POLICIA NACIONAL DEL PERU MINISTERIO PBLICO

ACTA DE INTERVENCION POLICIAL No.

-2010-____________

En la localidad de ___________________, siendo las ________ horas del da ______,

mes ______ ao 2010, en el lugar ubicado en____________________________________,
el Instructor Policial que suscribe: ____________________________, CIP _____________,
de la Unidad Policial _________________________, intervino a las _________ horas, a la
altura de __________________________________________________, a la (s) persona
(s) quien (es) seal (aron) llamarse:
1.
2.
3.

__________________________________________(____), D.N.I. ___________,

domiciliado en __________________________________________, estado civil
__________, nacido el __________, en ______________.
__________________________________________(____), D.N.I. ___________,
domiciliado en __________________________________________, estado civil
__________, nacido el __________, en ______________.
__________________________________________(____), D.N.I. ___________,
domiciliado en __________________________________________, estado civil
__________, nacido el __________, en ______________.

A quien (es) se le (s) inform expresamente que el motivo de la intervencin es:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
A continuacin se le puso en conocimiento los derechos que le (s) asisten y que se
encuentran contenidos en el artculo 71 del Cdigo Procesal Penal, procedindose luego a
formular las siguientes Actas:
1. Acta de Lectura de Derechos: --------------------( ____ )
2. Acta de Registro Personal: ------------------------( ____ )
3. Acta de Registro Vehicular: -----------------------( ____ )
4. Acta de Hallazgo y Recojo: -----------------------( ____ )
5. Acta de Incautacin: -----------------------------( ____ )
6. Acta de Entrevista: -------------------------------( ____ )
7. Formulario de Cadena de Custodia: --------------( ____ )
Finalmente, la persona (s) intervenida (as) es (son) puesta (s) a disposicin de la CPNP
____________________________, con las Actas antes sealadas , para las investigaciones
que correspondan.
--- Siendo las ______ horas del mismo da se dio por concluido la presente, firmando todos
los participantes en seal de conformidad, precisando que la presente Acta se concluy en
la Dependencia Policial: CPNP ___________________________, por medidas de seguridad
del personal policial interviniente y del (los) propio (s) intervenido (s).

EL INSTRUCTOR

EL INTERVENIDO

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ACTA DE LECTURA DE DERECHOS DEL IMPUTADO EN SEDE POLICIAL

En la localidad de ___________________, siendo las ________ horas del da ______,
mes ______ ao 2010, en el lugar ubicado en____________________________________,
el Instructor Policial que suscribe: ____________________________, CIP _____________,
de la Unidad Policial _________________________, procede a dar lectura de los derechos
que
le
asiste
a
la
persona
quien
seal
llamarse:
__________________________________________(____),
D.N.I.
___________,
domiciliado
en
__________________________________________,
estado
civil
__________, nacido el __________, en ______________.
CODIGO PROCESAL PENAL: Artculo 71: Derechos del imputado:
1. El imputado puede hacer valer por s mismo, o a travs de su Abogado Defensor, los
derechos que la Constitucin y las Leyes le conceden, desde el inicio de las primeras
diligencias de investigacin hasta la culminacin del proceso.
2. Los Jueces, los Fiscales o la Polica Nacional deben hacer saber al imputado de
manera inmediata y comprensible, que tiene derecho a:
a)

Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detencin, a que se

le exprese la causa o motivo de dicha medida, entregndole la orden de
detencin girada en su contra, cuando corresponda;

b)

Designar a la persona o institucin a la que debe comunicarse su detencin y

que dicha comunicacin se haga en forma inmediata;

c)

Ser asistido desde los actos iniciales de investigacin por un Abogado

Defensor;

d)

Abstenerse de declarar; y, si acepta hacerlo, a que su Abogado Defensor est

presente en su declaracin y en todas las diligencias en que se requiere su
presencia;

e)

Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a

su dignidad, ni a ser sometido a tcnicas o mtodos que induzcan o alteren su
libre voluntad o a sufrir una restriccin no autorizada ni permitida por Ley; y

f)

Ser examinado por un mdico legista o en su defecto por otro profesional de

la salud, cuando su estado de salud as lo requiera.

Con lo que concluye la presente, siendo las _____ horas, del da de la fecha.

