LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN ORIENTASI REALITAS ;
HALUSINASI DENGAR DAN LIHAT

I. KONSEP DASAR
A. Konsep Dasar Orientasi Realitas
Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan klien menilai dan
berespons pada realitas. Klien tidak dapat membedakan rangsang internal dan
eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan. Klien tidak
mampu memberi respons secara akurat, sehingga tampak perilaku yang sukar
dimengerti dan mungkin menakutkan.
Gangguan orientasi realitas disebabkan oleh fungsi otak yang
terganggu yaitu fungsi kognitif dan proses fikir, fungsi persepsi, fungsi emosi,
fungsi motorik dan fungsi sosial. Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi
mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik terganggu. Gangguan fungsi
emosi, motorik dan sosial mengakibatkan kemampuan berespons terganggu
yang tampak dari perilaku non verbal (ekspresi muka, gerakan tubuh) dan
perilaku verbal (penampilan hubungan sosial). Oleh karena gangguan orientasi
terkait dengan fungsi otak maka gangguan atau respons yang timbul disebut
pula respons neurobiologik.
Umumnya klien dengan gangguan orientasi realitas dibawa ke rumah
sakit karena keluarga merasa tidak mampu merawat, terganggu karena
perilaku klien dan hal-hal lain. Gejala yang sering menjadi alasan keluarga
yaitu halusinasi, waham, isolasi sosial, perilaku kekerasan, kerusakan
komunikasi.

Dalam laporan asuhan keperawatan jiwa ini akan kita bahas lebih
jauh tentang salah satu gejala diatas yaitu halusinasi.
B. Pengertian Halusinasi
Hallucinations are perseptions of an external stimulus when no
such stimulus is present. They may involve any of the senses; sight, sound,
smell, taste, and touch. (Rawlins, 1993 : 162).
Halusinasi adalah tanggapan (persepsi) panca indera tanpa rangsang
dari luar diri (external). Halusinasi dapat berupa halusinasi dengar, lihat, hidu
(cium), raba dan kecap. (Keliat, 1998 : 5).
Halusinasi suatu pengalaman sensorik tanpa dasar yang mencukupi
dalam rangsangan luar, namun demikian pasien menentukan letak asalnya di
luar dirinya sendiri. ( Left, 1995 : 68 ).
Halusinasi akustik (pendengaran) sering berbentuk akoasma, suarasuara yang kacau balau yang tidak dapat dibedakan secara tegas dan phonema,
suara-suara yang terbentuk suara yang jelas seperti yang berasal dari manusia,
hewan atau mesin. (RSJP Banjarmasin, 2001 : 3).
Jadi dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah persepsi terhadap
rangsang dari luar yang tidak nyata dan meskipun rangsangan tidak ada,
pasien seolah-olah merasakan dalam keadaan sadar. Menurut H. G. Morgan
dan M. H. Morgan (1991: 42), bentuk halusinasi auditorik/pendengaran yang
paling banyak yaitu 95 % dimana halusinasi pendengaran adalah mendengar
suara-suara dan bunyi tanpa stimulus nyata dan orang lain.
C. Faktor Predisposisi dan Presipitasi
Menurut Stuart dan Sundeen, (1995) halusinasi pada seseorang muncul
akibat adanya dua macam faktor, yaitu faktor predisposisi dan faktor
presipitasi. (Keliat, 1998 : 3)
1. Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi yang mungkin

mengakibatkan gangguan orientasi

realitas adalah aspek biologis, psikologis dan sosial.

a. Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak/SSP dapat menimbulkan
gangguan seperti :
1)

Hambatan perkembangan khususnya korteks frontal, temporal,

dan limbik. Gejala yang mungkin timbul adalah: hambatan dalam
belajar, berbicara dan daya ingat.

2)

Pertumbuhan dan perkembangan

individu pada pranatal,

perinatal, neonatus dan kanak-kanak.

b. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon psikologis dari klien, sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau
kekerasan dalam kehidupan klien. Penolakan dapat dirasakan dari ibu,
pengasuh atau teman yang bersikap dingin, cemas, tidak sensitif atau
bahkan terlalu melindungi. Pola asuh usia kanak-kanak yang tidak
adekuat misalnya tidak ada kasih sayang, diwarnai kekerasan, ada
kekosongan

emosi.

Konflik

dan

kekerasan

dalam

keluarga

(pertengkaran orangtua, aniaya dan kekerasan rumah tangga)

merupakan lingkungan resiko gangguan orientasi realitas.
c. Sosial Budaya
Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi gangguan
orientasi realitas seperti kemiskinan, konflik sosial budaya, kehidupan
yang terisolasi disertai stres yang menumpuk.
2. Faktor Presipitasi
Umumnya sebelum timbul gejala klien mengalami hubungan yang
bermusuhan, tekanan, isolasi, pengangguran, yang disertai perasaan tidak
berguna, tidak berdaya dan putus asa.
3

D. Rentang Respon Neurobiologik

Respon klien atau gejala dan tanda yang dapat dideteksi dari berbagai
respon yang terkait dengan fungsi otak yaitu kognisi, persepsi, emosi,
perilaku dan sosialisasi, yang juga saling berhubungan, dapat dilihat pada
bagan rentang respon dibawah ini (Stuart & Sundeen, 1998 : 300)
Respon Adaptif
Pikiran logis
Persepsi akurat
Emosi
konsisten
dengan
pengalaman
Perilaku sesuai
Hubungan sosial

Respon Maladaptif
Pikiran kadang menyimpang
Ilusi
Reaksi emosional berlebihan
atau kurang
Perilaku ganjil atau tak lazim
Menarik diri

Kelainan pikiran atau

delusi
Halusinasi
Ketidakmampuan untuk
mengalami emosi
Ketidakteraturan
Isolasi sosial

Gambar 2.1 Rentang Respon Neurobiologik

Respon perilaku klien dapat diidentifikasi sepanjang rentang respon
diatas, sehinnga kita dapat menilai apakah respon tersebut adaptif atau
maladaptif. Respon adaptif ditandai dengan pikiran logis, persepsi akurat, emosi
konsisten dengan pengalaman, perilaku sesuai, hubungan sosial, tetapi apabila
respon berada diantara rentang respon adaptif dan maladaftif ditandai dengan
pikiran kadang menyimpang, ilusi, reaksi emosional berlebihan atau kurang,
perilaku ganjil atau tak lazim, menarik diri. Sedangkan pada respon klien yang
maladaptif

ditandai

dengan

kelainan

pikiran

atau

delusi,

halusinasi,

ketidakmampuan untuk mengalami emosi, ketidakteraturan, isolasi sosial.

E. Tanda Dan Gejala Halusinasi
Tanda dan gejala yang didasarkan atas penggolongan (Standar Asuhan
Keperawatan Jiwa RSJP Bogor dikutip oleh RSJP Banjarmasin 2001: 96-98)
yaitu :
1. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Total yaitu bicara, senyum
dan tertawa sendiri, mondar-mandir, disorientasi waktu, tempat dan orang,
4

bersikap seperti mendengarkan sesuatu, mata tertuju pada satu arah,

mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap, mencium, dan
merasakan sesuatu yang tidak nyata, konsentrasi kurang, curiga dan
bermusuhan, sulit membuat keputusan, cemas, mudah tersinggung,
menyalahkan diri sendiri/orang lain, ekspresi wajah tegang
2. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Parsial yaitu bicara, senyum
dan tertawa sendiri, mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap,
mencium, dan merasakan sesuatu yang tidak nyata, mulai dapat
membedakan yang nyata dan tidak nyata, komunikasi sudah bisa
diarahkan, sikap curiga dan bermusuhan, interaksi dengan orang lain
terganggu, mudah tersinggung, kebersihan diri dengan dibimbing, cemas
masih ada, kadang-kadang mengalami gangguan berpikir, mengalami
ilusi, reaksi emosional yang berlebihan atau berkurang, perilaku aneh dan
tidak biasa.
3. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Minimal yaitu ekspresi
tenang, klien sudah mengenal halusinasinya, klien dapat mengidentifikasi
tanda-tanda timbulnya halusinasi, komunikasi klien terarah/kooperatif,
perawatan kebersihan diri secara mandiri, klien dapat berkonsentrasi,
klien dapat berhubungan dengan orang lain secara baik, berpikir logis,
persepsi adekuat, emosi sesuai dengan kenyataan, perilaku sesuai, dapat
berinteraksi sosial.
F. Jenis Halusinasi
Menurut Stuart dan Sundeen, (1998: 306-307), halusinasi terbagi
menjadi :
1. Halusinasi Pendengaran
Mendengar suara, paling sering suara orang, berkisar dari suara sederhana
sampai suara yang berbicara mengenai klien, untuk menyelesaikan
percakapan antara dua orang atau lebih tentang orang yang sedang
5

berhalusinasi, kadang-kadang suara memerintahkan untuk melakukan hal

yang berbahaya. Perilaku yang tampak melirikkan mata kekiri dan ke
kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara,
mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang sedang tidak
berbicara atau kepada benda mati, terlibat percakapan dengan benda mati
atau dengan seseorang yang tidak tampak, menggerak-gerakkan mulut
seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara.
2. Halusinasi Penglihatan
Stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambar geometrik,
gambar karton, dan/atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan
dapat sesuatu yang menyenangkan atau yang menakutkan seperti monster.
3. Halusinasi Penciuman
Membau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti darah, urin, atau
feces. Kadang-kadang terhidu bau harum.
4. Halusinasi Pengecapan
Merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan seperti rasa darah,
urin atau feces.
5. Halusinasi Perabaan
Mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat.
6. Senestetik
Merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena dan arteri,
makanan dicerna atau pembentukan urin.
G. Tingkat Intensitas Halusinasi
Halusinasi terjadi secara bertahap dari yang paling ringan hingga ke
arah halusinasi tingkat berat.
Menurut Stuart dan Sundeen, (1998 : 328-329), intensitas halusinasi ada 4
tahap yaitu :
6

Tabel 2.1 Intensitas halusinasi.

Tingkat
Tahap I :
Secara
umum
halusinasi
bersifat
menyenangkan

Karakteristik

Perilaku pasien yang

teramati

Orang yang berhalusinasi

mengalami keadaan emosi
seperti ansietas, kesepian,
merasa bersalah, dan takut
serta mencoba
untuk
memusatkan
pada
penenangan pikiran untuk
mengurangi
ansietas;
individu
mengetahui
bahwa pikiran dan sensori
yang dialaminya tersebut
dapat dikendalikan jika
ansietasnya bisa diatasi
( nonpsikotik ).

Menyeringai atau tertawa

yang tidak sesuai.
Menggerakkan
bibirnya
tanpa menimbulkan suara.
Gerakan mata yang cepat.
Respons
verbal yang
lamban.
Diam dan dipenuhi oleh
sesuatu yang mengasyikkan.

