti bahwa HSBC berhak menolak permohonan ini tanpa harus memberikan alasan apapun kepada Saya dan
semua dokumen dan informasi yang telah diberikan oleh Saya dan/atau yang didapatkan oleh HSBC dari pihak ketiga
sehubungan dengan permohonan ini adalah menjadi milik HSBC dan tidak akan dikembalikan kepada Saya.
5.Apabila aplikasi Kartu Kredit HSBC Saya disetujui dan Saya berhalangan untuk menerima Kartu Kredit HSBC (Kartu
Utama dan/atau Kartu Tambahan), maka HSBC berhak memberikan Kartu Kredit HSBC Saya kepada penerima yang
telah ditentukan sebelumnya oleh Saya atau kepada penerima lainnya sesuai kebijakan dari HSBC. Untuk informasi lebih
lanjut, kunjungi situs kami di www.hsbc.co.id. Saya setuju bahwa HSBC tidak bertanggung jawab atas kerugian yang
timbul dan diderita oleh Saya yang disebabkan oleh penggunaan yang tidak bertanggung jawab oleh penerima Kartu
Kredit HSBC yang telah ditentukan oleh Saya.
6.Dengan tidak mengurangi ketentuan dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit HSBC, Saya dengan ini menyatakan
setuju dan memberi kuasa kepada HSBC untuk :
mengungkapkan data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir aplikasi ini kepada pihak ketiga yang
merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan HSBC dan membebaskan HSBC dari segala
tuntutan dan/atau klaim atas segala risiko yang timbul karenanya;
menggunakan semua data dan informasi tersebut untuk segala keperluan lainnya termasuk tetapi tidak terbatas untuk
tujuan pemasaran atau sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku ,
dimana apabila diperlukan persetujuan dari pihak ketiga manapun untuk menggunakan data dan informasi tersebut,
Saya menyatakan dan menjamin bahwa persetujuan tersebut telah didapatkan dan untuk itu Saya dengan ini
menjamin dan membebaskan HSBC dari segala tanggung jawab yang timbul dari kegagalan Saya untuk memenuhi
ketentuan tersebut.
7.Saya menerima dan mengikatkan diri untuk membaca, mengerti, tunduk dan mematuhi setiap dan semua
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan (termasuk yang tercantum dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit HSBC)
yang berlaku di HSBC sehubungan dengan setiap dan/atau semua jenis kartu kredit yang Saya pergunakan dari waktu ke
8.Saya dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa Saya telah memperoleh persetujuan yang diperlukan dari
istri/suami Saya untuk pengajuan kartu kredit seperti yang disebutkan dalam formulir ini.
9.Saya dengan ini memberi kuasa kepada HSBC untuk mendebet dan/atau menutup dan/atau memblokir kartu kredit,
rekening koran, rekening tabungan, deposito dan/atau rekening-rekening lainnya milik Saya yang ada di HSBC baik
yang telah ada dan/atau yang akan ada di kemudian hari guna pembayaran seluruh kewajiban Saya sehubungan
dengan penggunaan Kartu Kredit HSBC.
10.Saya dengan ini membebaskan HSBC dari segala tuntutan dan/atau gugatan dari pihak ketiga mana pun termasuk
suami/istri/ahli waris Saya sehubungan dengan pendebetan dan/atau penutupan dan/atau pemblokiran tersebut di
atas. Kuasa tersebut hanya akan berakhir apabila fasilitas Kartu Kredit HSBC Saya telah ditutup dan tidak ada lagi
kewajiban-kewajiban Saya kepada HSBC yang harus saya penuhi.
11.Persyaratan dan ketentuan ini tunduk pada hukum Negara Republik Indonesia. Perselisihan yang mungkin timbul
berkenaan dengan hal-hal yang dinyatakan dalam persyaratan dan ketentuan ini akan diselesaikan di Pengadilan
Negeri Jakarta Selatan.
12.Saya mengakui bahwa HSBC tidak memberikan wewenang kepada pihak manapun untuk datang mengambil Kartu
Kredit HSBC Saya dengan alasan apapun juga. Segala kerugian yang timbul akibat diberikannya Kartu Kredit HSBC
Saya ke pihak lain menjadi tanggung jawab Saya sepenuhnya.