EL INSTRUCTOR

EL IMPUTADO

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ACTA DE RECOJO DE EVIDENCIAS

En la localidad de ___________________, siendo las ________ horas del da ______,
mes ______ ao 2010, en el lugar ubicado en____________________________________,
el Instructor Policial que suscribe: ____________________________, CIP _____________,
de la Unidad Policial _________________________, presente en el inmueble ubicado
en:___________________________________, Urbanizacin _______________________,
Distrito ______________________, Provincia _______________________, Departamento
__________________; el Perito IC ____________________________________________,
C.I.P.
____________________________________,
y
la(s)
persona(s)
de
:
______________________________________, D.N.I. ___________________, domiciliada
en _____________________, y _______________________________________, D.N.I.
___________________, domiciliada en _____________________, y previa coordinacin y
autorizacin, se procedi a efectuar el recojo y traslado de los indicios que a continuacin se
indican, a la Oficina de Criminalstica, sito en ___________________________________,
para su anlisis respectivo:
INDICIOS:
1.

.
.

2.

.
.

3.

.
.

4.

.
.

5.

.
.

6.

.
.

7.

.
.

8.

.
.

9.

.
.

10.

.
.

Siendo las _________ horas del da de la fecha, se dio por concluida la presente diligencia
policial, levantndose la presente Acta firmando y poniendo su impresin dactilar los
presentes, en seal de conformidad.
FISCAL
_________________________________

AGRAVIADO (A)

_________________________________

PERITO IC
________________________________

TESTIGO

________________________________

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FORMULARIO ININTERRUMPIDO DE CADENA DE CUSTODIA

EVIDENCIA LEVANTADA No. _____________________
ESPECIE CONSISTENTE EN:___________________________________________________
EN:___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
FECHA DE LEVANTAMIENTO: _________ HORA: ________
________
OCURRENCIAPOLICIAL:
OCURRENCIAPOLICIAL: __________________________________
__________________________________
PRESUNTO DELITO: ________
_____________________________________
PERSONA QUE REALIZA EL LEVANTAMIENTO:
______________________________________________
______
______________________
___________________________________________________
D.N.I.___________________, DEPENDENCIA O UNIDAD ___________________________
LUGAR Y HORA DONDE SE REALIZA: __________________________________
______________
________
______________________

ENTREGADO POR: _________________________________________

_________________________________________
CIP Y CARGO:
_________________________________________
_________________________________________
FECHA Y HORA:
_________________________________________
_________________________________________
RECIBIDO POR:
____________________________________
_____
_________________________________________
LUGAR:
____________________________
_____________
_________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:________________
______________________
TRASLADO:______________________________________
ENTREGUE CONFORME

RECIBI CONFORME

_____________________________

____________________________

ENTREGADO POR: _________________________________________

_________________________________________
CIP Y CARGO:
_________________________________________
_________________________________________
FECHA Y HORA:
_________________________________________
_________________________________________
RECIBIDO POR:
____________________________________
_____
_________________________________________
LUGAR:
____________________________
_____________
_________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:________________
______________________
TRASLADO:______________________________________
ENTREGUE CONFORME

RECIBI CONFORME

_____________________________

____________________________

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ENTREGADO POR: _________________________________________

_________________________________________
CIP Y CARGO:
_________________________________________
_________________________________________
FECHA Y HORA:
_________________________________________
_________________________________________
RECIBIDO POR:
____________________________________
_____
_________________________________________
LUGAR:
____________________________
_____________
_________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:________________
______________________
TRASLADO:______________________________________
ENTREGUE CONFORME

RECIBI CONFORME

_____________________________

____________________________

ENTREGADO POR: _________________________________________

_________________________________________
CIP Y CARGO:
_________________________________________
_________________________________________
FECHA Y HORA:
_________________________________________
_________________________________________
RECIBIDO POR:
____________________________________
_____
_________________________________________
LUGAR:
____________________________
_____________
_________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:________________
______________________
TRASLADO:______________________________________
ENTREGUE CONFORME

RECIBI CONFORME

_____________________________

____________________________

ENTREGADO POR: _________________________________________

_________________________________________
CIP Y CARGO:
_________________________________________
_________________________________________
FECHA Y HORA:
_________________________________________
_________________________________________
RECIBIDO POR:
____________________________________
_____
_________________________________________
LUGAR:
____________________________
_____________
_________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:________________
______________________
TRASLADO:______________________________________
ENTREGUE CONFORME