Tahap II :
Secara
umum Pengalaman sensori bersihalusinasi
fat menjijikkan dan menamenjijikkan
kutkan; orang yang berhalusinasi mulai merasa
kehilangan kendali dan
mungkin berusaha untuk
menjauhkan dirinya dari
sumber yang dipersepsikan; individu mungkin
merasa malu karena pengalaman sensorinya dan
menarik diri dari orang
lain ( nonpsikotik ).
Tahap III :
Pengalaman
Orang yang berhalusinasi
sensori menjadi menyerah untuk melawan
penguasa
pengalaman
halusinasi
dan
membiarkan
halusinasi
menguasai
dirinya; isi halusinasi
dapat berupa permohonan;

Peningkatan sistem saraf

otonom yang menunjukkan
ansietas mis ; peningkatan
nadi, pernafasan dan TD.
Penyempitan kemampuan
konsentrasi.
Dipenuhi
dengan
pengalaman sensori dan
mungkin
kehilangan
kemampuan
untuk
membedakan
antara
halusinasi dengan realitas.
Lebih cenderung mengikuti
petunjuk yang diberikan
oleh halusinasinya daripada
menolaknya.
Kesulitan
dalam
berhubungan dengan orang
lain.
7

individu
mungkin Rentang perhatian hanya
mengalami kesepian jika
beberapa menit atau detik.
pengalaman
sensori Gejala fisik dari ansietas
tersebut berakhir
berat, seperti berkeringat,
( psikotik )
tremor,
ketidakmampuan
untuk mengikuti petunjuk.
Tahap IV :
Secara
umum
halusinasi
menjadi
bebih
rumit dan saling
terkait
dengan
delusi

Pengalaman
sensori Perilaku menyerang teror
mungkin menakutkan jika
seperti panik.
individu tidak mengikuti Sangat potensial melakukan
perintah ; halusinasi bisa
bunuh diri atau membunuh
berlangsung
dalam
orang lain.
beberapa jam atau hari Kegiatan
fisik
yang
apabila
tidak
ada
merefleksikan isi halusinasi
intervensi terapeutik
seperti
amuk,
agitasi,
( psikotik )
menarik diri, atau kataton.
Tidak mampu berespons
terhadap petunjuk kompleks.
Tidak mampu berespons
terhadap lebih dari satu
orang.

H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien dengan halusinasi meliputi farmakoterapi,
terapi psikomotor, terapi rekreasi, terapi tingkah laku, terapi seni, terapi
keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi, terapi aktivitas kelompok, rehabilitasi
untuk proses refungsionalisasi dan pengembangan bagi klien agar mampu
melaksanakan tujuan sosialnya dalam kehidupan sehari-hari yang wajar dalam
masyarakat. Prinsip tindakan yang dapat diterapkan dalam merawat klien
halusinasi yaitu membina hubungan saling percaya, mengkaji gejala
halusinasi, memfokuskan pada gejala dan minta klien untuk menjelaskan apa
yang terjadi, mengidentifikasi apakah klien sebelumnya telah minum obat atau
alkohol, jika klien bertanya, nyatakan secara sederhana bahwa anda tidak
mengalami stimulus yang sama, membantu klien menjelaskan

dan

membandingkan halusinasi saat ini dan yang baru saja dialami, mendorong
8

klien mengobservasi dan menjelaskan pikiran, perasaan dan tindakan yang

berhubungan dengan halusinasi (saat ini maupun yang lalu), membantu klien
menjelaskan kerbutuhan yang mungkin direfleksikan dalam isi halusinasi,
membantu klien mengidentifikasi hubungan antara halusinasi dan kebutuhan
yang direfleksikan, menyarankan dan menguatkan penggunaan hubungan
interpersonal dalam memenuhi kebutuhan, dan mengidentifikasi gejala-gejala
psikosis lainnya mempengaruhi aktifitas sehari-hari klien. (Stuart & Sundeen,
1998: 330-333)
I. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa

Klien Dengan

Halusinasi Dengar dan Lihat

1. Deskripsi
Halusinasi berupa bermacam-macam suara, tetapi kebanyakan
berupa kata-kata yang sedikit

banyak membentuk kalimat dan saling

berhubungan atau yang dialamatkan kepada penderita. Penderita dapat

berbicara atau bertengkar dengan suara-suara itu. Kadang-kadang isi
perkataan menyenangkan, tetapi biasanya tidak menyenangkan, menghina,
kotor atau bersifat menuduh. (RSJP Banjarmasin ,2001 : 3).
2. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data, pengelompokan
data atau analisa data dan perumusan masalah kebutuhan atau masalah klien.
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual.
Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor
predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stresor, sumber koping, dan
kemampuan koping yang dimiliki klien. Data dikumpulkan dari berbagai sumber
data yaitu sumber data primer (klien), sumber data sekunder seperti keluarga,
teman dekat klien, tim kesehatan, catatan dalam berkas dokumen medis klien dan

hasil pemeriksaan. Pengumpulan data dilakukan dengan cara observasi,

wawancara dan pemeriksaan fisik.
Isi pengkajian meliputi :
a. Identitas klien
Nama, umur, tanggal masuk, tanggal pengkajian, informan, No. RM.
b. Keluhan utama/alasan masuk
Apa penyebab klien masuk RS, apa yang telah dilakukan untuk
mengatasi masalah klien dan bagaimana hasilnya.
c. Faktor predisposisi
Apakah

klien

pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu,

pengobatan yang pernah dilakukan, riwayat penganiayaan fisik,

seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal,
baik itu dilakukan, dialami, disaksikan oleh klien, apakah ada anggota
keluarga yang mengalami gangguan jiwa, pengalaman yang tidak
menyenangkan.
d. Aspek fisik / biologis
Ukur tanda vital, TB, BB. Tanyakan apakah ada keluhan fisik yang
dirasakan.
e. Aspek psikososial
1). Genogram
Pembuatan genogram minimal 3 generasi yang menggambarkan
hubungan klien dengan keluarga, masalah yang terkait dengan
komunikasi, pengambilan keputusan, pola asuh, pertumbuhan
individu dan keluarga.
2). Konsep diri
a) Citra tubuh
Tanyakan dan observasi tentang persepsi klien terhadap
tubuhnya, bagian yang disukai dan tidak disukai.
b) Identitas diri
10

Tanyakan dan observasi tentang status dan posisi klien sebelum

dirawat, kepuasan terhadap status dan sebagai laki-laki atau
perempuan.
c) Peran
Tanyakan tugas yang diemban dalam keluarga, kelompok,
masyarakat dan kemampuan klien melaksanakannya.
d) Ideal diri
Tanyakan harapan terhadap tubuh klien, posisi, status,
tugas/peran.
e) Harga diri
Tanyakan dan nilai melalui observasi lingkungan hubungan
klien dengan orang lain sesuai dengan

kondisi nomor 2 (a),

(b), (c) dan penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan

kehidupan klien.
3). Hubungan sosial
Tanyakan siapa orang terdekat dalam kehidupan klien, kegiatan di
masyarakat.
4). Spiritual
Tanyakan nilai dan keyakinan serta kegiatan ibadah klien.
f.

Status mental
1).

Penampilan; penggunaan dan ketepatan cara berpakaian.

2).

Pembicaraan; cepat, keras, gagap, membisu, apatis, lambat,

inkoheren, atau tidak dapat memulai pembicaraan.

3).

Aktivitas motorik; nampak adanya kegelisahan, kelesuan,

ketegangan, gelisah, agitasi, tremor, TIK, grimasum, kompulsif

4).

Alam perasaan; sedih, putus asa, gembira, ketakutan, khawatir.

5).

Afek; datar, tumpul, labil, tidak sesuai.

6).

Interaksi selama wawancara; bermusuhan, kooperatif / tidak,

mudah tersinggung, curiga,kontak mata kurang, defensif.
11

7).

Persepsi : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak

berhubungan dengan stimulus nyata dan orang lain tidak
mendengar, kadang suara yang didengar bisa menyenangkan
tetapi kebanyakan tidak menyenangkan, menghina bisa juga
perintah untuk melakukan sesuatu yang berbahaya baik diri
sendiri, orang lain, maupun lingkungan. Biasanya terjadi pada
pagi, siang, sore, malam hari atau pada saat klien sedang sendiri.

8).

Proses pikir; sirkumstansial, tangensial, kehilangan asosiasi,

flight of ideas, bloking, perseverasi.

9).

Isi pikir; obsesi, phobia, hipokondria, depersonalisasi, waham,

pikiran magis, ide yang terkait.

10). Tingkat kesadaran; orientasi orang, waktu, tempat jelas, bingung,

sedasi, stupor.
11). Memori; apakah klien mengalami gangguan daya ingat jangka
panjang, jangka pendek, saat ini, ataupun konfabulasi.
12). Tingkat konsentrasi dan berhitung; observasi kemampuan klien
berkonsentrasi, berhitung.
13). Kemampuan penilaian; berikan pilihan tindakan yang sederhana.
apakah klien membuat keputusan atau harus dibantu.
14). Daya tilik diri; apakah klien menerima atau mengingkari
penyakitnya, menyalahkan orang lain atas penyakitnya.
g. Kebutuhan persiapan pulang
Observasi kemampuan klien akan mandi, BAB/BAK, makan,
berpakaian, istirahat, tidur, penggunaan obat, pemeliharaan kesehatan,
aktivitas didalam dan diluar rumah.
h. Mekanisme koping
Tanyakan tentang koping klien dalam mengatasi masalah baik yang
adaptif maupun yang maladaptif.
i.

Masalah psikososial dan lingkungan

12

Apakah ada masalah dengan dukungan kelompok, lingkungan,

pendidikan, pekerjaan, perumahan, ekonomi, dan pelayanan kesehatan.
j.

Pengetahuan
Mengkaji kurang pengetahuan klien tentang penyakit jiwa, faktor
presipitasi, koping, sistem pendukung, penyakit fisik, obat-obatan.

k. Aspek medik
Tuliskan diagnosa medik klien, tulis obat-obatan klien.

