LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN

(NYERI)
A. Pengertian
Nyeri adalah suatau perasaan yang tidak menyenangkan dan
disebabkan oleh stimulus spesifik seperti mekanik, termal, kimia atau
elektrik pada ujung ujung syaraf serta dapat diserahterimakan kepada
orang lain.
Nyeri adalah suatu sensori yang tidak menyenagkan dari suatu
pengalaman emosional disertai kerusakan jaringan secara aktual maupun
potensial atau kerusakan jaringan secara menyeluruh.
B. Penyebab/ Faktor Predisposisi
Faktor fisiologis
-

Efek opium yang diproduksi tubuh menghasilkan zat kimia yang

berfungsi sebagai regulator dalam beradaptasi terhadap nyeri.

Faktor psikososial
-

Kebudayaan

Lingkungan ; seseorang mempengaruhi persepsi dan respon sakit

Emosi : mempengaruhi persepsi sakit

Harapan ; adanya orang lain

Sistem nilai : individu berpengaruh terhadap persepsi dan respon

nyeri

Pengalaman terdahulu : pengalaman terdahulu tentang rasa sakit

mempengaruhi persepsi rasa sakit.

Usia : usia sering mempengaruhi persepsi sakit individual

C. Klasifikasi
1. Nyeri akut
Selang waktunya lebih singkat dengan tanda tanda klinis antara laina
berkeringat banyak, tekanan darah naik, nadi naik, pucat dan dengan

respon pasien, umunya menaggis, teriak atau mengusap daerah yang

nyeri.
2. Nyeri kronik
Mempunyai selang waktu yang lebik lama dan dapat berlangsung lebih
dari enam bulan.
3. Nyeri intensitasnya
-

nyeri berat ( 7 10 )

nyeri sedang ( 3 6 )

nyeri ringan ( 0 3 )

4. Nyeri berdasarkan tempatnya

a. Pheriperal pain, yakni nyeri yang terasa pada permukaan
tubuh,misalnya pada kulit, mukosa
b. Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih
dalam atau pada organ-organ tubuh visceral.
c. Refered pain, yakni nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit
organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh di
daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.
d. Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada
sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus dan lain-lain.
5. Nyeri berdasarkan sifatnya
a. Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu
menghilang.
b. Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan
dalam waktu lama.
c. Proxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan
kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya 10-15 menit, lalu menghilang,
kemudian timbul lagi.
d. Patofisiologi
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf
perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari
beberapa rute saraf dan akhirnya samapai didalam massa berwarna abu abu
di medula spinalis. Terdapat tesan nyeri dapat berinteraksi dengan inhibitor,
mencegah stimulus

nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi

tanpa hambatan kekorteks cerebral. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks

cerebral, maka otak menginterprestasikan kualitas nyeri dan memproses

informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosoasi
kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri.
Semua kerusakan seluler disebabkan oleh stimulus termal, mekanik,
kimiawi atau stimulus listrik menyebabkan pelepasan substansi yang
mengahasilkan nyeri
e. Phatway
Chemic, thermik, mekanik
Jejas
Kerusakan nesoseptor
( reseptor )
Nyeri kronik/akut
G3 susah tidur

G3 imobilisasi

G3 ancietas

f. Pengkajian Keperawatan
1.

Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
-

Alasan masuk rumah sakit

Faktor pencetus

Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan.

Keluhan utama

Timbulnya keluhan

Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Diagnosa medik

b. Status kesehatan masa lalu

-

Penyakit yang pernah dialami

Pernah dirawat

Operasi

Riwayat alergi

Status imunisasi

Kebiasaan obat obatan

2. Pengakajian riwayat nyeri

-

Sifat nyeri ; ( P, Q, R, S, T )
P : provocating ( pemacu ) dan paliative yaitu faktor yang
meningkatkan atau mengurangi nyeri
Q : Quality dan Quantity
Supervisial : tajam, menusuk, membakar
Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus
Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang
R : region atau radiation ( area atau daerah ) : penjalaran
S : severty atau keganasan : intensitas nyeri
T : time ( waktu serangan, lamanya, kekerapan muncul.