RECIBI CONFORME

_____________________________

____________________________

ENTREGADO POR: _________________________________________

_________________________________________
CIP Y CARGO:
_________________________________________
_________________________________________
FECHA Y HORA:
_________________________________________
_________________________________________
RECIBIDO POR:
____________________________________
_____
_________________________________________
LUGAR:
____________________________
_____________
_________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:________________
______________________
TRASLADO:______________________________________
ENTREGUE CONFORME

RECIBI CONFORME

_____________________________

____________________________

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ACTA DE REGISTRO PERSONAL

En la localidad de ___________________, siendo las ________ horas del da ______,
mes ______ ao 2010, en el lugar ubicado en____________________________________,
el Instructor Policial que suscribe: ____________________________, CIP _____________,
de la Unidad Policial _________________________, se procede al REGISTRO PERSONAL
del imputado __________________________________________, de _______ aos de
edad, natural de ____________________, estado civil ____________, ocupacin
_______________________________,
nacido
el
_________________
hijo
de
_______________________ y de _____________________ Identificado con DNI
________________; procedindose a levantar la presente ACTA DE REGISTRO PERSONAL,
con el siguiente detalle:
De conformidad con el Artculo 210 del Cdigo Procesal Penal se le hace conocer al detenido
lo siguiente:
1. La Polica cuando existan fundadas razones para considerar que una
persona oculta en su cuerpo o mbito personal bienes relacionados con el delito,
proceder a registrarla. Antes de su realizacin se invitar a la persona a que
exhiba y entregue el bien buscado. Si el bien se presenta no se proceder al
registro, salvo que se considere til proceder a fin de completar las
investigaciones.
2. El registro se efectuar respetando la dignidad y, dentro de los lmites
posibles, el pudor de la persona. Corresponder realizarlo a una persona del
mismo sexo del intervenido, salvo que ello importe demora en perjuicio de la
investigacin.
3. El registro puede comprender no slo las vestimentas que llevare el
intervenido, sino tambin el equipaje o bultos que portare y el vehculo utilizado.
4. Antes de iniciar el registro se expresar al intervenido las razones de su
ejecucin, y se le indicar del derecho que tiene de hacerse asistir en ese acto por
una persona de su confianza, siempre que sta se pueda ubicar rpidamente y sea
mayor de edad.
5. De todo lo acontecido se levantar un acta, que ser firmada por todos los
concurrentes. Si alguien no lo hiciera, se expondr la razn.
Procedindose con el registro personal, toda vez que no puede hacerse asistir en este acto
por una persona de su confianza ubicada rpidamente, con el siguiente resultado:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Leda la presente se firma en seal de conformidad por los presentes a las

____________ horas.
EL INSTRUCTOR

EL IMPUTADO

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ACTA DE DECLARACION DEL INVESTIGADO -------- (---)

Siendo las ---- horas del da ----OCT09, presente en una de las oficinas de la CPNP de la
Provincia de Espinar, ante el SOT-- PNP -------, D.N.I. ----, con domicilio real en -----, con
telfono ----, se present la persona de ------, a quien por delegacin fiscal,
conforme al artculo 61 inciso 2 del Cdigo Procesal Penal, del Dr. ----, Fiscal
Provincial --- de la Fiscala Provincial Penal Mixta Corporativa de la Provincial de Espinar,
se le procede a tomar su declaracin en la investigacin que se le sigue como presunto
AUTOR del delito de -----, en agravio de ----, sealndose que el investigado se presenta
en compaa de su Abogado Defensor (de Oficio): Dr. ----, con colegiatura N -- del
Colegio de Abogados de ---, con domicilio procesal en ---- N ---, Oficina N ---, Yauri,
Espinar, con telfono fijo ---, con telfono celular -----, con E-Mail ----, por lo que
previamente y sin perjuicio del Acta de Lectura de Derechos correspondiente, se le pone
en su conocimiento de los derechos que le asisten, contenidos en el artculo 71 del
Cdigo Procesal Penal, que son:
CODIGO PROCESAL PENAL: Artculo 71: Derechos del imputado:
1. El imputado puede hacer valer por s mismo, o a travs de su Abogado
Defensor, los derechos que la Constitucin y las Leyes le conceden, desde el
inicio de las primeras diligencias de investigacin hasta la culminacin del
proceso.
2. Los Jueces, los Fiscales o la Polica Nacional deben hacer saber al imputado
de manera inmediata y comprensible, que tiene derecho a:
a) Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detencin, a que
se le exprese la causa o motivo de dicha medida, entregndole la orden de
detencin girada en su contra, cuando corresponda;
b) Designar a la persona o institucin a la que debe comunicarse su detencin
y que dicha comunicacin se haga en forma inmediata;
c) Ser asistido desde los actos iniciales de investigacin por un Abogado
Defensor;
d) Abstenerse de declarar; y, si acepta hacerlo, a que su Abogado Defensor
est presente en su declaracin y en todas las diligencias en que se requiere su
presencia;
e) Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios
a su dignidad, ni a ser sometido a tcnicas o mtodos que induzcan o alteren
su libre voluntad o a sufrir una restriccin no autorizada ni permitida por Ley; y
f) Ser examinado por un mdico legista o en su defecto por otro profesional de
la salud, cuando su estado de salud as lo requiera. ()

