LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH UTAMA

HALUSINASI DENGAR DAN LIHAT

I. KONSEP DASAR
A. Konsep Dasar Orientasi Realitas
Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan klien menilai dan
berespons pada realitas. Klien tidak dapat membedakan rangsang internal dan
eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan. Klien tidak
mampu memberi respons secara akurat, sehingga tampak perilaku yang sukar
dimengerti dan mungkin menakutkan.
Gangguan orientasi realitas disebabkan oleh fungsi otak yang
terganggu yaitu fungsi kognitif dan proses fikir, fungsi persepsi, fungsi emosi,
fungsi motorik dan fungsi sosial. Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi
mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik terganggu. Gangguan fungsi
emosi, motorik dan sosial mengakibatkan kemampuan berespons terganggu
yang tampak dari perilaku non verbal (ekspresi muka, gerakan tubuh) dan
perilaku verbal (penampilan hubungan sosial). Oleh karena gangguan orientasi
terkait dengan fungsi otak maka gangguan atau respons yang timbul disebut
pula respons neurobiologik.
Umumnya klien dengan gangguan orientasi realitas dibawa ke rumah
sakit karena keluarga merasa tidak mampu merawat, terganggu karena
1

perilaku klien dan hal-hal lain. Gejala yang sering menjadi alasan keluarga
yaitu halusinasi, waham, isolasi sosial, perilaku kekerasan, kerusakan
komunikasi.
Dalam laporan asuhan keperawatan jiwa ini akan kita bahas lebih
jauh tentang salah satu gejala diatas yaitu halusinasi.

B. Pengertian Halusinasi
Hallucinations are perseptions of an external stimulus when no such
stimulus is present. They may involve any of the senses; sight, sound, smell,
taste, and touch. (Rawlins, 1993 : 162).
Halusinasi adalah tanggapan (persepsi) panca indera tanpa rangsang
dari luar diri (external). Halusinasi dapat berupa halusinasi dengar, lihat, hidu
(cium), raba dan kecap. (Keliat, 1998 : 5).
Halusinasi suatu pengalaman sensorik tanpa dasar yang mencukupi
dalam rangsangan luar, namun demikian pasien menentukan letak asalnya di
luar dirinya sendiri. ( Left, 1995 : 68 ).
Halusinasi akustik (pendengaran) sering berbentuk akoasma, suarasuara yang kacau balau yang tidak dapat dibedakan secara tegas dan phonema,
suara-suara yang terbentuk suara yang jelas seperti yang berasal dari manusia,
hewan atau mesin. (RSJP Banjarmasin, 2001 : 3).
Jadi dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah persepsi terhadap
rangsang dari luar yang tidak nyata dan meskipun rangsangan tidak ada,
2

pasien seolah-olah merasakan dalam keadaan sadar. Menurut H. G. Morgan

dan M. H. Morgan (1991: 42), bentuk halusinasi auditorik/pendengaran yang
paling banyak yaitu 95 % dimana halusinasi pendengaran adalah mendengar
suara-suara dan bunyi tanpa stimulus nyata dan orang lain.

C. Faktor Predisposisi dan Presipitasi

Menurut Stuart dan Sundeen, (1995) halusinasi pada seseorang muncul
akibat adanya dua macam faktor, yaitu faktor predisposisi dan faktor
presipitasi. (Keliat, 1998 : 3)
1. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi yang mungkin

mengakibatkan gangguan orientasi

realitas adalah aspek biologis, psikologis dan sosial.

a. Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak/SSP dapat menimbulkan
gangguan seperti :
1)

Hambatan perkembangan khususnya korteks frontal, temporal,

dan limbik. Gejala yang mungkin timbul adalah: hambatan dalam
belajar, berbicara dan daya ingat.

2)

Pertumbuhan dan perkembangan

individu pada pranatal,

perinatal, neonatus dan kanak-kanak.

b. Psikologis

Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi

respon psikologis dari klien, sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau
kekerasan dalam kehidupan klien. Penolakan dapat dirasakan dari ibu,
pengasuh atau teman yang bersikap dingin, cemas, tidak sensitif atau
bahkan terlalu melindungi. Pola asuh usia kanak-kanak yang tidak
adekuat misalnya tidak ada kasih sayang, diwarnai kekerasan, ada
kekosongan

emosi.

Konflik

dan

kekerasan

dalam

keluarga

(pertengkaran orangtua, aniaya dan kekerasan rumah tangga)

merupakan lingkungan resiko gangguan orientasi realitas.
c. Sosial Budaya
Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi gangguan
orientasi realitas seperti kemiskinan, konflik sosial budaya, kehidupan
yang terisolasi disertai stres yang menumpuk.
2. Faktor Presipitasi
Umumnya sebelum timbul gejala klien mengalami hubungan yang
bermusuhan, tekanan, isolasi, pengangguran, yang disertai perasaan tidak
berguna, tidak berdaya dan putus asa.

D. Rentang Respon Neurobiologik

Respon klien atau gejala dan tanda yang dapat dideteksi dari berbagai
respon yang terkait dengan fungsi otak yaitu kognisi, persepsi, emosi,
4

perilaku dan sosialisasi, yang juga saling berhubungan, dapat dilihat pada
bagan rentang respon dibawah ini (Stuart & Sundeen, 1998 : 300)

Respon Adaptif
Pikiran logis
Persepsi akurat
Emosi
konsisten
dengan
pengalaman
Perilaku sesuai
Hubungan sosial

Respon Maladaptif
Pikiran kadang menyimpang
Ilusi
Reaksi emosional berlebihan
atau kurang
Perilaku ganjil atau tak lazim
Menarik diri

Kelainan pikiran atau

delusi
Halusinasi
Ketidakmampuan untuk
mengalami emosi
Ketidakteraturan
Isolasi sosial

Gambar 2.1 Rentang Respon Neurobiologik

Respon perilaku klien dapat diidentifikasi sepanjang rentang respon
diatas, sehinnga kita dapat menilai apakah respon tersebut adaptif atau
maladaptif. Respon adaptif ditandai dengan pikiran logis, persepsi akurat, emosi
konsisten dengan pengalaman, perilaku sesuai, hubungan sosial, tetapi apabila
respon berada diantara rentang respon adaptif dan maladaftif ditandai dengan
pikiran kadang menyimpang, ilusi, reaksi emosional berlebihan atau kurang,
perilaku ganjil atau tak lazim, menarik diri. Sedangkan pada respon klien yang
maladaptif

ditandai

dengan

kelainan

pikiran

atau

delusi,

halusinasi,

ketidakmampuan untuk mengalami emosi, ketidakteraturan, isolasi sosial.

E. Tanda Dan Gejala Halusinasi
Tanda dan gejala yang didasarkan atas penggolongan (Standar Asuhan
Keperawatan Jiwa RSJP Bogor dikutip oleh RSJP Banjarmasin 2001: 96-98)
yaitu :
5

1. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Total yaitu bicara, senyum

dan tertawa sendiri, mondar-mandir, disorientasi waktu, tempat dan orang,
bersikap seperti mendengarkan sesuatu, mata tertuju pada satu arah,
mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap, mencium, dan
merasakan sesuatu yang tidak nyata, konsentrasi kurang, curiga dan
bermusuhan, sulit membuat keputusan, cemas, mudah tersinggung,
menyalahkan diri sendiri/orang lain, ekspresi wajah tegang
2. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Parsial yaitu bicara, senyum
dan tertawa sendiri, mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap,
mencium, dan merasakan sesuatu yang tidak nyata, mulai dapat
membedakan yang nyata dan tidak nyata, komunikasi sudah bisa
diarahkan, sikap curiga dan bermusuhan, interaksi dengan orang lain
terganggu, mudah tersinggung, kebersihan diri dengan dibimbing, cemas
masih ada, kadang-kadang mengalami gangguan berpikir, mengalami
ilusi, reaksi emosional yang berlebihan atau berkurang, perilaku aneh dan
tidak biasa.
3. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Minimal yaitu ekspresi
tenang, klien sudah mengenal halusinasinya, klien dapat mengidentifikasi
tanda-tanda timbulnya halusinasi, komunikasi klien terarah/kooperatif,
perawatan kebersihan diri secara mandiri, klien dapat berkonsentrasi,
klien dapat berhubungan dengan orang lain secara baik, berpikir logis,

persepsi adekuat, emosi sesuai dengan kenyataan, perilaku sesuai, dapat

berinteraksi sosial.

F. Jenis Halusinasi
Menurut Stuart dan Sundeen, (1998: 306-307), halusinasi terbagi
menjadi :
1. Halusinasi Pendengaran
Mendengar suara, paling sering suara orang, berkisar dari suara sederhana
sampai suara yang berbicara mengenai klien, untuk menyelesaikan
percakapan antara dua orang atau lebih tentang orang yang sedang
berhalusinasi, kadang-kadang suara memerintahkan untuk melakukan hal
yang berbahaya. Perilaku yang tampak melirikkan mata kekiri dan ke
kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara,
mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang sedang tidak
berbicara atau kepada benda mati, terlibat percakapan dengan benda mati
atau dengan seseorang yang tidak tampak, menggerak-gerakkan mulut
seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara.
2. Halusinasi Penglihatan
Stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambar geometrik,
gambar karton, dan/atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan
dapat sesuatu yang menyenangkan atau yang menakutkan seperti monster.
3. Halusinasi Penciuman
7

Membau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti darah, urin, atau
feces. Kadang-kadang terhidu bau harum.
4. Halusinasi Pengecapan
Merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan seperti rasa darah,
urin atau feces.
5. Halusinasi Perabaan
Mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat.
6. Senestetik
Merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena dan arteri,
makanan dicerna atau pembentukan urin.

