Masuk RS tanggal

: 05 September 2015

No. Status / No. Reg

Nama

: Ny. NurHafiah

Umur

: 59 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat

: Jl. Garuda

Pekerjaan

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Tanggal Pemeriksaan : 09 September 2015

Dokter Pembimbing

Diagnosa Sementara

Gejala-gejala utama

LAPORAN PSIKIATRIK
1. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama dan alasan MRSJ / Terapi
B. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan
Keluhan dan gejala :

: Gelisah

Hendaya / Disfungsi :
- Hendaya sosial (+)
- Hendaya pekerjaaan (+)
- Hendaya waktu senggang (+)
Faktor stressor psikososial : Memiliki masalah dengan teman-teman,

keluarga.
Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya : Pasien memiliki riwayat yang sama sebelumnya

sejak berhenti sekolah

C. Riwayat penyakit sebelumnya

Trauma (-)

Gastritis (-)


Kejang (-)

NAPZA (-)

Alkohol (-)

rokok (-)
D. Riwayat kehidupan pribadi :
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Lahir normal, tidak ada masalah selama kehamilan.
Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien pemalu, jarang bergaul, pendiam. Sejak kecil hanya sedikit
mempunyai teman.
Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Jarang keluar rumah dan tidak bermain dengan teman sebayanya. Saat
di sekolah juga tetap pendiam, dan pasien rajin belajar serta
mempunyai prestasi yang cukup baik di sekolah.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)
- Mulai memiliki teman dan biasanya teman-temannya datang
-

ke rumah meskipun jarang.

Jarang keluar rumah, sepulang sekolah pasien langsung
kembali pulang ke rumah dan melanjutkan belajar dirumah

sendirian.
Pasien senang bermain kasti.
Bertengkar dengan teman yang merobek-robek bukunya

sehingga pasien enggan bersekolah

Riwayat Masa Dewasa (19-23)
- Pasien hanya melakukan pekerjaan rumah d rumah kakak
-

perempuannya.
Pasien juga sempat menyukai seorang laki-laki yang sudah

berkeluarga dan berpacaran selama beberapa minggu

E. Riwayat kehidupan keluarga :
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Ayah dan ibunya
tinggal dimakassar. Kakak perempuan tinggal di Palu.
Pasien lebih dekat dengan kakak keduanya (laki-laki) karena baik dengan
pasien. Dibandingkan dengan kak perempuannya yang selesai memukul
pasien.
F. Situasi sekarang
:
- Kedua orang tua pasien sudah meninggal

Pasien jarang bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dan

sering mengurung diri di kamar

Pernah di borgol selama berbulan-bulan karena memukul

kakak perempuannya.
Kakak iparnya sering membenturkan kepala pasien d tembok

karena pasien pernah lari dari rumah.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
:
Pasien merasa lelah dengan pekerjaannya dirumah dan memukul kakak
perempuannya adalah tindakan yang benar.
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
Penampilan
:
Tampak seorang perempuan yang sudah tua memakai jilbab dan

pakaian yang sesuai.

Kesadaran
: Jernih
Perilaku dan aktivitas psikomotor :
Pasien tampak tenang dan ketika diwawancara sering ketawa dan
menyeringai
Pembicaraan
:
Spontan,
Sikap terhadap pemeriksaan :
kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian

Mood
: Euforia
Afek
: Labil
Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi intelektual (kognitif) :
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai taraf

pendidikan
Daya konsentrasi : Baik
Orientasi (waktu, tempat, dan orang)
Daya ingat
- Jangka panjang : Baik
- Jangka Pendek : Baik
- Segera
: Kurang
Pikiran abstrak

: Baik

: Kurang

Bakat kreatif
Kemampuan menolong diri sendiri

: Main Bulu tangkis

: Baik

D. Gangguan persepsi
Halusinasi : Halusinasi visual (+) melihat perempuan selalu lewat

didepannya setiap sore hari

Ilusi
: -Depersonalisasi : -Derealisasi
: --

E. Proses berfikir
Arus pikiran
Produktivitas
:
Kontinuitas
: Relevan
Hendaya berbahasa
: Tidak terganggu
Isi pikiran
Preokupasi : ingin istirahat dan keluarga sudah tidak bisa
menjaga pasien karena ada cucu baru , anak perempuan
kakaknya lagi ngidam.
Gangguan isi pikiran :
F. Pengendalian Impuls : Kurang
G. Daya Nilai
Normo sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Penilaian realitas : Baik
H. Tilikan (Insight)
Derajat 3
I. Taraf dapat dipercaya
Pasien dapat dipercaya
2. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik
Status Internus
: T = 100/60 mmHg, N = 88 x/menit, P = 24

x/menit, S = 36C
Pemeriksaan fisik, pem lab dan penunjang lainnya yang bermakna :
- GCS E4M6V5
- gejala rangsang selaput otak : kaku kuduk (-), kernig sign (-)/
(-),

- pupil bulat dan isokor

- Refleks fisiologis (+)
- Refleks patologis (-)
3. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