Luego se le informa que se encuentra investigado como presunto AUTOR del delito de
-----, en agravio de -----, lo que se le PONE EN SU CONOCIMIENTO para los fines de
su presente declaracin, sealando que --- SE CONSIDERA RESPONSABLE DEL
REFERIDO DELITO y por lo que se le reitera que tiene derecho a LIBRE
DECLARACION en forma espontnea, pudiendo negarse a la misma y que esta decisin
no podr ser utilizada en su perjuicio, ponindose en este acto a disposicin de la defensa
y el declarante los actuados que corresponden al presente caso, para su revisin por un
lapos de -- minutos, al cabo de los cuales se reinicia la presente y pregunta al
investigado si va declarar sobre los hechos materia de imputacin, respondiendo que: SI
va a declarar respecto de todos los hechos que le sean preguntados, procediendo
entonces a la realizacin de la presente, con el siguiente resultado:
1.

SE REQUIERE AL INVESTIGADO PARA QUE PROPORCIONES SUS DATOS DE

IDENTIFICACION E INDIVIDUALIZACION? --- DIJO:
Soy ------, con D.N.I. ----, con --- aos de edad, nacido el ----, hijo de --- (vivo) y
---- (fallecido), de ---- mts. de estatura, con ---- Kgs. de peso, de contextura ---,
con cabellos ---- de color ---, tengo --- cicatriz a la altura del ---, en forma de ----,
quien seala es como consecuencia de -------, tengo un tatuaje a la altura del ---, en
forma de ----, de estado civil (casado) con ----, con quien tengo --- hijos: ---- (--)
----- (---) y ---- (---), con grado de instruccin ------, de profesin -----, ocupacin
actual -----, percibo un ingreso mensual de S/. ----, y propietario de los siguientes

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bienes: Inmuebles (Muebles): Ubicado en ----, valorizado en S/. ---,

aproximadamente, con domicilio real en -------, N ---, Centro Poblado ----, Distrito
---, Provincia Espinar, Departamento del Cusco, mi telfono fijo es ---, mi telfono
celular -----, mi E-Mail ----. Asimismo designo como mi Abogado Defensor (de Oficio)
al Dr. ----, con colegiatura N -- del Colegio de Abogados de ---, con domicilio
procesal en ---- N ---, Oficina N ---, Yauri, Espinar, con telfono fijo ---, con
telfono celular -----, con E-Mail ----, quien ejercer mi defensa en la presente
investigacin.
2.
3.
4.
5.

PREGUNTADO PARA QUE DIGA ----? --- DIJO:

PREGUNTAS FORMULADAS POR LA DEFENSA:

6.
7.

PREGUNTADO PARA QUE DIGA SI TIENE ALGO MAS QUE AGREGAR

MEDIOS DE PRUEBA ENTREGADOS POR EL DECLARANTE:

El investigado, conforme a su declaracin hace entrega de los siguiente medios de
prueba:
1) ------,
2) ------3) ------Los mimos que se integran a los actuados
Con lo que concluy la presente, siendo las ---:--- horas del da de la fecha, firmando a
continuacin los intervinientes.