Lokasi

Intensitas

Kualitas dan karakteristik

Waktu terjadinya dan interval

Respon nyeri

6. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan
membran mukosa

b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan

energi akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
c. Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan kerusakan
neuromuskular
d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan
fungsi tubuh, ruam, lesi, dan purpura.
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,
perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.
7. Intervensi dan Implementasi
a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan
membran mukosa
Tujuan dan kriteria hasil (NOC ) :
-

Perubahan dalam rasa nyaman

Penurunan tingkat nyeri

Melakukan tindakan nyeri

Perasaan senang fisik dan psikologis

Intervensi ( NIC ) :
-

Lakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri: lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan presipitasi.

Eksplorasi faktor yang mempengaruhi nyeri

Obsrvasi respon nonverbal karena ketidaknyamanan

Evaluasi perkembangan masa lalu terhadap nyeri

Catat perkembangan tingakat nyeriberikan informasi tentang nyeri

seperti penyebab, lamanya, dan antisipasi terhadap kenyamanaan
nyeri

Berikan strategi nonfarmakologik sebelum dilakukan prosedur yang

menyakitkan

Gunakan komunikasi terapeutik untuk meningkatkan pengetahuan

nyeri dan penerimaan respon klien

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan

energi akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh

Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) ;

-

Mengikutsertakan pasien dalam tindakan sebagai bagian dari

aktivitas hidup sehari-hari yang diperlukan.

Beradaptasi dengan konsentrasi dan penghematan energi

Meningatkan daya tahan adekuat untuk beraktivitas

Dapat beraktivitas dalam melakukan kegiatan sehari - hari

Tidak letih dan lemas

Intervensi ( NIC ) :
-

Pantau pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya

Pantau

respon

kardiorespirasi

terhadap

aktivitas

misalnya.

Takikardi, disritmia, dispnea, pucat, dan frekuensi napas

-

Pantau lokasi dan sifat ketidak nyamanaan atau nyeri selama gerak
atau beraktivitas

Pantau adnya keletihan fisik dan emosi yang berlebihan pada pasien

Pantau asupan nutrisi untuk menjamin keadekuatan sumber energi

Jelaskan pada pasien tentang penyebab keletihan dan proses atau

kondisi penyakit

Ajarkan pasien mengenalai tanda dan gejala keletihan yang

memerlukan pengurangan aktivitas

Ajarkan tehnik pengaturan aktivitas untuk mencegah keletihan

Konsultasikan pada ahli gizi dengan pemberian asupan makanan

berenergi tinggi

Rencanakan aktivitas yang mengurangi keletihan pada pasien

Bantu pasien dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari - hari

sesuai dengan kebutuhan

c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi

dan kerusakan neuromuskular
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) ;
-

Mendapatkan dan mempertahankan mobilitas fungsional yang

optimal

Melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri

Menyangga berat badan

Berjalan dengan menggunakan langkah langkah yang benar

Menggunakan alat bantu secara benar dengan pengawasan

Intervensi ( NIC ) :
-

Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan peralatan

pengobatan yang tahan lama

Bantu berjalan untuk mempertahankan fungsi tubuh

Bantu pasien dengan penggunaan pergerakkan rom aktif atau pasif

untuk mempertahankan atau memperbaikai fleksibilitas sendi

Ubah

posisi

pasien

untuk

memberikan

kenyamanan

dan

menurunkan resiko kerusakan kulit

-

Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas misal; ktuk,

walker dan kursi roda

Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan misal; dari

tempat tidur ke kursi roda

Ajarkan tehnik ambulasi dan perpindahan yang aman

Instruksikan pasien 8ntuk memperhatikan postur tubuh yang benar

Kolaborasi

dengan

ahli

terapi

fisik

atau

okupasi

untuk

meningkatkan mobolitas
-

Berikan analgesik sebelum memulai aktivitas

Berikan penguatan positif selama aktivitas

d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan

fungsi tubuh, ruam, lesi, dan purpura.
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) :
-

Pasien dapat mengidentifikasi kekuatan pasien

Pasien mengetahui perubahan aktual pada penampilan tubuh

Pasien akan megambarkan perubahan aktual pada fungsi tubuh

Pasien dapat memelihara hubungan soaial yang dekat dan hubungan

personal

Intervensi ( NIC ) :

