Professional Documents
Culture Documents
Pilihlah salah satu pilihan yang sesuai dengan keadaan anda, beri tanda silang (X)
pada kolom yang tersedia untuk setiap pertanyaan.
1.
Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
Tidak ada
Keadaan perasaan ini hanya terlihat saat diajukan pertanyaan
Perasaan ini diungkapkan dalam ucapan spontan secara lisan
Menyampaikan suasana perasaan secara non lisan yaitu
melalui ekpresi, sikap, suara dan kecenderungan menangis.
Responden benar-benar melaporkan keadaan perasaan ini
dalam komunikasi spontan lisan dan non lisan
2.
Perasaan bersalah
Tidak ada
Menyalahkan diri sendiri, merasa telah mengecewakan orang
lain
Pemikiran bersalah atau renungan tentang perbuatan salah
atau berdosa pada masa lalu
Penyakit yang ada sekarang merupakan suatu hukuman,
waham bersalah
Mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan atau
mengalami halusinasi
3.
Bunuh diri
Tidak ada
Merasa hidup tidak berharga
Mengharapkan ingin mati atau ada kemungkinan untuk mati
Pemikiran atau sikap untuk bunuh diri
5.
6.
7.
kembali
Kerja dan Aktivitas
Tidak ada kesulitan
Pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan, keletihan atau
kelemahan sehubungan dengan kegiatan, kerja atau hobi
Kehilangan minat dalam melakukan kegiatan, hobi atau
pekerjaan, baik dilaporkan secara langsung oleh pasien atau
secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk
bekerja atau melakukan kegiatan)
Berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan
8.
9.
10.
11.
12.
Tidak ada
Ringan
Sedang
Berat
Tidak berdaya menangani efek-efek diatas.
Gejala Somatik Pencernaan (gastrointestinal)
Tidak ada
Tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan
orang lain. Perut terasa penuh
14.
lelah
Segala gejala di atas yang ada
Gejala Kelamin (misalnya: hilangnya hasrat seksual, gangguan
menstruasi)
Tidak ada
Ringan
15.
Berat
Hipokondriasis (merasa diri sendiri sakit, walaupun setelah
didiagnosis oleh dokter tidak sakit. Merasa sangat yakin bahwa diri
mempunyai penyakit dan sangat takut terhadap penyakit tersebut
sampai-sampai tidak percaya pada dokter yang menyatakan bahwa
dirinya tidak sakit.
Tidak ada
Dihayati sendiri
Preokupasi (keterpakuan) tentang kesehatan diri
Sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lain-lain
Waham hipokondriasis (merasa diri sakit)
16.
18.
19.
Tidak ada
Ringan
Berat
Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa hal ini tidak
nyata, ide nihilistik, merasa diri sendiri tidak ada)
20.
Tidak ada
Ringan
Sedang
Berat
Tidak berdaya menghadapi efek-efek diatas
Gejala Paranoid (selalu merasa berburuk sangka terhadap orang
lain, atau selalu merasa orang lain mempunyai maksud yang jahat)
21.
Tidak ada
Kecurigaan ringan
Kecurigaan sedang
Kecurigaan berat
Waham (merasa bahwa semua orang mempunyai maksud jahat)
Gejala obsesif dan kompulsif ( merasa harus dan ingin melakukan
sesuatu secara berlebihan, bahkan seringkali berulang-ulang)
Tidak ada
Ringan
22.
Berat
Ketidakberdayaan (merasa diri sendiri tidak berdaya, tidak
berguna)
Tidak ada
Perasaan dirasakan bila hanya ditanyakan
24.