G. Tingkat Intensitas Halusinasi

Halusinasi terjadi secara bertahap dari yang paling ringan hingga ke
arah halusinasi tingkat berat.
Menurut Stuart dan Sundeen, (1998 : 328-329), intensitas halusinasi ada 4
tahap yaitu :
Tabel 2.1 Intensitas halusinasi.
Tingkat
Tahap I :
Secara
umum
halusinasi
bersifat
menyenangkan

Karakteristik

Perilaku pasien yang teramati

Orang yang berhalusinasi

mengalami keadaan emosi
seperti ansietas, kesepian,
merasa bersalah, dan takut
serta mencoba
untuk
memusatkan
pada
penenangan pikiran untuk
mengurangi
ansietas;
individu
mengetahui

Menyeringai atau tertawa

yang tidak sesuai.
Menggerakkan
bibirnya
tanpa menimbulkan suara.
Gerakan mata yang cepat.
Respons
verbal yang
lamban.
Diam dan dipenuhi oleh
sesuatu yang mengasyikkan.
8

bahwa pikiran dan sensori

yang dialaminya tersebut
dapat dikendalikan jika
ansietasnya bisa diatasi
( nonpsikotik ).
Tahap II :
Secara
umum Pengalaman sensori bersihalusinasi
fat menjijikkan dan menamenjijikkan
kutkan; orang yang berhalusinasi mulai merasa
kehilangan kendali dan
mungkin berusaha untuk
menjauhkan dirinya dari
sumber yang dipersepsikan; individu mungkin
merasa malu karena pengalaman sensorinya dan
menarik diri dari orang
lain ( nonpsikotik ).
Tahap III :
Pengalaman
Orang yang berhalusinasi
sensori menjadi menyerah untuk melawan
penguasa
pengalaman
halusinasi
dan
membiarkan
halusinasi
menguasai
dirinya; isi halusinasi
dapat berupa permohonan;
individu
mungkin
mengalami kesepian jika
pengalaman
sensori
tersebut berakhir
( psikotik )
Tahap IV :
Secara
umum
halusinasi
menjadi
bebih
rumit dan saling
terkait
dengan
delusi

Peningkatan sistem saraf

otonom yang menunjukkan
ansietas mis ; peningkatan
nadi, pernafasan dan TD.
Penyempitan kemampuan
konsentrasi.
Dipenuhi
dengan
pengalaman sensori dan
mungkin
kehilangan
kemampuan
untuk
membedakan
antara
halusinasi dengan realitas.
Lebih cenderung mengikuti
petunjuk yang diberikan
oleh halusinasinya daripada
menolaknya.
Kesulitan
dalam
berhubungan dengan orang
lain.
Rentang perhatian hanya
beberapa menit atau detik.
Gejala fisik dari ansietas
berat, seperti berkeringat,
tremor,
ketidakmampuan
untuk mengikuti petunjuk.

Pengalaman
sensori Perilaku menyerang teror
mungkin menakutkan jika
seperti panik.
individu tidak mengikuti Sangat potensial melakukan
perintah ; halusinasi bisa
bunuh diri atau membunuh
berlangsung
dalam
orang lain.
beberapa jam atau hari Kegiatan
fisik
yang
apabila
tidak
ada
merefleksikan isi halusinasi
intervensi terapeutik
seperti
amuk,
agitasi,
9

( psikotik )

menarik diri, atau kataton.

Tidak mampu berespons
terhadap petunjuk kompleks.
Tidak mampu berespons
terhadap lebih dari satu
orang.

H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien dengan halusinasi meliputi farmakoterapi,
terapi psikomotor, terapi rekreasi, terapi tingkah laku, terapi seni, terapi
keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi, terapi aktivitas kelompok, rehabilitasi
untuk proses refungsionalisasi dan pengembangan bagi klien agar mampu
melaksanakan tujuan sosialnya dalam kehidupan sehari-hari yang wajar dalam
masyarakat. Prinsip tindakan yang dapat diterapkan dalam merawat klien
halusinasi yaitu membina hubungan saling percaya, mengkaji gejala
halusinasi, memfokuskan pada gejala dan minta klien untuk menjelaskan apa
yang terjadi, mengidentifikasi apakah klien sebelumnya telah minum obat atau
alkohol, jika klien bertanya, nyatakan secara sederhana bahwa anda tidak
mengalami stimulus yang sama, membantu klien menjelaskan

dan

membandingkan halusinasi saat ini dan yang baru saja dialami, mendorong
klien mengobservasi dan menjelaskan pikiran, perasaan dan tindakan yang
berhubungan dengan halusinasi (saat ini maupun yang lalu), membantu klien
menjelaskan kerbutuhan yang mungkin direfleksikan dalam isi halusinasi,
membantu klien mengidentifikasi hubungan antara halusinasi dan kebutuhan
yang direfleksikan, menyarankan dan menguatkan penggunaan hubungan
10

interpersonal dalam memenuhi kebutuhan, dan mengidentifikasi gejala-gejala

psikosis lainnya mempengaruhi aktifitas sehari-hari klien. (Stuart & Sundeen,
1998: 330-333)

I. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa

Klien Dengan

Halusinasi Dengar dan Lihat

1. Deskripsi
Halusinasi berupa bermacam-macam suara, tetapi kebanyakan
berupa kata-kata yang sedikit

banyak membentuk kalimat dan saling

berhubungan atau yang dialamatkan kepada penderita. Penderita dapat

berbicara atau bertengkar dengan suara-suara itu. Kadang-kadang isi
perkataan menyenangkan, tetapi biasanya tidak menyenangkan, menghina,
kotor atau bersifat menuduh. (RSJP Banjarmasin ,2001 : 3).
2. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data, pengelompokan
data atau analisa data dan perumusan masalah kebutuhan atau masalah klien.
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual.
Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor
predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stresor, sumber koping, dan
kemampuan koping yang dimiliki klien. Data dikumpulkan dari berbagai sumber
data yaitu sumber data primer (klien), sumber data sekunder seperti keluarga,
11

teman dekat klien, tim kesehatan, catatan dalam berkas dokumen medis klien dan
hasil pemeriksaan. Pengumpulan data dilakukan dengan cara observasi,
wawancara dan pemeriksaan fisik.
Isi pengkajian meliputi :
a. Identitas klien
Nama, umur, tanggal masuk, tanggal pengkajian, informan, No. RM.
b. Keluhan utama/alasan masuk
Apa penyebab klien masuk RS, apa yang telah dilakukan untuk
mengatasi masalah klien dan bagaimana hasilnya.
c. Faktor predisposisi
Apakah

klien

pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu,

pengobatan yang pernah dilakukan, riwayat penganiayaan fisik,

seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal,
baik itu dilakukan, dialami, disaksikan oleh klien, apakah ada anggota
keluarga yang mengalami gangguan jiwa, pengalaman yang tidak
menyenangkan.
d. Aspek fisik / biologis
Ukur tanda vital, TB, BB. Tanyakan apakah ada keluhan fisik yang
dirasakan.
e. Aspek psikososial
1). Genogram

12

Pembuatan genogram minimal 3 generasi yang menggambarkan

hubungan klien dengan keluarga, masalah yang terkait dengan
komunikasi, pengambilan keputusan, pola asuh, pertumbuhan
individu dan keluarga.
2). Konsep diri
a) Citra tubuh
Tanyakan dan observasi tentang persepsi klien terhadap
tubuhnya, bagian yang disukai dan tidak disukai.
b) Identitas diri
Tanyakan dan observasi tentang status dan posisi klien sebelum
dirawat, kepuasan terhadap status dan sebagai laki-laki atau
perempuan.
c) Peran
Tanyakan tugas yang diemban dalam keluarga, kelompok,
masyarakat dan kemampuan klien melaksanakannya.
d) Ideal diri
Tanyakan harapan terhadap tubuh klien, posisi, status,
tugas/peran.
e) Harga diri
Tanyakan dan nilai melalui observasi lingkungan hubungan
klien dengan orang lain sesuai dengan

kondisi nomor 2 (a),

13

(b), (c) dan penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan

kehidupan klien.
3). Hubungan sosial
Tanyakan siapa orang terdekat dalam kehidupan klien, kegiatan di
masyarakat.
4). Spiritual
Tanyakan nilai dan keyakinan serta kegiatan ibadah klien.
f.

Status mental
1).

Penampilan; penggunaan dan ketepatan cara berpakaian.

2).

Pembicaraan; cepat, keras, gagap, membisu, apatis, lambat,

inkoheren, atau tidak dapat memulai pembicaraan.

3).

Aktivitas motorik; nampak adanya kegelisahan, kelesuan,

ketegangan, gelisah, agitasi, tremor, TIK, grimasum, kompulsif

4).

Alam perasaan; sedih, putus asa, gembira, ketakutan, khawatir.

5).

Afek; datar, tumpul, labil, tidak sesuai.

6).

Interaksi selama wawancara; bermusuhan, kooperatif / tidak,

mudah tersinggung, curiga,kontak mata kurang, defensif.

7).

Persepsi : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak

berhubungan dengan stimulus nyata dan orang lain tidak
mendengar, kadang suara yang didengar bisa menyenangkan
tetapi kebanyakan tidak menyenangkan, menghina bisa juga
perintah untuk melakukan sesuatu yang berbahaya baik diri
14

sendiri, orang lain, maupun lingkungan. Biasanya terjadi pada

pagi, siang, sore, malam hari atau pada saat klien sedang sendiri.
8).

Proses pikir; sirkumstansial, tangensial, kehilangan asosiasi,

flight of ideas, bloking, perseverasi.

9).

Isi pikir; obsesi, phobia, hipokondria, depersonalisasi, waham,

pikiran magis, ide yang terkait.

10). Tingkat kesadaran; orientasi orang, waktu, tempat jelas, bingung,

sedasi, stupor.
11). Memori; apakah klien mengalami gangguan daya ingat jangka
panjang, jangka pendek, saat ini, ataupun konfabulasi.
12). Tingkat konsentrasi dan berhitung; observasi kemampuan klien
berkonsentrasi, berhitung.
13). Kemampuan penilaian; berikan pilihan tindakan yang sederhana.
apakah klien membuat keputusan atau harus dibantu.
14). Daya tilik diri; apakah klien menerima atau mengingkari
penyakitnya, menyalahkan orang lain atas penyakitnya.
g. Kebutuhan persiapan pulang
Observasi kemampuan klien akan mandi, BAB/BAK, makan,
berpakaian, istirahat, tidur, penggunaan obat, pemeliharaan kesehatan,
aktivitas didalam dan diluar rumah.
h. Mekanisme koping

15

Tanyakan tentang koping klien dalam mengatasi masalah baik yang

adaptif maupun yang maladaptif.
i.

Masalah psikososial dan lingkungan

Apakah ada masalah dengan dukungan kelompok, lingkungan,
pendidikan, pekerjaan, perumahan, ekonomi, dan pelayanan kesehatan.

j.

Pengetahuan
Mengkaji kurang pengetahuan klien tentang penyakit jiwa, faktor
presipitasi, koping, sistem pendukung, penyakit fisik, obat-obatan.

k. Aspek medik
Tuliskan diagnosa medik klien, tulis obat-obatan klien.

16

Pohon Masalah

Resiko mencederai diri,

orang lain dan
lingkungan

CORE PROBLEM

Perubahan persepsi
sensori; halusinasi
dengar dan lihat

Defisit perawatan diri

Isolasi sosial; menarik

diri

Menurunnya motivasi
perawatan diri

Perilaku kekerasan

Tidak efektifnya
penatalaksanaan
regimen terapeutik

Tidak efektifnya koping

keluarga; ketidaktahuan
keluarga merawat anggota
keluarga yang sakit

Gangguan konsep diri;

harga diri rendah

Tidak efektifnya koping individu

Berduka disfungsional

3. Daftar masalah
a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar.
c. Isolasi sosial; menarik diri.
d. Menurunnya motivasi perawatan diri.
e. Defisit perawatan diri.
f. Gangguan konsep diri; harga diri rendah
g. Koping individu tidak efektif.
h. Berduka disfungsional.
i. Perilaku kekerasan.
j. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik.
k. Tidak efektifnya koping keluarga; ketidaktahuan keluarga merawat
anggota keluarga yang sakit.