13

Pohon Masalah
Perilaku kekerasan

Resiko mencederai diri,

orang lain dan
lingkungan

Perubahan persepsi
sensori; halusinasi
dengar dan lihat
Tidak efektifnya
penatalaksanaan
regimen terapeutik

Tidak efektifnya koping

keluarga; ketidaktahuan
keluarga merawat anggota
keluarga yang sakit

Isolasi sosial; menarik

diri

Gangguan konsep diri;

harga diri rendah

CORE PROBLEM

Defisit perawatan diri

Menurunnya motivasi
perawatan diri

Berduka disfungsional

Tidak efektifnya koping individu

3. Masalah keperawatan yang dapat terjadi :

a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar.
c. Isolasi sosial; menarik diri.
d. Menurunnya motivasi perawatan diri.
e. Defisit perawatan diri.
f. Gangguan konsep diri; harga diri rendah
g. Koping individu tidak efektif.
h. Berduka disfungsional.
i. Perilaku kekerasan.
j. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik.
k. Tidak efektifnya koping keluarga; ketidaktahuan keluarga merawat
anggota keluarga yang sakit.
4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon
individu, keluarga, kelompok, komunitas terhadap proses kehidupan atau
masalah kesehatan dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia yang
mendasari intervensi keperawatan yang menjadi tanggung gugat perawat.
(Keliat, 1998).
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien dengan
halusinasi dengar adalah sebagai berikut :
a. Resiko perilaku kekerasan, mencederai diri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan halusinasi dengar.
b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar berhubungan dengan
menarik diri.
c. Isolasi sosial; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
d. Defisit perawatan diri
perawatan diri.

berhubungan dengan menurunnya motivasi

e. Gangguan konsep diri; harga diri rendah berhubungan dengan koping

individu tidak efektif.
f. Gangguan konsep diri; harga diri rendah berhubungan dengan berduka
disfungsional.
g. Resiko Perilaku kekerasan berhubungan dengan tidak efektifnya
penatalaksanaan regimen terapeutik.
h. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan dengan
ketidaktahuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
i. Resiko perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah.
5. Rencana Tindakan Keperawatan.
a. Bina hubungan saling percaya dengan klien.
1)

Buat kontrak dengan klien; memperkenalkan

nama perawat, tujuan dan waktu interaksi.

2)

Ajak klien bercakap-cakap dengan memanggil

nama panggilan klien, untuk menunjukkan perhatian yang tulus kepada
klien.

3)

Jelaskan pada klien bahwa informasi tentang

pribadi klien tidak akan diberitahukan kepada orang lain yang tidak
berkepentingan.

b. Bantu klien mengenal halusinasinya.

1) Adakan kontak sering dan bertahap.
2) Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya; berbicara dan
tertawa tanpa stimulus, memandang kekiri dan kanan dan seolah-olah
ada teman bicara.
3) Bantu klien mengenal halusinasinya :
a) Jika menemukan klien yang sedang halusinasi tanyakan apakah ada
suara yang didengar.
b) Jika klien menjawab ada lanjutkan apa yang dikatakan.

c) Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu namun

perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa
menuduh/menghakimi)
d) Katakan bahwa klien lain ada yang seperti klien.
e) Katakan bahwa perawat akan membantu klien.
4) Diskusikan dengan klien :
a) Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.
b) Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore dan
malam atau jika sendiri)
5) Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi
(marah/takut, sedih, senang). Beri kesempatan untuk mengekspresikan
perasaannya.
c. Ajarkan cara mengontrol halusinasi.
1) Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi (tidur, marah, dan lain-lain).
2) Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien jika bermanfaat beri
pujian.
3) Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi.
a) Katakan saya tidak mendengar kamu pada saat halusinasi terjadi.
b) Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk
bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang didengar.
c) Mencatat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat
muncul.
d) Meminta keluarga/teman/perawat menyapa jika tampak

bicara

sendiri.
4) Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara
bertahap.

5) Beri kesempatan untuk melakukan cara-cara yang telah dilatih, evaluasi

hasilnya dan beri pujian jika berhasil.
6) Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi realita, stimuli persepsi.
d. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
1) Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi.
2) Diskusikan dengan (pada saat keluarga berkunjung dan pada saat
kunjungan rumah) :
a) Gejala halusinasi yang dialami oleh klien.
b) Cara yang dilakukan klien atau keluarga untuk memutus halusinasi.
c) Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri
kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama dan bepergian
bersama.
d) Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan;
halusinasi tidak terkontrol dan resiko mencederai orang lain.
e. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.
1) Diskusikan dengan keluarga tentang dosis, frekuensi, dan manfaat obat.
2) Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan
manfaatnya.
3) Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping
obat yang dirasakan.
4) Diskusikan akibat berhentinya minum obat tanpa konsultasi.
5) Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.
6. Evaluasi
a. Klien mampu :
1). Memutus halusinasi dengan berbagai cara yang telah diajarkan.
2). Melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai jadwal yang dibuat klien.
3). Meminta bantuan keluarga.
4). Menggunakan obat dengan benar.
5). Melakukan follow up secara teratur.

b. Keluarga mampu :
1). Mengidentifikasi gejala halusinasi
2). Merawat klien di rumah; cara memutus halusinasi, mendukung kegiatan
klien.
3). Menolong klien menggunakan obat dan follow up.

BAB III
HASIL ASUHAN DAN PEMBAHASAN

A. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Halusinasi Dengar dan Lihat

1. Pengkajian
Ruang Rawat

: Kelas III Wanita

Tanggal Dirawat

: 2003

a.

Identitas Klien
Nama

Nn.M

Umur

21 tahun

Jenis Kelamin

Perempuan

Agama

Islam

Tanggal Masuk

Informan

Tanggal Pengkajian :
RM No.

Alamat

2003
Klien, Keluarga dan Status
04 07 Nopember 2003

Jl. A. Yani Gg. Mubtadin RT.02 No.72 Kertak

Hanyar

b.

Alasan Masuk : mengamuk kalau ditegur terlalu keras. Klien kadangkadang berbicara sendiri, susah tidur pada malam hari, bicara ngawur,
mengganggu tidur saudara-saudaranya, klien juga pernah mengamuk.
Masalah keperawatan: Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.

c.

Faktor Predisposisi , tidak adekuatnya pengawasan keluarga terhadap

masalah yang dihadapi klien. Selain itu menurut penuturan klien ayahnya
sangat keras, suka marah sampai memukul terlebih lagi pada klien yang
dianggap tidak bisa diatur. Di rumah klien dikurung bila mengamuk.
Beberapa hari sebelum masuk RSJ klien mengamuk dan merusak barangbarangnya sendiri, mengancam akan membakar rumah, tidak tidur
sepanjang malam, Klien mengatakan bahwa ia melakukan itu semua
karena ada bisikan-bisikan yang membuatnya sangat terganggau..
Masalah keperawatan :

d.

Koping keluarga inefektif; ketidaktahuan keluarga merawat klien.

Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.

Perubahan persepsi-sensori ; halusinasi dengar

Pemeriksaan Fisik.
Tanda vital : TD = 100/80 mmHg, N = 92 x/menit, S = 36C,
P = 20 x/menit. BB = ... kg, TB = 156 cm.
Masalah keperawatan : -

e.

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien pernah diolok-olok mengenai keadaan rambutnya yang botak,
klien merasa malu sehingga ia tidak ingin melanjutkan sekolahnya lagi.
Masalah keperawatan :
- Koping individu tidak efektif
- Gangguan konsep diri ; Harga Diri Rendah

f.

Psikososial
1). Genogram

Keterangan :

= Laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Serumah
= Meninggal
= Hubungan terdekat

Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, dalam keluarga

klien,ayah klien pernah mengalamu gangguan jiwa (ayah) dan pernah
dirawat diRSJ.. Klien tinggal serumah dengan ayah, ibu dan adiknya
saja, sedangkan keluarga yang lainnya tinggal terpisah. Hal ini
menyebabkan klien sering sendiri, tidak ada yang menemani, komunikasi
kurang karena terkadang keluarga merasa bosan jika klien berbicara

terlalu berbelit-belit. Klien juga mengatakan kalau ayahnya pemarah dan

suka memukul.
Masalah keperawatan :
Koping keluarga inefektif ; ketidaktahuan keluarga merawat klien.
2). Konsep
Gambaran diri : Klien

mengatakan

menyukai

seluruh

bagian

tubuhnya,kecuali pada rambutnya yang botak.

Identitas

: Klien mengatakan bahwa ia adalah anak pertama

dari tiga bersaudara. Klien merasa puas sebagai
seorang perempuan.

Peran

: Klien sudah menderita gangguan jiwa sejak 2 bulan

terakhir ini

sehingga ia tidak dapat

menjalankan perannnya baik terhadap diri sendiri,

keluarga dan masyarakat., klien tidak bekerja dan
hanya tinggal dirumah.
Ideal diri

: Klien mengatakan apabila ia keluar dari RSJ ingin

membantu melakukan pekerjaan rumah.

Harga diri

: Klien merasa malu karena ia tidak memiliki rambut

yang botak.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah .

3). Hubungan Sosial

Menurut penuturan keluarga orang yang paling dekat dengan klien

adalah ibunya karena dialah yang paling sabar mendengarkan klien
bercerita. Klien tidak mengikuti organisasi atau kelompok apapun di
lingkungannya. Apabila klien baik/tidak kambuh klien dapat bergaul
atau berbicara dengan teman-temannya, tetapi jika sedang kambuh
klien suka mengamuk, oleh keluarga dikurung dalam kamar. Dirumah
klien pernah mengurung diri dikamar, menyendiri, lampu dimatikan,
tidak memperhatikan kebersihan diri dan kamar. Di RSJ klien lebih
suka menyendiri, tidak mau bergaul dengan klien lain, klien lebih
banyak tidur, klien tampak ragu-ragu bila meminta bantuan pada
orang lain .
Masalah keperawatan : Isolasi sosial ; menarik diri.
4). Spiritual
Saat ditanya tentang pengertian sakit jiwa, klien menjawab bahwa
orang sakit jiwa adalah orang yang

terganggu jiwanya. Klien

beragama Islam, di rumah klien melakukan ibadah.

Masalah keperawatan : f.

Status Mental
1). Penampilan
Penampilan klien kurang rapi namun cara berpakaian dan
penggunaan pakaian sesuai.
Masalah keperawatan : -

2). Pembicaraan
Terkadang dalam berbicara klien dpt berpindah-pindah dari satu
kalimat ke kalimat lain.(Inkoheren), tetapi masih dapat diarahkan.
Masalah keperawatan : 3). Aktivitas motorik
Klien dapat disuruh duduk di samping perawat, klien dapat di suruh
mengambil air, bisa mandi sendiri, makan sendiri. Aktivitas terarah
jika diarahkan oleh perawat, terkadang klien tampak gelisah.
Masalah keperawatan : 4). Alam perasaan
Alam perasaan klien sesuai dengan respon klien tampak sedih/marah
bila menceritakan sesuatu yang tidak menyenangkan dan tampak
senang ketika diberi stimulus yang menyenangkan.
Masalah keperawatan : 5). Afek
Ekspresi wajah klien datar/tidak berubah, klien mengatakan bahwa ia
ingin pulang dan bertemu dengan keluarganya.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri; harga diri rendah
6). Interaksi selama wawancara
Selama wawancara klien bersikap kooperatif, terkadang jawaban
tidak sesuai dengan pertanyaan, harus diarahkan, klien mampu
memulai pembicaraan, isi pembicaraan jelas.