Syarat & Ketentuan Program Free Annual Fee 1 Tahun :
1. Program "Free Annual Fee 1 Tahun" ("Program Fee Annual Fee") berlaku bagi pengajuan aplikasi Kartu Kredit
HSBC Platinum/ HSBC gold/ HSBC Airasia Gold yang secara lengkap telah diterima oleh HSBC selambat-lambatnya
sampai dengan tanggal 31 Desember 2015
2. Program Free Annual Fee berlaku bagi Kartu Utama dan Kartu Tambahan yang disetujui
08/18/201511:09:59AM
Page 4 of 6
Syarat dan Ketentuan Apply Kartu Platinum dan dapatkan hadiah-hadiah gratis setiap bulannya selama 6 bulan
Program Apply Kartu Platinum dan dapatkan hadiah-hadiah gratis setiap bulannya selama 6 bulan ini berlaku untuk pengajuan
aplikasi sampai dengan 30 Juni 2015.
Adapun ketentuan program tersebut di atas adalah sebagai berikut:
a. Fasilitas ini diberikan dalam bentuk 40,000 Poin HSBC Rewards setiap bulan selama 6 bulan yang dapat ditukarkan dengan
beragam fasilitas menarik seperti nonton gratis di BlitzMegaplex, desserts seperti es Krim Cold Stone dan KrispyKreme,
permainan dan lain-lain. Sebagai informasi, 40,000 Poin HSBC Rewards dapat ditukarkan dengan diantarnya: 1) hingga 3
tiket nonton di Blitzmegaplex (1 tiket antara 10,000-26,000 poin), 2) 6 cup es krim di Cold Stone (1 cup setara 5,000 Poin), 3)
Bermain di timezone senilai 80 ribu rupiah (Rp 10rb setara 4000 Poin), dan lain-lain.
b. Untuk mendapatkan hadiah tersebut, pemegang kartu harus melakukan minimum 3 (tiga) transaksi di kategori Fashion dan
Dining dimana saja di periode bulan sebelumnya. Adapun satu periode bulan dimulai dari tanggal yang sama setiap bulannya
dengan Tanggal Cetak Kartu yang tertera di Surat Pengantar Pengiriman Kartu. Program ini berlaku selama 6 (enam) bulan
pertama sejak tanggal cetak kartu .
c. Poin Rewards akan dikreditkan ke rekening Kartu Kredit Platinum pemegang kartu paling lambat 14 hari sejak berakhirnya
bulan periode dimaksud.
d. Sebagai ilustrasi: Jika tanggal cetak kartu Anda adalah tanggal 12 Agustus 2014, maka periode bulanan dimulai setiap
tanggal 12 hingga tanggal 11 pada bulan berikutnya, dan Poin HSBC Rewards paling lambat diberikan pada tanggal 25 pada
bulan berikutnya.
Tanggal Cetak
Bulan ke-1
25-Sep-14
Bulan ke-2
25-Okt-14
Bulan ke-3
25-Nov-14
Bulan ke-4
25-Des-14
Bulan ke-5
01-Jan-15
Bulan ke-6
25-Feb-15
12-Ags-14
e. Poin HSBC Rewards yang diberikan juga dapat ditukarkan dengan voucher belanja di Rewards Lounge HSBC. Informasi
lebih lanjut kunjungi www.hsbc.co.id.
f. Program tersebut di atas tidak berlaku untuk karyawan HSBC.
08/18/201511:09:59AM
Page 5 of 6
Check
Copy KTP
Copy of Passport
Copy of KITAS / KIMS
Salary Slip
Surat Keterangan Penghasilan
SPT
Copy NPWP
Copy Kartu Kredit
Others
Signature,
(Pemohon)
(Kurir)
Check
Copy KTP
Copy of Passport
Copy of KITAS / KIMS
Salary Slip
Surat Keterangan Penghasilan
SPT
Copy NPWP
Copy Kartu Kredit
Others
Signature,
(Pemohon)
08/18/201511:09:59AM
(Kurir)
Page 6 of 6