4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon
individu, keluarga, kelompok, komunitas terhadap proses kehidupan atau
masalah kesehatan dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia yang
mendasari intervensi keperawatan yang menjadi tanggung gugat perawat.
(Keliat, 1998).
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien dengan
halusinasi dengar adalah sebagai berikut :

a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan

dengan halusinasi dengar.
b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar berhubungan dengan
menarik diri.
c. Isolasi sosial; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
d. Menurunnya motivasi perawatan diri berhubungan dengan harga diri
rendah.
e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan menurunnya motivasi
perawatan.
f. Gangguan konsep diri; harga diri rendah berhubungan dengan koping
individu tidak efektif.
g. Gangguan konsep diri; harga diri rendah berhubungan dengan berduka
disfungsional.
h. Perilaku

kekerasan

berhubungan

dengan

tidak

efektifnya

penatalaksanaan regimen terapeutik.

i. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan
dengan ketidaktahuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
j. Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah.
5. Rencana Tindakan Keperawatan.
a. Bina hubungan saling percaya dengan klien.
1)

Buat kontrak dengan klien; memperkenalkan

nama perawat, tujuan dan waktu interaksi.

2)

Ajak

klien

bercakap-cakap

dengan

memanggil nama panggilan klien, untuk menunjukkan perhatian

yang tulus kepada klien.
3)

Jelaskan pada klien bahwa informasi tentang

pribadi klien tidak akan diberitahukan kepada orang lain yang tidak
berkepentingan.

b. Bantu klien mengenal halusinasinya.

1) Adakan kontak sering dan bertahap.
2) Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya; berbicara
dan tertawa tanpa stimulus, memandang kekiri dan kanan dan
seolah-olah ada teman bicara.
3) Bantu klien mengenal halusinasinya :
a) Jika menemukan klien yang sedang halusinasi tanyakan apakah
ada suara yang didengar.
b) Jika klien menjawab ada lanjutkan apa yang dikatakan.
c) Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu
namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada
bersahabat tanpa menuduh/menghakimi)
d) Katakan bahwa klien lain ada yang seperti klien.
e) Katakan bahwa perawat akan membantu klien .
4) Diskusikan dengan klien :
a) Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.

b) Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore dan

malam atau jika sendiri)
5) Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi
(marah/takut,

sedih,

senang).

Beri

kesempatan

untuk

mengekspresikan perasaannya.
c. Ajarkan cara mengontrol halusinasi.
1) Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi (tidur, marah, dan lain-lain).
2) Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien jika bermanfaat
beri pujian.
3) Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya
halusinasi.
a) Katakan saya tidak mendengar kamu pada saat halusinasi
terjadi.
b) Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk
bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang didengar.
c) Mencatat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak
sempat muncul.
d) Meminta keluarga/teman/perawat menyapa jika tampak bicara
sendiri.
4) Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara
bertahap.

5) Beri kesempatan untuk melakukan cara-cara yang telah dilatih,

evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil.
6) Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi realita, stimuli persepsi.
d. Klien

mendapat

dukungan

dari

keluarga

dalam

mengontrol

halusinasinya.
1) Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami
halusinasi.
2) Diskusikan dengan (pada saat keluarga berkunjung dan pada saat
kunjungan rumah) :
a) Gejala halusinasi yang dialami oleh klien.
b) Cara yang dilakukan klien atau keluarga untuk memutus
halusinasi.
c) Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri
kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama dan bepergian
bersama.
d) Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat
bantuan; halusinasi tidak terkontrol dan resiko mencederai orang
lain.
e. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.
1) Diskusikan dengan keluarga tentang dosis, frekuensi, dan manfaat
obat.

2) Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan

manfaatnya.
3) Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek
samping obat yang dirasakan.
4) Diskusikan akibat berhentinya minum obat tanpa konsultasi.
5) Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.

6. Evaluasi
a. Klien mampu :
1). Memutus halusinasi dengan berbagai cara yang telah diajarkan.
2). Melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai jadwal yang dibuat klien.
3). Meminta bantuan keluarga.
4). Menggunakan obat dengan benar.
5). Melakukan follow up secara teratur.
b. Keluarga mampu :
1). Mengidentifikasi gejala halusinasi
2). Merawat klien di rumah; cara memutus halusinasi, mendukung
kegiatan klien.
3). Menolong klien menggunakan obat dan follow up.

BAB III
HASIL ASUHAN DAN PEMBAHASAN

A. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Halusinasi Dengar dan Lihat

1. Pengkajian
Ruang Rawat

: Kelas III Wanita

Tanggal Dirawat

: 2003

a.

Identitas Klien
Nama

Nn.M

Umur

21 tahun

Jenis Kelamin

Perempuan

Agama

Islam

Tanggal Masuk

Informan

Tanggal Pengkajian :
RM No.

Alamat

2003
Klien, Keluarga dan Status
04 07 Nopember 2003

Jl. Ayani Gg. Mubtadin RT.02 No.72 Kertak

Hanyar

b.

Alasan Masuk :

mengamuk kalau ditegur terlalu keras. Klien

kadang-kadang berbicara sendiri, susah tidur pada malam hari, bicara

ngawur, mengganggu tidur saudara-saudaranya, klien juga pernah

mengamuk.
Masalah keperawatan: Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.
c.

Faktor Predisposisi , tidak adekuatnya pengawasan keluarga terhadap

masalah yang dihadapi klien. Selain itu menurut penuturan klien
ayahnya sangat keras, suka marah sampai memukul terlebih lagi pada
klien yang dianggap tidak bisa diatur. Di rumah klien dikurung bila
mengamuk. Beberapa hari sebelum masuk RSJ klien mengamuk dan
merusak barang-barangnya sendiri, mengancam akan membakar
rumah, tidak tidur sepanjang malam, Klien mengatakan bahwa ia
melakukan itu semua karena ada bisikan-bisikan yang membuatnya
sangat terganggau..
Masalah keperawatan :
-

Koping keluarga inefektif; ketidaktahuan keluarga merawat

klien.

d.

Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.

Perubahan persepsi-sensori ; halusinasi dengar

Pemeriksaan Fisik.
Tanda vital : TD = 100/80 mmHg, N = 92 x/menit, S = 36C,
P = 20 x/menit. BB = ... kg, TB = 156 cm.
Masalah keperawatan : -

e.

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien pernah diolok-olok mengenai keadaan rambutnya yang botak,

klien merasa malu sehingga ia tidak ingin melanjutkan sekolahnya
lagi.
Masalah keperawatan :
- Koping individu tidak efektif
- Gangguan konsep diri ; Harga Diri Rendah
f.

Psikososial
1). Genogram

Keterangan :

= Laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Serumah
= Meninggal
= Hubungan terdekat

Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, dalam keluarga

klien,ayah klien pernah mengalamu gangguan jiwa (ayah) dan pernah
dirawat diRSJ.. Klien tinggal serumah dengan ayah, ibu dan adiknya
saja, sedangkan keluarga yang lainnya tinggal terpisah. Hal ini
menyebabkan klien sering sendiri, tidak ada yang menemani,
komunikasi kurang karena terkadang keluarga merasa bosan jika
klien berbicara terlalu berbelit-belit. Klien juga mengatakan kalau
ayahnya pemarah dan suka memukul.
Masalah keperawatan :
Koping keluarga inefektif ; ketidaktahuan keluarga merawat klien.
2). Konsep
Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai seluruh bagian
tubuhnya,kecuali pada rambutnya yang botak.
Identitas

: Klien mengatakan bahwa ia adalah anak pertama

dari tiga bersaudara. Klien merasa puas sebagai
seorang perempuan.

Peran

: Klien sudah menderita gangguan jiwa sejak 2

bulan terakhir ini

sehingga ia tidak dapat

menjalankan perannnya baik terhadap diri

sendiri, keluarga dan masyarakat., klien tidak
bekerja dan hanya tinggal dirumah.

Ideal diri

: Klien mengatakan apabila ia keluar dari RSJ

ingin membantu melakukan pekerjaan rumah.

Harga diri

: Klien merasa malu karena ia tidak memiliki

rambut yang botak.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah .

3). Hubungan Sosial
Menurut penuturan keluarga orang yang paling dekat dengan klien
adalah ibunya karena dialah yang paling sabar mendengarkan
klien bercerita. Klien tidak mengikuti organisasi atau kelompok
apapun di lingkungannya. Apabila klien baik/tidak kambuh klien
dapat bergaul atau berbicara dengan teman-temannya, tetapi jika
sedang kambuh klien suka mengamuk, oleh keluarga dikurung
dalam kamar. Dirumah klien pernah mengurung diri dikamar,
menyendiri, lampu dimatikan, tidak memperhatikan kebersihan
diri dan kamar. Di RSJ klien lebih suka menyendiri, tidak mau
bergaul dengan klien lain, klien lebih banyak tidur, klien tampak
ragu-ragu bila meminta bantuan pada orang lain .
Masalah keperawatan : Isolasi sosial ; menarik diri.
4). Spiritual
Saat ditanya tentang pengertian sakit jiwa, klien menjawab bahwa
orang sakit jiwa adalah orang yang terganggu jiwanya. Klien
beragama Islam, di rumah klien melakukan ibadah.

Masalah keperawatan : f.

Status Mental
1). Penampilan
Penampilan klien kurang rapi namun cara berpakaian dan
penggunaan pakaian sesuai.
Masalah keperawatan : 2). Pembicaraan
Terkadang dalam berbicara klien dpt berpindah-pindah dari satu
kalimat ke kalimat lain.(Inkoheren), tetapi masih dapat diarahkan.
Masalah keperawatan : 3). Aktivitas motorik
Klien dapat disuruh duduk di samping perawat, klien dapat di
suruh mengambil air, bisa mandi sendiri, makan sendiri.
Aktivitas terarah jika diarahkan oleh perawat, terkadang klien
tampak gelisah.
Masalah keperawatan : 4). Alam perasaan
Alam perasaan klien sesuai dengan respon klien tampak
sedih/marah bila menceritakan sesuatu yang tidak menyenangkan
dan tampak senang ketika diberi stimulus yang menyenangkan.
Masalah keperawatan : 5). Afek

Ekspresi wajah klien datar/tidak berubah, klien mengatakan

bahwa ia ingin pulang dan bertemu dengan keluarganya.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri; harga diri rendah
6). Interaksi selama wawancara
Selama wawancara klien bersikap kooperatif, terkadang jawaban
tidak sesuai dengan pertanyaan, harus diarahkan, klien mampu
memulai pembicaraan, isi pembicaraan jelas.
Masalah keperawatan : 7). Persepsi
Dua hari yang lalu klien mendengar bisikan-bisikan yang
menurutnya suara seseorang, sangat nyaring, suara tidak jelas dan
banyak, sehingga klien menutup telinganya. Pada saat pengkajian
klien tidak mengakui bahwa ia mendengar bisikan, tetapi perilaku
klien menunjukkan klien tampak gelisah, terkadang berbicara
sendiri.
Masalah keperawatan : Perubahan persepsi sensori; halusinasi
dengar.
8). Proses pikir
Klien dalam berbicara sering berbelit-belit tapi sampai pada
tujuan pembicaraan.
Masalah keperawatan : 9). Isi pikir

Tidak ada gangguan dalam isi pikir.