Masalah keperawatan : 7). Persepsi

Dua hari yang lalu klien mendengar bisikan-bisikan yang
menurutnya suara seseorang, sangat nyaring, suara tidak jelas dan
banyak, sehingga klien menutup telinganya. Pada saat pengkajian
klien tidak mengakui bahwa ia mendengar bisikan, tetapi perilaku
klien menunjukkan klien tampak gelisah, terkadang berbicara
sendiri.
Masalah keperawatan :

Perubahan persepsi sensori; halusinasi

dengar.
8). Proses pikir
Klien dalam berbicara sering berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan.
Masalah keperawatan : 9). Isi pikir
Tidak ada gangguan dalam isi pikir.
Masalah keperawatan : 10).Tingkat kesadaran
Klien mampu berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang dengan
baik. Klien mengetahui bahwa ia berada di RSJ, klien dapat
mengingat nama perawat.
Masalah keperawatan : -

11). Memori
Tidak ada gangguan dalam mengingat peristiwa yang lalu, pendek,
dan saat ini. Dibuktikan klien masih ingat alamat tempat tinggalnya
dan kenapa ia sampai dirawat diRSJ.
Masalah keperawatan : 12).Tingkat konsentrasi dan berhitung
Dalam

berbicara/menjawab

pertanyaan

klien

tidak

mampu

berkonsentrasi penuh kadang-kadang bisa beralih, klien mampu

berhitung sederhana.
Masalah keperawatan : 13).Kemampuan penilaian
Klien mampu membuat keputusan antara 2 pilihan saat ditanya
makan dulu baru mencuci tangan atau cuci tangan dulu baru makan,
klien menjawab cuci tangan dulu baru makan.
Masalah keperawatan : 14).Daya tilik diri
Klien menyadari bahwa ia sedang sakit, dirawat dan berobat.
Masalah keperawatan : g.

Kebutuhan Persiapan Pulang

1) Makan
Klien mampu makan sendiri, 3x sehari secara mandiri.
2) BAB / BAK

Klien mampu BAB / BAK secara mandiri,dan pada tempatnya, BAB

1 kali sehari dan BAK 3-5 kali sehari.
3) Mandi
Mandi 2x sehari, gosok gigi 1 kali sehari memakai sabun mandi dan
pasta gigi. Klien mampu melakukannya secara mandiri hanya
terkadang perlu disuruh.
4) Berpakaian / berhias
Klien mampu berpakaian dan berhias secara mandiri, namun
kadang tidak rapi.
5) Istirahat dan tidur
Klien lebih banyak tidur (pada siang hari), tidak ada gangguan dan
dapat tidur dengan nyenyak.
6) Penggunaan obat
Klien dapat minum obat sendiri sebelum ia makan.
7) Pemeliharaan kesehatan
Klien berobat Pusat Pelayanan Kesehatan juga pengobatan secara
tradisional untuk mengobati penyakitnya.
8) Aktivitas di dalam rumah
Klien mau melaksanakan tugas sehari-hari dan terkadang tidak.
9) Aktivitas di luar rumah

Klien tidak bekerja, bila klien tidak kambuh klien dapat bergaul atau
berbicara dengan teman-temannya, tetapi jika sedang kambuh klien
mengurung diri dikamar, mengamuk.
Masalah keperawatan :

h.

Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.

Isolasi sosial ; menarik diri

Mekanisme Koping
Koping yang biasa digunakan klien jika ada masalah adalah
memendamnya sendiri dan mengurung diri kamar . Koping yang biasa
digunakan klien

jika ada yang membisikinya/melihat sesuatu yang

menggangunya adalah mengamuk

Masalah keperawatan :
-

Resiko mencederai diri, orang lain, dan lingkungan.

Koping individu tidak efektif.

i. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

1).

Masalah dengan dukungan kelompok.

Spesifik ; -

2).

Masalah dengan lingkungan.

Masyarakat merasa terganggu jika klien mengamuk.

3).

Masalah dengan pendidikan.

Klien hanya sampai tingkat II tsanawiyah

4).

Masalah dengan pekerjaan.

Klien tidak bekerja dan hanya tinggal dirumah

5).

Masalah dengan ekonomi.

Klien tidak bekerja dan hanya meminta uang pada ayahnya.

6).

Masalah dengan pelayanan kesehatan.

Klien apabila sakit berobat Pusat pelayanan kesehatan terdekat dan
juga pengobatan tradisional.

7). Masalah lainnya.

Spesifik ; Masalah keperawatan : j. Kurang Pengetahuan Tentang Penyakit jiwa, Faktor predisposisi, Sistem
pendukung, Obat-obatan, Koping yang efektif.
Masalah keperawatan : Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
k. Aspek Medik
Dx medik

...............

Terapi medik

...............
CPZ (Chlorpromazine) ...............
HLP (Haloperidol)
Biosanbe

2 x 1 capsule

Parsidol

2 x 1 mg

Laboratorium
Hematologi (25 Juli 2003)

Hb

11,3 gr %

(N= 11,5-15,5 gr %)

Leukosit

4.400 / mm3

(N= 4300-11300 per mm3)

LED

27 mm

(N= 0-20 mm)

Trombosit

311.000/mm3 (N= 150-500/mm3)

Kimia Klinik (25 Juli 2003)

SGOT

20 u / L

(N= 26 U/L)

SGPT

22 u / L

(N= 29 U/L)

2. Analisa Data.
No.
Data
Penyebab
1. Data Subjektif :
Halusinasi dengar
- Klien mengatakan mendengar dan lihat
suara bisikan dan melihat
sesuatu (seperti cahaya) yang
selalu mengganggunya.
- Menurut penuturan keluarga
klien mengamuk bila ditegur
terlalu keras
- Klien pernah melempar batu
kepada tetangganya.
Data Objektif :
- Klien klien merusak kasur
2.

Data Subjektif :
Menarik diri.
- Klien mengatakan mendengar
bisikan-bisikan yang katanya
suara syetan, sangat nyaring,
suara tidak jelas dan banyak.
- Beberapa hari terakhir ini
klien tidak mengakui bahwa
ia mendengar bisikan.
- Klien mengatakan bahwa ia
tidak mengikuti kegiatan
kelompok/masyarakat
- Menurut keluarga klien,klien
pernah dikurung
dikamar
sendirian, lampu dimatikan.
- Keluarga mengatakan apabila
klien baik/tidak kambuh klien
dapat bergaul dengan orang
lain, tetapi jika sedang
kambuh klien mengurung diri

Masalah
Resiko
mencederai orang
lain
dan
lingkungan.

Perubahan
persepsi-sensori;
halusinasi dengar.

No.

3.

4.

Data
Penyebab
kamar.
Data Objektif :
- Klien tampak
berbicara
sendiri.
- Klien tampak gelisah
- Di RSJ klien lebih suka
menyendiri.
- Tidak mau bergaul dengan
klien lain.
- Klien lebih banyak tidur.
Data Subjektif :
Harga diri rendah.
- Klien mengatakan bahwa ia
tidak mengikuti kegiatan
kelompok/masyarakat.
- Menurut
keluarga
klien
pernah
mengurung
diri
dikamar, menyendiri, tidak
memper-hatikan kebersihan
diri dan kamar.
- Keluarga mengatakan apabila
klien baik/tidak kambuh klien
dapat bergaul dengan orang
lain, tetapi jika sedang
kambuh
klien
dikurung
kamar.
- Klien mengatakan merasa
malu,
karena
tidakmemilikirambutlagi
Data Objektif :
- Di RSJ klien lebih suka
menyendiri.
- Tidak banyak bergaul dengan
klien lain.
- Klien lebih banyak tidur.
Data Subjektif :
Koping individu
- Klien mengatakan merasa tidak efektif.
malu karena tidak memiliki
rambut lagi
- Klien mengatakan apabila
ada
masalah
ia
memendamnya sendiri dan

Masalah

Isolasi
sosial;
menarik diri.

Gangguan konsep
diri; harga diri
rendah.

No.

5.

Data
mengurung diri dikamar.
Data Objektif :
- Klien tampak ragu-ragu
meminta bantuan kepada
orang lain .
- Klien lebih suka menyendiri
- Tidak banyak bergaul dengan
klien lain.
- Klien lebih banyak tidur.
Data Subjektif :
- Klien
MRSJ
karena
mengamuk.
- Tidak
adekuatnya
pengawasan
keluarga
terhadap
peengenalan
masalah klien.
- Klien merasa hanya ibunya
yang menyayangunya
- Klien mengatakan ayahnya
seorang yang pemarah dan
suka memukul.
Data Objektif :
- Kurang Pengetahuan Tentang
Penyakit
jiwa,
faktor
predisposisi,
sistem
pendukung,
obat-obatan,
koping yang efektif.

Penyebab

Masalah

Ketidaktahuan
merawat anggota
keluarga
yang
sakit.

Tidak efektifnya
penatalaksanaan
regimen
terapeutik.

3. Pohon Masalah.
Resiko mencederai orang lain
Resiko
mencederai
dan
lingkunganorang lain
dan lingkungan
Core problem
Perubahan persepsi sensori;
Perubahandengar
persepsi
halusinasi
dansensori;
lihat
halusinasi dengar dan lihat

Isolasi sosial ; menarik diri

Isolasi sosial ; menarik diri

Penatalaksanaan regimen
Penatalaksanaan
regimen
terapeutik
tidak efektif.
terapeutik tidak efektif.

Koping keluarga tidak

Koping
keluarga tidak
efektif;
ketidakmampuan
efektif;anggota
ketidakmampuan
merawat
keluarga
merawat
anggota
yang sakit. keluarga
yang sakit.

3.

Gangguan konsep diri; harga

Gangguan
diri konsep
rendah. diri; harga
diri rendah.

Koping individu tidak efektif

Koping individu tidak efektif

Daftar Masalah.
a. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan
b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar.
c. Isolasi sosial ; menarik diri.
d. Gangguan konsep diri; harga diri rendah.
e. Koping individu tidak efektif.
f. 0Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif.
g. Koping keluarga tidak efektif; ketidaktahuan merawat anggota keluarga yang
sakit.

4. Daftar Diagnosa Keperawatan.

a. Resiko mencederai

orang lain dan lingkungan berhubungan dengan

halusinasi dengar.
b. Perubahan persepsi sensori ; halusinasi dengar berhubungan dengan menarik
diri.
c. Isolasi sosial ; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
d. Gangguan konsep diri ; harga diri rendah berhubungan dengan

koping

individu tidak efektif.

e. Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan
ketidaktahuan merawat anggota keluarga yang sakit.