Kaji dan dokumentasikan

respon verbal dan non verbal pasien

tentang tubuh pasien

-

Tentukan bagaimana respon anak terhadap reaksi orang tua, sesuai

denbgan kebutuhan

Beri dorongan atau pasien atau keluarga untuk mengungkapakan

perasaan

Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi mekanisme

koping cdan kekuatan personal

Kolaborasi

dengan

merujuk

kepada

layanan

sosial

untuk

merencanakan perawatan pasien atau keluaraga

-

Instruksikan anak tentang fungsi dari bagian tubuh sesuai dengan

kebutuhan

Ajarkan orang tua tentang pentingnya respon mereka terhadap

perubahan tubuh anak dan penyesuaian dikemuduan hari, sesuai
kebutuhan

Pertahankan kebiasaan berpakaian tentang hubungan personal yang

dekat

e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,

perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.
Tujuan dan kriteria hasil ( NIC ) :
-

pemeliharaan integritas kulit.

Terbebas adanya lesi jaringan

Tidak ada ruam

Tidak ada eritema disekitar luka

Intervensi ( NOC) ;
-

Pantau proses penyembuhan luka

Bersihkan luka pada daerah sekitar kulit

Lakukan pengawasan kulit untuk mempertahankan intergritas

membran mukosa dan kulit

Perawatan luka untuk mencegah komplikasai luka

Kaji tanda tanda vital pasien

Catat karakteristik luka meliputi; lokasi kedalaman luka, luas, adnya

eksudat, warna, dan bau

Kaji adanya tanda tanda infeksi luka lokal misal; nyeri palpasi,
edema, pruritus dan eksudat

Ajarkan keluarga tentang prosedur perawatan luka

Konsultasikan pada dokter dengan pemberian maknan dan nutrisi

secara enteral dan parental untuk meningkatakan penyembuhan luka

Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topikal meliputi

balutan absorbent

8. Evaluasi
1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan
membran mukosa
Evaluasi :
-

Pasien terlihat nyaman

Nyeri berkurang dengan skala 0

Pasien dapat beristirahat dengan tenang

Memberikan obat analgesik

TTV normal ( T: 36 C, N : 96 X/menit, RR : 20 X/menit )

2. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan energi

akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
Evaluasi :
-

Pasien dapat beradaptasi dengan berkonsentrasi dalam beraktivitas

Pasien terlihat daya tahanya adekuat untuk beraktivitas

Pasien dapat beraktivitas dalam melakukan kegiatan sehari - hari

Pasien tidak letih dan lemas

3. Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan kerusakan

neuromuskular
Evaluasi :
-

Pasien dapat melakukan mobilitas fungsional yang optimal

Pasien dapat melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri

Berat badan pasien bertambah

Pasien terlihat berjalan dengan menggunakan langkah langkah

yang benar

Pasien dapat menggunakan alat bantu secara benar tanpa

pengawasan

4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan

fungsi tubuh, ruam, lesi, dan purpura.
Evaluasi :
-

Pasien dapat mengidentifikasi kekuatan pasien

Pasien dapat mengetahui perubahan aktual pada penampilan tubuh

Pasien akan megambarkan perubahan aktual pada fungsi tubuh

Pasien dapat memelihara hubungan soaial yang dekat dan hubungan

personal

Pasien terlihat percaya diri terhadap perubahan fungsi tubuh

Pasien dapat menerima terhadap perubahan fungsi tubuhnya

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,

perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.
Evaluasi :
-

Integritas kulit terlihat normal atau elastis

Tidak adanya lesi jaringan pada kulit

Tidak ada ruam

Tidak ada eritema disekitar luka

DAFTAR PUSTAKA
Mubarak, Iqbal. 2007. Buku ajar : Kebutuhan dasar manusia. EGC. Jakarta.
Wartonah. 2003. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperwatan. Salemba
Medika. Jakarta.
Asmadi. 2008. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Salemba Medika.
Jakarta.
Judith M. Wilkinson. 2006. Diagnosa keperawatan dengan intervensi NIC dan
kriteria hasil NOC. EGC. Jakarta.