Masalah keperawatan : 10).Tingkat kesadaran
Klien mampu berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang
dengan baik. Klien mengetahui bahwa ia berada di RSJ, klien
dapat mengingat nama perawat.
Masalah keperawatan : 11). Memori
Tidak ada gangguan dalam mengingat peristiwa yang lalu,
pendek, dan saat ini. Dibuktikan klien masih ingat alamat tempat
tinggalnya dan kenapa ia sampai dirawat diRSJ.
Masalah keperawatan : 12).Tingkat konsentrasi dan berhitung
Dalam berbicara/menjawab pertanyaan klien tidak mampu
berkonsentrasi penuh kadang-kadang bisa beralih, klien mampu
berhitung sederhana.
Masalah keperawatan : 13).Kemampuan penilaian
Klien mampu membuat keputusan antara 2 pilihan saat ditanya
makan dulu baru mencuci tangan atau cuci tangan dulu baru
makan, klien menjawab cuci tangan dulu baru makan.
Masalah keperawatan : -

14).Daya tilik diri

Klien menyadari bahwa ia sedang sakit, dirawat dan berobat.
Masalah keperawatan : g.

Kebutuhan Persiapan Pulang

1) Makan
Klien mampu makan sendiri, 3x sehari secara mandiri.
2) BAB / BAK
Klien mampu BAB / BAK secara mandiri,dan pada tempatnya,
BAB 1 kali sehari dan BAK 3-5 kali sehari.
3) Mandi
Mandi 2x sehari, gosok gigi 1 kali sehari memakai sabun mandi
dan pasta gigi. Klien mampu melakukannya secara mandiri hanya
terkadang perlu disuruh.
4) Berpakaian / berhias
Klien mampu berpakaian dan berhias secara mandiri, namun
kadang tidak rapi.
5) Istirahat dan tidur
Klien lebih banyak tidur (pada siang hari), tidak ada gangguan
dan dapat tidur dengan nyenyak.
6) Penggunaan obat
Klien dapat minum obat sendiri sebelum ia makan.
7) Pemeliharaan kesehatan

Klien berobat Pusat Pelayanan Kesehatan juga pengobatan secara

tradisional untuk mengobati penyakitnya.
8) Aktivitas di dalam rumah
Klien mau melaksanakan tugas sehari-hari dan terkadang tidak.
9) Aktivitas di luar rumah
Klien tidak bekerja, bila klien tidak kambuh klien dapat bergaul
atau berbicara dengan teman-temannya, tetapi jika sedang
kambuh klien mengurung diri dikamar, mengamuk.
Masalah keperawatan :

h.

Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.

Isolasi sosial ; menarik diri

Mekanisme Koping
Koping yang biasa digunakan klien jika ada masalah adalah
memendamnya sendiri dan mengurung diri kamar . Koping yang
biasa digunakan klien jika ada yang membisikinya/melihat sesuatu
yang menggangunya adalah mengamuk
Masalah keperawatan :
-

Resiko mencederai diri, orang lain, dan lingkungan.

Koping individu tidak efektif.

i. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

1).

Masalah dengan dukungan kelompok.

Spesifik ; 2).

Masalah dengan lingkungan.

Masyarakat merasa terganggu jika klien mengamuk.

3).

Masalah dengan pendidikan.

Klien hanya sampai tingkat II tsanawiyah

4).

Masalah dengan pekerjaan.

Klien tidak bekerja dan hanya tinggal dirumah

5).

Masalah dengan ekonomi.

Klien tidak bekerja dan hanya meminta uang pada ayahnya.

6).

Masalah dengan pelayanan kesehatan.

Klien apabila sakit berobat Pusat pelayanan kesehatan terdekat
dan juga pengobatan tradisional.

7). Masalah lainnya.

Spesifik ; Masalah keperawatan : j. Kurang Pengetahuan Tentang Penyakit jiwa, Faktor predisposisi,
Sistem pendukung, Obat-obatan, Koping yang efektif.
Masalah keperawatan :

Penatalaksanaan regimen terapeutik

inefektif.
k. Aspek Medik
Dx medik

...............

Terapi medik

...............

CPZ (Chlorpromazine) ...............

HLP (Haloperidol)
Biosanbe

2 x 1 capsule

Parsidol

2 x 1 mg

Laboratorium
Hematologi (25 Juli 2003)
Hb

11,3 gr %

(N= 11,5-15,5 gr %)

Leukosit

4.400 / mm3

(N= 4300-11300 per mm3)

LED

27 mm

(N= 0-20 mm)

Trombosit

311.000/mm3 (N= 150-500/mm3)

Kimia Klinik (25 Juli 2003)

SGOT

20 u / L

(N= 26 U/L)

SGPT

22 u / L

(N= 29 U/L)

2. Analisa Data.
No.
Data
Penyebab
1. Data Subjektif :
Halusinasi dengar
- Klien mengatakan mendengar dan lihat
suara dan melihat sesuatu
(seperti cahaya) yang selalu
mengganggunya.
- Menurut penuturan keluarga
klien mengamuk bila ditegur
terlalu keras
- Klien pernah melempar batu
kepada tetangganya.
Data Objektif :
- Klien klien merusak kasur
2.

Data Subjektif :

Menarik diri.

Masalah
Resiko
mencederai orang
lain
dan
lingkungan.

Perubahan

No.

3.

Data
Penyebab
- Klien mengatakan mendengar
bisikan-bisikan yang katanya
suara syetan, sangat nyaring,
suara tidak jelas dan banyak.
- Beberapa hari terakhir ini
klien tidak mengakui bahwa
ia mendengar bisikan.
- Klien mengatakan bahwa ia
tidak mengikuti kegiatan
kelompok/masyarakat
- Menurut keluarga klien,klien
pernah dikurung
dikamar
sendirian, lampu dimatikan.
- Keluarga mengatakan apabila
klien baik/tidak kambuh klien
dapat bergaul dengan orang
lain, tetapi jika sedang
kambuh klien mengurung diri
kamar.
Data Objektif :
- Klien tampak
berbicara
sendiri.
- Klien tampak gelisah
- Di RSJ klien lebih suka
menyendiri.
- Tidak mau bergaul dengan
klien lain.
- Klien lebih banyak tidur.
Data Subjektif :
Harga diri rendah.
- Klien mengatakan bahwa ia
tidak mengikuti kegiatan
kelompok/masyarakat.
- Menurut
keluarga
klien
pernah
mengurung
diri
dikamar, menyendiri, tidak
memper-hatikan kebersihan
diri dan kamar.
- Keluarga mengatakan apabila
klien baik/tidak kambuh klien
dapat bergaul dengan orang
lain, tetapi jika sedang
kambuh
klien
dikurung
kamar.

Masalah
persepsi-sensori;
halusinasi dengar.

Isolasi
sosial;
menarik diri.

No.

4.

5.

Data
Penyebab
Masalah
- Klien mengatakan merasa
malu,
karena
tidakmemilikirambutlagi
Data Objektif :
- Di RSJ klien lebih suka
menyendiri.
- Tidak banyak bergaul dengan
klien lain.
- Klien lebih banyak tidur.
Data Subjektif :
Koping individu Gangguan konsep
- Klien mengatakan merasa tidak efektif.
diri; harga diri
malu karena tidak memiliki
rendah.
rambut lagi
- Klien mengatakan apabila
ada
masalah
ia
memendamnya sendiri dan
mengurung diri dikamar.
Data Objektif :
- Klien tampak ragu-ragu
meminta bantuan kepada
orang lain .
- Klien lebih suka menyendiri
- Tidak banyak bergaul dengan
klien lain.
- Klien lebih banyak tidur.
Data Subjektif :
- Klien
MRSJ
karena
mengamuk.
- Tidak
adekuatnya
pengawasan
keluarga
terhadap
peengenalan
masalah klien.
- Klien merasa hanya ibunya
yang menyayangunya
- Klien mengatakan ayahnya
seorang yang pemarah dan
suka memukul.
Data Objektif :
- Kurang Pengetahuan Tentang
Penyakit
jiwa,
faktor
predisposisi,
sistem
pendukung,
obat-obatan,

Ketidaktahuan
merawat anggota
keluarga
yang
sakit.

Tidak efektifnya
penatalaksanaan
regimen
terapeutik.

No.

Data
koping yang efektif.

Penyebab

Masalah

3. Pohon Masalah.
Resiko mencederai orang lain
Resiko
mencederai
dan
lingkunganorang lain
dan lingkungan
Core problem
Perubahan persepsi sensori;
Perubahandengar
persepsi
halusinasi
dansensori;
lihat
halusinasi dengar dan lihat

Isolasi sosial ; menarik diri

Isolasi sosial ; menarik diri

Penatalaksanaan regimen
Penatalaksanaan
regimen
terapeutik
tidak efektif.
terapeutik tidak efektif.

Koping keluarga tidak

Koping
keluarga tidak
efektif;
ketidakmampuan
efektif;anggota
ketidakmampuan
merawat
keluarga
merawat
anggota
yang
sakit. keluarga
yang sakit.

3.

Gangguan konsep diri; harga

Gangguan
diri konsep
rendah. diri; harga
diri rendah.

Koping individu tidak efektif

Koping individu tidak efektif

Daftar Masalah.
a. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan

b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar.

c. Isolasi sosial ; menarik diri.
d. Gangguan konsep diri; harga diri rendah.
e. Koping individu tidak efektif.
f. 0Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif.
g. Koping keluarga tidak efektif; ketidaktahuan merawat anggota keluarga
yang sakit.

4. Daftar Diagnosa Keperawatan.

a. Resiko mencederai

orang lain dan lingkungan berhubungan dengan

halusinasi dengar.
b. Perubahan persepsi sensori ; halusinasi

dengar berhubungan dengan

menarik diri.
c. Isolasi sosial ; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
d. Gangguan konsep diri ; harga diri rendah berhubungan dengan koping
individu tidak efektif.
e. Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan
ketidaktahuan merawat anggota keluarga yang sakit.

5. Rencana Tindakan Keperawatan. (Lihat pada lampiran 2)

6. Catatan Keperawatan. (Lihat pada lampiran 3)

B. Pembahasan
Klien Nn. M. di rawat di ruang Kelas I II Wanita sejak tanggal....
Nopember 2003 untuk yang kedua kalinya dengan alasan masuknya yaitu
melakukan tindakan yang berbahaya, membakar baju dan barang-barangnya
serta keinginannya untuk membakar rumah, mengamuk bila ditegur terlalu
keras, susah tidur pada malam hari, bicara ngawur.
Dari hasil pengkajian penulis mendapatkan data yang menjadi faktor
pendukung/pencetus munculnya masalah seperti yang dialami klien :
1. Faktor individu
Nn M. memiliki koping individu yang tidak efektif dalam menyelesaikan
masalahnya yaitu dengan memendamnya sendiri dan jarang mau
menceritakannya

kepada

keluarga/orang

terdekatnya,

jika

klien

ditegur/dimarahi atas suatu kesalahannya klien bisa tidak pulang

kerumahnya, klien sering dimarahi sampai dipukul oleh ayahnya. Klien
juga mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu
kilen diolok-olok mengenai rambutnya yang botak, sehingga klien merasa
malu merasa malu. Klien tidak mempunyai pekerjaan dan hanya tinggal
dirumah saja ditemani ayah,ibu dan adiknya yang terkadang juga sibuk
dengan urusan masing-masing.
2. Faktor lingkungan
a.