5. Rencana Tindakan Keperawatan. (Lihat pada lampiran 2)

6. Catatan Keperawatan. (Lihat pada lampiran 3)

B. Pembahasan
Klien Nn. M. di rawat di ruang Kelas I II Wanita sejak tanggal....
Nopember 2003 untuk yang kedua kalinya dengan alasan masuknya yaitu
melakukan tindakan yang berbahaya, membakar baju dan barang-barangnya
serta keinginannya untuk membakar rumah, mengamuk bila ditegur terlalu
keras, susah tidur pada malam hari, bicara ngawur.
Dari hasil pengkajian penulis mendapatkan data yang menjadi faktor
pendukung/pencetus munculnya masalah seperti yang dialami klien :
1. Faktor individu
Nn M. memiliki koping individu yang tidak efektif dalam menyelesaikan
masalahnya yaitu dengan memendamnya sendiri dan jarang mau
menceritakannya

kepada

keluarga/orang

terdekatnya,

jika

klien

ditegur/dimarahi atas suatu kesalahannya klien bisa tidak pulang

kerumahnya, klien sering dimarahi sampai dipukul oleh ayahnya. Klien
juga mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu
kilen diolok-olok mengenai rambutnya yang botak, sehingga klien merasa
malu merasa malu. Klien tidak mempunyai pekerjaan dan hanya tinggal
dirumah saja ditemani ayah,ibu dan adiknya yang terkadang juga sibuk
dengan urusan masing-masing.
2. Faktor lingkungan
a.

Lingkungan keluarga
Klien tinggal dirumah bersama ayah dan adiknya, keluarga tidak

tahu cara merawat anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa,

klien dibiarkan sendiri, komunikasi kurang karena keluarga merasa
bosan mendengarkan klien yang bila berbicara berputar-putar, ,
terkadang klien dimarahi, dikurung jika mengamuk. Keluarga tidak
mengetahui secara pasti gangguan jiwa yang dialami oleh klien, serta
faktor pencetusnya.
b. Lingkungan masyarakat
Menurut penuturan klien ia sering diolok-olok oleh orang-orang
disekitarnya sebagai orang gila.
Dibawah ini akan diuraikan perubahan yang terjadi pada klien, sejak
pertama kali berinteraksi dengan perawat hingga hari terakhir intervensi
sesuai dengan diagnosa yang terjadi pada klien
1. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
halusinasi dengar.
Pada saat pengkajian pertama yang dilakukan pada Nn. M, respon
pada awal interaksi, klien tampak bingung dan hanya mau diajak
berbicara dengan terlebih dahulu dibujuk akan diberi sesuatu yang
diinginkannya. Pada saat pengkajian berlangsung sikap klien kooperatif,
meskipun dalam berbicara klien terkadang berpindah-pindah dari satu
topik ke topik lain tapi masih bisa diarahkan. Berdasarkan data yang
diperoleh penyebab klien mengamuk dan melakukan tindakan yang
berbahaya disebabkan karena ada bisikan dan melihat sesuatu yang

menyuruhnya untuk melakukan hal tersebut, jika bisikan-bisikan tersebut

tidak dapat dikontrol oleh klien maka tidak tertutup kemungkinan klien
bisa mengamuk lagi. Sesuai dengan teori, bisikan/sesuatu yang dilihat
bisa menyenangkan tetapi ada juga yang tidak menyenangkan, menghina,
bersifat menuduh, juga memerintah untuk melakukan hal-hal yang
berbahaya (RSJP Banjarmasin, 2001:3) Tujuan umum dari diagnosa ini
adalah klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
Dengan intervensi yang dilakukan yaitu pada tahap awal membina
hubungan saling percaya dan hal ini tercapai pada hari pertama
pengkajian (04-11-2003) dengan keluarga pasien yang sedang mmbesuk
pasien (ayahdan bibi Klien) dimana hubungan saling percaya langsung
terbina dan klien mau mengungkapkan permasalahannya, hari kedua (0511-2003) secara bertahap perawat mencoba melakukan intervensi
selanjutnya yaitu mengenalkan klien pada halusinasinya, kontrak pertama
jam 09.15 Wita tidak dapat dilakukan intervensi dikarenakan klien
tampak asyik menonton acara telavisi dan selalu berkata ingin pulang ,
perawat mencoba untuk melakukan alternatif lain dengan mengadakan
kontak sering tapi singkat (sekitar 10 menit) tetapi klien tetap bersikap
menghindar sehingga perawat mengakhiri pertemuan dan membuat
kontrak untuk bertemu kembali siang hari jam 012.00 Wita (sesudah klien
makan siang), pada pertemuan ini klien dapat diajak untuk mengenal
halusinasinya tetapi hanya sampai pada pengenalan bahwa bisikan-

bisikan dan sesuatu yang dilihatnya tanpa ada orang disekitarnya yang
bersuara dinamakan halusinasi dengar danlihat. Sedangkan untuk
pengenalan mengenai waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi tidak
dapat dilakukan karena klien tidak mengakui bahwa dia masih mendengar
bisikan-bisikan tersebut Ini terjadi sewaktu malam hari). Sehingga untuk
intervensi ini tidak dapat tercapai sepenuhnya. Kemudian perawat
mencoba untuk mengajarkan cara mengontrol halusinasinya dan klien
dapat mengulang kembali apa yang diajarkan perawat untuk mengontrol
halusinasinya yaitu bila halusinasinya terjadi klien akan berkata Aku
tidak ingin mendengar / melihat kamu, dan mencari teman untuk diajak
berbicara. Hal ini tidak dapat dipraktekkan secara langsung dikarenakan
klien tidak mengakui bahwa ia mendengar bisikan-bisikan meskipun
perilaku klien menampakkan seperti menutup telinga dengan kapuk dan
telapak tangan, klien tampak gelisah. Jika hal itu terjadi perawat mencoba
untuk mengajak klien berbicara. Setelah intervensi ke-3 dapat
dilaksanakan meskipun tidak dapat tercapai sepenuhnya,

perawat

mencoba untuk masuk pada intervensi ke-4 mengenai penggunaan obat.

Ini

dilakukan

pada

hari

ketiga

(7-11-2003)

perawat

mencoba

mengenalkan kepada klien tentang jenis obat yang diberikan, mengenai

warna obat, berapa kali harus diminum dalam sehari, kegunaan obat serta
pentingnya untuk minum obat secara teratur tidak hanya ketika klien di
RS tapi juga ketika klien sudah pulang kerumah. Selain itu pada keluarga

juga dilakukan intervensi untuk memvalidasi data, mendapat dukungan

dari keluarga untuk mengatasi halusinasi jika terjadi dirumah serta untuk
mencegah kekambuhan kembali. Semua intervensi diatas

dapat

diimplementasikan sehingga untuk diagnosa resiko mencederai orang lain

dan lingkungan sampai hari terakhir intervensi tidak terjadi.
2. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan
dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
Untuk diagnosa ini, tindakan yang telah dilakukan

adalah

mengoptimalkan fungsi keluarga dalam merawat klien dengan halusinasi

dengar. Salah satunya penulis melakukan kunjungan rumah, menjelaskan
tentang masalah halusinasi, meliputi apa itu halusinasi, penyebabnya,
tanda dan gejala, cara-cara perawatan anggota keluarga yang mengalami
halusinasi, aspek-aspek kemajuan yang berhasil klien capai sementara,
penggunaan obat serta tentang pentingnya dukungan keluarga dalam
proses penyembuhan klien. Setelah mendapat penjelasan dari perawat
keluarga menunjukkan respon yang baik dan mau bekerjasama didalam
perawatan terhadap klien baik ketika klien masih di RS atau ketika pulang
Sedangkan untuk diagnosa perubahan persepsi-sensori; halusinasi
dengar berhubungan dengan; menarik diri, Isolasi sosial; menarik diri
berhubungan dengan harga diri rendah, Gangguan konsep diri; harga diri
rendah berhubungan dengan tidak efektifnya koping individu, tidak dapat
diimplementasikan sesuai dengan rencana dikarenakan oleh keadaan dari

klien dan waktu praktek yang tidak memungkinkan bagi penulis untuk
melakukan tindakan dari seluruh rencana tindakan yang akan dilaksanakan.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama

: Nn.M

Dx. Medis :

Ruang

: Kelas III wanita

No. CM

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

1.

Resiko mencederai diri

sendiri, orang lain dan
lingkungan berhubungan
dengan halusinasi

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

INTERVENSI

TUM :
Klien tidak mencederai
diri sendiri, orang lain
dan lingkungan.
TUK 1 :
Klien dapat membina
hubungan saling
percaya.

1.1. Ekspresi wajah

bersahabat,
menunjukan rasa
senang, ada kontak
mata, mau berjabat
tangan, mau
menyebutkan nama,
mau menjawab
salam, klien duduk
berdampingan
dengan perawat,
mau mengutarakan

1.1.1. Bina hubungan saling

percaya dengan
menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik.
a. Sapa klien dengan ramah
baik verbal maupun non
verbal.
b. Perkenalkan diri dengan
sopan.
c. Tanyakan nama lengkap
klien dan nama
panggilan yang disukai

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
masalah yang
dihadapinya.

TUK 2 :
Klien dapat mengenal
halusinasinya.

2.1.Klien dapat
menyebutkan waktu,
isi, frekuensi
timbulnya
halusinasi.

INTERVENSI
klien.
d. Jelaskan tujuan
pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f.
Tunjukan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya.
g. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.
2.1.1. Adakan kontak sering dan
singkat secara bertahap.
2.1.2. Observasi tingkah laku klien
terkait dengan halusinasinya; bicara dan tertawa
tanpa stimulus, memandang
kekiri/kanan/depan seolahseolah ada teman bicara.
2.1.3. Bantu
klien
mengenal
halusinasinya.
a. Jika menemukan klien
yang sedang halusinasinya, tanyakan apakah

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

INTERVENSI
ada suara yang didengar.
b. Jika klien menjawab
ada, lanjutkan; apa yang
dikatakan.
c. Katakan bahwa perawat
percaya klien mendengar
suara itu, namun perawat
sendiri
tidak
mendengarnya (dengan
nada bersahabat tanpa
menuduh
atau
menghakimi).
d. Katakan bahwa klien
lain juga ada seperti
klien.
e. Katakan bahwa perawat
akan membantu klien.
2.1.4. Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan
halusinasi.
b. Waktu dan frekuensi
terjadinya
halusinasi

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

TUK 3 :
Klien dapat mengontrol
halusinasinya.

INTERVENSI

2.2.Klien dapat
mengungkapkan
perasaan terhadap
halusinasinya.

2.2.1.

3.1.Klien dapat
menyebutkan
tindakan yang
biasanya dilakukan
untuk
mengendalikan
halusinasinya.

3.1.1.

3.2.Klien dapat
menyebutkan cara
baru.

3.2.1.

3.1.2.

