En la ciudad de Guatemala, siendo las _____________________horas,
con_________________________minutos del da________________________ de________________________del ao _______________________________. Yo,______________________________________________________________ manifestando ser: ________________________________________________, de____________________________aos de edad_______________________, guatemaltec___, con domicilio en ______________________con residencia en: ________________________________________________________________ identificndome con Documento de (DPI-CUI) Identificacin Personal nmero _____________ __________________ _______________________. Manifiesto: a) Que desde hace ___________________________aos, conozco _________ Licenciad____ : ___________________________________________________ con quien no me unen nexos de parentesco, amistad ntima o enemistad, ni cualquier otro tipo que pudiera afectar la imparcialidad de sta declaracin, la cual ofrezco prestar sin ningn inters directo o indirecto. b) Que me consta que ____ nombrad ___, es persona de buenas costumbres y que no tiene antecedentes personales que induzcan a creer que en su futura vida profesional no ajustar sus actuaciones, a las leyes de la Repblica y a los ms estrictos cnones de tica. c) Que me consta que _________ Licenciad___: ______________________________________________________________ es persona de absoluta honradez y probidad. d) Que me consta que ________ nombrad ___, no tiene ningn impedimento legal para el ejercicio de las Profesiones de ________________________________________________________________ Ledo lo escrito; lo acepta, ratifico, firmo y sello.