Lingkungan keluarga
Klien tinggal dirumah bersama ayah dan adiknya, keluarga tidak

tahu cara merawat anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa,

klien dibiarkan sendiri, komunikasi kurang karena keluarga merasa
bosan mendengarkan klien yang bila berbicara berputar-putar, ,
terkadang klien dimarahi, dikurung jika mengamuk. Keluarga tidak
mengetahui secara pasti gangguan jiwa yang dialami oleh klien, serta
faktor pencetusnya.
b. Lingkungan masyarakat
Menurut penuturan klien ia sering diolok-olok oleh orang-orang
disekitarnya sebagai orang gila.
Dibawah ini akan diuraikan perubahan yang terjadi pada klien, sejak
pertama kali berinteraksi dengan perawat hingga hari terakhir intervensi
sesuai dengan diagnosa yang terjadi pada klien
1. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
halusinasi dengar.
Pada saat pengkajian pertama yang dilakukan pada Nn. M, respon
pada awal interaksi, klien tampak bingung dan hanya mau diajak
berbicara dengan terlebih dahulu dibujuk akan diberi sesuatu yang
diinginkannya. Pada saat pengkajian berlangsung sikap klien kooperatif,
meskipun dalam berbicara klien terkadang berpindah-pindah dari satu
topik ke topik lain tapi masih bisa diarahkan. Berdasarkan data yang
diperoleh penyebab klien mengamuk dan melakukan tindakan yang
berbahaya disebabkan karena ada bisikan dan melihat sesuatu yang

menyuruhnya untuk melakukan hal tersebut, jika bisikan-bisikan tersebut

tidak dapat dikontrol oleh klien maka tidak tertutup kemungkinan klien
bisa mengamuk lagi. Sesuai dengan teori, bisikan/sesuatu yang dilihat
bisa menyenangkan tetapi ada juga yang tidak menyenangkan, menghina,
bersifat menuduh, juga memerintah untuk melakukan hal-hal yang
berbahaya (RSJP Banjarmasin, 2001:3) Tujuan umum dari diagnosa ini
adalah klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
Dengan intervensi yang dilakukan yaitu pada tahap awal membina
hubungan saling percaya dan hal ini tercapai pada hari pertama
pengkajian (04-11-2003) dengan keluarga pasien yang sedang mmbesuk
pasien (ayahdan bibi Klien) dimana hubungan saling percaya langsung
terbina dan klien mau mengungkapkan permasalahannya, hari kedua (0511-2003) secara bertahap perawat mencoba melakukan intervensi
selanjutnya yaitu mengenalkan klien pada halusinasinya, kontrak pertama
jam 09.15 Wita tidak dapat dilakukan intervensi dikarenakan klien
tampak asyik menonton acara telavisi dan selalu berkata ingin pulang ,
perawat mencoba untuk melakukan alternatif lain dengan mengadakan
kontak sering tapi singkat (sekitar 10 menit) tetapi klien tetap bersikap
menghindar sehingga perawat mengakhiri pertemuan dan membuat
kontrak untuk bertemu kembali siang hari jam 012.00 Wita (sesudah klien
makan siang), pada pertemuan ini klien dapat diajak untuk mengenal
halusinasinya tetapi hanya sampai pada pengenalan bahwa bisikan-

bisikan dan sesuatu yang dilihatnya tanpa ada orang disekitarnya yang
bersuara dinamakan halusinasi dengar danlihat. Sedangkan untuk
pengenalan mengenai waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi tidak
dapat dilakukan karena klien tidak mengakui bahwa dia masih mendengar
bisikan-bisikan tersebut Ini terjadi sewaktu malam hari). Sehingga untuk
intervensi ini tidak dapat tercapai sepenuhnya. Kemudian perawat
mencoba untuk mengajarkan cara mengontrol halusinasinya dan klien
dapat mengulang kembali apa yang diajarkan perawat untuk mengontrol
halusinasinya yaitu bila halusinasinya terjadi klien akan berkata Aku
tidak ingin mendengar / melihat kamu, dan mencari teman untuk diajak
berbicara. Hal ini tidak dapat dipraktekkan secara langsung dikarenakan
klien tidak mengakui bahwa ia mendengar bisikan-bisikan meskipun
perilaku klien menampakkan seperti menutup telinga dengan kapuk dan
telapak tangan, klien tampak gelisah. Jika hal itu terjadi perawat mencoba
untuk mengajak klien berbicara. Setelah intervensi ke-3 dapat
dilaksanakan meskipun tidak dapat tercapai sepenuhnya,

perawat

mencoba untuk masuk pada intervensi ke-4 mengenai penggunaan obat.

Ini

dilakukan

pada

hari

ketiga

(7-11-2003)

perawat

mencoba

mengenalkan kepada klien tentang jenis obat yang diberikan, mengenai

warna obat, berapa kali harus diminum dalam sehari, kegunaan obat serta
pentingnya untuk minum obat secara teratur tidak hanya ketika klien di
RS tapi juga ketika klien sudah pulang kerumah. Selain itu pada keluarga

juga dilakukan intervensi untuk memvalidasi data, mendapat dukungan

dari keluarga untuk mengatasi halusinasi jika terjadi dirumah serta untuk
mencegah kekambuhan kembali. Semua intervensi diatas

dapat

diimplementasikan sehingga untuk diagnosa resiko mencederai orang lain

dan lingkungan sampai hari terakhir intervensi tidak terjadi.
2. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan
dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
Untuk diagnosa ini, tindakan yang telah dilakukan

adalah

mengoptimalkan fungsi keluarga dalam merawat klien dengan halusinasi

dengar. Salah satunya penulis melakukan kunjungan rumah, menjelaskan
tentang masalah halusinasi, meliputi apa itu halusinasi, penyebabnya,
tanda dan gejala, cara-cara perawatan anggota keluarga yang mengalami
halusinasi, aspek-aspek kemajuan yang berhasil klien capai sementara,
penggunaan obat serta tentang pentingnya dukungan keluarga dalam
proses penyembuhan klien. Setelah mendapat penjelasan dari perawat
keluarga menunjukkan respon yang baik dan mau bekerjasama didalam
perawatan terhadap klien baik ketika klien masih di RS atau ketika pulang
Sedangkan untuk diagnosa perubahan persepsi-sensori; halusinasi
dengar berhubungan dengan; menarik diri, Isolasi sosial; menarik diri
berhubungan dengan harga diri rendah, Gangguan konsep diri; harga diri
rendah berhubungan dengan tidak efektifnya koping individu, tidak dapat
diimplementasikan sesuai dengan rencana dikarenakan oleh keadaan dari

klien dan waktu praktek yang tidak memungkinkan bagi penulis untuk
melakukan tindakan dari seluruh rencana tindakan yang akan dilaksanakan.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

PERILAKU KEKERASAN MENCEDERAI DIRI SENDIRI, ORANG LAIN DAN LINGKUNGAN
BERHUBUNGAN DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORIK : HALUSINASI LIHAT DAN DENGAR
Nama

: Nn.M

Dx. Medis : F.20.1

Ruang

: Kelas III wanita

No. CM

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

1.

Perilaku kekerasan
mencederai diri
sendiri, orang lain dan
lingkungan
berhubungan dengan
perubahan persepsi
sensorik : halusinasi
dengar dan lihat.

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

: 00 32 15

INTERVENSI

TUM :
Klien dapat mengenal
hakusinasinyasehingga
tidak mencederai diri
sendiri, orang lain dan
lingkungan.
TUK 1 :
Klien dapat membina
hubungan saling percaya.

1.1. Ekspresi wajah

bersahabat,
menunjukan rasa
senang, ada kontak
mata, mau berjabat
tangan, mau
menyebutkan nama,
mau menjawab salam,
klien duduk
berdampingan dengan

1.1.1. Bina hubungan saling

percaya dengan
menggunakan prinsip
komunikasi
terapeutik.
a. Sapa klien dengan
ramah baik verbal
maupun non
verbal.
b. Perkenalkan diri

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
perawat, mau
mengutarakan masalah
yang dihadapinya.

TUK 2 :
Klien dapat mengenal
halusinasinya.

2.1.Klien dapat
menyebutkan waktu,
isi, frekuensi
timbulnya halusinasi.

INTERVENSI
dengan sopan.
c. Tanyakan nama
lengkap klien dan
nama panggilan
yang disukai
klien.
d. Jelaskan tujuan
pertemuan.
e. Jujur dan
menepati janji.
f.
Tunjukan sikap
empati dan
menerima klien
apa adanya.
g. Beri perhatian
kepada klien dan
perhatikan
kebutuhan dasar
klien.
2.1.1. Adakan kontak sering
dan singkat secara
bertahap.
2.1.2. Observasi
tingkah
laku klien terkait

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

INTERVENSI
dengan
halusinasinya;
bicara
dan
tertawa
tanpa
stimulus, memandang
kekiri/kanan/depan
seolah-seolah
ada
teman bicara.
2.1.3. Bantu klien mengenal
halusinasinya.
a. Jika menemukan
klien yang sedang
halusinasi-nya,
tanyakan apakah
ada suara yang
didengar.
b. Jika
klien
menjawab
ada,
lanjutkan;
apa
yang dikatakan.
c. Katakan
bahwa
perawat percaya
klien mendengar
suara itu, namun
perawat
sendiri

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

INTERVENSI
tidak
mendengarnya
(dengan
nada
bersahabat tanpa
menuduh
atau
menghakimi).
d. Katakan
bahwa
klien lain juga ada
seperti klien.
e. Katakan
bahwa
perawat
akan
membantu klien.
2.1.4. Diskusikan dengan
klien :
a. Situasi
yang
menimbulkan/tidak
menimbulkan
halusinasi.
b. Waktu
dan
frekuensi
terjadinya
halusinasi (pagi,
siang, sore dan

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

2.2.Klien dapat
mengungkapkan
perasaan terhadap
halusinasinya.

TUK 3 :
Klien dapat mengontrol
halusinasinya.

3.1.Klien dapat
menyebutkan tindakan
yang biasanya
dilakukan untuk
mengendalikan
halusinasinya.

INTERVENSI
malam atau jika
sendiri,
jengkel/sedih)
2.2.1. Diskusikan dengan
klien apa yang
dirasakan jika
terjadinya halusinasi
(marah/takut, sedih,
senang) beri
kesempatan
mengungkapkan
perasaan.
3.1.1. Identifikasi bersama
klien cara tindakan
yang dilakukan jika
terjadi halusinasinya
(tidur,
marah,
menyibukan diri, dll).
3.1.2. Diskusikan manfaat
dan cara yang
digunakan klien, jika
bermanfaat beri
pujian.