(pagi, siang, sore dan

malam atau jika sendiri,
jengkel/sedih)
Diskusikan dengan klien apa
yang dirasakan jika
terjadinya halusinasi
(marah/takut, sedih, senang)
beri kesempatan
mengungkapkan perasaan.
Identifikasi bersama klien
cara
tindakan
yang
dilakukan
jika
terjadi
halusinasinya (tidur, marah,
menyibukan diri, dll).
Diskusikan manfaat dan cara
yang digunakan klien, jika
bermanfaat beri pujian.
Diskusikan cara baru untuk
memutus/mengontrol
timbulnya halusinasi :
a. Katakan saya tidak mau
dengar kamu (pada saat
halusinasi terjadi)

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

3.3.Klien dapat memilih

cara mengatasi
halusinasi seperti
yang telah
didiskusikan dengan
klien.
3.4.Klien dapat
melaksanakan cara
yang telah dipilih

INTERVENSI
b. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga)
untuk
bercakap-cakap
atau
mengatakan halusinasi
yang didengarnya.
c. Membuat
jadwal
kegiatan sehari-hari agar
halusinasi tidak sempat
muncul.
d. Meminta
keluarga/teman/perawat
menyapa jika tampak
bicara sendiri.
3.3.1. Bantu klien memilih dan
melatih
cara
memutus
halusinasi secara bertahap.

3.4.1. Beri kesempatan untuk

melakukan cara yang telah
dilatih. Evaluasi hasilnya

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
INTERVENSI
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
untuk
dan beri pujian jika berhasil.
mengendalikan
halusinasinya.
3.5.Klien
dapat 3.5.1. Anjurkan klien mengikuti
mengikuti
terapi
terapi aktivitas kelompok,
aktivitas kelompok.
orientasi realita, stimulasi
persepsi.
TUK 4:
4.1.Keluarga dapat
4.1.1. Anjurkan klien untuk
Klien dapat dukungan
membina hubungan
memberi tahu keluarga jika
dari keluarga dalam
saling percaya
mengalami halusinasi.
mengonrol
dengan perawat.
halusinasinya.
4.2.Keluarga dapat
4.2.1. Diskusikan dengan keluarga
menyebutkan
(pada
saat
keluarga
pengertian, tanda
berkunjung/pada
saat
dan tindakan untuk
kunjungan rumah).
mengendalikan
a. Gejala halusinasi yang
halusinasi.
dialami klien.
b. Cara
yang
dapat
dilakukan klien dan
keluarga untuk memutus
halusinasi.
c. Cara merawat anggota

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

INTERVENSI
keluarga yang halusinasi
dirumah; beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri,
makan
bersama,
bepergian bersama.
d. Beri informasi waktu
follow up atau kapan
perlu mendapat bantuan;
halusinasi
tidak
terkontrol dan resiko
mencederai orang lain.

TUK 5 :
Klien dapat
memanfaatkan obat
dengan baik.

5.1.Klien dan keluarga

dapat menyebutkan
manfaat, dosis dan
efek samping obat.
5.2.Klien dapat
mendemonstra-sikan
penggunaan obat
dengan benar.
5.3.Klien dapat
informasi tentang
manfaat dan efek

5.1.1. Diskusikan dengan klien dan

keluarga tentang dosis,
frekuensi dan manfaat obat.
5.2.1. Anjurkan klien minta sendiri
obat pada perawat dan
merasakan manfaatnya.
5.3.1. Anjurkan klien bicara
dengan dokter tentang
manfaat dan efek samping

NO

2.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

Perubahan persepsisensorik; halusinasi

dengar berhubungan
dengan menarik diri.

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
samping obat.
5.4.Klien memahami
akibat berhentinya
minum obat tanpa
konsultasi
5.5.Klien dapat
menyebutkan prinsip
5 benar penggunaan
obat.

INTERVENSI
obat yang dirasakan.
5.4.1. Diskusikan
akibat
berhentinya minum obatobat tanpa konsultasi.
5.5.1. Bantu klien menggunakan
obat dengan prinsip 5 (lima)
benar.

TUM :
Klien
dapat
berinteraksi
dengan
orang lain sehingga
tidak terjadi halusinasi.
TUK 1 :
1.1. Ekspresi
wajah 1.1.1. Bina
hubungan
saling
Klien dapat membina
bersahabat,
percaya
dengan
hubungan saling
menunjukkan rasa
mengungkapkan
prinsip
percaya.
senang, ada kontak
komunikasi terapeutik :

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
mata, mau berjabat
tangan,
mau
menyebutkan nama,
mau
menjawab
salam, klien mau
duduk
berdampingan
dengan
perawat,
mau mengutarakan
masalah
yang
dihadapi.

TUK 2 :
Klien dapat
menyebutkan penyebab
menarik diri.

INTERVENSI

a. Sapa
klien
dengan
ramah,
baik
verbal
maupun nonverbal.
b. Perkenalkan diri dengan
sopan.
c. Tanyakan nama lengkap
klien
dan
nama
panggilan yang disukai
klien.
d. Jelaskan
tujuan
pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukkan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya.
g. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.
2.1 Klien
dapat 2.1.1. Kaji pengetahuan klien
menyebutkan
tentang perilaku menarik
penyebab menarik
diri dan tanda-tandanya.
diri yang berasal 2.1.2.1
Berikan
dari :
kesempatan pada klien

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
- Diri sendiri
- Orang lain
- Lingkungan

INTERVENSI

2.1.3.

2.1.4.

TUK 3 :
Klien dapat
menyebutkan
keuntungan
berhubungan dengan
orang lain dan kerugian
tidak berhubungan
dengan orang lain

3.1.Klien
dapat 3.1.1.
menyebutkan
keuntungan
berhubungan dengan
orang lain.
3.1.2.

3.1.3.

untuk
mengungkapkan
perasaan penyebab menarik
diri atau tidak mau bergaul.
Diskusikan bersama klien
tentang perilaku menarik
diri,
tanda-tanda
serta
penyebab yang muncul.
Berikan pujian terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaannya.
Kaji pengetahuan klien
tentang
manfaat
dan
keuntungan
berhubungan
dengan orang lain.
Beri kesempatan pada klien
untuk
mengungkapkan
perasaan
tentang
keuntungan
berhubungan
dengan orang lain.
Diskusikan bersama klien
tentang
manfaat
berhubungan dengan orang

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

INTERVENSI
3.1.4.

3.2. Klien
dapat 3.2.1.
menyebutkan
kerugian
tidak
berhubungan dengan
orang lain.
3.2.2.

3.2.3.
3.2.4.

lain.
Beri reinforcement positif
terhadap
kemampuan
mengungkapkan perasaan
tentang
keuntungan
berhubungan dengan orang
lain.
Kaji pengetahuan klien
tentang
kerugian
tidak
berhubungan dengan orang
lain.
Beri kesempatan kepada
klien untuk mengungkapkan
perasaan tentang kerugian
bila tidak berhubungan
dengan orang lain.
Diskusi
bersama
klien
kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain.
Beri reinforcement positif
terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan
tentang kerugian tidak

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

INTERVENSI
berhubungan dengan orang
lain.

TUK 4 :
4.1.Klien
dapat 4.1.1. Kaji
kemampuan
klien
Klien dapat melakukan
mendemonstrasikan
membina hubungan dengan
hubungan sosial secara
hubungan
sosial
orang lain.
bertahap
secara
bertahap 4.1.2. Dorong dan bantu klien
antara :
untuk berhubungan dengan
- Klien dan perawat.
orang lain, melalui tahap :
- Klien dan perawat
- Klien dan perawat.
dan klien.
- Klien dan perawat dan
- Klien dan perawat
pasien lain.
dan keluarga.
- Klien dan perawat dan
- Klien dan perawat
perawat lain dan pasien
dan kelompok
lain.
- Klien
dan
keluarga/
kelompok/ masyarakat.
4.1.3. Beri reinforcement positif
terhadap keberhasilan yang
telah dicapai.
4.1.4. Bantu
klien
untuk
mengevaluasi
manfaat
berhubungan.

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

TUK 5 :
Klien dapat
mengungkapkan
perasaannya setelah
berhubungan dengan
orang lain

TUK 6 :

INTERVENSI

4.1.5. Diskusikan jadwal kegiatan

harian yang dapat dilakukan
bersama
klien
dalam
mengisi waktu.
4.1.6. Motivasi
klien
untuk
mengikuti kegiatan harian.
4.1.7. Beri reinforcement positif
atas kegiatan klien di
ruangan.
5.1.Klien
dapat 5.1.1. Dorong
klien
untuk
mengungkapkan
mengungkapkan
perasaannya setelah
perasaannya bila berhuberhubungan dengan
bungan dengan orang lain.
orang lain untuk :
5.1.2. Diskusikan dengan klien
- Diri sendiri
tentang perasaan manfaat
- Orang lain
berhubungan dengan orang
lain.
5.1.3. Beri reinforcement positif
terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaan
manfaat berhubungan
dengan orang lain
6.1. Keluarga dapat :
6.1.1. Bina
hubungan saling

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
INTERVENSI
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
Klien dapat
- Menjelaskan
percaya dengan keluarga :
memberdayakan sistem
perasaannya.
- Salam, perkenalkan diri.
pendukung atau
- Menjelaskan cara
- Sampaikan tujuan.
keluarga mampu
merawat
klien
- Buat kontrak.
mengembangkan
menarik diri.
- Eksplorasikan perasaan
kemampuan klien
- Mendemonkeluarga.
untuk berhubungan
strasikan
cara 6.1.2. Diskusikan dengan anggota
dengan orang lain
perawatan klien
keluarga tentang :
menarik diri.
- Perilaku menarik diri.
- Berpartisipasi
- Penyebab
perilaku
dalam perawatan
menarik diri.
klien
menarik
- Akibat yang akan terjadi
diri.
jika perilaku menarik diri
tidak ditanggapi.
- Cara
keluarga
klien
menghadapi
klien
menarik diri.
6.1.3. Dorong anggota keluarga
untuk memberi dukungan
kepada
klien
untuk
berkomunikasi dengan orang
lain.
6.1.4. Anjurkan anggota keluarga

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

INTERVENSI
secara rutin dan bergantian
menjenguk klien minimal
satu kali seminggu.
6.1.5. Beri reinforcement positif
atas hal-hal yang telah
dicapai oleh keluarga

3.

