Lampiran I

Surat Edaran Direktur Jenderal Imigrasi

Nomor
: IMI 1232.IZ.03.10 Tahun 2009
Tanggal
: 28 September 2009

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama

: ...............................................................................................(L/P)

Tempat/Tanggal Lahir

: ...............................................................................................

Alamat

: ...............................................................................................
................................................................................................

Pekerjaan

: ................................................................................................

Pendidikan

: ................................................................................................

Pemegang KTP Nomor

: ................................................................................................

selaku Bapak/Ibu/Wali *), menyatakan bahwa semua persyaratan yang diajukan dalam rangka permohonan Paspor RI
untuk dan atas nama anak saya dengan identitas berikut ini :
Nama

: ..............................................................................................(L/P)

Tempat/Tanggal Lahir

: ..............................................................................................

Alamat

: ..............................................................................................
..............................................................................................

Pekerjaan

: ..............................................................................................

Pendidikan

: ..............................................................................................

Pemegang KTP Nomor

: ..............................................................................................

adalah benar, sah, dan tidak dipalsukan serta dengan ini saya menyatakan tidak berkeberatan terhadap anak saya untuk
bepergian ke luar negeri dalam rangka ..............................................................................................................................
yaitu ke negara ..............................................**). Bahwa keberangkatan anak saya tersebut sepenuhnya menjadi
tanggungan prbadi/perusahaan/kantor/lembaga pendidikan***).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dalam bentuk
atau cara apapun serta siapapun juga dan apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya tidak benar saya bersedia
dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
...........................................................................
Yang menyatakan,
Materai
6000

(
*)
**)
***)

coret yang tidak dipilih

diisi dengan negara tujuan
coret yang tidak dipilih