XXXXXXXXX SSSS XXXXX

D.N.I. ---------

____________________________
SOTPNP

_________________________
ABOGADO

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ACTA DE RECOJO DE INDICIOS ENCONTRADOS EN CADAVER

En Trujillo, siendo las _____ horas del da _________, presentes en la Morgue Central de
Trujillo, en la diligencia de Necropsia realizada a quien en vida fuera:
_____________________________________________________________, con D.N.I.
_______________, domiciliado en ____________________________________________,
por el mdico legista: Dr. ______________________________________, con intervencin
del representante del Ministerio Pblico: Dr. _____________________________________,
Fiscal Provincial ____________ del _____________ de la ___________ Fiscala Provincial
Corporativa de ________________, se procede al recojo de evidencias encontradas en
_________________________________________, consistentes en lo siguiente:
INDICIOS:
1.

...
...

2.

...
...

3.

...

4.

...

5.

...
...

Las mismas que en este acto se proceden a lacrar para su procesamiento en el

_________________________________________, elaborndose adems la Cadena de
custodia correspondiente. Siendo las _________ horas del da de la fecha, se dio por
concluida la presente diligencia policial, levantndose la presente Acta firmando y poniendo
su impresin dactilar los presentes, en seal de conformidad.
FISCAL
_________________________________

MEDICO LEGISTA
___________________________

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INFORME POLICIAL N

- 09-CPNP-______

ASUNTO : Diligencias efectuadas, con participacin del_____ Despacho de Investigacin

de la 2 FPPCT, en torno a la intervencin realizada por Personal PNP de la
CPNP __________,
de la persona de ____________________________,
ocurrida el _________, a horas _____, a la altura de ____________,a quien se
le encontr_______.DA CUENTA :
REF.

Oficio No.

- 09- CPNP__________

-----------------------------------------------------------------------------------------------------I. INFORMACION
Que,
personal
PNP
intervino
a
la
persona
de
________________________________________________________a quien se le encontr
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
II.

Diligencias Preliminares Efectuadas

2.1 Declaracin de.-------------------------------------------2.2 Notificacin de Detencin de -------------------------2.3 Con Oficio No.---------------------------------------------Se realiz la verificacin del domicilio del detenido_______________________________
III. Documentos Recibidos
3.1
Un Acta de Intervencin No.--------------------------3.2
Un Acta de .
IV. Documentos Recepcionados
4.1
4.2
V. Antecedentes y Requisitorias
5.1 Antecedentes Penales
Se solicit los posibles Antecedentes Penales que pudieran
cuyo resultado arrojo: __________________

registrar

el (los)

Detenido,

5.2 Antecedentes Policiales

Solicitados los posibles Antecedentes Policiales que pudieran registrar los detenidos,
OFCRI inform: ______________________

la

5.3 Requisitorias
Solicitados las posibles Requisitorias
que pudiera registrar los detenidos,
inform :_____________________________

la OFICRI

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VI. ANLISIS DE LOS HECHOS

A.
Que, personal PNP intervino a(en este punto se detalla la
intervencin policial y las actas que se levantaron y las especies que se comisa o
incautan).-------------------------------Se recepcion la Declaracin ratificatoria del denunciante (detalles y aportes de informacin
y
documentacin
del
agraviado.
De
no
presentarse
detallar
las
citaciones).------------------------------------------Que,
se recepcion la declaracin del investigado, quien precis (todo lo que pueda
sealar y aportar el denunciado. De no presentarse detallar las citaciones).------D.

Que, se recepcion la declaracin del testigo(todo lo que pueda aportar el testigo)

E.
Que, en relacin a (comentario sobre los elementos incriminados encontrados, en
caso de droga detallar las muestras y su resultado).------------------------------------------Asimismo, se levant el Acta de Examen de Sarro Ungueal y Examen Qumico Toxicolgico
a
los
detenidos
(este
punto
slo
en
casos
de
drogas);
arrojando:________.-----------------------------Que se devuelven
VII.

SITUACIN DEL IMPLICADO Y DE LAS ESPECIES

A.
Que,
la
persona de______________
es puestos a disposicin
del
______(despacho de Investigacin o de Adecuacin) de la _____(2da. FPPCT o 1ra. FPPCT)
en calidad de ____________(detenido o citado).--------B.
Que, las (Especie Incautada o droga comisada), conforme se detalla en las Actas
de___________ sern remitidos a la ( Fiscala o Unidad Especializada para el peritaje de
ley), cuyo resultado se dar cuenta oportunamente.--------------------------------------VIII. ANEXOS
A.
Acta de Intervencin Policial
B. Acta de Registro________
C.______________________
Trujillo,______________
ES CONFORME

_______________________________