Isolasi sosial; menarik

diri berhubungan dengan
harga diri rendah

TUM :
Klien
dapat
berinteraksi
dengan
orang
lain
secara
optimal.
TUK 1:
Klien dapat membina 1.1. Setelah
3x 1.1.1. Bina
hubungan
saling
hubungan
saling
pertemuan
klien
percaya
dengan
percaya.
dapat menunjukan
mengungkapkan
prinsip
ekspresi
wajah
komunikasi terapeutik :
bersahabat,
a. Sapa klien dengan ramah
menunjukan
rasa
baik verbal mapun non
senang, ada kontak
verbal.
mata, mau berjabat
b. Perkenalkan diri dengan

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
tangan,
mau
menyebutkan nama,
mau
menjawab
salam, klien mau
duduk
berdampingan
dengan
perawat,
mau mengutarakan
masalah
yang
dihadapi.
.

TUK 2 :
Klien dapat
mengidentifikasi
kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki

2.1. Setelah 4x
pertemuan klien
dapat
mengidentifikasi
kemampuan dan
aspek positif yang
dimiliki :
- Aspek intelektual
- Aspek sosial

INTERVENSI
sopan.
c. Tanyakan nama lengkap
klien
dan
nama
panggilan yang disukai
klien.
d. Jelaskan
tujuan
pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya.
g. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.
2.1.1. Diskusikan kemampuan dan
aspek positif yang dimiliki
klien.
2.1.2. Setiap bertemu klien
dihindari memberi penilaian
negatif.
2.1.3. Utamakan memberi pujian
yang realistis.

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
INTERVENSI
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
budaya.
- Aspek fisik.
- Aspek
emosional/kepribadian klien.
TUK. 3 :
3.1. Setelah
6X 3.1.1. Diskusikan dengan klien
Klien dapat menilai
pertemuan
klien
kemampuan yang masih
kemampuan yang
dapat menyebutkan
dapat digunakan selama
digunakan
kemampuan
yang
sakit.
dapat digunakan.
3.1.2. Diskusikan
kemampuan
yang
dapat dilanjutkan
penggunaannya.
TUK. 4 :
Klien dapat
(menetapkan)
merencanakan kegiatan
sesuai dengan
kemampuan yang
dimiliki.

4.1. Setelah
7X 4.1.1. Rencanakan bersama klien
pertemuan
klien
aktivitas
yang
dapat
membuat
rencana
dilakukan setiap hari sesuai
kegiatan harian.
kemampuan :
- Kegiatan mandiri.
- Kegiatan dengan bantuan
sebagian.
- Kegiatan
yang
membutuhkan
bantuan
total.

NO

4.

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUK 5 :
Klien dapat melakukan
kegiatan sesuai kondisi
sakit dan
kemampuannya

5.1. Setelah
10
kali
pertemuan
klien
dapat
melakukan
kegiatan
sesuai
kondisi sakit dan
kemampuan.

TUK. 6 :
Klien dapat
memanfaatkan sistem
pendukung yang ada.

6.1.Setelah 12 kali
pertemuan klien
dapat memanfaatkan
sistem pendukung
yang ada di keluarga.

Gangguan konsep diri; TUM :

INTERVENSI
4.1.2. Tingkatkan kegiatan sesuai
dengan toleransi kondisi
klien.
4.1.3. Beri contoh cara
pelaksanaan kegiatan yang
boleh dilakukan klien.
5.1.1. Beri kesempatan pada klien
untuk mencoba kegiatan
yang telah direncanakan.
5.1.2. Beri pujian atas keberhasilan
klien.
5.1.3. Diskusikan kemungkinan
pelaksanaan di rumah.
6.1.1. Beri pendidikan kesehatan
pada keluarga tentang cara
merawat klien dengan harga
diri rendah.
6.1.2. Bantu keluarga memberikan
dukungan selama klien
dirawat.
6.1.3. Bantu keluarga menyiapkan
lingkungan di rumah.

NO

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
harga
diri
rendah Klien
mampu
berhubungan
dengan meningkatkan
harga
koping
individu
tak dirinya
efektif
TUK 1 :
1.1.Klien
dapat
Klien
dapat
mengungkapkan
mengungkapkan
perasaannya
perasaan
yang
berhubungan dengan
keadaan emosinya
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUK 2 :
Setelah 2 kali
pertemuan klien dapat

2.1.Klien dapat
mengidentifikasi
pola koping yang

INTERVENSI

1.1.1.Buat kontrak dengan klien,

lakukan pendekatan dengan
memperhatikan
prinsip
hubungan
terapeutik
perawat pasien
1.1.2.Anjurkan
klien
untuk
mengungkapkan
perasaannya,
dengarkan
dengan penuh perhatian
dengan berespon dengan
tenang
1.1.3.Amati perilaku verbal dan
non verbal klien saat bicara,
buat
kontrak
untuk
pertemuan selanjutnya
2.1.1 Ingatkan
klien
tentang
kontrak
yang
dibuat,
identifikasi koping yang

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
mengidentifikasi pola
telah dimiliki
koping personal dan
konsekuensi perilaku
yang diakibatkannya

TUK 3 :
3.1.Klien dapat
Setelah
2
kali
mengidentifikasi
pertemuan klien dapat
kekuatan yang ada
mengidentifikasi
pada dirinya
kekuatan personal dan
menerima
dukungan
melalui
hubungan
dengan orang lain

INTERVENSI
biasa digunakan klien dalam
mengatasi masalah
2.1.2 Diskusikan bersama klien
tentang pemahamannya
terhadap kejadian saat ini
dan bagaimana koping yang
biasa digunakan untuk
mengatasi masalah
3.1.1.Bantu klien mengidentifikasi
kemampuan/kelebihan yang
dimiliki
3.1.2.Identifikasi
tugas
yang
mungkin dikerjakan sesuai
dengan kemampuan klien
3.1.3.Kembangkan hal-hal positif
yang dimiliki klien melalui
kegiatan yang bermanfaat
3.1.4.Bantu klien berinteraksi
dengan orang lain
3.1.5.Beri umpan balik positif atas
kemampuan klien dalam
berhubungan dengan orang
lain

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
TUK 4 :
4.1.Klien dapat
Setelah
3
kali
mendemonstrasi-kan
pertemuan klien dapat
strategi koping
mendemonstrasikan
adaptif dalam
strategi koping adaptif
mengatasi masalah
dalam
mengatasi
masalah

TUK 5 :
5.1. Klien mendapat
Setelah
4
kali
dukungan dari
pertemuan
klien
keluarga dalam
mendapat
dukungan
proses pemecahan
dari keluarga dalam
masalah
proses
pemecahan
masalah

INTERVENSI
4.1.1. Bantu klien dalam proses
pemecahan masalah dengan
menggunakan
koping
adaptif
4.1.2. Identifikasi alternatif koping
yang mungkin menunjukkan
adaptasi yang positif
4.1.3. Diskusikan keuntungan dan
konsekuensi dari setiap
alternatif
4.1.4. Seleksi
alternatif yang
paling sesuai
4.1.5. Evaluasi keefektifan dari
alternatif yang paling dipilih
5.1.1. Perkenalkan
diri
pada
keluarga, diskusikan dengan
keluarga tentang perubahan
perilaku
klien
dan
hubungannya
dengan
kejadian atau peristiwa yang
dialami
5.1.2. Jelaskan pada keluarga
tentang
pentingnya

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

INTERVENSI
dukungan keluarga dalam
membantu klien mengatasi
masalah
5.1.3. Beri umpan balik positif atas
keterlibatan keluarga dalam
proses pemecahan masalah.

5.

Penatalaksanaan regimen
terapeutik inefektif
berhubungan dengan
koping keluarga inefektif
(Ketidakmampuan).

TUM :
Keluarga dapat
merawat klien yang
mengalami gangguan
jiwa sehingga
penatalaksanaan
regimen terapeutik
efektif.
TUK 1 :
Keluarga dapat
mengenal masalah
yang dapat
menyebabkan klien
kambuh.

1.1. Keluarga
dapat 1.1.1. Bina
hubungan
saling
mengidentifikasi
percaya dengan keluarga
masalah
pencetus
- Sapa keluarga dengan
klien kambuh, yang
ramah.
dipengaruhi
oleh
- Jelaskan
tujuan
sikap
keluarga,
perawatan dan perannya
masyarakat dan klien
selama bersama klien.
sendiri.
- Dorong keluarga untuk
mengungkapkan

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

INTERVENSI
masalah.
1.1.2. Kaji
persepsi
keluarga
tentang perilaku klien yang
maladaptif
1.1.3. Diskusikan dengan keluarga
beberapa masalah yang
dapat
menjadi
faktor
penyebab klien kambuh,
seperti :
- Tidak menghargai klien.
- Mengisolasi klien.
- Tidak
memperhatikan
klien/tidak
memberi
kegiatan selama dirumah.
1.1.4. Diskusikan dengan keluarga
tentang sikap yang harus
dilakukan oleh keluarga,
masyarakat dan individu
terhadap perilaku maladaptif
dari klien.
1.1.5. Bantu keluarga mengenal
sikap dan perilakunya yang
dapat memicu dan dapat

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

INTERVENSI

TUK 2 :
2.1. Keluarga
dapat 2.1.1.
Keluarga
dapat
mengambil
mengambil keputusan
keputusan yang tepat
dalam
melakukan
dalam
merawat
perawatan
terhadap
klien.
Dapat
klien
menyebutkan akibat 2.1.2.
bila
klien
tidak
dirawat dengan tepat.
2.1.3.
2.1.4.

TUK 3 :
3.1.Keluarga dapat
Keluarga
dapat
menyebutkan cara
merawat klien di rumah
merawat klien di
rumah.

menyebabkan klien kambuh.

Diskusikan dengan keluarga
bahwa keluarga merupakan
penanggung jawab utama
dalam merawat klien di
rumah
Jelaskan kepada keluarga
bahwa keluarga merupakan
pengambil keputusan dalam
keperawatan keluarga.
Jelaskan pada keluarga
akibat bila masalah tidak
ditangani dengan cepat
Motivasi keluarga untuk
memutuskan
hal
yang
menguntungkan klien.

3.1.1. Diskusikan
dengan
keluarga cara merawat klien
di
rumah
dan
demonstrasikan seperti :
- Bantu
klien
dalam
memenuhi
kebutuhan

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

TUK 4 :
Keluarga dapat
mengidentifikasi
support sistem yang
ada di dalam keluarga

4.1. Keluarga
mampu
menjelaskan support
sistem yang ada di
dalam
keluarga,
misalnya :
- Sikap
keluarga
yang positif
- Doa

INTERVENSI
sehari-hari
- Libatkan klien dalam
kegiatan sehari-hari yang
dilakukan keluarga
- Dengarkan keluhan yang
dirasakan klien.
- Berikan jalan keluar
setiap klien mengalami
masalah.
- Beri reinforcemen positif
bila
klien
dapat
melakukan tugasnya.
3.1.2. Diskusikan dengan keluarga
tentang pentingnya klien
minum obat secara teratur.
4.1.1. Identifikasi dengan keluarga
tentang support sistem yang
ada di dalam keluarga.
4.1.2. Diskusikan dengan keluarga
tentang
pentingnya
partisipasi aktif dari support
sistem dalam perawatan
klien.