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
3.2.Klien dapat
menyebutkan cara
baru.

INTERVENSI
3.2.1. Diskusikan cara baru
untuk
memutus/mengontrol
timbulnya halusinasi :
a. Katakan
saya
tidak mau dengar
kamu (pada saat
halusinasi terjadi)
b. Menemui orang
lain
(perawat/teman/an
ggota keluarga)
untuk bercakapcakap
atau
mengatakan
halusinasi
yang
didengarnya.
c. Membuat jadwal
kegiatan seharihari
agar
halusinasi tidak
sempat muncul.
d. Meminta
keluarga/teman/pe

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

3.3.Klien dapat memilih

cara mengatasi
halusinasi seperti yang
telah didiskusikan
dengan klien.
3.4.Klien dapat
melaksanakan cara
yang telah dipilih
untuk mengendalikan
halusinasinya.

TUK 4:
Klien dapat dukungan dari
keluarga dalam mengonrol
halusinasinya.

INTERVENSI
rawat
menyapa
jika tampak bicara
sendiri.
3.3.1. Bantu klien memilih
dan melatih cara
memutus halusinasi
secara bertahap.

3.4.1. Beri kesempatan

untuk melakukan cara
yang telah dilatih.
Evaluasi hasilnya dan
beri pujian jika
berhasil.
3.5.Klien dapat mengikuti 3.5.1. Anjurkan klien
terapi
aktivitas
mengikuti terapi
kelompok.
aktivitas kelompok,
orientasi realita,
stimulasi persepsi.
4.1.Keluarga dapat
4.1.1. Anjurkan klien untuk
membina hubungan
memberi tahu
saling percaya dengan
keluarga jika
perawat.
mengalami halusinasi.

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
4.2.Keluarga dapat
menyebutkan
pengertian, tanda dan
tindakan untuk
mengendalikan
halusinasi.

INTERVENSI
4.2.1. Diskusikan
dengan
keluarga (pada saat
keluarga
berkunjung/pada saat
kunjungan rumah).
a. Gejala halusinasi
yang
dialami
klien.
b. Cara yang dapat
dilakukan
klien
dan
keluarga
untuk
memutus
halusinasi.
c. Cara
merawat
anggota keluarga
yang
halusinasi
dirumah;
beri
kegiatan, jangan
biarkan sendiri,
makan bersama,
bepergian
bersama.
d. Beri
informasi
waktu follow up

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

INTERVENSI
atau kapan perlu
mendapat
bantuan;
halusinasi tidak
terkontrol
dan
resiko mencederai
orang lain.

TUK 5 :
Klien dapat memanfaatkan
obat dengan baik.

5.1.Klien dan keluarga

dapat menyebutkan
manfaat, dosis dan
efek samping obat.
5.2.Klien dapat
mendemonstra-sikan
penggunaan obat
dengan benar.
5.3.Klien dapat informasi
tentang manfaat dan
efek samping obat.
5.4.Klien memahami

5.1.1. Diskusikan dengan

klien dan keluarga
tentang dosis,
frekuensi dan manfaat
obat.
5.2.1. Anjurkan klien minta
sendiri obat pada
perawat dan
merasakan
manfaatnya.
5.3.1. Anjurkan klien bicara
dengan dokter tentang
manfaat dan efek
samping obat yang
dirasakan.
5.4.1. Diskusikan
akibat

RASIONAL

N
O

2.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

Perubahan persepsisensorik; halusinasi

dengar berhubungan
dengan menarik diri.

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
akibat berhentinya
minum obat tanpa
konsultasi
5.5.Klien dapat
menyebutkan prinsip 5
benar penggunaan
obat.

INTERVENSI
berhentinya minum
obat-obat
tanpa
konsultasi.
5.5.1. Bantu
klien
menggunakan
obat
dengan prinsip 5
(lima) benar.

TUM :
Klien dapat berinteraksi
dengan
orang
lain
sehingga tidak terjadi
halusinasi.
TUK 1 :
1.1. Ekspresi
wajah 1.1.1. Bina hubungan saling
Klien dapat membina
bersahabat,
percaya
dengan
hubungan saling percaya.
menunjukkan
rasa
mengungkapkan
senang, ada kontak
prinsip komunikasi
mata, mau berjabat
terapeutik :
tangan,
mau
a. Sapa klien dengan
menyebutkan nama,
ramah, baik verbal
mau menjawab salam,
maupun
klien
mau
duduk
nonverbal.
berdampingan dengan
b. Perkenalkan diri
perawat,
mau
dengan sopan.

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
mengutarakan masalah
yang dihadapi.

TUK 2 :
Klien dapat menyebutkan
penyebab menarik diri.

INTERVENSI

c. Tanyakan
nama
lengkap klien dan
nama
panggilan
yang disukai klien.
d. Jelaskan
tujuan
pertemuan.
e. Jujur dan menepati
janji.
f. Tunjukkan sikap
empati
dan
menerima
klien
apa adanya.
g. Beri
perhatian
kepada klien dan
perhatikan
kebutuhan dasar
klien.
2.1 Klien
dapat 2.1.1. Kaji
pengetahuan
menyebutkan
klien tentang perilaku
penyebab menarik diri
menarik diri dan
yang berasal dari :
tanda-tandanya.
- Diri sendiri
2.1.2.1
Berika
- Orang lain
n kesempatan pada
- Lingkungan
klien
untuk

RASIONAL

N
O

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

INTERVENSI

2.1.3.

2.1.4.

TUK 3 :
Klien dapat menyebutkan
keuntungan
berhubungan dengan orang
lain dan kerugian tidak
berhubungan dengan orang
lain

3.1.Klien

dapat 3.1.1.

menyebutkan
keuntungan
berhubungan
orang lain.

dengan

3.1.2.

mengungkapkan
perasaan
penyebab
menarik diri atau
tidak mau bergaul.
Diskusikan bersama
klien tentang perilaku
menarik diri, tandatanda serta penyebab
yang muncul.
Berikan pujian
terhadap kemampuan
klien mengungkapkan
perasaannya.
Kaji
pengetahuan
klien tentang manfaat
dan
keuntungan
berhubungan dengan
orang lain.
Beri kesempatan pada
klien
mengungkapkan

untuk

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

INTERVENSI
perasaan

tentang

keuntungan
berhubungan dengan
orang lain.
3.1.3. Diskusikan bersama
klien tentang manfaat
berhubungan dengan
orang lain.
3.1.4. Beri
reinforcement
positif

terhadap

kemampuan
3.2. Klien
dapat
menyebutkan kerugian
tidak
berhubungan
dengan orang lain.

mengungkapkan
perasaan

tentang

keuntungan
berhubungan dengan
orang lain.

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

INTERVENSI
3.2.1. Kaji
pengetahuan
klien
tentang
kerugian
tidak
berhubungan dengan
orang lain.
3.2.2. Beri
kesempatan
kepada klien untuk
mengungkapkan
perasaan
tentang
kerugian bila tidak
berhubungan dengan
orang lain.
3.2.3. Diskusi
bersama
klien kerugian tidak
berhubungan dengan
orang lain.
3.2.4. Beri reinforcement
positif terhadap
kemampuan
mengungkapkan
perasaan tentang
kerugian tidak
berhubungan dengan
orang lain.

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
INTERVENSI
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
TUK 4 :
4.1.Klien
dapat 4.1.1. Kaji
kemampuan
Klien dapat melakukan
mendemonstrasikan
klien
membina
hubungan sosial secara
hubungan
sosial
hubungan
dengan
bertahap
secara
bertahap
orang lain.
antara :
4.1.2. Dorong dan bantu
- Klien dan perawat.
klien
untuk
- Klien dan perawat
berhubungan dengan
dan klien.
orang lain, melalui
- Klien dan perawat
tahap :
dan keluarga.
- Klien dan perawat.
- Klien dan perawat
- Klien dan perawat
dan kelompok
dan pasien lain.
- Klien dan perawat
dan perawat lain
dan pasien lain.
- Klien
dan
keluarga/
kelompok/
masyarakat.
4.1.3. Beri
reinforcement
positif
terhadap
keberhasilan
yang
telah dicapai.
4.1.4. Bantu klien untuk

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

INTERVENSI

mengevaluasi manfaat
berhubungan.
4.1.5. Diskusikan
jadwal
kegiatan harian yang
dapat
dilakukan
bersama klien dalam
mengisi waktu.
4.1.6. Motivasi klien untuk
mengikuti
kegiatan
harian.
4.1.7. Beri reinforcement
positif atas kegiatan
klien di ruangan.
TUK 5 :
5.1.Klien
dapat 5.1.1. Dorong klien untuk
Klien dapat
mengungkapkan
mengungkapkan
mengungkapkan
perasaannya
setelah
perasaannya
bila
perasaannya setelah
berhubungan dengan
berhu-bungan dengan
berhubungan dengan orang
orang lain untuk :
orang lain.
lain
- Diri sendiri
5.1.2. Diskusikan
dengan
- Orang lain
klien tentang perasaan
manfaat berhubungan
dengan orang lain.
5.1.3. Beri reinforcement
positif terhadap

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

TUK 6 :
6.1. Keluarga dapat :
Klien dapat
- Menjelaskan
memberdayakan sistem
perasaannya.
pendukung atau keluarga
- Menjelaskan cara
mampu mengembangkan
merawat
klien
kemampuan klien untuk
menarik diri.
berhubungan dengan orang
- Mendemonlain
strasikan
cara
perawatan
klien
menarik diri.
- Berpartisipasi
dalam perawatan
klien menarik diri.

INTERVENSI
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaan manfaat
berhubungan dengan
orang lain
6.1.1. Bina
hubungan
saling percaya dengan
keluarga :
- Salam,
perkenalkan diri.
- Sampaikan tujuan.
- Buat kontrak.
- Eksplorasikan
perasaan keluarga.
6.1.2. Diskusikan dengan
anggota
keluarga
tentang :
- Perilaku menarik
diri.
- Penyebab perilaku
menarik diri.
- Akibat yang akan
terjadi
jika
perilaku menarik

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

INTERVENSI
diri
tidak
ditanggapi.
- Cara
keluarga
klien menghadapi
klien menarik diri.
6.1.3. Dorong
anggota
keluarga
untuk
memberi
dukungan
kepada klien untuk
berkomunikasi
dengan orang lain.
6.1.4. Anjurkan
anggota
keluarga secara rutin
dan
bergantian
menjenguk
klien
minimal satu
kali
seminggu.
6.1.5. Beri reinforcement
positif atas hal-hal
yang telah dicapai
oleh keluarga

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

3.