4. EVALUASI MULTIAKSIAL :
Aksis I
:
Aksis II
:
Aksis III
: Gastritis
Aksis IV
: Masalah sosial dan keluarga
Aksis V
: Berdasarkan Global Assessment of Functioning (GAF)
Scale pada 70-61
5. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, tetapi diduga terdapat
ketidakseimbangan

neurotransmitter

sehingga

pasien

memerlukan

psikofarmakoterapi.
Psikologik
Ditemukan adanya gejala psikotik sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.
Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan, dan
penggunaan waktu senggang sehingga perlu dilakukan sosioterapi
6. PROGNOSIS
a. Faktor Pendukung
- Merupakan penyakit kronis yang berlangsung sudah bertahun-tahun
- Ketidakpatuhan terhadap minum obat
- Pengobatan dan perawtan tidak terkontrol

b. Faktor penghambat
- Pasien memiliki gejala yang berat dan dissabilitas yang berat
7. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA
Skizofrenia, yang menyerang kurang lebih 1 persen populasi, biasanya
bermula di bawah usia 25 tahun, berlangsung seumur hidup, dan mengenai
orang dari semua kelas sosial. Hal ini sesuai dengan usia pasien pada kasus
ini yang masih 23 tahun, selain itu berdasarkan gender dan usia, skizofrenia
pada pria memiliki onset yang lebih dini daripada wanita. Pasien pada kasus
ini seorang perokok dan peminum alkohol, dan berdasarkan survei ditemukan
lebih dari pasien skizofrenia merokok dibanding kurang dari setengah
pasien psikiatri lain secara keseluruhan. Sejumlah studi melaporkan bahwa
merokok dan alkohol dikaitkan dengan penggunaan obat antipsikotik dalam
dosis yang lebih tinggi, hal ini mungkin karena zat tersebut meningkatkan
laju metabolisme obat-obatan tersebut.1
Pada kasus ini, merujuk pada kriteria diagnostik berdasarkan PPDGJ
III didapatkan gelisah, afek labil, halusinasi auditorik, inkoherensi, merasa
berada di ruangan yang penuh dengan cahaya, mengucapkan hal yang sama
berulang-ulang dan kecenderungan untuk menarik diri secara ekstrim dari
hubungan sosial yang kesemua gejala tersebut mulai terlihat sejak seminggu
yang lalu, maka pasien ini mengalami gangguan psikosis lir skizofrenia akut.3
Gangguan psikotik polimorfik lir skizofrenia akut
Pedoman diagnostik, harus memenuhi:
Onset gejal psikotik harus akut (< 2 minggu atau kurang, dari suatu
keadaan nonpsikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik)
Gejala-gejala yang memenuhi ktriteria unutk skizofrenia harus
sudah ada unutk sebagian besar waktu sejak berkembangnya
gambaran klinis yang jelas psikotik
Kriteria untuk pikosis polimorfik akut tidak terpenuhi, apabila
gejala-gejala skizofrenia menetap > 1 bulan, diagnostik harus
diubah menjadi skizofrenia (F20-)
Gangguan psikotik singkat diklasifikasikan di dalam DSM IV TR

berlangsung singkat (kurang dari 1 bulan), sebagai respons terhadap

stressor psikososial yang berat, dapat kembali penuh pada tingkat fungsi
premorbid sebelum terjadi gangguan, dapat onset setelah persalinan, 1 atau
lebih gejala positif, umumnya usia remaja atau dewasa muda.
Kriteria diagnostik untuk gangguan psikotik akut:
a. Adanya satu (atau lebih) gejala berikut:
1. Waham
2. Halusinasi
3. Bicara disorganisasi ( menyimpang atau inkoheren)
4. Perilaku terdisorganisasi jelas atau katatonik
b. Lama suatu episode gangguan adalah sekurangnya satu hari sampai
kurang dari satu bulan.
c. Gangguan yang muncul bukan karena efek fisiologis langsung dari
suatu zat (misalnya obat yang disalahgunakan, suatu medikasi) atau
kondisi medis umum
Pada pasien ini, terapi yang diberikan adalah terapi psikofarmaka
berupa Haloperidol 5 mg/hari dengan pemberian 2 x 0,5 mg, diberikan dosis
rendah karena pasien masih anak-anak, dan diazepam 5 mg pemberian 1 x 5
mg pada malam hari karenapasien mengalami kesulitan tidur. Kombinasi
antipsikosis dan anti-anxietas memiliki efek sedasi meningkat, bermanfaat
untuk kasus dengan gejala dan gaduh gelisah yang sangat hebat (acute
adjunctive therapy).4
Untuk terapi non psikofarmaka, dapat dilakukan :1,2,4
a. Psikoterapi:
- Ventilasi: memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan
-

isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.

Konseling: memberikan pengertian kepada pasien

penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya.

Sosioterapi: memberi penjelasan kepada keluarga dan orang-orang

tentang

terdekat pasien tentang keadaan pasien dan menciptakan lingkungan

yang kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan pasien.

8. RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka
- Haloperidol 5 mg/hari Pemberian 2 x 0,5 mg
- Diazepam 5 mg/hari 1 x 5 mg pada malam hari
b. Non-psikofarmaka
- Ventilasi
- Konseling
- Sosioterapi
9. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai
efektivitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek
samping obat yang diberikan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Kaplan, HI, Sadock BJ, Skizofrenia, In :Synopsis of Psychiatry : Behavioral
Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition,2010.
2. Maslim, Rusdi dr. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan
dari PPDGJ III Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya, Jakarta,
2001.
3. Sinaga Banhard Rudyanto. 2AA7. Skizofrenia dan Diagnosis Banding. Balai
Penerbit FKUI, Jakarta.
4. Maslim, Rusdi. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. PT Nuh Jaya
Jakarta.