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

TUK 5 :
Keluarga dapat
memodifikasi
lingkungan yang
terapeutik dalam
merawat klien.

5.1.Keluarga
dapat
menyediakan
lingkungan
yang
terapeutik
dalam
mendukung proses
keperawatan klien.

INTERVENSI
4.1.3. Diskusikan dengan keluarga
pentingnya keluarga dalam
menghargai nilai positif
klien
4.1.4. Anjurkan keluarga untuk
menerima
apa
adanya
(kelemahan dan kekurangan
yang klien dimiliki klien
tidak ditampilkan).
- Identifikasi
bersama
keluarga tentang kondisi
dan lingkungan keluarga
yang dapat mendukung
kesehatan klien
- Ciptakan
suasana
keluarga yang tenang dan
nyaman bagi klien
5.1.1. Beri reinforcement positif
pada
keluarga
tentang
fasilitas kesehatan yang ada
di masyarakat dan dapat
digunakan keluarga sebelum
klien dibawa ke rumah sakit

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

TUK 6 :
Keluarga dapat
memanfaatkan fasilitas
kesehatan yang ada di
masyarakat untuk
merawat kesehatan
klien.

6.1. Keluarga
dapat
mengunjungi
fasilitas kesehatan
yang
ada
di
masyarakat dalam
mengoptimalkan
perawatan klien di
rumah seperti :
- Tempat
yang
dapat dikunjungi
keluarga bila klien
kambuh
atau

INTERVENSI
jiwa bila kambuh.
5.1.2. Diskusikan dengan keluarga
pentingnya
pemanfaatan
fasilitas tersebut serta tahu
prosedur
yang
harus
dilakukan keluarga
5.1.3. Anjurkan keluarga untuk
memanfaatkan
fasilitas
yang ada di dekat rumah,
sebagai alternatif pemecahan
masalah bila klien kambuh.
6.1.1. Kaji pandangan keluarga
tentang keberadaan puskesmas dalam perawatan klien
6.1.2. Dorong keluarga untuk
memanfaatkan Puskesmas
dalam perawatan klien.

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
kontrol kesehatan.
- Keluarga
tahu
waktu
pelaksanaan-nya
- Keluarga mengerti
cara
serta
prosedur
yang
dilakukan

INTERVENSI

CATATAN KEPERAWATAN
Hari/
Tgl

Kamis
78
2003

Dx.
Tujuan
Implementasi
Kep
I
TUM:
Setelah tindakan kepada
klien, klien tidak akan
mencederai orang lain
dan lingkungan
I
TUK 1 :
1. Membina hubungan saling
Klien dapat membina
percaya dengan klien dengan
hubungan
saling
menggunakan
prinsip
percaya.
komunikasi terapeutik.
a. Menyapa klien dengan
ramah baik verbal maupun
non verbal.
Assalamualaikum
b. Memperkenalkan
diri
dengan ramah.
Boleh berkenalan
Nama saya Agustina
c. Menanyakan nama lengkap
dan nama panggilan yang
disukai klien.
Namanya siapa ?

Evaluasi

S : - Sandara Innah.
- Dara.
O : - Klien diam saja saat disapa
dengan salam dan dikatakan
tentang tujuan pertemuan.
- Klien mau duduk berdampingan
dengan perawat dan menatap
perawat.
- Klien menganggukan kepala
ketika diajak untuk bertemu
kembali esok pagi.
A : Hubungan saling percaya dapat
terbina, klien mau bicara dan
menjawab pertanyaan perawat.
P : Teruskan intervensi untuk
mencapai TUK 2. Membuat

TTD

Hari/
Tgl

Dx.
Kep

Tujuan

Implementasi
Dipanggil siapa ?

Evaluasi
kontrak untuk bertemu besok
pagi pukul 07.30 Wita.

d. Menjelaskan
tujuan
pertemuan.
Saya perawat, saya ingin
membantu kamu
e. Jujur dan menepati janji.
f. Menunjukkan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya.
g. Memberi perhatian kepada
klien
dan
perhatian
kebutuhan dasar klien.
h. Membuat kontrak untuk
pertemuan selanjutnya.
Bisa kita ketemu lagi ,
besok pagi jam 07.30 Wita.
Kamis
7-82003

TUK 4
1. Membina
hubungan
saling S : - Keluarga mengatakan tidak tahu
Klien dapat dukungan
percaya dengan keluarga .
apa penyebab klien bisa
dari keluarga dalam
Memperkenalkan diri dan tujuan
mengamuk dan cara merawat
mengontrol
pertemuan
klien bila dirumah.
halusinasinya.
Nama saya Agustina
- Setelah mendapat penjelasan
Saya mahasiswi Akper, saya
keluarga mengatakan mengerti

TTD

Hari/
Tgl

Jumat,
882003

Dx.
Kep

Tujuan

Implementasi

punya tugas merawat Dara dan

saya
ingin
memperoleh
informasi lebih lanjut mengenai
Dara
2. Mendiskusikan dengan keluarga
tentang :
a. Gejala
halusinasi
yang
dialami klien.
b. Cara yang dapat dilakukan
klien
dan keluarga untuk
memutus halusinasi.
c. Cara
merawat anggota
keluarga yang halusinasi
dirumah; beri kegiatan, jangan
biarkan
sendiri,
makan
bersama.
d. Beri informasi waktu follow
up atau kapan perlu mendapat
bantuan; halusinasi tidak
terkontrol
dan
resiko
mencederai orang lain.
TUK 2
1. Mengadakan kontak sering dan
Klien dapat mengenal
singkat secara bertahap.
halusinasi
Menemui klien pada jam 07.30,

Evaluasi
tentang penyakit yang dialami
klien
dan
mau
diajak
bekerjasama
dalam
proses
perawatan klien baik saat masih
dirawat di RSJ ataupun ketika
klien sudah pulang.
O : - Keluarga mau mengungkapkan
permasalahan yang dialami
dalam cara merawat klien.
A : Klien dapat dukungan dari
keluarga dalam mengontrol
halusinasinya.
P: -

S : - Aku handak bulik

O : - Klien masih ingat nama perawat.
- Ketika ditanyakan mengenai

TTD

Hari/
Tgl

Dx.
Kep

Tujuan
nya.

Jumat,
08 8
2002

TUK 2
Klien dapat mengenal
halusinasi
nya.

Implementasi
09.30, 10.30, 13.30 WITA
selama sekitar 10 menit.
2. Mengobservasi tingkah laku
klien terkait dengan
halusinasinya; bicara dan
tertawa sendiri tanpa stimulus,
memandang
kekiri/kanan/depan/ belakang
seolah-olah ada teman bicara.
1. Mengadakan kontak kembali
dengan klien. Menemui klien
pada jam 16.30WITA, selama
30 menit.
2. Mengobservasi tingkah laku
klien terkait dengan
halusinasinya.
3. Membantu klien mengenal
halusinasinya :
a. Bujurlah Dara mendengar
bisikan-bisikan?
b. Handaklah Dara tahu apa
bisikan-bisikan itu?
c. Bisikan-bisikan itu disebut

Evaluasi

A:
P:
S: O: -

A:
P:

suara yang didengar klien

mengalihkan pembicaraan.
Klien tampak gelisah
Klien minum obat setelah
makan siang.
Klien belum dapat diarahkan
untuk mengenal halusinasinya.
Ulangi lagi intervensi TUK 2,
buat kontrak baru untuk bertemu
kembali esok hari..
Klien mengatakan suara yang
didengar suara setan
Klien mampu mengulang
kembali apa yang telah
diajarkan perawat.
Suara yang didengar padahal
tidak ada orang yang berbicara
dinamakan halusinasi dengar.
Klien tidak mau mengakui
bahwa dia masih mendengar
bisikan-bisikan tersebut.
Klien
dapat
mengenal
halusinasinya.
Lanjutkan intervensi TUK 3.

TTD

Hari/
Tgl

Dx.
Kep

Tujuan

Implementasi

Evaluasi

Halusinasi
Bisikan itu timbul bila Dara
ketuju saorangan
Jumat
09 08
2002

TUK 3
1. Pada hari yang sama jam 17.00
Klien dapat mengontrol
Wita perawat masuk pada TUK
halusinasinya.
3.
2. Mengidentifikasi bersama klien
cara tindakan yang dilakukan
jika terjadi halusinasi.
3. Mendiskusikan manfaat dan cara
yang digunakan klien, jika
bermanfaat beri pujian.
4. Mendiskusikan cara baru untuk
memutus
/
mengontrol
timbulnya halusinasi :
a. Katakan Saya tidak mau
mendengar kamu
b. Menemui
orang
lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk bercakapcakap/mengatakan
halusinasi yang didengar.

S : - Aku kada handak dangar ikam

Aku mencari kawan
O : - Klien mampu menyebutkan
kembali
cara
mengontrol
halusinasi seperti yang diajarkan
perawat.
A : Klien
masih
belum bisa
mengontrol halusinasinya secara
penuh.
P : Lanjutkan intervensi TUK 3.
buat kontrak untuk bertemu
besok pagi jam 08.00

TTD

Hari/
Tgl

Sabtu,
9-82003

Dx.
Kep

Tujuan

TUK 5
Klien dapat
memanfaatkan obat
dengan baik.

Implementasi

1.
2.
3.
4.
5.
6.

c. Membuat jadwal kegiatan

sehari hari agar bisikan itu
tidak sempat muncul.
d. Meminta teman, keluarga
atau perawat disini untuk
menyapamu bila tampak
bicara sendiri.
Mendiskusikan dengan klien dan
keluarga tentang dosis, frekuensi
dan manfaat obat.
Menganjurkan klien meminta
sendiri obat pada perawat dan
merasakan manfaatnya.
Mendiskusikan
akibat
berhentinya minum obat-obat
tanpa konsultasi.
Membantu klien menggunakan
obat dengan prinsip 5 benar.
Menjelaskan tentang kegunaan
masing-masing
obat
yang
diminum oleh klien.
Memberikan obat :
- Chlorpromazine 50 mg.
- Haloperidol 3 mg.

Evaluasi

S : - Ulun minum obat 3 kali sehari

habis makan.
- Klien mengetahui jumlah obat
yang diminum baik pagi, siang
ataupun malam hari
O : - Klien minum obat habis makan
sesuai dengan jumlah yang
diberikan oleh perawat.
A : Klien dapat memanfaatkan obat
dengan baik.
P : Melanjutkan
pemberian
pengobatan sesuai program.

TTD

Hari/
Tgl

Dx.
Kep

Tujuan

Implementasi
- Trihexipenidil 2 mg.
- Biosanbe 1 tablet.
- Parsidol 1 mg.

Evaluasi

TTD