Isolasi sosial;
menarik diri
berhubungan dengan
harga diri rendah

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

INTERVENSI

TUM :
Klien dapat berinteraksi
dengan orang lain secara
optimal.
TUK 1:
Klien dapat membina 1.1. Setelah 3x pertemuan 1.1.1. Bina hubungan saling
hubungan saling percaya.
klien
dapat
percaya
dengan
menunjukan ekspresi
mengungkapkan
wajah
bersahabat,
prinsip
komunikasi
menunjukan
rasa
terapeutik :
senang, ada kontak
a. Sapa klien dengan
mata, mau berjabat
ramah baik verbal
tangan,
mau
mapun
non
menyebutkan nama,
verbal.
mau menjawab salam,
b. Perkenalkan diri
klien
mau
duduk
dengan sopan.
berdampingan dengan
c. Tanyakan nama
perawat,
mau
lengkap klien dan
mengutarakan masalah
nama panggilan
yang dihadapi.
yang
disukai
.
klien.
d. Jelaskan
tujuan
pertemuan.
e. Jujur
dan

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

TUK 2 :
Klien dapat
mengidentifikasi
kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki

TUK. 3 :
Klien dapat menilai

INTERVENSI
menepati janji.
f. Tunjukan
sikap
empati
dan
menerima klien
apa adanya.
g. Beri
perhatian
kepada klien dan
perhatikan
kebutuhan dasar
klien.
2.1.1. Diskusikan
kemampuan dan
aspek positif yang
dimiliki klien.
2.1.2. Setiap bertemu klien
dihindari memberi
penilaian negatif.
2.1.3. Utamakan memberi
pujian yang realistis.

2.1. Setelah 4x pertemuan

klien dapat
mengidentifikasi
kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki :
- Aspek intelektual
- Aspek sosial
budaya.
- Aspek fisik.
- Aspek
emosional/kepribadian klien.
3.1. Setelah 6X pertemuan 3.1.1. Diskusikan
dengan
klien
dapat
klien
kemampuan

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
kemampuan yang
menyebutkan
digunakan
kemampuan
yang
dapat digunakan.

TUK. 4 :
Klien dapat (menetapkan)
merencanakan kegiatan
sesuai dengan kemampuan
yang dimiliki.

INTERVENSI
yang masih dapat
digunakan
selama
sakit.
3.1.2. Diskusikan
kemampuan
yang
dapat
dilanjutkan
penggunaannya.

4.1. Setelah 7X pertemuan 4.1.1. Rencanakan bersama

klien
membuat
klien aktivitas yang
rencana
kegiatan
dapat dilakukan setiap
harian.
hari
sesuai
kemampuan :
- Kegiatan mandiri.
- Kegiatan dengan
bantuan sebagian.
- Kegiatan
yang
membutuhkan
bantuan total.
4.1.2. Tingkatkan kegiatan
sesuai dengan toleransi kondisi klien.
4.1.3. Beri contoh cara
pelaksanaan kegiatan

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
TUK 5 :
Klien dapat melakukan
kegiatan sesuai kondisi
sakit dan kemampuannya

INTERVENSI

5.1. Setelah
10
kali 5.1.1.
pertemuan klien dapat
melakukan
kegiatan
sesuai kondisi sakit
dan kemampuan.
5.1.2.
5.1.3.

TUK. 6 :
Klien dapat memanfaatkan
sistem pendukung yang
ada.

6.1.Setelah 12 kali
6.1.1.
pertemuan klien dapat
memanfaatkan sistem
pendukung yang ada di
keluarga.
6.1.2.

6.1.3.

yang boleh dilakukan

klien.
Beri kesempatan pada
klien untuk mencoba
kegiatan yang telah
direncanakan.
Beri pujian atas
keberhasilan klien.
Diskusikan
kemungkinan
pelaksanaan di
rumah.
Beri
pendidikan
kesehatan
pada
keluarga tentang cara
merawat klien dengan
harga diri rendah.
Bantu keluarga
memberikan
dukungan selama
klien dirawat.
Bantu keluarga
menyiapkan
lingkungan di rumah.

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

4.

Gangguan
konsep
diri; harga diri rendah
berhubungan dengan
koping individu tak
efektif

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
TUM :
Klien
meningkatkan
dirinya

INTERVENSI

mampu
harga

TUK 1 :
1.1.Klien
dapat
Klien
dapat
mengungkapkan
mengungkapkan perasaan
perasaannya
yang berhubungan dengan
keadaan emosinya

1.1.1.Buat kontrak dengan

klien,
lakukan
pendekatan
dengan
memperhatikan
prinsip
hubungan
terapeutik
perawat
pasien
1.1.2.Anjurkan klien untuk
mengungkapkan
perasaannya,
dengarkan
dengan
penuh
perhatian
dengan
berespon
dengan tenang
1.1.3.Amati perilaku verbal
dan non verbal klien
saat bicara, buat
kontrak untuk pertemuan selanjutnya.

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
TUK 2 :
2.1.Klien dapat
Setelah 2 kali pertemuan
mengidentifikasi pola
klien dapat
koping yang telah
mengidentifikasi pola
dimiliki
koping personal dan
konsekuensi perilaku yang
diakibatkannya

TUK 3 :
3.1.Klien dapat
Setelah 2 kali pertemuan
mengidentifikasi
klien
dapat
kekuatan yang ada
mengidentifikasi kekuatan
pada dirinya
personal dan menerima
dukungan
melalui
hubungan dengan orang
lain

INTERVENSI
2.1.1 Ingatkan
klien
tentang kontrak yang
dibuat,
identifikasi
koping yang biasa
digunakan
klien
dalam
mengatasi
masalah
2.1.2 Diskusikan bersama
klien tentang
pemahamannya
terhadap kejadian
saat ini dan
bagaimana koping
yang biasa digunakan
untuk mengatasi
masalah
3.1.1.Bantu
klien
mengidentifikasi
kemampuan/kelebiha
n yang dimiliki
3.1.2.Identifikasi
tugas
yang
mungkin
dikerjakan
sesuai
dengan kemampuan

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

TUK 4 :
Setelah 3 kali pertemuan
klien
dapat
mendemonstrasikan
strategi koping adaptif
dalam mengatasi masalah

4.1.Klien dapat
mendemonstrasi-kan
strategi koping adaptif
dalam mengatasi
masalah

INTERVENSI
klien
3.1.3.Kembangkan hal-hal
positif yang dimiliki
klien melalui kegiatan
yang bermanfaat
3.1.4.Bantu
klien
berinteraksi dengan
orang lain
3.1.5.Beri umpan balik
positif atas
kemampuan klien
dalam berhubungan
dengan orang lain
4.1.1. Bantu klien dalam
proses
pemecahan
masalah
dengan
menggunakan koping
adaptif
4.1.2. Identifikasi alternatif
koping yang mungkin
menunjukkan
adaptasi yang positif
4.1.3. Diskusikan
keuntungan
dan

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

INTERVENSI

4.1.4.
4.1.5.
TUK 5 :
5.1. Klien mendapat
5.1.1.
Setelah 4 kali pertemuan
dukungan dari
klien mendapat dukungan
keluarga dalam proses
dari keluarga dalam proses
pemecahan masalah
pemecahan masalah

5.1.2.

5.1.3.

konsekuensi
dari
setiap alternatif
Seleksi
alternatif
yang paling sesuai
Evaluasi keefektifan
dari alternatif yang
paling dipilih
Perkenalkan diri pada
keluarga, diskusikan
dengan
keluarga
tentang
perubahan
perilaku klien dan
hubungannya dengan
kejadian
atau
peristiwa
yang
dialami
Jelaskan
pada
keluarga
tentang
pentingnya dukungan
keluarga
dalam
membantu
klien
mengatasi masalah
Beri umpan balik
positif
atas

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

INTERVENSI
keterlibatan keluarga
dalam
proses
pemecahan masalah.

5.

Penatalaksanaan
regimen terapeutik
inefektif berhubungan
dengan koping
keluarga inefektif
(Ketidakmampuan).

TUM :
Keluarga dapat merawat
klien yang mengalami
gangguan jiwa sehingga
penatalaksanaan regimen
terapeutik efektif.
TUK 1 :
Keluarga dapat mengenal
masalah yang dapat
menyebabkan klien
kambuh.

1.1. Keluarga
dapat 1.1.1. Bina hubungan saling
mengidentifikasi
percaya
dengan
masalah pencetus klien
keluarga
kambuh,
yang
- Sapa
keluarga
dipengaruhi oleh sikap
dengan ramah.
keluarga, masyarakat
- Jelaskan
tujuan
dan klien sendiri.
perawatan
dan
perannya selama
bersama klien.
- Dorong keluarga
untuk
mengungkapkan
masalah.
1.1.2. Kaji
persepsi
keluarga
tentang

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

INTERVENSI
perilaku klien yang
maladaptif
1.1.3. Diskusikan dengan
keluarga
beberapa
masalah yang dapat
menjadi
faktor
penyebab
klien
kambuh, seperti :
- Tidak menghargai
klien.
- Mengisolasi klien.
- Tidak
memperhatikan
klien/tidak
memberi kegiatan
selama dirumah.
1.1.4. Diskusikan dengan
keluarga
tentang
sikap yang harus
dilakukan
oleh
keluarga, masyarakat
dan individu terhadap
perilaku maladaptif
dari klien.

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

TUK 2 :
2.1. Keluarga
dapat
Keluarga dapat mengambil
mengambil keputusan
keputusan
dalam
yang
tepat
dalam
melakukan
perawatan
merawat klien. Dapat
terhadap klien
menyebutkan
akibat
bila klien tidak dirawat
dengan tepat.

INTERVENSI
1.1.5. Bantu keluarga
mengenal sikap dan
perilakunya yang
dapat memicu dan
dapat menyebabkan
klien kambuh.
2.1.1. Diskusikan
dengan
keluarga
bahwa
keluarga merupakan
penanggung
jawab
utama dalam merawat
klien di rumah
2.1.2. Jelaskan
kepada
keluarga
bahwa
keluarga merupakan
pengambil keputusan
dalam keperawatan
keluarga.
2.1.3. Jelaskan
pada
keluarga akibat bila
masalah
tidak
ditangani
dengan
cepat
2.1.4. Motivasi
keluarga

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

INTERVENSI
untuk
memutuskan
hal
yang
menguntungkan klien.

TUK 3 :
3.1.Keluarga dapat
Keluarga dapat merawat
menyebutkan cara
klien di rumah
merawat klien di
rumah.

3.1.1. Diskusikan dengan

keluarga cara merawat
klien di rumah dan
demonstrasikan
seperti :
- Bantu klien dalam
memenuhi
kebutuhan seharihari
- Libatkan
klien
dalam
kegiatan
sehari-hari
yang
dilakukan keluarga
- Dengarkan
keluhan
yang
dirasakan klien.
- Berikan
jalan
keluar setiap klien
mengalami
masalah.

