DECLARACION JURADA DE ASEGURADOS Y DERECHOHABIENTES

I.

DATOS PERSONALES:

..

Apellidos y nombres

DOC-IDENT. (DNI u otro)

Fech. Ncmto (dd/mm/aa)

Direccin domiciliaria actual:

..
(Calle, jirn, avenida, pasaje, etc.)

..
Distrito

.
Provincia

II. DATOS LABORALES:

INDICAR EL REGIMEN PREVISIONAL EN EL QUE SE ENCUENTRA AFILIADO (de ser el caso)

Sistema Nacional de Pensiones - Decreto Ley N 19990 ( )

Sistema Privado de Pensiones - Decreto Ley N 25897 ( )
En caso de estar afiliado a alguna de las AFP, indicar y adjuntar copia del contrato:
PROFUTURO (

PRIMA (

HORIZONTE (

INTEGRA (

(En caso de no estar afiliado a ningn rgimen previsional, deber optar por el rgimen pblico
(D.L. 19990) rgimen privado (D.L. 25897), en este ltimo caso, elegir la AFP que ms le
convenga).

ENTIDAD O INSTITUCION DE PROCEDENCIA (de ser el caso)....................

III. DATOS DEL (LA) CONYUGE:

..

Apellidos y nombres

DOC-IDENT. (DNI u otro)

Fech. Ncmto (dd/mm/aa)

Direccin domiciliaria actual:

..
.....
(Calle, jirn, avenida, pasaje, etc.)
Provincia

..
Distrito

IV. DE LOS HIJOS (MENORES DE 18 AOS DE EDAD)

..
..................
..
Apellidos y nombres

.
DOC-IDENT. (DNI u otro)

Fech. Ncmto (dd/mm/aa)

EN TODOS LOS CASOS ADJUNTAR COPIA AMPLIADA Y LEGIBLE DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

.
Firma
Nota importante: Los datos requeridos en este formato, constituyen requisitos indispensables y obligatorios para la incorporacin en
la planilla de pagos; consecuentemente, para su registro en ESSALUD, SUNAT, MEF, etc., bajo responsabilidad administrativa y civil