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

TUK 4 :
Keluarga dapat
mengidentifikasi support
sistem yang ada di dalam
keluarga

4.1. Keluarga
mampu
menjelaskan support
sistem yang ada di
dalam
keluarga,
misalnya :
- Sikap
keluarga
yang positif
- Doa

INTERVENSI
- Beri reinforcemen
positif bila klien
dapat melakukan
tugasnya.
3.1.2. Diskusikan dengan
keluarga
tentang
pentingnya
klien
minum obat secara
teratur.
4.1.1. Identifikasi dengan
keluarga
tentang
support sistem yang
ada
di
dalam
keluarga.
4.1.2. Diskusikan dengan
keluarga
tentang
pentingnya partisipasi
aktif dari support
sistem
dalam
perawatan klien.
4.1.3. Diskusikan dengan
keluarga pentingnya
keluarga
dalam
menghargai
nilai

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

TUK 5 :
Keluarga dapat
memodifikasi lingkungan
yang terapeutik dalam
merawat klien.

5.1.Keluarga
dapat
menyediakan
lingkungan
yang
terapeutik
dalam
mendukung
proses
keperawatan klien.

INTERVENSI
positif klien
4.1.4. Anjurkan
keluarga
untuk menerima apa
adanya (kelemahan
dan kekurangan yang
klien dimiliki klien
tidak ditampilkan).
- Identifikasi
bersama keluarga
tentang
kondisi
dan
lingkungan
keluarga
yang
dapat mendukung
kesehatan klien
- Ciptakan suasana
keluarga
yang
tenang
dan
nyaman bagi klien
5.1.1. Beri
reinforcement
positif pada keluarga
tentang
fasilitas
kesehatan yang ada di
masyarakat dan dapat
digunakan keluarga

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI

TUK 6 :
Keluarga dapat
memanfaatkan fasilitas
kesehatan yang ada di
masyarakat untuk merawat
kesehatan klien.

6.1. Keluarga
dapat
mengunjungi fasilitas
kesehatan yang ada di
masyarakat
dalam
mengoptimalkan
perawatan klien di
rumah seperti :
- Tempat yang dapat

INTERVENSI
sebelum klien dibawa
ke rumah sakit jiwa
bila kambuh.
5.1.2. Diskusikan
dengan
keluarga pentingnya
pemanfaatan fasilitas
tersebut serta tahu
prosedur yang harus
dilakukan keluarga
5.1.3. Anjurkan
keluarga
untuk memanfaatkan
fasilitas yang ada di
dekat rumah, sebagai
alternatif pemecahan
masalah bila klien
kambuh.
6.1.1. Kaji
pandangan
keluarga
tentang
keberadaan puskesmas dalam perawatan
klien
6.1.2. Dorong
keluarga
untuk memanfaatkan
Puskesmas
dalam

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
dikunjungi keluarga
bila klien kambuh
atau
kontrol
kesehatan.
- Keluarga
tahu
waktu pelaksanaannya
- Keluarga mengerti
cara serta prosedur
yang dilakukan

INTERVENSI
perawatan klien.

RASIONAL

CATATAN KEPERAWATAN
Hari/
Tgl

Kamis
78
2003

Dx.
Tujuan
Implementasi
Kep
I
TUM:
Setelah tindakan kepada
klien, klien tidak akan
mencederai orang lain
dan lingkungan
I
TUK 1 :
1. Membina hubungan saling
Klien dapat membina
percaya dengan klien dengan
hubungan
saling
menggunakan
prinsip
percaya.
komunikasi terapeutik.
a. Menyapa klien dengan
ramah baik verbal maupun
non verbal.
Assalamualaikum
b. Memperkenalkan
diri
dengan ramah.
Boleh berkenalan
Nama saya Agustina
c. Menanyakan nama lengkap
dan nama panggilan yang
disukai klien.
Namanya siapa ?
Dipanggil siapa ?

Evaluasi

S : - Sandara Innah.
- Dara.
O : - Klien diam saja saat disapa
dengan salam dan dikatakan
tentang tujuan pertemuan.
- Klien mau duduk berdampingan
dengan perawat dan menatap
perawat.
- Klien menganggukan kepala
ketika diajak untuk bertemu
kembali esok pagi.
A : Hubungan saling percaya dapat
terbina, klien mau bicara dan
menjawab pertanyaan perawat.
P : Teruskan intervensi untuk
mencapai TUK 2. Membuat
kontrak untuk bertemu besok

TTD

Hari/
Tgl

Dx.
Kep

Tujuan

Implementasi

Evaluasi
pagi pukul 07.30 Wita.

d. Menjelaskan
tujuan
pertemuan.
Saya perawat, saya ingin
membantu kamu
e. Jujur dan menepati janji.
f. Menunjukkan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya.
g. Memberi perhatian kepada
klien
dan
perhatian
kebutuhan dasar klien.
h. Membuat kontrak untuk
pertemuan selanjutnya.
Bisa kita ketemu lagi ,
besok pagi jam 07.30 Wita.
Kamis
7-82003

TUK 4
1. Membina
hubungan
saling S : - Keluarga mengatakan tidak tahu
Klien dapat dukungan
percaya dengan keluarga .
apa penyebab klien bisa
dari keluarga dalam
Memperkenalkan diri dan tujuan
mengamuk dan cara merawat
mengontrol
pertemuan
klien bila dirumah.
halusinasinya.
Nama saya Agustina
- Setelah mendapat penjelasan
Saya mahasiswi Akper, saya
keluarga mengatakan mengerti
punya tugas merawat Dara dan
tentang penyakit yang dialami
saya
ingin
memperoleh
klien
dan
mau
diajak

TTD

Hari/
Tgl

Jumat,
882003

Dx.
Kep

Tujuan

Implementasi

informasi lebih lanjut mengenai

Dara
2. Mendiskusikan dengan keluarga
tentang :
a. Gejala
halusinasi
yang
dialami klien.
b. Cara yang dapat dilakukan
klien
dan keluarga untuk
memutus halusinasi.
c. Cara
merawat anggota
keluarga yang halusinasi
dirumah; beri kegiatan, jangan
biarkan
sendiri,
makan
bersama.
d. Beri informasi waktu follow
up atau kapan perlu mendapat
bantuan; halusinasi tidak
terkontrol
dan
resiko
mencederai orang lain.
TUK 2
1. Mengadakan kontak sering dan
Klien dapat mengenal
singkat secara bertahap.
halusinasi
Menemui klien pada jam 07.30,
nya.
09.30, 10.30, 13.30 WITA
selama sekitar 10 menit.
2. Mengobservasi tingkah laku

Evaluasi
bekerjasama
dalam
proses
perawatan klien baik saat masih
dirawat di RSJ ataupun ketika
klien sudah pulang.
O : - Keluarga mau mengungkapkan
permasalahan yang dialami
dalam cara merawat klien.
A : Klien dapat dukungan dari
keluarga dalam mengontrol
halusinasinya.
P: -

S : - Aku handak bulik

O : - Klien masih ingat nama perawat.
- Ketika ditanyakan mengenai
suara yang didengar klien
mengalihkan pembicaraan.
- Klien tampak gelisah

TTD

Hari/
Tgl

Dx.
Kep

Tujuan

Implementasi
klien terkait dengan
halusinasinya; bicara dan
tertawa sendiri tanpa stimulus,
memandang
kekiri/kanan/depan/ belakang
seolah-olah ada teman bicara.

Jumat,
08 8
2002

TUK 2
Klien dapat mengenal
halusinasi
nya.

Evaluasi

- Klien minum obat setelah

makan siang.
A : Klien belum dapat diarahkan
untuk mengenal halusinasinya.
P : Ulangi lagi intervensi TUK 2,
buat kontrak baru untuk bertemu
kembali esok hari..
1. Mengadakan kontak kembali
S : - Klien mengatakan suara yang
dengan klien. Menemui klien
didengar suara setan
pada jam 16.30WITA, selama O : - Klien mampu mengulang
30 menit.
kembali apa yang telah
2. Mengobservasi tingkah laku
diajarkan perawat.
klien terkait dengan
Suara yang didengar padahal
halusinasinya.
tidak ada orang yang berbicara
3. Membantu klien mengenal
dinamakan halusinasi dengar.
halusinasinya :
- Klien tidak mau mengakui
a. Bujurlah Dara mendengar
bahwa dia masih mendengar
bisikan-bisikan?
bisikan-bisikan tersebut.
b. Handaklah Dara tahu apa
A : Klien
dapat
mengenal
bisikan-bisikan itu?
halusinasinya.
c. Bisikan-bisikan itu disebut P : Lanjutkan intervensi TUK 3.
Halusinasi
Bisikan itu timbul bila Dara
ketuju saorangan

TTD

Hari/
Tgl

Dx.
Kep

Jumat
09 08
2002

Tujuan

Implementasi

TUK 3
1. Pada hari yang sama jam 17.00
Klien dapat mengontrol
Wita perawat masuk pada TUK
halusinasinya.
3.
2. Mengidentifikasi bersama klien
cara tindakan yang dilakukan
jika terjadi halusinasi.
3. Mendiskusikan manfaat dan cara
yang digunakan klien, jika
bermanfaat beri pujian.
4. Mendiskusikan cara baru untuk
memutus
/
mengontrol
timbulnya halusinasi :
a. Katakan Saya tidak mau
mendengar kamu
b. Menemui
orang
lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk bercakapcakap/mengatakan
halusinasi yang didengar.
c. Membuat jadwal kegiatan
sehari hari agar bisikan itu
tidak sempat muncul.
d. Meminta teman, keluarga
atau perawat disini untuk

Evaluasi
S : - Aku kada handak dangar ikam
Aku mencari kawan
O : - Klien mampu menyebutkan
kembali
cara
mengontrol
halusinasi seperti yang diajarkan
perawat.
A : Klien
masih
belum bisa
mengontrol halusinasinya secara
penuh.
P : Lanjutkan intervensi TUK 3.
buat kontrak untuk bertemu
besok pagi jam 08.00

TTD

Hari/
Tgl

Sabtu,
9-82003

Dx.
Kep

Tujuan

TUK 5
Klien dapat
memanfaatkan obat
dengan baik.

Implementasi

1.
2.
3.
4.
5.
6.

menyapamu bila tampak

bicara sendiri.
Mendiskusikan dengan klien dan
keluarga tentang dosis, frekuensi
dan manfaat obat.
Menganjurkan klien meminta
sendiri obat pada perawat dan
merasakan manfaatnya.
Mendiskusikan
akibat
berhentinya minum obat-obat
tanpa konsultasi.
Membantu klien menggunakan
obat dengan prinsip 5 benar.
Menjelaskan tentang kegunaan
masing-masing
obat
yang
diminum oleh klien.
Memberikan obat :
- Chlorpromazine 50 mg.
- Haloperidol 3 mg.
- Trihexipenidil 2 mg.
- Biosanbe 1 tablet.
- Parsidol 1 mg.

Evaluasi

S : - Ulun minum obat 3 kali sehari

habis makan.
- Klien mengetahui jumlah obat
yang diminum baik pagi, siang
ataupun malam hari
O : - Klien minum obat habis makan
sesuai dengan jumlah yang
diberikan oleh perawat.
A : Klien dapat memanfaatkan obat
dengan baik.
P : Melanjutkan
pemberian
pengobatan sesuai program.

TTD